加长型股骨柄半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折股骨近端重建研究进展

Abstract

目的

总结应用加长型股骨柄行半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折时，股骨近端重建顺序、骨折固定材料以及重建后相关问题，以期提高临床对股骨近端重建的重视，减少并发症的发生。

方法

查阅国内外应用加长型股骨柄行半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折的相关文献，并进行总结分析。

结果

应用加长型股骨柄行半髋关节置换术时，重建顺序分为骨折重建优先和假体重建优先。前者主要是为关节假体的植入提供解剖参考，后者主要是为骨折固定提供支撑。重建材料中骨水泥型和生物型假体各有特点，骨折固定材料多组合使用，重建顺序和材料均无统一标准。

结论

虽然加长型股骨柄半髋关节置换术后假体稳定主要依靠股骨远端，但股骨近端的精细化重建仍需要重视。

股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折，常见于骨质疏松的高龄人群。近年来，半髋关节置换术逐渐用于治疗股骨转子间骨折，Göçer 等^[1]表示随着假体设计的进步，半髋关节置换术已成为治疗老年股骨转子间骨折的一种重要手段。在这种应用关节外科思维治疗创伤骨科疾病的方法中，需要关注股骨近端的重建。Baba 等^[2]指出人工关节置换治疗股骨转子间骨折时，为了术后关节功能的恢复、获得更高的假体生存率，应注意股骨近端骨块良好复位和可靠固定。庄卫平等^[3]提出半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折时应选择加长型股骨柄。邓煜等^[4]指出老年不稳定型股骨转子间骨折选择加长型股骨柄置换时，需要重视股骨近端的重建，但是目前对于重建方法尚无统一标准。本文通过回顾应用加长型股骨柄行半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折的相关文献，对股骨近端重建顺序、骨折固定材料及重建后相关问题进行总结分析，以期提高半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折的疗效。

1. 股骨近端重建顺序的选择

股骨转子间骨折时股骨近端骨折可累及股骨小转子、股骨距、股骨大转子，半髋关节置换术中是先行股骨近端骨折复位，还是先植入关节假体，目前临床尚存在争议。

1.1. 优先复位股骨近端骨折

1.1.1. 股骨小转子和股骨距重建优先

有学者在采用加长型股骨柄行半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折时，首选重建股骨小转子和股骨距。冷华伟等^[5]提出术中先复位股骨小转子骨块，然后植入股骨假体，最后复位股骨大转子骨块。刘潮坚等^[6]认为重建股骨小转子对于指导扩髓非常重要。陈剑虹等^[7]认为首先复位固定明显移位的股骨小转子意义重大，一方面作为确定股骨柄前倾角的骨性标志，另一方面保证了髂腰肌的力量和功能。罗明等^[8]提到为了提高假体生存率，避免后期假体下沉，要积极重建股骨距。Chang 等^[9]认为即使采用加长型股骨柄，如果股骨距部位支撑不足，股骨柄近端反而会出现“悬臂效应”，严重时可引起该水平假体应力集中甚至断裂。袁洋等^[10]指出术中要先固定股骨距，如股骨距粉碎甚至缺如时，要利用骨水泥进行重建，未累及股骨距的股骨小转子骨折可暂不处理。姚绍平等^[11]在术中也选择首先重塑股骨距，同样选择骨水泥作为重建材料，一些严重粉碎的小骨片予以切除后可用于植骨。Thakkar 等^[12]在置换术中将股骨距骨块取下，将其楔入假体内侧缘和股骨内侧皮质之间。

合理的手术顺序对节约手术时间非常重要。以上文献提到的“复位股骨小转子-植入假体-复位股骨大转子”顺序，术者需要结合骨折具体情况和自身经验进行选择。在重建股骨小转子和股骨距时，采用“楔入式”重建可以进一步增加稳定性，是值得借鉴的方法。股骨小转子和股骨距优先重建的意义：① 有利于术中把握假体植入位置。股骨小转子和股骨距重建后，可明确扩髓方向和设定假体柄前倾角。② 有利于增强假体内侧支撑。股骨小转子和股骨距主要对抗扭曲和内翻应力，若不予以优先重建，假体外侧张应力剧增，严重者会影响假体生存率。③ 有利于患者髂腰肌功能恢复。

