骨牵引器与牵引床辅助闭合复位内固定治疗股骨转子间骨折的疗效比较

Abstract

目的

与传统牵引床复位比较，探讨下肢骨牵引器用于股骨转子间骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定的疗效及优势。

方法

回顾分析 2016 年 10 月—2018 年 3 月经闭合复位 PFNA 内固定治疗且符合选择标准的 86 例股骨转子间骨折患者临床资料。其中，44 例术中采用骨牵引器辅助复位（试验组），42 例采用牵引床辅助复位（对照组）。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别、AO 分型以及骨质疏松程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。比较两组患者术前体位摆放时间、手术时间、术中透视次数、术中出血量、骨折愈合时间、术中及术后并发症发生情况，以及术后髋关节功能 Harris 评分。

结果

两组患者均顺利完成手术。与对照组相比，试验组患者体位摆放时间、手术时间均缩短，术中透视次数、术中出血量均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，试验组随访时间 12～21 个月，平均 14.2 个月；对照组 12～22 个月，平均 14.3 个月。术后 8 例（试验组 3 例、对照组 5 例）发生下肢肌间静脉血栓形成，5 例（试验组 2 例、对照组 3 例）术后 1 年内发生内固定失效。除内固定失效患者外，其余患者骨折均愈合；试验组骨折愈合时间为（11.6±2.9）周，对照组为（12.4±3.6）周，差异无统计学意义（t=1.250，P=0.214）。术后 1 年，试验组 Harris 评分为（86.2±5.9）分，对照组为（84.1±6.1）分，差异无统计学意义（t=1.768，P=0.080）。

结论

与牵引床相比，骨牵引器辅助股骨转子间骨折闭合复位 PFNA 内固定能明显缩短术前体位摆放时间及手术时间、减少术中透视次数，提高手术效率且获得相似疗效。

随着全球老年人口的增加，因骨质疏松导致的股骨转子间骨折越来越常见^[1]。此类骨折如保守治疗，患者长期卧床，肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症风险高，而手术治疗后患者能及时下床锻炼、恢复生活自理能力，减少长期卧床相关并发症的发生^[2]。目前，股骨转子间骨折大多选择闭合复位内固定，以获得早期有效稳定^[3-5]。其中，骨折良好复位是患者功能恢复的先决条件，术中牵引复位是手术成功重要环节^[6]。传统股骨转子间骨折复位是采用牵引床复位^[7]，若操作不规范，存在会阴部损伤等并发症^[8]。为此，我们设计了一种骨牵引器（专利号：ZL201310160406.1），该装置已成功用于治疗股骨干骨折^[9]。2016 年 10 月开始我们将其应用于闭合复位股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗的股骨转子间骨折患者。现回顾性分析患者临床资料，并与传统牵引床闭合复位 PFNA 内固定治疗患者进行比较，探讨骨牵引器用于股骨转子间骨折的疗效及优势。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄>60 岁；② 因股骨转子间骨折行闭合复位 PFNA 内固定治疗；③ 获得完整随访（随访时间达 1 年以上）。排除术后 1 年内死亡、因严重并发症行翻修术、失访或拒绝术后 1 年随访的患者。2016 年 10 月—2018 年 3 月，共 101 例老年股骨转子间骨折患者行闭合复位 PFNA 内固定，其中 86 例符合选择标准纳入研究。其中，44 例术中采用骨牵引器辅助复位（试验组），42 例采用牵引床辅助复位（对照组）。

1.2. 一般资料

试验组：男 12 例，女 32 例；年龄 60~86 岁，平均 70.8 岁。致伤原因：摔伤 32 例，交通事故伤 8 例，高处坠落伤 4 例。骨折侧别：左侧 21 例，右侧 23 例。骨折 AO 分型：A1 型 6 例，A2 型 27 例，A3 型 11 例。骨质疏松程度按 Singh 标准分级：Ⅲ级 9 例，Ⅳ级 17 例，Ⅴ级 11 例，Ⅵ级 7 例。

