Quais os Valores de Normalidade mais Adequados para Monitorização Residencial da Pressão Arterial?

Introdução

O diagnóstico de hipertensão arterial (HA) habitualmente se baseia em medidas de pressão arterial (PA) obtidas no consultório. Esta estratégia, entretanto, pode subestimar ou superestimar a verdadeira prevalência de HA devido à presença de fenótipos alternativos, como HA mascarada e HA do avental branco. Neste contexto, as diretrizes atuais de HA têm recomendado, quando possível, a realização de medidas de PA fora do consultório, seja por meio da monitorização ambulatorial da PA (MAPA) ou da monitorização residencial da PA (MRPA), para a confirmação da HA e manuseio mais adequado do paciente.^1–4

Valores de MRPA utilizados para definir HA começaram a ser propostos de forma mais consensual a partir do final da década de 1990. Em 1998, resultados de uma metanálise de 17 estudos envolvendo 5.422 participantes não tratados com medicações anti-hipertensivas sugeriram que valores elevados de MRPA fossem ≥ 137/89 mmHg ou ≥ 135/86 mmHg quando calculados a partir das médias + 2 desvios padrões ou dos percentis 95, respectivamente.⁵ No ano seguinte, a análise de 2.401 indivíduos normotensos no consultório estimou que valores elevados de MRPA fossem ≥ 137/85 mmHg a partir do cálculo dos percentis 95.⁶ Além disto, uma avaliação de 1.913 participantes (69% não tratados) do Estudo de Ohasama mostrou que valores de MRPA ≥ 137/84 mmHg se associaram com maior risco de morte após um seguimento médio de 5 anos.⁷ Os valores de referência propostos por estes estudos foram arredondados e embasaram a recomendação em diretrizes subsequentes de que medidas de MRPA fossem consideradas anormais quando maiores ou iguais a 135/85 mmHg.^8,9 Estes valores de referência (135/85 mmHg) foram então incorporados à prática clínica e têm sido recomendados para determinar a presença de valores anormais de MRPA por diretrizes recentes de diversas sociedades^3,10 incluindo a 7^a Diretriz Brasileira de HA, publicada em 2016,¹ e as 6ᵃ Diretrizes Brasileiras de MAPA e 4ᵃ Diretrizes de MRPA, publicadas em 2018.⁴

Vários estudos publicados na última década avaliando indivíduos sem uso de medicações anti-hipertensivas têm apontado para a necessidade de revisão dos valores de referência de MRPA para diagnosticar HA^11–14 Em 2012, Collde-Tuero e colaboradores relataram que valores de MRPA < 130/80 mmHg se associaram com menor desenvolvimento de lesões de órgão-alvo do que valores de MRPA < 135/85 mmHg em uma amostra de 466 indivíduos.¹¹ Em 2017, um estudo coreano incluindo 256 participantes mostrou que valores de MRPA ≥ 130/80 mmHg apresentaram maior acurácia do que valores de MRPA ≥ 135/85 mmHg para detectar HA diagnosticada pela MAPA.¹² Mais recentemente, em 2020, resultados de análise de regressão envolvendo 9.868 indivíduos brasileiros não tratados mostraram que valores de PA no consultório de 140/90 mmHg corresponderam a valores de 130/82 mmHg na MRPA.¹³ No que se refere a desfechos cardiovasculares, Niiranen et al.¹⁴ publicaram, em 2013, uma metanálise incluindo dados de 5.018 participantes não tratados de 5 países, a qual mostrou que valores de MRPA de 131,9/82,4 mmHg eram equivalentes a valores de PA no consultório de 140/90 mmHg na predição de eventos cardiovasculares.¹⁴ De maneira geral, estes estudos publicados na última década demonstram que valores de normalidade para MRPA são mais próximos de 130/80 mmHg do que 135/85 mmHg, dando suporte à mudança nos valores de referência de MRPA para 130/80 mmHg.

Diversas evidências obtidas em indivíduos sob tratamento anti-hipertensivo também indicam que valores de referência de MRPA mais baixos do que 135/85 mmHg sejam mais adequados para definir a presença de comportamento anormal da PA.^13,15–17 Resultados de análise de regressão envolvendo 10.069 brasileiros tratados mostraram que valores de MRPA de 131/82 mmHg são equivalentes a valores da PA no consultório de 140/90 mmHg.¹³ No Estudo de Ohasama, a avaliação de 700 pacientes tratados mostrou que a incidência de acidente vascular encefálico foi maior em indivíduos com valores de MRPA entre 125/80 e 134/84 mmHg do que nos indivíduos com valores de MRPA < 115/75 mmHg após um seguimento médio de 11,9 anos, indicando que pacientes com valores de MRPA mais baixos que 135/85 mmHg ainda podem apresentar risco aumentado para desfechos vasculares desfavoráveis.¹⁵ Em outro estudo avaliando 3,5¹⁸ pacientes japoneses sob tratamento anti-hipertensivo, Asayama et al.,¹⁶ mostraram que os indivíduos que atingiram valores de MRPA sistólica menores que 131,6 mmHg apresentaram menor risco de desfechos cardiovasculares desfavoráveis.¹⁶ Recentemente, Coll-de-Tuero et al.¹⁷ mostraram que dentre os pacientes com PA elevada no consultório sem lesão de órgão-alvo, aqueles com valores de MRPA < 130/80 mmHg tiveram mortalidade similar a indivíduos normotensos no consultório, enquanto aqueles com valores de MRPA < 135/85 mmHg tiveram maior mortalidade.¹⁷ Em conjunto, as evidências obtidas em pacientes sob tratamento anti-hipertensivo dão suporte adicional à recomendação de que valores ≥ 130/80 mmHg sejam utilizados para detectar indivíduos com comportamento anormal da MRPA.

Por fim, consideramos válido ressaltar que a MRPA e a MAPA na vigília não devem ser consideradas medidas de PA iguais. A MAPA na vigília mede a PA durante as atividades habituais do paciente, incluindo trabalho, transporte, refeições, e em momentos de repouso e estresse. Por outro lado, a MRPA é derivada de um protocolo rígido em que o paciente faz as medidas apenas em ambiente calmo, após repouso de pelo menos 3 minutos, ao amanhecer e ao anoitecer, antes das refeições (ou 2 horas após o jantar), de bexiga vazia e antes do uso das medicações anti-hipertensivas (se for o caso). Neste contexto, é comum que os valores de MAPA na vigília sejam ligeiramente mais altos do que de MRPA.¹⁸ Portanto, pode-se afirmar que a MAPA na vigília e a MRPA são medidas distintas da PA, e consequentemente, podem apresentar valores de normalidade diferentes.

Conclusão

Com base nas evidências acima, a Diretriz Brasileira de HA 2020¹⁹ recomenda que os valores de anormalidade de MRPA passem a ser ≥ 130/80 mmHg, em substituição aos valores ≥135/85 mmHg recomendados previamente pela 7^a Diretriz Brasileira de HA¹ e pelas 6ᵃ Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e 4ᵃ Diretrizes de Monitorização Residencial da Pressão Arterial.⁴