1.1.2. 股骨大转子重建优先

有学者认为股骨大转子重建应安排在假体植入之前。卢晓等^[13]提出术中应特别保护位于股骨大转子尖端的臀中肌附着点，同时股骨大转子顶点为股骨头假体中心提供了重要参照。谢庆云等^[14]指出要保证髋关节稳定性需要特别保护以股骨大转子为中心的外侧袖套结构完整性，复位后的股骨大转子可用于指导术中假体植入深度。武建超等^[15]提出为了避免股骨转子间骨折固定失败，其关键环节是保护股骨外侧壁完整性。贺洪辉等^[16]提到股骨大转子外侧壁保持完整非常重要，尤其是保护外侧壁软组织的血供。李振伟等^[17]研究提到，先确定臀中肌止点、股外侧肌起点，两点连线即是截骨线，截断的是股骨大转子外侧部分，保留厚度约 1.5 cm，之后再进行螺钉固定，始终注意保持外侧结构的连续性。

股骨大转子优先重建的意义：① 重建股骨大转子有助于恢复髋外展肌力以及患者术后髋外展功能锻炼。② 患侧股骨偏心距的重建需要参考股骨大转子顶点。我们术中多以股骨大转子顶点与股骨头中心的距离反映股骨偏心距大小，具有操作简单、结果可靠的优点。③ 股骨大转子重建对术中股骨开髓点的确定有重要作用，找到正确的开髓点才能避免假体偏离髓腔中轴线。④ 股骨大转子重建是恢复髋部外侧结构稳定的基础，也可为股骨偏心距的重建提供参考。

1.1.3. 股骨大、小转子同时重建

一些学者认为，首先复位固定股骨大、小转子有利于后续手术操作。高海等^[18]用点状复位钳临时固定骨块至接近解剖位置，然后打入骨水泥型加长型股骨柄。姚绍平等^[11]指出临床大多选择先解剖复位股骨大、小转子骨块再打入假体，因为骨块复位可为截骨、定位假体前倾角等步骤奠定基础。王军等^[19]特别关注安装假体之前股骨大、小转子的复位及固定问题，因为固定良好的股骨大、小转子对假体植入深度和前倾角的选择有重要指导作用。罗明等^[8]认为外展肌和髂腰肌功能的恢复是积极重建股骨大、小转子的目的。聂治军等^[20]提到术中先处理股骨大、小转子骨折，保留较大骨块，尤其注意保护与骨块相连的筋膜组织，复位并固定股骨大、小转子后打入骨水泥型假体，在等待骨水泥变硬期间进一步加强骨折固定。刘潮坚等^[6]同样指出保护与骨块相连的筋膜组织极为重要。保护骨块相连软组织符合张英泽等^[21]提出的“顺势复位”理论，即保持对机体生理特性的顺应，保护骨折端周围软组织。由此可见，先重建股骨大、小转子，不管是临时固定还是解剖重建，对加长型股骨柄精确植入都有重要参考价值，也有助于恢复关节周围肌肉功能。同时，术中可参考股骨大、小转子重建合理的股骨偏心距，更有利于获得良好的髋关节功能。

1.2. 优先植入加长型股骨柄

1.2.1. 优先植入骨水泥型假体

冯暘等^[22]指出可利用骨水泥黏合作用使骨块稳定，同时骨水泥型假体能使应力分散。李强等^[23]的研究中先植入骨水泥型加长型股骨柄，然后以此为“支柱”进行骨折复位与固定。和尧虎^[24]提出关节复位之前，已植入的骨水泥型假体可作为骨折复位的支撑。李宏伟等^[25]为了预防骨折断端遭受骨水泥干扰，采用延缓 30 s 注入骨水泥的方法。上述研究优先植入骨水泥型假体主要有两方面作用，一是已经植入的假体能起“支点”作用，为骨折复位建立一个“模板”，从而使股骨大、小转子骨折复位固定简单化；二是利用骨水泥黏合性稳定骨块，如出现大面积骨缺损时方便及时重建。但骨水泥会干扰骨折愈合的问题值得关注和进一步探讨。