对照组：男 11 例，女 31 例；年龄 60~88 岁，平均 72.2 岁。致伤原因：摔伤 28 例，交通事故伤 9 例，高处坠落伤 5 例。骨折侧别：左侧 22 例，右侧 20 例。骨折 AO 分型：A1型 7 例，A2型 25 例，A3型 10 例。骨质疏松程度按Singh标准分级：Ⅲ级 7 例，Ⅳ级 18 例，Ⅴ级 12 例，Ⅵ级 5 例。

两组患者术前均摄骨盆正位、患侧髋关节侧位 X 线片，必要时行 CT 扫描及三维重建检查，明确骨折类型及移位情况。口服利伐沙班预防下肢血栓形成，行下肢动静脉彩超检查明确肢体是否存在血栓，无血栓患者术前24 h停药；试验组 5 例、对照组 6 例存在血栓，进一步行抗凝治疗，其中 2 例患者放置静脉滤器，待病情稳定后再手术。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别、AO 分型以及骨质疏松程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成。试验组：蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧臀部垫高约 30°，以利于髋关节侧位透视。组装下肢骨牵引器，近端 4.0 mm 斯氏针由髂前下棘进针，保持头倾 15～20°，指向髂后上棘方向；透视下确定斯氏针在髂骨髓腔内进针深度，以既能提供足够把持度、又能避免血管神经损伤为标准。远端 4.0 mm 斯氏针平行于膝关节由股骨外上髁至内上髁方向置入穿透股骨髁。近端斯氏针上安装套管，中间连接延长杆，远、近端连接整套牵引器组件。先行手法牵引复位，锁定延长杆维持长度，再通过旋转远端螺母进一步牵开复位。对照组：麻醉方法与试验组一致，患者仰卧固定于牵引床。会阴部放置加衬垫的阻挡立柱，减轻会阴部压迫。两组均通过轴向牵引、内收或外展、旋转下肢复位，骨折复位后经透视确定效果，以小转子形状判断下肢旋转情况，避免下肢旋转畸形^[10]。试验组必要时应用球形顶锥或克氏针撬拨、顶压辅助骨折复位，牵引复位后 16 例（A1 型 2 例、A2 型 5 例、A3 型骨折 9 例）位置欠佳，主要是侧位骨折向前成角，使用克氏针辅助复位后达较好复位状态。复位满意后，大转子顶点定位，开口、扩髓，选择合适型号的 PFNA 固定。见图1。

图 1.

Operation steps of closed reduction in trial group

试验组闭合复位操作步骤

a. 骨牵引器近端固定于髂棘，远端固定于股骨髁；b. 近端斯氏针置入；c. 远端斯氏针置入；d、e. 骨牵引器沿下肢力线牵引复位

a. The skeletal tractor was fixed to iliac spine at the proximal end and femoral condyle at the distal end; b. Proximal Steinman’s pin was inserted; c. Distal Steinman’s pin was inserted; d, e. The skeletal tractor was distracted along the lower limb alignment

1.4. 术后处理及疗效评价指标

两组术后常规预防感染及下肢深静脉血栓形成处理。术后 2～3 d 根据患者耐受程度，于助行器保护下开始逐渐负重活动。

记录术中体位摆放时间（两组均以麻醉完成作为开始时间，试验组以开始消毒、对照组以牵引床安装完毕为结束时间）、手术时间、术中出血量及透视次数。术后 6 周以及 2、3、6、12、18 个月定期随访。X 线片复查骨折愈合情况，观察有无内固定失效等并发症发生。术后 1 年采用髋关节 Harris 评分评价肢体功能。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组患者均顺利完成手术，术中无血管神经损伤、医源性骨折等发生。与对照组相比，试验组患者体位摆放时间及手术时间均缩短，术中透视次数及出血量均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组患者均获随访，试验组随访时间 12～21 个月，平均 14.2 个月；对照组 12～22 个月，平均 14.3 个月。术后试验组 3 例、对照组 5 例发生下肢肌间静脉血栓形成，经对症抗凝治疗，其中 3 例放置静脉滤器，住院期间无肺栓塞发生。5 例术后 1 年内发生内固定失效（试验组 2 例、对照组 3 例），这些患者术中骨折均获得良好复位及固定，失效主要原因是负重后防旋钉自股骨头内切出，均行人工全髋关节置换术。除内固定失效患者外，其余患者骨折均愈合；试验组骨折愈合时间为（11.6±2.9）周，对照组为（12.4±3.6）周，组间差异无统计学意义（t=1.250，P=0.214）。术后 1 年，试验组 Harris 评分为（86.2±5.9）分，对照组为（84.1±6.1）分，组间差异无统计学意义（t=1.768，P=0.080）。见图2。

表 1.

