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. 2021 Mar 3;116(3):423–431. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20190861
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Estimativas do Risco Cardiovascular em Dez Anos na População Brasileira: Um Estudo de Base Populacional

Deborah Carvalho Malta 1,, Pedro Cisalpino Pinheiro 1, Renato Azeredo Teixeira 1, Isis Eloah Machado 2, Filipe Malta dos Santos 1, Antônio Luiz Pinho Ribeiro 1
PMCID: PMC8159568  PMID: 33909770

Resumo

Fundamento:

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade, altos custos com saúde e perdas econômicas importantes. O escore de Framingham tem sido amplamente utilizado para estratificar o risco dos indivíduos avaliados, identificando aqueles com risco maior para que sejam implementadas medidas de prevenção direcionadas para esse grupo.

Objetivos:

Estimar o risco cardiovascular em 10 anos da população brasileira adulta.

Métodos:

Estudo transversal, utilizando dados laboratoriais de uma subamostra da Pesquisa Nacional de Saúde. Para calcular o risco cardiovascular, utilizou-se o escore de Framingham, estratificado por sexo.

Resultados:

A maioria das mulheres (58,4%) apresentou baixo risco cardiovascular, 32,9%, risco médio e 8,7%, risco elevado. Entre homens, 36,5% apresentaram risco cardiovascular baixo, 41,9%, risco médio e 21,6%, risco elevado. O risco aumentou com a idade e foi elevado na população com baixa escolaridade. A proporção dos componentes do modelo de Framingham, por grupos de risco e sexo, mostra que, no risco elevado entre mulheres, os indicadores que mais contribuíram para o risco cardiovascular foram: a pressão arterial sistólica, colesterol total, HDL, diabetes e tabagismo. Entre homens, pressão arterial sistólica, colesterol total, HDL, tabagismo e diabetes.

Conclusões:

Trata-se do primeiro estudo nacional com dados laboratoriais a estimar o risco de doença cardiovascular em dez anos. Os escores de risco são úteis para subsidiar as práticas de prevenção dessas doenças, considerando o contexto clínico e epidemiológico.

Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares, Fatores de Risco, Colesterol, Diabetes Mellitus, Hipertensão, Epidemiologia

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) foram responsáveis por cerca de 17,9 milhões de mortes em 2016, cerca de 31% das mortes globais, constituindo as causas mais frequentes de morbimortalidade.13 Também no Brasil, em 2016, as DCV lideraram as maiores taxas de mortalidade e anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, em ambos os sexos.4,5 As DCV destacam-se, ainda, pelos maiores custos com internações e tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS), além de custos indiretos ocasionados pela redução da produtividade, afastamento do trabalho e os efeitos negativos sobre a qualidade de vida das pessoas afetadas e familiares.6

Os estudos de coorte Framingham Heart Study, iniciados em 1948, foram pioneiros na identificação da associação entre os principais fatores de risco (hipertensão arterial, colesterol elevado e tabagismo), com a doença coronariana.7 Na sequência desses achados, surgiram diretrizes e protocolos concentrados em um único fator de risco como a hipertensão arterial8 ou colesterol,9 para prevenção das DCV. Estudos da Nova Zelândia foram pioneiros, em 1993, na utilização de fatores de risco múltiplos na previsão de risco cardiovascular.10 Oriundos da equipe de Framingham, os estudos propuseram uma sistematização por sexo e faixa etária, que previa o risco de desenvolvimento de doença coronariana na próxima década, mediante escores calculados a partir dos valores da pressão arterial sistólica, do colesterol total, da fração HDL do colesterol, do diagnóstico de diabetes e do hábito de fumar.10,11

A proposição de algoritmos de Framingham para previsão de DCV foi incorporada ao Terceiro Relatório do Painel de Especialistas em Detecção, Avaliação e Tratamento do colesterol alto no sangue no Painel III de Tratamento em adultos, em 2001.12 Houve validação desses algoritmos em brancos e pretos nos Estados Unidos,13,14 em diversas populações da Europa, na região do Mediterrâneo, Ásia, e em todo o mundo, com bom desempenho.1519

Outras adaptações se seguiram, com destaque para o Risco Cardiovascular Geral, em 2008, proposto pelo grupo de Framingham,20 que busca estimar o risco de eventos cardiovasculares em 10 anos como: doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral (AVC), doença arterial obstrutiva periférica ou insuficiência cardíaca.20 Esse escore tem sido muito utilizado no mundo e também foi empregado no país pelas diretrizes brasileiras para conhecer e estimar o risco cardiovascular (CV) absoluto em dez anos.21 Esses escores permitem ações preventivas, principalmente por dirigir a estratégia populacional para a busca e identificação da população de alto risco, buscando oportunidades para a sua prevenção.22

Visando conhecer o perfil de saúde da população brasileira, o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realizaram a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), um amplo inquérito domiciliar que reuniu informações de abrangência nacional sobre a população, incluindo em seu questionário informações sobre fatores de risco de DCV e, nos anos de 2014 e 2015, realizou-se a coleta de exames laboratoriais, o que possibilita avançar em análises de RCV representativas da população brasileira, na medida em que estimativas anteriores baseavam-se em estudos de populações especificas como estudos hospitalares23 ou estudos de coorte resultantes de populações de servidores de universidades brasileiras.24

Assim, o presente estudo teve o objetivo estimar o risco cardiovascular em dez anos da população brasileira adulta, segundo dados laboratoriais da PNS.

Métodos

Trata-se de estudo transversal realizado a partir de dados secundários da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). A PNS é uma pesquisa domiciliar integrante do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).25,26 O componente laboratorial foi coletado em 2014 e 2015 e as metodologias do processo amostral da PNS e da subamostra do laboratório encontram-se detalhadas em estudos anteriores.25,27,28 A subamostra laboratorial obtida foi de 8.952 pessoas e, visando a correção de possíveis vieses nas análises estatísticas, foram utilizados pesos de pós-estratificação segundo sexo, idade, escolaridade e região.28,29 O procedimento de ponderação utilizou variáveis disponíveis na amostra e na população de referência, obtidas de fontes externas, segundo dados do Censo 2010 do IBGE, para ajustar a distribuição da amostra coletada na pesquisa domiciliar com aquela verificada para o conjunto completo da população brasileira. A escolha das variáveis utilizadas na construção dos pesos levou em consideração as características da população excluída, de forma a minimizar o vício de representação. Desta forma, utilizando os pesos de pós-estratificação, a amostra do laboratório torna-se representativa da população adulta brasileira.28,29

O sangue coletado no laboratório foi centrifugado, e as amostras de soro e plasma, armazenadas em um refrigerador a 4 ºC, foram analisadas por equipamento automatizado (COBAS MIRA PLUS, Roche) regularmente calibrado. Dentre os exames coletados, a hemoglobina glicada (HbA1c) foi colhida em tubo com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e dosada por cromatografia líquida de alta performance por troca iônica (HPLC — High Pressure Liquid Chromatography). Utilizou-se o ponto de corte da Organização Mundial de Saúde (OMS), e a American Diabetes Association recomenda o valor de HbA1c ≥ 6,5% para o diagnóstico de diabetes mellitus (DM).29 O colesterol total (CT) e a lipoproteína de alta densidade (HDL — High-Density Lipoprotein) foram colhidos em tubo gel e calculados os valores para a população brasileira.30

A pressão arterial foi mensurada após a explicação do procedimento ao paciente, que: deveria repousar ao menos cinco minutos em ambiente calmo; não estar com a bexiga cheia; não ter praticado exercícios físicos 60 a 90 minutos antes; não ter ingerido bebidas alcoólicas, café ou alimentos; não ter fumado 30 minutos antes; manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira, relaxar e não falar durante a aferição.31 Ao todo, foram feitas três aferições com intervalos de dois minutos entre elas, usando um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio devidamente calibrado. Ao final, a média das três leituras foi registrada como valor definitivo para a análise dos dados.