1.2.2. 优先植入生物型假体

另一部分学者选择使用生物型加长型股骨柄。邓煜等^[4]通过暴露骨折端，保留股骨大、小转子及股骨距 3 处重要骨块，先行扩髓，再植入生物型加长型股骨柄，最后重建股骨近端骨性部分。郑世雄等^[26]手术时暂不处理骨折，先植入生物型加长型股骨柄，测试关节稳定性恢复后再行骨折复位。郭得辛等^[27]选择先植入生物型加长型股骨柄，后进行股骨大、小转子解剖复位。李宏伟等^[25]手术中先植入合适股骨柄试模后，即进行骨折复位和固定。上述研究中，先植入的生物型股骨柄中远端与股骨干髓腔紧密接触，从而实现早期初始稳定；然后股骨近端骨折复位和固定，从而满足假体中远期稳定和髋关节早期功能锻炼需求。

2. 股骨近端重建材料

2.1. 关节假体类型

目前用于股骨转子间骨折的加长型股骨柄主要包括以下类型：带股骨距、组配式、骨水泥型和生物型。带股骨距的加长型股骨柄能发挥最大稳定性，适合股骨转子间粉碎性骨折以及骨折线逆行、骨折线在转子下等情况^[11]。组配式加长型股骨柄多适用于股骨侧翻修，具有长度优势和调节灵活的特点，通过桥接股骨近端达到假体稳定，可自由调节前倾角、偏心距，使重建更加精确^[28]。但是，组配部件之间的磨损需要重点考虑。Busch 等^[29]提出组配部件结合部作用力集中，易出现疲劳折断风险。对于骨水泥型加长型股骨柄，有学者提倡将其作为首选，认为骨水泥有助于填充骨与假体之间的间隙，通过与正常骨的固定，使稳定性增强，而且可将应力由假体近端传导至远端^[30]。但骨水泥应用也存在相关并发症，严重者会危害生命，需要特别关注。Donaldson 等^[31]提出骨水泥植入综合征具有典型的一过性“中毒样”临床表现（血压、血氧饱和度下降，心律失常，心脏骤停等），老年以及骨质疏松患者的血管栓塞发生率更高。

生物型加长型股骨柄有 200、250 mm 两种长度^[32]。广泛涂层的生物型加长型股骨柄具有长度优势，其初始稳定性高于股骨干部^[28]。吕欣等^[33]提到生物型加长型股骨柄利用长度优势能增加假体和骨髓腔接触面积以及界面长度。另外假体特殊的外形使压配更加紧密，郭得辛等^[27]将生物型加长型股骨柄用于髋关节翻修，股骨柄几何形状和周围凸纹可“锚定”骨质，实现可靠的压配作用。国外学者也提到生物型加长型股骨柄优点是假体与骨接触面积大，组织相容性好，应力传导理想^[34]。有文献提到生物型假体置换术手术时间较骨水泥假体置换术短^[35]，但后期假体松动、下沉问题不可忽视。另外，Mimura^[36]的个案报道提到置换术后加长型股骨柄发生弯曲，分析该并发症发生与股骨近端缺乏骨性支撑以及选择的假体直径过小（<12 mm）有关。

2.2. 骨折固定材料

常用的骨折固定材料为钢丝、克氏针及缝线。汪洋等^[37]提出钢丝不仅能固定股骨大转子骨块，亦将附着的臀中肌一并固定。刘潮坚等^[6]及王军等^[19]应用钢丝环扎技术固定骨块。储小兵等^[38]报道的“双交叉法”钢丝固定技术能有效避免钢丝滑动移位。郑军等^[39]提出虽然钢丝固定有良好的生物力学强度，但对组织的刺激会影响骨折愈合。

克氏针多用于术中骨块复位后的临时固定，也可与钢丝联合作为最终固定方式。李强等^[23]采用钢丝克氏针张力带固定股骨大、小转子骨块。庄卫平等^[3]应用克氏针联合钢丝固定股骨大、小转子，但要特别注意避免固定材料与假体接触，杜绝电解反应发生。

另有学者选择高强度缝线固定骨块。谢庆云等^[14]指出爱惜邦优质聚酯纤维缝线对组织穿透力较大，但组织反应较小，可在体内表现较高强度。郑军等^[39]提出爱惜邦缝线固定比钢丝固定更有助于骨折愈合。也有将以上材料联合使用的报道，如邓煜等^[4]分别采用克氏针+钢丝重建、钢丝+不可吸收缝线固定骨块。