Comparison of operation related indexes between the two groups ( )

两组患者手术相关指标比较（ ）

组别 Group	例数 n	体位摆放时间（min） Preoperative position time (minutes)	手术时间（min） Operation time (minutes)	术中透视次数（次） Intraoperative fluoroscopy times (times)	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss (mL)
试验组 Trial group	44	7.93±1.40	48.64±5.70	41.14±5.29	178.68±28.69
对照组 Control group	42	18.57±2.69	60.33±7.59	49.32±6.35	215.81±27.17
统计值 Statistic		t=23.161 P=0.000	t=8.105 P=0.000	t=6.552 P=0.000	t=6.660 P=0.000

图 2.

A 78-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (AO type A1)

试验组患者，男，78 岁，右股骨转子间骨折（AO 分型为 A1 型）

a、b. 术前正侧位 X 线片；c、d. 术中采用骨牵引器复位骨折；e、f. 骨折复位后 PFNA 内固定；g、h. 术后 1 年正侧位 X 线片示骨折愈合、内固定物位置满意；i. 术后 1 年后患肢功能

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Intraoperative fracture reduction with skeletal tractor; e, f. PFNA was implanted after fracture reduction; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed that the fracture healed and the internal fixator position was satisfactory; i. Function of affected limb at 1 year after operation

3. 讨论

早期功能锻炼是影响股骨转子间骨折内固定术后疗效的主要因素^[11]。而骨折良好复位及固定是决定患者能否术后早期功能锻炼的重要因素。牵引床已广泛应用于股骨转子间骨折复位，其优点是牵引复位并固定患者体位后可以维持骨折力线，便于髓内钉植入及锁定。但复位时如操作不规范，可能造成会阴部损伤等并发症；同时，对于合并下肢多发骨折患者，牵引床复位受限。因此我们设计了骨牵引器，以期通过外固定支架牵引替代徒手牵引。该牵引器理念符合张英泽团队提出的顺势复位理论^[12-13]，虽然与其团队研发的顺势双反牵引复位器在构型上有所不同，但均是借助外固定支架按下肢机械轴线将骨折向两端牵引协助复位。

3.1. 骨牵引器操作及注意事项

骨牵引器近端钢针位于髂骨翼最厚的部位，将钢针缓慢锤入髂骨腔内至一定深度，保证近端支点能提供足够支撑力，通过透视确定进针方向及深度，避免进针位置不佳穿出髂骨造成血管神经损伤。我们一般选择在髂前下棘髋臼骨质比较宽厚部位固定近端钢针，如果钢针松动，可更换至髂脊或髂前上棘固定点。近端钢针套管结构为旋转轴，保证下肢在牵引状态下围绕髂棘固定针为中心旋转，增加下肢内收、外展角度，利于纠正内外翻畸形。尤其是体型健壮或肥胖患者，牵引床上复位时内收角度有限，骨牵引器复位可增加患肢内收、外展角度，更有利于近端开口、髓内钉植入等操作。

远端钢针由股骨内外髁穿出固定，远、近端钢针与配套骨牵引器组件连接，中间通过碳素杆（碳素杆可避免术中透视遮挡）连接，骨牵引器远端通过旋转螺母牵引复位。骨牵引器远端作用力方向与髌骨中心轴线平行，力线与股骨下肢生物力学轴线一致，更有利于骨折复位。对于骨折内、外旋转移位，可于股骨髁钢针内、外侧分别用巾单垫高，增加并维持骨折远端内旋或外旋角度。