O tabagismo foi avaliado a partir das seguintes perguntas: “Você é ou já foi fumante, ou seja, já fumou, ao longo da vida, pelo menos 100 cigarros?”; e “Quantos cigarros, atualmente, você fuma por dia?”.

A pontuação para estimar o RCV geral seguiu a proposta de Framingham20 e considera sexo, idade, medida do colesterol total, colesterol HDL, medidas obtidas quando à pressão arterial tratada e não tratada, fumante (sim ou não), diabetes (sim ou não). Foram realizados cálculos distintos para homens e mulheres, sendo calculados riscos específicos por sexo, idade e considerados os fatores de risco (FR) descritos abaixo.20 Foram excluídos da análise indivíduos com idade inferior a 30 e superior a 74, mantendo os mesmos grupos etários da coorte utilizada na estimativa do risco.20 Da mesma forma, foram excluídos da análise indivíduos que declararam ter sido diagnosticados por um médico com doença do coração ou acidente vascular cerebral (AVC).

As pontuações consideraram a proposta de D’Agostino et al.,20 detalhada em outra publicação,20 e que foi adotada no Brasil, em 2013, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, denominada Escore de Risco Global (ERG).21 A idade foi autorreferida pelo participante e considerou faixas de idade de 30 a 34, 35–39, 40–44, 45–49, 50–54, 55–59, 60–64, 65–69, 70–74, 75 anos ou mais. A pontuação entre homens varia de 0 a 15 pontos e entre mulheres, varia de 0 a 12 pontos.

A pontuação dos fumantes do sexo masculino foi de 4 pontos e do sexo feminino foi de 3 pontos. A pressão arterial (PA) atribui pontuação de modo diferenciado entre aqueles em tratamento e que não estavam em tratamento medicamentoso, considerando a pergunta: “Você usou remédio para pressão alta nos últimos 15 dias?”. A pontuação entre homens variou de -2 a 3 (em tratamento) e de 0 a 4 (sem tratamento); entre mulheres, de -1 a 7 (em tratamento) e de -3 a 5 (sem tratamento).20

Em relação aos exames laboratoriais, os pontos de corte e a pontuação foram:

  1. Diabetes: usou-se a medida da Hemoglobina Glicada (HbA1c <6,5% = 0 para ambos os sexos; HbA1c ≥ 6,5% para homens = 3 pontos; para mulheres = 4 pontos), ou o diagnóstico da doença por um médico.

  2. Colesterol total (CT) para mulheres: CT<160 mg/dl = 0 pontos, CT 60–199 mg/dl = 1 ponto, CT≥200 -239 mg/dl = 3 pontos; CT ≥240 -279 mg/dl = 4 pontos, CT≥280 = 5 pontos. Para homens: CT<160 mg/dl = 0 pontos, CT 160–199 mg/dl = 1 ponto, CT≥200 -239 mg/dl = 2 pontos; CT≥240 -279 mg/dl = 3 pontos, CT≥280 = 4 pontos.

  3. Colesterol HDL para homens: ≥60 mg/dL= -2 pontos, HDL 50–59 = -1 ponto, HDL 45–49= 0 ponto, 35–44= 1, <35 mg/dL = 2 pontos. Para mulheres: ≥60 mg/dL= -2 pontos, HDL 50–59 mg/dL = -1 ponto, HDL 45–49 = 0 ponto, 35–44=1, <35 mg/dL = 2 pontos.

O estudo estimou o ERG geral para homens e mulheres e os respectivos intervalos de confiança (IC95%). As análises foram realizadas no Stata, versão 13. Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, utilizou-se os seguintes pontos de corte do risco cardiovascular em 10 anos: a) baixo RCV<5%, médio RCV (5 a <20%) e alto RCV (≥20%).21,32

O questionário da PNS e as variáveis já foram divulgados em publicações anteriores e maiores detalhes podem ser vistos em outras publicações.27 Conforme previsto no protocolo da pesquisa, todos os resultados de exames foram informados ao usuário pelo laboratório responsável e, em casos de resultados alterados, os usuários foram orientados a procurar assistência médica na rede pública e, em casos de risco extremo, os usuários foram contatados diretamente pelo laboratório conveniado ou pelo Ministério da Saúde, visando o atendimento imediato.28

Ressalta-se ainda que a PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa sob o nº 328.159, de 26 de junho de 2013. Todos os indivíduos foram consultados, esclarecidos, e aceitaram participar da pesquisa.

Resultados

O estudo mostra que, em mulheres, 58,4% apresentaram risco cardiovascular baixo, (<5%); 32,9%, ERG médio (5 a 19%) e 8,7%, ERG elevado (>=20%). O ERG elevado em mulheres aumentou com a idade, passando de 0,1% entre 40 e 44 anos para 9,3% entre 50 e 54 anos, 10,6% entre 55 e 59 anos, 29% entre 60 e 64 anos, 29,9% entre 65 e 69 anos e 38,4% entre 70 e 74 anos. A diferença no ERG segundo anos de escolaridade foi cerca de cinco vezes entre a escolaridade elevada (12 anos e mais de estudo) e <8 anos de estudo (3,2%: IC95% 2,4–4,4 versus 15,7%: IC95% 13,5–18,3). Quem tem plano de saúde teve menor ERG, 5,4% (IC95% 3,9–7,3) versus 10,2% (IC95% 8,8–11,8) do que aqueles que não têm. As mulheres de cor preta apresentaram maior proporção no grupo de risco mais elevado (>=20%), 14,4% (IC95% 9,7–20,9), do que aquelas de cor branca, 7,3 (IC95% 5,8–9,1). A autoavaliação de saúde ruim mostrou o maior diferencial entre mulheres e apresentou gradiente, sendo os extremos: mulheres que se autoavaliam com saúde muito boa 2,9% (IC95% 1,3–3,6) e saúde muito ruim, 25,6% (12,7–45,0) (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição proporcional das variáveis selecionadas por grupos de risco cardiovascular, mulheres, PNS 2013.

