空心螺钉治疗钩骨钩基底部骨折

Abstract

目的

探讨空心螺钉治疗钩骨钩基底部骨折的临床疗效。

方法

2015 年 6 月—2019 年 2 月，采用切开复位空心螺钉内固定治疗 5 例钩骨钩基底部骨折患者。其中男 4 例，女 1 例；年龄 24～47 岁，平均 31 岁。致伤原因：运动伤 3 例，摔伤 1 例，砸伤 1 例。其中合并手掌尺侧 1 个半指感觉障碍 1 例。所有患者患侧握力较健侧明显降低。受伤至手术时间为 3～8 d，平均 4.2 d。术后定期随访，测量患侧及健侧握力以及患侧环小指总活动度；采用 Darrow 标准进行疗效评价。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合。5 例患者均获随访，随访时间 6～32 个月，平均 16 个月。X 线片示钩骨钩基底部骨折均达骨性愈合，愈合时间 2.0～3.5 个月，平均 2.2 个月。末次随访时，患侧握力为（35.80±3.76）kg，与健侧（36.00±4.94）kg 比较差异无统计学意义（t=0.094，P=0.930）；患侧环小指总活动度为（529.0±8.9）°，与术前（232.0±34.7）° 比较差异有统计学意义（t=18.108，P=0.000）。1 例尺神经损伤患者神经支配区皮肤两点辨别觉为 4 mm，痛觉及温度觉恢复正常。采用 Darrow 标准评价疗效，获优 4 例，良 1 例。

结论

采用空心螺钉治疗钩骨钩基底部骨折复位固定牢靠，对骨折断端持续加压及抗旋转，可早期进行关节功能锻炼，促进了骨折愈合及腕关节功能恢复，是治疗钩骨钩基底部骨折的有效方法。

钩骨骨折分为钩骨体骨折和钩骨钩骨折，钩骨钩骨折是一种罕见骨折，发生率较低。根据熊革等^[1]对钩骨钩骨折的临床分型，钩骨钩基底部骨折属于 Ⅲ 型骨折。钩骨钩基底部骨折易破坏骨折端的血液循环，若处理不当易形成假关节^[2]，出现腕尺侧不适及尺神经损伤症状。2015 年 6 月—2019 年 2 月，我们对 5 例钩骨钩基底部骨折患者行切开复位空心螺钉内固定治疗，获较好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 4 例，女 1 例；年龄 24～47 岁，平均 31 岁。致伤原因：运动伤 3 例，摔伤 1 例，砸伤 1 例。左侧 1 例，右侧 4 例。其中合并手掌尺侧 1 个半指感觉障碍 1 例。所有患者患侧握力较健侧明显降低。患侧环小指总活动度为（232.0±34.7）°。术前常规行腕关节标准正侧位 X 线片及腕关节 CT 检查，均为钩骨钩基底部骨折。受伤至手术时间为 3～8 d，平均 4.2 d。

1.2. 手术方法

采用臂丛阻滞麻醉，上臂上气囊止血带，取左腕掌部尺侧 S 形切口，长约 5 cm。依次切开皮肤、皮下组织，在尺侧腕屈肌腱桡侧缘切开深筋膜显露尺神经及尺动脉；沿着神经及血管束走行，在远端切口内切开腕掌侧韧带、掌短肌，并切断小鱼际肌在钩骨钩部分附着点，充分显露尺神经及其分支，并将神经、血管束牵向尺侧；切开骨膜，显露钩骨钩基底部骨折端，清理骨折端凝血块；骨折复位后，在钩骨钩尖端顺钩骨钩纵轴线打入 1 枚直径 0.75 mm 导针；摄腕关节 X 线片确认骨折复位满意后，拧入 1 枚直径 2.5 mm 空心螺钉。依次修补切开的各层组织，缝合切口。切口放置引流条 1 枚。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后前臂掌侧石膏托固定腕关节于功能位，并行抗炎、消肿、止痛等对症处理。术后 24 h 内拔除引流条，切口 12～14 d 拆线。术后 3 周去除石膏托，不负重进行腕关节功能练习。定期门诊复查，摄腕关节正侧位 X 线片，根据钩骨钩骨折愈合情况，指导患者腕关节及手部功能练习。术后 8～12 个月取出内固定物。

术后 1、2、3、6、12、24、36 个月定期随访，采用 X 线片、CT 检查评估骨折愈合情况，并测量患侧及健侧握力以及患侧环小指总活动度。采用 Darrow 标准^[3]进行疗效评价。