我们在使用过程中发现骨牵引器复位操作简单，但复位精准度比牵引床差。对于复位效果欠佳患者，可结合克氏针撬拨、顶压辅助骨折复位。本研究中，试验组 16 例患者需借助克氏针进一步复位。对于 A1、A2 型骨折，牵引后利用软组织牵拉复位，调整后基本达到复位效果。但对于 A3 型骨折，复位不佳主要体现在侧位骨折向前成角，骨折远端患肢外旋引起骨折移位，骨牵引器相比牵引床在控制肢体内旋、复位断端外旋移位精确度方面较差。这也是骨牵引器需改进地方，我们拟于骨牵引架两侧定制类似“千斤顶”的配件，以随时调整、维持内外旋角度，尽可能对骨折精确复位。

3.2. 骨牵引器复位优势及不足

牵引床复位患者手术前需要转移并固定到牵引床上，体位摆放时间较长，手术时间、麻醉时间相应增加，同时增加内科合并症患者手术风险^[14-15]。有报道指出，手术及麻醉时间延长会增加术后深静脉血栓形成风险，进而导致患者死亡^[16-17]。使用骨牵引器复位，患者无需转移到牵引床摆放体位，牵引器可于手术台上同步组装，2～3 min 即可完成。本研究结果显示，与对照组相比，试验组在术前体位摆放时间、手术时间、术中透视次数方面具有明显优势。表明采用骨牵引器复位，患者体位摆放简化，手术时间减少，麻醉时间也相应减少，可降低手术风险及相关并发症发生率。同时，试验组透视次数也减少，进一步说明骨牵引器复位效率较高。在老年髋部骨折手术中，出血量对并发症发生率及死亡率有着重要意义。本研究试验组术中出血量少于对照组，分析原因为试验组减少了术中体位变化、缩短了手术时间及提高了复位效率。

传统牵引床复位时患肢下方需悬空，以便于术中 C 臂 X 线机透视髋部手术部位。但由于重力作用骨折远端下沉，不利于维持复位。在应用骨牵引器复位时，患者平卧于手术台，解决了髋部下沉导致骨折远端向后移位的问题^[18]。在骨牵引器维持力线情况下，下肢远端可使用无菌巾单抬高或降低，以纠正断端前后成角。对于合并下肢多发骨折、膝关节以远肢体残缺，无法使用牵引床复位者，徒手牵引复位后术中不易维持骨折断端稳定，易导致复位丢失^[6]。此时可选择骨牵引器辅助复位。另外，骨牵引器辅助复位时无需对患者会阴部挤压固定，能避免会阴部损伤等并发症的发生。

但骨牵引器复位也存在不足，钢针置入会增加骨质、周围软组织损伤。因此在钢针置入过程中，要尽量保护软组织，减少副损伤。在骨牵引器使用过程中，同样存在钢针脱出、造成医源性骨折等情况。另外，若患者存在严重骨质疏松，建议慎用骨牵引器，因骨质无法提供足够支撑力，易导致医源性骨折等并发症，我们建议使用牵引床辅助复位骨折或行人工关节置换术。骨牵引器使用时首先以一定力度适当牵引，判断大腿肌肉有一定张力后即停止牵引，透视确定牵引复位情况，避免牵引力量过大导致钢针脱出以及医源性骨折。

综上述，骨牵引器辅助股骨转子间骨折闭合复位 PFNA 内固定可获得良好疗效，在提供下肢牵引方面有一定优势，但并不能完全取代牵引床，尤其是对于严重骨质疏松患者。但该器械价格相对便宜，高温消毒后可重复使用，在无法配备骨科牵引床情况下，可将其作为替代工具。另外，需要注意的是，骨牵引器闭合复位困难时，反复复位不利于骨折愈合，建议行切开复位。

作者贡献：杜刚强负责文章撰写，参与临床手术实施及数据统计分析；王志刚负责课题设计、器械发明改进、临床手术实施及患者随访；杨淑野、张锴、贾龙负责手术方案制定及临床手术操作、患者随访；李朋、姜建浩负责数据收集整理及统计分析。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经滨州医学院附属医院医学伦理委员会批准。

Funding Statement

山东省医药卫生科技发展计划项目（2017WS229、2016WS0040、2016WS0023）；山东省自然科学基金（联合项目）（ZR2015HL026）