Variável Menor 10% Entre 11% e 20% Maior igual 20%
n % n % n %
Mulheres 2092 58,4 (56,3; 60,5) 1180 32,9 (31; 35) 312 8,7 (7,6; 9,9)
Idade
30–34 564 100 0 - 0 -
35–39 482 94,1 (90,2; 96,5) 30 5.8 (3.4; 9.8) 0 0 (0; 0,3)
40–44 404 84,9 (80,2; 88,6) 72 15 (11,3; 19,7) 1 0,1 (0; 0,9)
45–49 353 70,3 (64,8; 75,3) 147 29,3 (24,3; 34,8) 2 0,4 (0,1; 1,6)
50–54 161 39,2 (33,3; 45,5) 211 51,4 (45,2; 57,6) 38 9,3 (6,3; 13,7)
55–59 87 22,1 (17,1; 28) 265 67,3 (61; 73) 42 10,6 (7,6; 14,7)
60–64 28 9,3 (6,2; 13,6) 186 61,7 (54,8; 68,2) 87 29 (23; 35,9)
65–69 12 4,5 (2,4; 8,5) 172 65,5 (58,2; 72,2) 79 29,9 (23,6; 37,2)
70–74 2 1,5 (0,5; 4,1) 98 60,2 (50,5; 69,1) 63 38,4 (29,5; 48,1)
Escolaridade
0–8 anos 572 40,2 (37,1; 43,3) 628 44,1 (41; 47,2) 224 15,7 (13,5; 18,3)
9 a 11 293 61,5 (55,3; 67,3) 151 31,6 (26,1; 37,7) 33 6,9 (4,5; 10,4)
12 e mais 1227 72,9 (70; 75,7) 401 23,8 (21,2; 26,7) 54 3,2 (2,4; 4,4)
Cor
Branca 1003 58,3 (55; 61,6) 591 34,4 (31,3; 37,6) 125 7,3 (5,8; 9,1)
Preta 169 49,8 (42,7; 56,9) 122 35,8 (29,4; 42,7) 49 14,4 (9,7; 20,9)
Parda 891 60,1 (57,2; 62,8) 457 30,8 (28,3; 33,5) 135 9,1 (7,6; 10,9)
Outras 30 69,4 (49,1; 84,2) 11 24,8 (11,4; 45,7) 2 5,9 (2,2; 14,8)
Região
Norte 150 61,8 (58,5; 65) 63 29,5 (26,5; 32,6) 12 8,7 (7; 10,8)
Nordeste 561 54,8 (52,1; 57,4) 278 32,7 (30,3; 35,2) 85 12,6 (11; 14,4)
Sudeste 910 49,9 (46,2; 53,5) 578 36,3 (32,9; 39,9) 152 13,8 (11,6; 16,4)
Sul 308 50,7 (46,3; 55) 177 36,1 (32,1; 40,2) 46 13,3 (10,7; 16,3)
Centro-Oeste 164 54,9 (50,3; 59,5) 84 33,1 (28,9; 37,5) 16 12 (9,4; 15,2)
Plano de saúde 0(0;0)
Não 1375 56 (53,5; 58,4) 830 33,8 (31,5; 36,2) 251 10,2 (8,8; 11,8)
Sim 717 63,6 (59,6; 67,4) 350 31,1 (27,4; 35) 60 5,4 (3,9; 7,3)
Autoavaliação
Muito boa 313 73,4(67;78,9) 102 23,8(18,5;30) 12 2,9(1,3;6)
Boa 1188 67,3 (64,3; 70,1) 500 28,3 (25,6; 31,2) 78 4,4 (3,3; 5,8)
Regular 504 44,3 (40,9; 47,8) 469 41,2 (37,7; 44,8) 165 14,5 (12,1; 17,2)
Ruim 69 33,1 (26; 41,2) 94 45,1 (37,4; 53,1) 45 21,7 (15,9; 29)
Muito ruim 17 39,2 (24,5; 56,2) 16 35,1 (22,6; 50,2) 11 25,6 (12,7; 45)

Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Entre homens, 36,5% apresentaram risco cardiovascular baixo (<5%); 41,9%, ERG médio (5 a 19%) e 21,6%, ERG elevado (≥ 20%). O ERG elevado em homens aumentou com a idade, passando de 1,0% entre 40 e 44 anos; 4,9% entre 45 e 49 anos; 17,1% entre 50 e 54 anos, 44,7% entre 55 e 59 anos; 61,5% entre 60 e 64 anos; 78,2% entre 65 e 69 anos; 91,9% após 70 a 74 anos. A diferença no RCV segundo escolaridade foi de cerca de duas vezes, 13,8% (12 anos ou mais de estudo) e 29,8% (<8 anos de estudo). Não foram identificadas diferenças no ERG segundo raça e cor e posse de planos de saúde. A autoavaliação de saúde em homens também apresentou gradiente: muito boa 11,4% (IC95% 8–15,9) e autoavaliação de saúde ruim 39,1% (IC95% 28,8–50,4) (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição proporcional das variáveis selecionadas por grupos de risco cardiovascular, homens, PNS 2013.

Variável Menor 10% Entre 11% e 20% Maior igual 20%
n % n % n %
Homens 950 36,5 (34,1; 39,1) 1088 41,9 (39,4; 44,4) 562 21,6 (19,7; 23,6)
Idade
30–34 390 96,4 (92,9; 98,2) 15 3,6 (1,8; 7,1) 0 -
35–39 342 84,5 (78,9; 88,7) 63 15,5 (11,3; 21,1) 0 -
40–44 139 38,2 (31,8; 45) 221 60,8 (53,9; 67,2) 4 1 (0,4; 2,4)
45–49 63 18,7 (13,9; 24,6) 258 76,4 (70,2; 81,7) 16 4,9 (2,7; 8,5)
50–54 17 5,1 (3; 8,6) 250 77,7 (71,7; 82,7) 55 17,1 (12,7; 22,8)
55–59 0 - 142 55,3 (47,4; 62,9) 115 44,7 (37,1; 52,6)
60–64 0 - 99 38,5 (31,3; 46,2) 158 61,5 (53,8; 68,7)
65–69 0 - 33 21,8 (15,7; 29,4) 118 78,2 (70,6; 84,3)
70–74 0 - 8 8,1 (4,2; 15,2) 95 91,9 (84,8; 95,8)
Escolaridade
0–8 anos 237 21,8 (19,1; 24,8) 525 48,4 (44,8; 51,9) 324 29,8 (26,8; 33,1)
9 a 11 163 41,8 (35,1; 48,8) 145 37,1 (30,7; 44) 82 21,1 (16,2; 27)
12 e mais 550 48,9 (44,8; 53,1) 418 37,2 (33,3; 41,3) 155 13,8 (11,4; 16,7)
Cor
Branca 408 33,5 (29,8; 37,5) 532 43,7 (39,8; 47,7) 277 22,8 (19,8; 26,1)
Preta 92 34 (26,8; 42,1) 129 47,9 (39,6; 56,3) 49 18,1 (12,7; 25)
Parda 441 40,5 (36,8; 44,2) 415 38,2 (34,8; 41,6) 233 21,4 (18,8; 24,3)
Outras 10 41,1 (23,1; 61,9) 12 47,4 (27; 68,7) 3 11,5 (4,9; 24,7)
Região
Norte 70 39,7 (35,7; 43,7) 78 44,3 (40,3; 48,3) 28 16,1 (13,4; 19,2)
Nordeste 274 40,2 (36,9; 43,6) 283 41,6 (38,4; 45) 124 18,2 (15,7; 20,9)
Sudeste 391 34,2 (29,6; 39,2) 463 40,5 (35,8; 45,4) 288 25,2 (21,6; 29,3)
Sul 143 35,9 (30,3; 42) 170 42,9 (37,2; 48,8) 84 21,2 (17,1; 25,9)
Centro-Oeste 72 35,8 (30; 41,9) 93 45,9 (40,1; 51,8) 37 18,3 (14,4; 23)
Plano de saúde
Não 649 34,9 (32,1; 37,8) 790 42,6 (39,7; 45,4) 418 22,5 (20,3; 24,9)
Sim 302 40,6 (35,5; 45,9) 298 40,1 (35,1; 45,3) 143 19,3 (15,7; 23,5)
Autoavaliação
Muito boa 210 52,8 (45,7; 59,8) 143 35,8 (29,5; 42,7) 45 11,4 (8; 15,9)
Boa 566 41 (37,5; 44,6) 562 40,7 (37,3; 44,2) 254 18,4 (15,9; 21,1)
Regular 159 22,7 (19,2; 26,7) 323 46,2 (41,6; 50,8) 218 31,1 (27,1; 35,4)
Ruim 13 13,3 (8,4; 20,5) 46 47,6 (36,3; 59,2) 37 39,1 (28,8; 50,4)
Muito ruim 2 7,6 (2,2; 22,7) 14 61,3 (39,1; 79,7) 7 31,1 (14,7; 54,2)

Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

A Figura 1 mostra a distribuição proporcional dos componentes do modelo de Framingham por grupos de risco, que contribuíram positivamente (maior que zero) para a pontuação total atribuída. No risco elevado entre mulheres, os indicadores que mais contribuíram para o ERG foram: pressão arterial sistólica (97,7%), colesterol total (91,3%), diabetes (62,8%), HDL (60,6%) e, por último, o tabagismo. Entre homens: colesterol total (85%), pressão arterial sistólica (84,3%), HDL (76,2%), tabagismo (39,9%) e diabetes (24,7%).