1.4. 统计学方法

采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。数据以均数±标注差表示，健患侧握力比较及同侧环小指总活动度手术前后比较均采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后切口均 Ⅰ 期愈合。5 例患者均获随访，随访时间 6～32 个月，平均 16 个月。X 线片示钩骨钩基底部骨折均达骨性愈合，愈合时间 2.0～3.5 个月，平均 2.2 个月。末次随访时，患侧握力为（35.80±3.76）kg，与健侧握力（36.00±4.94）kg 比较差异无统计学意义（t=0.094，P=0.930）；患侧环小指总活动度为（529.0±8.9）°，与术前比较差异有统计学意义（t=18.108，P=0.000）。1 例尺神经损伤患者神经支配区皮肤两点辨别觉为 4 mm，痛觉及温度觉恢复正常。采用 Darrow 标准评价疗效，获优 4 例，良 1 例。见图 1。

图 1.

A 27-year-old male patient with the right basilar part fracture of hamate hook

患者，男，27 岁，右侧钩骨钩基底部骨折

a. 术前 CT 重建；b. 术前设计手术切口；c. 术中显露钩骨钩骨折端；d. 术中复位及导针固定；e. 术中钩骨钩骨折端空心螺钉固定；f. 术后 2 个月 CT 示钩骨钩基底部骨折骨性愈合；g. 术后 6 个月腕关节屈伸功能

a. CT before operation; b. Preoperative design of surgical incision; c. Exposure of fracture of hamate hook; d. Reduction and fixation with guide pin; e. Fixation with hollow screw; f. CT at 2 months after operation, showing bony union of the fracture; g. Wrist joint flexion and extension functional images at 6 months after operation

3. 讨论

3.1. 钩骨钩骨折解剖及损伤机制

钩骨骨折发生率较低，占腕部骨折的 2%～4%^[4]。钩骨位于远排腕骨的尺侧，由钩骨钩和钩骨体两部分组成。钩骨钩是钩骨体部掌侧的骨性凸起，钩骨钩尖端向桡侧有一定弧度，构成腕管的尺侧壁，对小指指屈肌腱起到滑车的作用；同时也构成 Guyou 管的远外侧壁，也是小指短屈肌及小指对掌肌的附着点。钩骨骨折受伤机制较复杂，钩骨体部骨折常由握拳位击打或撞击硬物所致^[5]，轴向应力自远端向近端传导时，腕关节处于尺偏位，可引起冠状面骨折；当腕关节处于桡偏位或中立位时，可引起矢状面骨折，钩骨体远端背侧存在 28° 掌倾角度。因此，Cain 等^[6]及 Ebraheim 等^[7]根据此受伤机制提出不同的临床分型。钩骨钩骨折的发病机制报道较少，Walsh 等^[4]报道单纯手部摔伤可导致钩骨钩骨折，但腕关节处于何种体位（如掌屈、背伸、桡偏及尺偏）和发生损伤的关联性描述不够明确。陈振兵等^[2]报道钩骨钩骨折多发生在体育运动中，如打篮球、高尔夫球等剧烈的体育活动。我们分析以上体育运动均需在屈腕、屈指状态下完成，因此腕管及腕尺管内压力增加，腕横韧带及豆钩韧带张力增大，并且钩骨钩分别是腕横韧带及豆钩韧带的附着点，加上小鱼际肌的强力收缩，可导致钩骨钩发生骨折。

3.2. 钩骨钩骨折诊断及分型

钩骨钩位置较隐蔽，并且钩骨钩骨折典型症状也不十分明显，因此临床容易漏诊。临床查体中，腕尺侧钩骨钩处有明显压痛点同时伴有腕关节活动范围减小，严重者可出现尺神经损伤症状及小指屈曲活动受限。单纯依靠标准的腕关节正侧位 X 线片诊断钩骨钩骨折很困难，因此需要拍摄特殊体位 X 线片，如腕管位及 30° 前后斜位和 60° 后前斜位，有助于提高诊断率^[8-9]。对于临床上高度怀疑钩骨钩骨折或诊断不清者可行 CT 检查，CT 扫描是诊断钩骨钩骨折的“金标准”^[5]，不仅可以准确显示骨折，还能够明确钩骨钩骨折的范围和移位类型^[10]。MRI 检查对软组织的分辨率非常高，诊断骨折 CT 检查特异性更高，可以达到 95%～100%^[11]；但 MRI 可以判断骨折块的血运及评价骨折块的活力。因此，对于疑似钩骨钩骨折患者，应详细询问是否有剧烈的体育运动及腕部直接摔伤病史，结合临床查体以及腕关节 X 线片和 CT 检查等，可明确诊断。