2.3. 其他材料

还有学者用特殊材料固定骨块，亦取得满意效果。孟祥德等^[40]报道 SuperCable^TM、Iso-Elastic^TM 环扎系统，编织状的环扎线缆以及金属锁扣是其主要组成部分。李宏伟等^[25]应用钛缆固定股骨大、小转子骨块。姜旭等^[28]提出对于股骨大转子处骨不连应用钢缆钢板系统固定，虽然个别患者存在软组织刺激和髋外展乏力的不良反应，但整体效果满意。

3. 重建后相关问题

3.1. 术后并发症

加长型股骨柄半髋关节置换术后相关并发症包括再骨折、骨折不愈合、关节脱位、骨水泥中毒反应等。邓煜等^[4]报道 25 例克氏针联合钢丝重建患者中，4 例出现固定松动问题。冷华伟等^[5]指出在半髋关节置换术中，扩髓步骤容易导致原转子间骨折加重，而且转子下部骨折风险亦较大。袁洋等^[10]应用骨水泥型加长型股骨柄治疗 46 例股骨转子间骨折患者，2 年随访结果显示 5 例出现骨折不愈合。罗茗等^[32]观察了 13 例接受加长型股骨柄半髋关节置换术治疗的股骨转子间骨折患者，1 例出现关节脱位。罗明等^[8]比较了骨水泥型和生物型加长型股骨柄半髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折患者疗效，结果 44 例骨水泥组患者中 3 例出现骨水泥中毒反应。曹治东等^[41]报道 50 例骨水泥型加长型股骨柄治疗的股骨转子间骨折患者中，1 例因骨水泥中毒反应死亡。李宏伟等^[25]报道骨水泥组患者出现 3 例骨水泥中毒反应、2 例死亡。

3.2. 术后评分

选择不同类型假体行半髋关节置换术后，髋关节 Harris 评分也存在差异。罗明等^[8]研究提示术后 1、3 个月骨水泥型加长型股骨柄置换患者 Harris 评分高于生物型加长型股骨柄置换患者，术后 12 个月随访时两组 Harris 评分无明显差异。李宏伟等^[25]报道半髋关节置换术后 12 个月，骨水泥组和生物组患者 Harris 评分无明显差异。郭得辛等^[27]研究发现半髋关节置换术后仅 12 d 时生物组患者 Harris 评分低于骨水泥组，其他时间点均无明显差异。庄卫平等^[3]对生物型加长型股骨柄置换患者进行 10～24 个月随访，发现 Harris 评分优良率高达 93.75%。吕欣等^[33]对生物型加长型股骨柄置换患者进行了长达 1～5 年随访，Harris 评分优良率达 88.70%。

4. 总结

随着关节置换技术及关节材料学的进步，依靠股骨远端固定的加长型股骨柄半髋关节置换术用于股骨转子间骨折的报道逐年增多，目前该手术能否作为临床常规方法仍需讨论。加长型股骨柄半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折的特殊性在于股骨近端重建顺序存在差异。优先重建骨折，兼顾股骨大、小转子，有助于截骨、扩髓、重建股骨偏心距，以及平衡双下肢长度，但会增加手术时间。优先植入假体，取得假体初始稳定，为骨折复位提供模板和支撑，有利于骨折固定以及软组织平衡，相对缩短手术时间，但假体的偏心距重建缺少骨性参考标志，容易出现假体植入深度不合适，从而造成关节不稳定，术后双下肢不等长。两种方法各有利弊，需要根据术者的技术和经验、骨折类型、患者身体状况综合分析并选择。同时，术者可以邀请患者家属共同讨论，重建材料及术后相关问题是沟通的重点。加长型股骨柄半髋关节置换术治疗股骨转子间骨折时，虽然假体牢固与否的主要决定因素是股骨远端，但是股骨近端精细化重建仍需重视，因为这是降低手术风险、提高假体生存率、促进关节功能恢复的重要条件。

作者贡献：赵忠全负责综述构思及设计、文章撰写；陈杰超、刘磊、魏巍负责资料收集；李学福、王光忠负责观点形成。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。