Figura 1. Distribuição proporcional dos componentes do modelo de Framingham por grupos de risco alto, médio, baixo, respectivamente, por sexo, PNS, 2013.

Figura 1

Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Discussão

Este constitui o primeiro estudo nacional de base populacional a estimar o ERG para a população adulta brasileira utilizando dados laboratoriais. Para o cálculo, foram empregados algoritmos propostos por D’Agostino et al.,20 a partir do estudo de Framingham. Esses modelos foram estimados por meio de funções matemáticas para estimar o risco absoluto de DCV em 10 anos.20 O ERG elevado (>=20%) foi encontrado em cerca de 8,7% das mulheres e em cerca de um quinto dos homens. O ERG aumentou com a idade, atingindo cerca de 40% das mulheres entre 70 e 74 anos e quase a totalidade dos homens nessa faixa. O risco quadriplicou entre mulheres de baixa escolaridade e dobrou entre homens. Cabe salientar que há maior concentração de indivíduos com ERG maior que 20% nos grupos menos escolarizados e mais velhos. É provável que parte dessa concentração seja um efeito de coorte, uma vez que, em média, os indivíduos mais velhos são menos escolarizados que os grupos mais jovens.33 Nesse sentido, uma parcela importante da concentração de indivíduos menos escolarizados no grupo de risco mais elevado pode ser explicada pela idade mais avançada do grupo e vice-versa. Outras análises, que fogem do escopo do presente trabalho, podem separar os efeitos.

Em relação às brancas, apenas as mulheres negras apresentaram maior proporção no grupo de maior risco. Surpreende a não identificação de diferença (estatisticamente significativa) por raça/cor do percentual de homens com ERG elevado. É provável que parte do potencial diferencial por raça tenha sido captado por outras variáveis correlacionadas como, por exemplo, a idade e a escolaridade. Na amostra, a população masculina de cor branca, comparada a pretos e pardos, apresenta maior concentração relativa em idades mais velhas. Entre mulheres, foi mais elevado o risco entre as que não têm plano de saúde e observou-se gradiente dose-resposta entre RCV e autoavaliação de saúde, chegando a ser mais de oito vezes mais elevado entre a avaliação muito boa e muito ruim e, entre homens, essa diferença foi de cerca de 3 vezes. Os fatores que mais frequentemente contribuíram com o ERG elevado foram a idade, pressão arterial e colesterol elevado.

Várias calculadoras de avaliação de risco foram desenvolvidas para a estimativa do risco de cardiovascular a partir dos estudos de Framingham. O escore atual foi revisado em 200820 e incluiu parâmetros clínicos cardiovasculares adicionais e, embora esse modelo de risco forneça uma estimativa melhorada das DCV, ele ainda sofre com alguns desafios e subestima o risco em mulheres.21 A classificação empregada neste estudo utiliza modelos de Cox e covariáveis como idade, colesterol total, colesterol HDL, pressão arterial sistólica tratada e não tratada, uso de medicamento anti-hipertensivo, tabagismo atual e status de diabetes para o cálculo do RCV.20 Os autores transformaram as variáveis contínuas em logarítmicas para melhorar a discriminação e calibração dos modelos e para minimizar a influência de observações extremas.20

Esses algoritmos foram recomendados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia na I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular21 e agregam vantagens na identificação de ERG, selecionando indivíduos prioritários para intervenção, com múltiplos fatores de risco, evitando identificar desnecessariamente pessoas com apenas um risco isolado.20 Essas estimativas da DCV global apoiam a identificação de pacientes eleitos para medidas de prevenção e tratamento, tornando-se medidas custo-efetivas,21 sendo útil para aplicação na atenção primária.

O algoritmo proposto classifica segundo sexo, aumentando a pontuação de risco com o aumento da idade, para o hábito de fumar, pressão arterial (PA) não tratada e diabetes.20 Entre mulheres, o algoritmo aumenta nas faixas etárias pós-menopausa e eleva o risco para fatores como fumo e diabetes. Mesmo empregando pontuações mais elevadas para as mulheres, o ERG foi duas vezes mais elevado entre homens.

No Brasil, alguns estudos mediram o RCV entre adultos e idosos, empregando a calculadora de Framingham34 como a coorte de Bambuí. Foram avaliados (n=547 entre 30–59 anos) e toda a população idosa (n=1165, 60–74 anos), com RCV entre idosos de 56% entre homens e 21% entre mulheres.35 Outro estudo nacional, que avaliou cerca de 15.000 indivíduos atendidos no serviço de check-up do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein entre 2009 e 2015, também identificou proporções semelhantes. O RCV elevado em mulheres foi de 12,3% e entre homens foi de 40,1%.23

O risco cardiovascular mais elevado entre homens reflete a presença de estilos de vida menos saudáveis como tabagismo, alimentação inadequada, consumo de álcool, baixa procura de serviços de saúde, não uso de medicamentos, o que já foi documentado em diversos outros estudos nacionais.3537

O aumento do risco com a idade tem sido atribuído ao envelhecimento, aumento da PA, que pode afetar cerca de 60% dos idosos, segundo dados da PNS.31 As explicações seriam as alterações inerentes ao envelhecimento, com maior enrijecimento das artérias, maior resistência vascular periférica e comorbidades entre os idosos21,3840

No caso das mulheres, a elevação do ERG na faixa etária após a menopausa decorre da perda do efeito protetor hormonal nessa época da vida. O aumento da hipertensão em mulheres também tem sido descrito pelo crescimento da obesidade central com o aumento da idade.31,40

Diversos estudos também indicaram que a detecção, tratamento e controle da pressão arterial alta são fundamentais para reduzir a incidência de eventos cardiovasculares41 O estudo de Framingham apontou que a pressão elevada aumenta a chance de eventos cardiovasculares, sendo ainda mais elevada na ausência de tratamento.

O ERG aumenta com o tabagismo,9,21 o que já e altamente documentado na literatura, incluindo os estudos de Framingham.20,22 As diretrizes cardiovasculares recomendam fortemente a cessação do tabagismo como medida prioritária na prevenção secundária das doenças cardiovasculares e outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).21

Indivíduos que se autopercebem com saúde ruim ou muito ruim mostraram RCV quase oito vezes mais elevado entre mulheres e três vezes entre homens. A autoavaliação de saúde constitui um excelente preditor de mortalidade e de eventos graves, tanto em estudos internacionais42 quanto em nacionais,43 devido à percepção de risco do indivíduo, em função de sintomas, mudanças implementadas no estilo de vida em função da doença, como maior frequência aos serviços de saúde, consultas médicas, uso de medicamentos e também limitação das atividades diárias.43

O estudo aponta maior ERG em indivíduos com baixa escolaridade, o que já foi identificado em outros estudos internacionais44 e nacionais como o ELSA.45 As adversidades socioeconômicas têm forte associação com morbimortalidade por doença cardiovascular (DCV),46 aterosclerose subclínica, manifestações piores, indicadores metabólicos,47 consequência das desvantagens socioeconômicas, adversidades na infância,45 pior acesso a serviços de saúde e práticas de promoção a saúde e prevenção.48 Nesse sentido, os resultados reforçam a importância de se levar consideração variáveis socioeconômicas no planejamento de políticas públicas de prevenção de DCV.