钩骨钩骨折临床分型目前报道较少，熊革等^[1]根据损伤特点及预后将钩骨钩骨折分成 3 型：Ⅰ 型，尖端撕脱骨折；Ⅱ 型，中段骨折；Ⅲ 型，基底部骨折。并指出小指指屈肌腱在钩骨钩中段形成拐角，Ⅱ 型钩骨钩骨折易造成小指指屈肌腱磨损或断裂，而 Ⅲ 型骨折对小指指屈肌腱影响较小。Stark 等^[12]报道 62 例钩骨钩骨折患者，发生在基底部或近 1/3 的骨折占 76%，远远高于钩骨钩远端和中部骨折的发生率。因此，Ⅲ 型即基底部骨折在钩骨钩骨折中较常见，而 Ⅱ、Ⅲ 型钩骨钩骨折对屈指肌腱有一定的影响。

3.3. 钩骨钩骨折治疗

对于无移位的钩骨钩骨折，保守治疗骨折愈合率为 46%～87.5%^[13]。可见骨折不愈合率较高，分析原因考虑无移位的钩骨钩基底部骨折块受到腕尺侧韧带、小鱼际肌的牵拉，保守治疗后期易出现骨折端移位导致骨折不愈合。另外，钩骨钩基底部骨折可导致钩部血运障碍，造成长期骨折不愈合，形成假关节^[2]。钩骨钩基底部假关节可导致腕尺侧疼痛不适以及尺神经受压，严重影响患者手及腕部功能。目前，钩骨钩骨折切除术具有手术效果好、并发症少、治疗周期短等优点。但有生物力学研究显示，钩骨钩骨折切除术后会降低小指屈指肌腱的力量^[14]。有文献报道^[1]，对于有移位的钩骨钩基底部骨折切开复位内固定术，骨折愈合率可达 100%。由此可见，对于钩骨钩 Ⅲ 型骨折，切开复位内固定可取得满意治疗结果。切开复位内固定方法较多，如单纯克氏针固定、克氏针结合钢丝固定、微型螺钉固定等^{[1-2，15-16]}，以上每种手术方法都有其适应证。单纯克氏针固定手术操作简便，但对骨折端无加压作用；克氏针结合钢丝固定对骨折端有加压作用，但钢丝及骨折块容易碎裂，并且操作有一定难度；微型螺钉固定对骨折端固定强度不够。腕关节活动频率高、功能恢复要求高，因此，对于钩骨钩骨折的治疗应满足坚强的内固定和早期功能锻炼的要求。近年来，空心螺钉在临床上广泛应用，AO 组织认为空心螺钉对骨折的加压固定是绝对稳定的固定方式。本组患者均采用空心螺钉固定，由于对骨折断端持续加压及抗旋转，促进了钩骨钩骨折愈合。5 例患者平均骨折愈合时间为 2.2 个月，未出现骨折不愈合及延迟愈合。本组患者术后早期可行腕关节功能锻炼，能够促进腕关节运动功能恢复。

手术注意事项：① 本术式采用腕掌尺侧 S 形切口，在切口内先游离尺神经及尺动脉，沿着神经、血管束走行显露钩骨钩骨折端，避免副损伤。② 选择空心螺钉型号时，要求直径在 2.5 mm 以内，以保证骨折块的宽度是螺纹直径的 3 倍以上^[17]。③ 显露钩骨钩骨折端时，注意保护尺侧缘的尺神经深支。④ 空心螺钉进针点在钩骨钩尖端处，利用导针可以调整固定方向^[18]。先打入导针，术中在腕关节 30° 前后斜位和 60° 后前斜位，C 臂 X 线机透视确定导针位于钩骨钩骨折块中心后，再拧入空心螺钉，尽量一次拧入，否则会引起骨折端松动及骨折块碎裂。⑤ 拧入空心螺钉后，钉尾与钩骨钩尖端软骨面齐平或在软骨面以内，以减少对皮肤及软组织的激惹。⑥ 骨折愈合后，内固定物需二次手术取出。

综上述，本术式手术操作简便，损伤较小，复位固定牢靠，对骨折断端持续加压及抗旋转，促进了骨折愈合及腕关节功能恢复，是治疗钩骨钩基底部骨折的有效方法。但由于本组病例数较少，且随访时间较短，还需在以后的临床工作中增加病例资料，对治疗策略及疗效评价进一步总结研究。

作者贡献：杨焕友负责方案设计、实施，数据收集整理，文章撰写；王斌负责方案设计、文章撰写；李瑞国、张荐负责实施手术、数据收集整理。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经唐山市第二医院医学伦理委员会批准（2020002）。