Dentre os limites do estudo, cita-se o emprego de algoritmos a partir do estudo de Framingham. Pelo fato de o estudo de Framingham ter sido realizado há várias décadas, pode ter ocorrido mudança nos riscos para DCV, além de não refletir necessariamente o que ocorre em outras populações em função de diferenças étnicas, culturais e outras.22 Outra limitação consiste na não inclusão no cálculo de outros fatores de risco como dieta, peso corpóreo, atividade física, condições clinicas e uso de medicação para controle de colesterol.21,24 Por tratar-se de um desenho transversal, não sendo possível acompanhar os desfechos futuros como nos estudos longitudinais. A base laboratorial utilizada apresentou perdas amostrais, que foram minimizadas pelas ponderações utilizadas. Entretanto, os vícios podem não ter sido corrigidos, estando as estimativas sujeitas a revisão em estudos futuros.

No Brasil, o estudo longitudinal de saúde do adulto (Elsa, Brasil), que usou calculadoras distintas, calculou o risco cardiovascular em 10 anos em 6,9% e 7,6%.42 Essas diferentes classificações apontam a necessidade de explorar em próximos estudos outras classificações de risco cardiovascular, incluindo nos escores outros fatores de risco como: obesidade abdominal, alimentação inadequada, inatividade física.21,49

As calculadoras de risco cardiovascular têm sido amplamente utilizadas para identificar populações em risco e que devam ser alvo de medidas de promoção, prevenção e tratamento. Os protocolos podem variar conforme o consenso dos especialistas, mas em todos eles se recomendam medidas de alimentação saudável, incluindo consumo de frutas e hortaliças, redução de sal, gordura e açúcar, cessar o tabagismo, incluindo abordagens de aconselhamento e/ou medicamentosa, conforme o caso, reduzir o uso de álcool, atividade física, abordagem para obesidade e excesso de pesos, tratamento não medicamentoso combinado com medicamentoso para pacientes com hipertensão, diabetes, colesterol elevado e outras alterações, dependendo das características específicas.21 Essas abordagens devem ser monitoradas, definindo-se o alvo terapêutico e monitorando-se a evolução.

Conclusion

O estudo identifica o EGR em 10 anos na população adulta brasileira sendo estimado o risco de 8,7 % entre mulheres e 21,6% entre homens. Indivíduos com alto RCV requerem modificação mais agressiva nos fatores de risco.21 O EGR poderia ser usado ainda para monitorar os progressos de pacientes em tratamento e melhora em suas pontuações de risco. Esses dados apontam a necessidade de avançar em ações preventivas, principalmente dirigir estratégias populacionais em busca de populações de alto risco, que em geral incluem abordagens medicamentosas e não medicamentosas.

Funding Statement

Este estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde TED 148/2018.

Footnotes

Fontes de financiamento

Este estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde TED 148/2018.

Associação de Estudos

Este estudo não está associado a nenhum trabalho de tese ou dissertação.

Referências

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Cardiovascular Risk Estimates in Ten Years in the Brazilian Population, a Population-Based Study

Deborah Carvalho Malta 1,, Pedro Cisalpino Pinheiro 1, Renato Azeredo Teixeira 1, Isis Eloah Machado 2, Filipe Malta dos Santos 1, Antônio Luiz Pinho Ribeiro 1

Abstract

Background:

Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality, resulting in high health costs and significant economic losses. The Framingham score has been widely used to stratify the cardiovascular risk of the individuals, identifying those at higher risk for the implementation of prevention measures directed to this group.

Objective:

To estimate cardiovascular risk at 10 years in the adult Brazilian population.

Methods:

Cross-sectional study using laboratory data from a subsample of the National Health Survey. To calculate cardiovascular risk, the Framingham score stratified by sex was used.

Results:

Most women (58.4%) had low cardiovascular risk, 32.9% had medium risk and 8.7% had high risk. Among men, 36.5% had low cardiovascular risk, 41.9% had medium risk and 21.6% had high risk. The risk increased with age and was high in the low-educated population. The proportion of the components of the Framingham model, by risk and sex, shows that, among women at high risk, the indicators that mostly contributed to cardiovascular risk were: systolic blood pressure, total cholesterol, HDL, diabetes and tobacco. Among men, systolic blood pressure, total cholesterol, HDL, tobacco and diabetes.

Conclusion:

The study estimates, for the first time in Brazil, the risk of developing cardiovascular disease in ten years. The risk score is useful to support the prevention practices of these diseases, considering the clinical and epidemiological context.

Keywords: Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Cholesterol, Atherosclerosis, Diabetes Mellitus, Hypertension, Epidemiology

Introduction

Cardiovascular diseases (CVD) were responsible for approximately 17.9 million deaths in 2016, nearly 31% of the total deaths worldwide, constituting the most frequent cause of morbidity and mortality rates.13 Also in Brazil, in 2016, CVDs presented the highest mortality rates and disability-adjusted life years (DALYs), in both sexes.4,5 CVDs also stand out due to their high hospitalization and treatment costs in the Brazilian public health system (SUS, in Portuguese), in addition to the indirect costs caused by the reduction in productivity, medical leave from work, and the negative effects upon the quality of life of the affected individuals and their family members.6

The Framingham Heart Study (a cohort study), which began in 1948, was the first to identify the association between the main risk factors (RF) (hypertension, high cholesterol levels and smoking) and coronary disease.7 In the sequence of these findings, guidelines and protocols arose, which focused on a single RF, such as hypertension,8 or cholesterol,9 for the prevention of CVD. In 1993, studies from New Zealand were the first to use multiple risk factors in determining cardiovascular risk.10 Conducted by the Framingham team, the studies proposed a systematization by sex and age range, which predicted the risk of coronary disease development in the coming decade, considering the scores calculated using systolic blood pressure, total cholesterol, HDL cholesterol, diabetes, and smoking.10,11

The proposal of Framingham algorithms to predict CVD was incorporated into the Third Report of the Panel of Specialists in the detection, evaluation and treatment of high cholesterol (Adult Treatment Panel III), in 2001.12 What followed was the validation of these algorithms in black and white individuals in the United States,13,14 in various populations of Europe, the Mediterranean region, Asia, and throughout the world, with good outcomes.1519

Other adaptations followed, most notably for the Overall Cardiovascular Risk, in 2008, proposed by the Framingham group,20 seeking to estimate the risk of cardiovascular events over a 10-year period, such as coronary artery disease (CAD), stroke, occlusive peripheral arterial disease (OPAD) or heart failure, over a 10-year period.20 This score has been frequently used worldwide and has also been used in Brazil, following Brazilian guidelines, to understand and estimate the absolute CV risk over a 10-year period.21 These scores allow for preventive actions, especially since they guide the population-based strategy to search for and identify high risk, seeking opportunities for their prevention.22

In an attempt to understand the health profile of the Brazilian population, the Ministry of Health and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) conducted the National Health Survey (NHS), a broad household survey that gathered information on a national scale about the population. This questionnaire included information about CVD risk factors. In 2014 and 2015, laboratory exams were collected to make advancements in cardiovascular risk (CVR) assessments representative of the Brazilian population, considering that previous estimations have been based on specific population studies, such as hospital studies23 or cohort studies among employees from Brazilian universities.24

Therefore, the present study sought to estimate CVR over a 10-year period in the Brazilian adult population, according to NHS laboratory data.

Methods

This is a cross-sectional study conducted by means of secondary data from the NHS, a Brazilian household survey, as part of the Integrated System of Household Surveys (ISHS), from IBGE.25,26 The laboratory component was collected in 2014 and 2015, and the NHS sampling and the laboratory subsample methodologies can be found in previous studies.25,27,28 The laboratory subsample included 8,952 people and, taking into account the correction for possible biases in the statistical analyses, post-stratification weights were used, according to sex, age, level of education, and region.28, 29 The weighting procedure used variables from both the samples and the reference population, obtained from external sources, according to data from the 2010 IBGE Census, to adjust the distribution of the collected sample in the household survey to that found for the complete groups of the Brazilian population. The choice of variables used in the construction of weights took into consideration the characteristics of the excluded population to minimize the representation bias. In this sense, using the post-stratification weights, the laboratory sample becomes representative of the Brazilian adult population.28,29

The blood collected in the laboratory was centrifuged, and the serum and plasma samples were stored in a refrigerator at 4 ºC and analyzed by automated and regularly calibrated equipment. Among the collected exams, glycated hemoglobin (HbA1c) was collected in a tube with ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) and dosed by High Pressure Liquid Chromatography (HPLC). This study used the cutoff point established by the World Health Organization (WHO), while the American Diabetes Association recommended HbA1c≥6.5% for the diagnosis of diabetes mellitus (DM).29 Total cholesterol (TC) and high-density lipoprotein (HDL) were collected in a gel tube and the values for the Brazilian population were calculated.30

Blood pressure was measured after explanation of the procedure to the patient, who was supposed to rest for at least five minutes in a calm environment; not have a full stomach; not have practiced physical exercise for 60 to 90 minutes prior; not have ingested alcoholic beverages, coffee or food; not have smoked for 30 minutes prior; maintaining legs crossed, feet on the ground, back resting on a chair, relaxing and not speaking during the measurement.31 In total, three measurements were taken, with intervals of two minutes between each, using a calibrated mercury column sphygmomanometer. At the end, the three measurements were recorded as the definitive value for data analysis.

Smoking was evaluated through the following questions: “Are you or have you ever been a smoker, that is, have you smoked at least 100 cigarettes throughout your life?” and “How many cigarettes do you currently smoke per day?”

The scoring to estimate the overall CVR followed that proposed by Framingham20 and considered sex, age, TC and HDL cholesterol, treated and untreated blood pressure, smoking (yes or no), diabetes (yes or no). Separate calculations were performed for men and women. The specific risks were calculated by age and considered the frequency rates (FR) described below.20 Individuals younger than 30 and older than 74 excluded from the analysis, maintaining the same age groups of the cohort used in the risk estimation.20 Likewise, individuals who declared that they had been diagnosed by a doctor with heart disease or stroke (also known as a cerebrovascular accident – CVA) were excluded from this analysis.

The scores considered that proposed by D’Agostino et al.,20 detailed in another publication,20 and which was adopted in Brazil, in 2013, by the Brazilian Society of Cardiology, entitled the Global Risk Score (GRS).21 Age was self-reported by the participants and considered the following age ranges: 30–34, 35–39, 40–44, 45–49, 50–54, 55–59, 60–64, 65–69, 70–74, 75 and over. The male scores ranged from 0 to 15 points and the female scores ranged from 0 to 12 points.

Male smokers presented scores of 4 points, while female smokers presented scores of 3 points. Blood pressure (BP) attributed a differential score between those that were and those that were not undergoing drug treatment, considering the question: “Have you used any high blood pressure drugs in the last 15 days?”. The male score ranged from -2 to 3 (under treatment) and 0 to 4 (without treatment), and the female score ranged from -1 to 7 (under treatment) and -3 to 5 (without treatment).20

Regarding laboratory exams, the cutoff points and estimation scores were:

  1. Diabetes: hemoglobin was used (HbA1c<6.5% = 0 for both sexes; HbA1c≥6.5% men = 3 points, women = 4 points), or disease diagnosis by a doctor.

  2. CT: For women: CT<160 mg/dl = 0 points, CT 160–199 mg/dl = 1 point, CT≥200 -239 mg/dl = 3 points, CT≥240 -279 mg/dl = 4 points, CT≥280 = 5 points). For men: CT<160 mg/dl = 0 points, CT 160–199 mg/dl = 1 point, CT≥200 -239 mg/dl = 2 points, CT≥240 -279 mg/dl = 3 points, CT≥280 = 4 points).

  3. HDL cholesterol for men (≥60 mg/dL= -2 points, HDL 50–59 = -1 point, HDL 45–49= 0 points, 35–44= 1, <35 mg/dL = 2 points). For women: ≥60 mg/dL = -2 points, HDL 50–59 mg/dL = -1 point, HDL 45–49 = 0 point, 35–44= 1, <35 mg/dL = 2 points).

The study estimated the overall GRS for men and women and the respective confidence intervals (95% CI). The analyses were carried out using Stata, version 13. According to the guidelines set forth by the Brazilian Society of Cardiology, the following cutoff points for cardiovascular risk over a 10-year period were used: a) low CVR <5%, intermediate CVR (5 to <20%) and high CVR (≥20%).21,32

The NHS questionnaire and the variables have been published in prior publications and greater details can be found in other publications.27 According to that set forth in the study protocol, all of the results of the exams were informed to the user by the laboratory in charge. In cases of abnormal results, the users were advised to seek out medical assistance in public health services. In cases of extreme risk, the users were contacted directly by the partner laboratory or by the Ministry of Health, attempting to provide immediate medical care assistance.28

It should also be noted that the NHS was approved by the National Ethics Commission on Research, logged under protocol number 328.159, on June 26, 2013. All individuals were consulted, their doubts clarified, and agreed to participate in this study.

Results

This study shows that 58.4% of women presented low cardiovascular risk (<5%); 32.9% intermediate GRS (5 to 19%) and 8.7% high GRS (>=20%). The high GRS in women increased with age, from 0.1% in the 40–44-year-old group to 9.3% in the 50–54-year-old group; 10.6% in the 55–59-year-old group; 29% in the 60–64-year-old-group; 29.9% in the 65–69-year-old group, and 38.4% in the 70–74-year-old group. The difference in the GRS according to years of education was nearly five-fold comparing the high level of education (12 years or more) with the low level of education (<8 years) (3.2%: 95% CI 2.4–4.4 versus 15.7%: 95% CI 13.5–18.3). Those who had health insurance presented a lower GR, 5.4% (95% CI 3.9–7.3) versus 10.2% (95% CI 8.8–11.8) of those who did not. Black women represented the largest proportion in the high-risk group (>=20%): 14.4% (95% CI 9.7–20.9), compared to white women, 7.3 (95% CI 5.8–9.1). The self-evaluation of bad health showed the largest difference among women, and presented a gradient, considering the following extremes: women who self-evaluate themselves as having good health, 2.9% (95% CI 1.3–3.6), and very bad health, 25.6% (12.7–45.0) (Table 1).

Table 1. Proportional distribution of the selected variable by cardiovascular risk groups, women, NHS 2013.

Variable Less than 10% Between 11% and 20% Greater than 20%
n % n % n %
Women 2092 58.4 (56.3;60.5) 1180 32.9 (31;35) 312 8.7 (7.6;9.9)
Age
30–34 564 100 0 - 0 -
35–39 482 94.1 (90.2;96.5) 30 5.8 (3.4;9.8) 0 0 (0;0.3)
40–44 404 84.9 (80.2;88.6) 72 15 (11.3;19.7) 1 0.1 (0;0.9)
45–49 353 70.3 (64.8;75.3) 147 29.3 (24.3;34.8) 2 0.4 (0.1;1.6)
50–54 161 39.2 (33.3;45.5) 211 51.4 (45.2;57.6) 38 9.3 (6.3;13.7)
55–59 87 22.1 (17.1;28) 265 67.3 (61;73) 42 10.6 (7.6;14.7)
60–64 28 9.3 (6.2;13.6) 186 61.7 (54.8;68.2) 87 29 (23;35.9)
65–69 12 4.5 (2.4;8.5) 172 65.5 (58.2;72.2) 79 29.9 (23.6;37.2)
70–74 2 1.5 (0.5;4.1) 98 60.2 (50.5;69.1) 63 38.4 (29.5;48.1)
Level of education
0–8 years 572 40.2 (37.1;43.3) 628 44.1 (41;47.2) 224 15.7 (13.5;18.3)
9 to 11 293 61.5 (55.3;67.3) 151 31.6 (26.1;37.7) 33 6.9 (4.5;10.4)
12 and over 1227 72.9 (70;75.7) 401 23.8 (21.2;26.7) 54 3.2 (2.4;4.4)
Skin color
White 1003 58.3 (55;61.6) 591 34.4 (31.3;37.6) 125 7.3 (5.8;9.1)
Black 169 49.8 (42.7;56.9) 122 35.8 (29.4;42.7) 49 14.4 (9.7;20.9)
Light-skinned Black 891 60.1 (57.2;62.8) 457 30.8 (28.3;33.5) 135 9.1 (7.6;10.9)
Other 30 69.4 (49.1;84.2) 11 24.8 (11.4;45.7) 2 5.9 (2.2;14.8)
Region
North 150 61.8 (58.5;65) 63 29.5 (26.5;32.6) 12 8.7 (7;10.8)
Northeast 561 54.8 (52.1;57.4) 278 32.7 (30.3;35.2) 85 12.6 (11;14.4)
Southeast 910 49.9 (46.2;53.5) 578 36.3 (32.9;39.9) 152 13.8 (11.6;16.4)
South 308 50.7 (46.3;55) 177 36.1 (32.1;40.2) 46 13.3 (10.7;16.3)
Midwest 164 54.9 (50.3;59.5) 84 33.1 (28.9;37.5) 16 12 (9.4;15.2)
Health Insurance 0 (0;0)
No 1375 56 (53.5;58.4) 830 33.8 (31.5;36.2) 251 10.2 (8.8;11.8)
Yes 717 63.6 (59.6;67.4) 350 31.1 (27.4;35) 60 5.4 (3.9;7.3)
Self-evaluation
Very good 313 73.4 (67;78.9) 102 23.8 (18.5;30) 12 2.9 (1.3;6)
Good 1188 67.3 (64.3;70.1) 500 28.3 (25,6;31.2) 78 4.4 (3.3;5.8)
Regular 504 44.3 (40.9;47.8) 469 41.2 (37.7;44.8) 165 14.5 (12.1;17.2)
Bad 69 33.1 (26;41.2) 94 45.1 (37.4;53.1) 45 21.7 (15.9;29)
Very bad 17 39.2 (24.5;56.2) 16 35.1 (22.6;50.2) 11 25.6 (12.7;45)

Source: National Health Survey, 2013.

Among men, 36.5% presented low cardiovascular risk (<5%); 41.9% presented intermediate GRS (5 to 19%); and 21.6%, high GRS (> 20%). The high GRS in men increased with age, from 1.0% in the 40–44-year-old group; 4.9% in the 45–49-year-old group; 17.1% in the 50–54-year-old group, 44.7% in the 55–59-year-old group; 61.5% in the 60–64-year-old group; 78.2% in the 65–69-year-old group, 91.9% in the 70–74-year-old and older group. The difference in the CVR, according to the level of education, was nearly twice as high, 13.8% (12 years or more) and 29.8% (<8 years). No difference was identified in the GRS considering race and skin color, and having health insurance. The self-evaluation of health in men also presented a gradient: very good, 11.4% (95% CI 8–15.9) and the self-evaluation of bad health, 39.1% (95% CI 28.8–50.4) (Table 2).

Table 2. Proportional distribution of selected variables by cardiovascular risk groups, men, NHS 2013.

Variable Less than 10% Between 11% and 20% Greater than 20%
n % n % n %
Men 950 36.5 (34.1;39.1) 1088 41.9 (39.4;44.4) 562 21.6 (19.7;23.6)
Age
30–34 390 96.4 (92.9;98.2) 15 3.6 (1.8;7.1) 0
35–39 342 84,5 (78.9;88.7) 63 15.5 (11.3;21.1) 0
40–44 139 38,2 (31.8;45) 221 60.8 (53.9;67.2) 4 1 (0.4;2.4)
45–49 63 18.7 (13.9;24.6) 258 76.4 (70.2;81.7) 16 4.9 (2.7;8.5)
50–54 17 5.1 (3;8.6) 250 77.7 (71.7;82.7) 55 17.1 (12.7;22.8)
55–59 0 142 55.3 (47.4;62.9) 115 44.7 (37.1;52.6)
60–64 0 99 38.5 (31.3;46.2) 158 61.5 (53.8;68.7)
65–69 0 33 21.8 (15.7;29.4) 118 78.2 (70.6;84.3)
70–74 0 8 8.1 (4.2;15.2) 95 91.9 (84.8;95.8)
Level of education
0–8 years 237 21.8 (19.1;24.8) 525 48.4 (44.8;51.9) 324 29.8 (26.8;33.1)
9 to 11 163 41.8 (35.1;48.8) 145 37.1 (30.7;44) 82 21.1 (16.2;27)
12 and over 550 48.9 (44.8;53.1) 418 37.2 (33.3;41.3) 155 13.8 (11.4;16.7)
Skin color
White 408 33.5 (29.8;37.5) 532 43.7 (39.8;47.7) 277 22.8 (19.8;26.1)
Black 92 34 (26.8;42.1) 129 47.9 (39.6;56.3) 49 18.1 (12.7;25)
Light–Skinned black 441 40.5 (36.8;44.2) 415 38.2 (34.8;41.6) 233 21.4 (18.8;24.3)
Other 10 41.1 (23.1;61.9) 12 47.4 (27;68.7) 3 11.5 (4.9;24.7)
Region
North 70 39.7 (35.7;43.7) 78 44.3 (40.3;48.3) 28 16.1 (13.4;19.2)
Northeast 274 40.2 (36.9;43.6) 283 41.6 (38.4;45) 124 18.2 (15.7;20.9)
Southeast 391 34.2 (29.6;39.2) 463 40.5 (35.8;45.4) 288 25.2 (21.6;29.3)
South 143 3.,9 (30.3;42) 170 42.9 (37.2;48.8) 84 21.2 (17.1;25.9)
Midwest 72 35.8 (30;41.9) 93 45.9 (40.1;51.8) 37 18.3 (14.4;23)
Health insurance
No 649 34.9 (32.1;37.8) 790 42.6 (39.7;45.4) 418 22.5 (20.3;24.9)
Yes 302 40.6 (35.5;45.9) 298 40.1 (35.1;45.3) 143 19.3 (15.7;23.5)
Self–evaluation
Very good 210 52.8 (45.7;59.8) 143 35.8 (29.5;42.7) 45 11.4 (8;15.9)
Good 566 41 (37.5;44.6) 562 40.7 (37.3;44.2) 254 18.4 (15.9;21.1)
Regular 159 22.7 (19.2;26.7) 323 46.2 (41.6;50.8) 218 31.1 (27.1;35.4)
Bad 13 13.3 (8.4;20.5) 46 47.6 (36.3;59.2) 37 39.1 (28.8;50.4)
Very bad 2 7.6 (2.2;22.7) 14 61.3 (39.1;79.7) 7 31.1 (14.7;54.2)

Source: National Health Survey, 2013.

Figure 1 shows the proportional distribution of the Framingham model components, by risk groups, which contributed positively (greater than zero) to the total score. In the high risk among women, the indicators that most contributed to the GRS were: systolic blood pressure (97.7%), TC (91.3%), diabetes (62.8%), HDL cholesterol (60.6%) and smoking. In the high risk among men, the indicators that most contributed to the GRS were: TC (85%), systolic blood pressure (84.3%), HDL cholesterol (76.2%), smoking (39.9%) and diabetes (24.7%).

Figure 1. Proportional distribution of the components of the Framingham model by high, intermediate, and low-risk groups, respectively, by sex, NHS 2013.

Figure 1

Source: National Health Survey, 2013

Discussion

This study is the first national population-based study to estimate the GRS for the Brazilian adult population using laboratory data. For the calculation, algorithms were employed by D’Agostino et al.20 according to findings from the Framingham study. These models were estimated by mathematic functions to estimate the absolute risk of CVD in a 10-year period.20 A high GRS (>=20%) was found in nearly 8.7% of the women and nearly one fifth of the men. GRS increased with age, affecting approximately 40% of the women between 70 and 74 years of age and nearly all of the men in this age range. The risk quadrupled among women with low level of education and doubled among men. It is worth noting that there is a large concentration of individuals with GRS greater than 20% in the groups with low levels of education and older individuals. Part of this concentration may be an effect from the cohort, given that, on average, older individuals are less educated than the younger ones.33 An important portion of the concentration of the less educated individuals in the high-risk group can be explained by the more advanced age of the group and vice-versa. Other analyses, which are not in the scope of this study, can separate the effects.

Only black women, compared to white women, represented a larger proportion in the high-risk group. What is surprising is the absence of a statistically significant race/color difference in the percentage of men with high GRS. It is likely that part of the differential potential by race has been captured by other correlated variables, such as age and level of education. In the sample, the white male population, as compared to the blacks and light-skinned blacks, show a greater concentration in older ages. Among women, the risk was higher among those that do not have health insurance and a dose-response gradient was also observed between CVR and the self-evaluation of health, reaching eight-fold higher levels between the very good and very bad evaluations, whereas among men this difference was approximately 3-fold higher. The factors that most frequently contributed to the high GRS were age, blood pressure and high cholesterol.

Various risk assessment calculations were developed to estimate the CVR according to the Framingham study findings. The current score was revised in 200820 and includes additional cardiovascular clinical parameters. Although this risk model provides an improved CVD estimate, it still faces some challenges and underestimates the risk in women.21 The classification employed in this study used the Cox model and covariables, such as age, TC, HDL cholesterol, treated and untreated systolic blood pressure, antihypertensive medications, current smoking and the status of diabetes with the CVR calculation.20 The authors transformed the continuous variables into logarithms to improve the discrimination and calibration of the models and to minimize the influence of extreme observations.20

The algorithms were recommended by the Brazilian Society of Cardiology in the first version of the Brazilian Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention21 and add advantages in the identification of the GRS, selecting priority individuals for intervention, with multiple risk factors, avoiding the unnecessary identification of people with only one isolated risk.20 These estimations of global CVD support the identification of selected patients for prevention and treatment measures, making the measures cost-effective21 and useful for application in primary care.

The proposed algorithm is classified according to sex, increasing the risk score with increasing age, smoking habits, untreated BP and diabetes.20 Among women, the algorithm increases in post-menopause age ranges and raises the risk for such factors as smoking and diabetes. Despite the use of higher scores for women, the GRS was still twice as high among men.

In Brazil, some studies measured the CVR among adults and the elderly, employing the Framingham calculation,34 as seen in the Bambuí cohort. Adults (n=547, 30–59 years of age) and the entire elderly population (n=1165, 60–74 years of age) were analyzed, and the CVR among the elderly was found in 56% of the men and 21% of the women.35 Another national study, which evaluated approximately 15,000 individuals who received medical care in the check-up service of the Preventive Medical Center of the Israelita Albert Einstein Hospital between 2009 and 2015, also identified similar proportions. High CVR in women was 12.3% and in men was 40.1%.23

The higher CVR in men reflects the presence of less healthy lifestyles, such as smoking, improper diet, alcohol consumption, infrequent search for health services, non-use of medications, which has been documented in a number of other national studies.3537

The increase in risk with age has been attributed to aging, increase in BP, which can affect 60% of the elderly, according to data from the NHS.31 The explanations would be the inherent changes that come with aging, including hardening of the arteries, greater peripheral vascular resistance and comorbidities among the elderly.21,3840

In the case of women, the rise in GRS in the post-menopause age range results from the loss of the hormone prevention effect in this stage of life. The increase in hypertension in women has been described by the growth of central obesity with the increase in age.31,40

A wide range of studies have also indicated that detection, treatment and control of high blood pressure are crucial to reduce the incidence of cardiovascular events.41 The Framingham study pointed out that high blood pressure increases the chance of cardiovascular events, which is even higher in the absence of treatment.

The GRS increases with smoking,9,21 which is highly documented in the literature, including in the Framingham studies.20,22 The cardiovascular guidelines highly recommend that the patient stop smoking as a priority measure in the secondary prevention of cardiovascular diseases and other untreated cardiovascular diseases.21

Individuals who self-perceive their own health as bad or very bad presented CVR almost eight times higher among women and three times higher among men. The self-evaluation of health constitutes an excellent predictor of mortality and severe events, both in international42 and in national events.43 This is due to the individual’s own risk perception, brought about by the symptoms, lifestyle changes due to the disease, greater frequency of visits to healthcare services, doctor’s appointments, use of medications and the limitation of daily activities.43

This study highlights a greater GRS in individuals with low level of education, which has been identified in other international44 and national studies, such as ELSA-Brasil.45 The socioeconomic adversities have a strong association with morbidity and mortality through CVD,46 subclinical atherosclerosis, worse manifestations such as metabolic indicators47 a consequence of socioeconomic disadvantages, adversities in childhood,45 worse access to healthcare services, and health promotion and prevention practices.48 In this sense, the results reinforce the importance of taking into consideration socioeconomic variables in the planning of public policies for CVD prevention.

The limitations of this study include the use of algorithms from the study conducted by Framingham. Since Framingham’s studies were conducted many decades ago, CVD risks may have changed, and the study findings do not necessarily reflect what occurs in other populations as regards ethnic and cultural differences and others.22 Another limitation consists of the non-inclusion of other risk factors in the calculation, such as diet, body weight and physical exercise; clinical conditions; and the use of medication to control cholesterol.21,24 As this is a cross-sectional design, it was also impossible to follow up on future outcomes, as it occurs in longitudinal studies. The laboratorial base used in this study presented sample losses, which were minimized by the weighting used; however, the bias may not have been corrected, thus making the estimations subject to review in future studies.

In Brazil, the longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil), using different calculations, calculated CVR over a 10–year period in 6.9% and 7.6%.42 These different classifications highlight the need, in future studies, to explore other CVR classifications, including in the scores of other risk factors, such as: abdominal obesity, improper diet, and a lack of physical activity.21,49

The CVR calculations have been widely used to identify at-risk populations and those that should be the target of health promotion, prevention and treatment measures. The protocols can vary according to the consensus of the specialists, but in all of these, a healthy diet is recommended, including the consumption of fruits and vegetables; reduction of salt, fat and sugar; stopping smoking, doctor’s advice or medical treatment, as needed; reduction in alcohol consumption; physical exercise; approaches toward obesity and overweight; non-drug treatments combined with medications for patients with hypertension, diabetes, high cholesterol; and other changes, depending on specific characteristics.21 These approaches should be monitored, defining the therapeutic target and monitoring the evolution.

Conclusion

This study identified the GRS over a 10–year period in the Brazilian adult population, with an estimated risk of 8.7% among women and 21.6% among men. Individuals with a high CVR require more aggressive changes in their risk factors.21 The GRS can still be used to monitor the progress of patients in treatment and improve their risk scores. These data highlight the need for advances in preventive actions, primarily guiding population strategies in the search for high-risk populations, which, in general, include medication and non-medication approaches.

Funding Statement

This study was funded by Ministério da Saúde TED 148/2018.

Footnotes

Sources of Funding

This study was funded by Ministério da Saúde TED 148/2018.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.


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