髋关节镜治疗髋臼盂唇损伤的研究进展

Abstract

目的

对髋关节镜治疗髋臼盂唇损伤的常见手术方式进行综述，为临床治疗提供参考。

方法

查阅近年国内外髋关节镜治疗髋臼盂唇损伤的手术方式和临床结果相关文献，进行分析和总结。

结果

在髋关节镜开展的早期，对撕裂的盂唇进行清理是主要治疗方案。目前的治疗原则是根据盂唇撕裂程度决定手术方式，包括髋臼盂唇清理术、髋臼盂唇修复术、髋臼盂唇重建术以及髋臼盂唇加强术等。

结论

髋关节镜手术已成为治疗盂唇损伤的主流技术，条件允许时应首选髋臼盂唇修复术，在盂唇无法修复时则采用髋臼盂唇重建术。

髋关节镜治疗髋臼盂唇损伤有多种手术方式，主要包括盂唇清理、盂唇修复、盂唇重建和盂唇加强术等，医生需根据盂唇损伤情况选择合适的手术方案。同时，术前还应明确有无髋关节镜手术的禁忌证，主要包括严重的髋骨关节炎（Tonnis 2 级或 3 级），合并未矫正的髋臼发育不良［多为交界性或轻度发育不良：中心边缘角（center-edge angle，CE 角）<20°，Tonnis 角>15°］^[1]。而无症状的髋臼盂唇损伤发生率可能高达 68%，若对其进行预防性关节镜盂唇修复术并无临床意义^[2-5]。本文将对近年来髋关节镜治疗髋臼盂唇损伤的主要手术方式及研究进展作一综述。

1. 髋臼盂唇损伤手术治疗的研究背景

髋臼盂唇是一个三角形纤维软骨结构，除了髋臼横韧带部分之外，它呈环形围绕着大部分骨性髋臼缘，起到稳定关节的作用^[6-7]。正常的髋臼盂唇结构可加深髋臼，同时扩大股骨头覆盖范围，并密封髋部液体，以确保足够的关节润滑和营养。髋臼盂唇可调节髋关节中央间室和周围间室之间的液体传输，并将接触压力分布在整个关节表面上，从而降低了关节软骨上的应力，减小关节软骨磨损；同时，这种流体密封会产生关节内负压，来分配髋臼内的负荷和压力，从而显著提高关节稳定性^[8-10]。

研究表明，髋臼盂唇存在大量神经末梢、伤害感受器和本体感受器，当盂唇损伤或机械不稳定时，会导致明显疼痛、活动受限甚至交锁，影响患者日常生活；同时，盂唇损伤会导致髋关节略微不稳定，进而可出现髋关节退行性改变^[11-12]。引起髋臼盂唇损伤的主要因素包括创伤、退变、发育不良和最常见的股骨髋臼撞击综合征，随着影像学技术的发展和诊疗方法的提高，越来越多的髋臼盂唇损伤被确诊^[13-14]。对于大多数有髋臼盂唇损伤症状和体征的患者，采取适当的休息、局部制动、使用抗炎止痛药物和物理治疗等保守治疗，症状就可得到缓解。但是当患者恢复正常活动时，疼痛常会复发^[15-16]。如果发现盂唇损伤，仍延期进行髋关节镜手术，就会导致盂唇和关节软骨的额外损伤。因此，患者疼痛反复发作、存在关节机械性交锁及合并骨性畸形等容易增加关节进一步损伤风险的情况时，应该积极手术治疗^[17-18]。

髋臼盂唇损伤的手术治疗包括开放手术和髋关节镜手术两种方式。随着髋关节镜的发展，更多学者倾向于使用关节镜进行治疗。关节镜下可直接判断盂唇损伤位置和类型，并同时进行治疗，使其成为诊断盂唇损伤的金标准和首选的手术治疗方法。近年来，许多应用髋关节镜治疗盂唇损伤的最新文献均报道了良好的治疗效果。但由于关节镜检查属于有创操作，只有当患者存在关节内疼痛及功能障碍，经详细了解病史、体格检查以及影像学检查后明确为关节内疾患时，才考虑行关节镜治疗^[19-20]。随着研究的深入和技术进步，关节镜下手术适应证逐渐增宽，且相对于开放手术，髋关节镜下手术有创伤小、恢复快、快速返回工作等优点，术后髋关节旋转、屈曲等功能较术前显著改善，疼痛症状明显缓解，患者满意度较高^[21]。

2. 髋关节镜治疗的主要手术方式

2.1. 髋臼盂唇清理术

在髋关节镜技术的早期发展中，大多数髋臼盂唇损伤都采用清理术治疗。清理术的目的是减轻髋关节疼痛，改善关节活动功能，使患者恢复日常生活。但文献报道，虽然髋臼盂唇清理术后短时间内患者髋关节疼痛症状及功能评分均有明显改善，但远期结果却不尽如人意。Byrd 等^[22]报道 26 例患者行髋臼盂唇清理术后 10 年结果，改良 Harris 髋关节评分（mHHS）平均提高了 29 分（术后平均 81 分）；但有 88% 患者因进展为骨关节炎而接受全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。Menge 等^[23]对接受髋臼盂唇修复术的 79 例患者和髋臼盂唇清理术的 75 例患者进行 10 年以上随访，获完整随访的 145 例患者中有 50 例（34.5%）接受了 THA，两组 THA 手术率及术后 mHHS 评分和髋关节功能评分（HOS）无明显差异。多项长期随访研究表明，年龄较大（>58 岁）、术前髋关节间隙<2 mm 以及合并软骨缺损需行髋臼微骨折的患者，远期接受 THA 风险更高^[24-26]。

Chen 等^[27]采用有限髋臼盂唇清理术的方法，术中仅清理损伤盂唇结构，尽量保留盂唇的完整性和密封功能（放松牵引后盂唇可以和股骨头软骨接触），对 101 例患者进行了至少 5 年随访，其中 4 例进行了二次髋关节镜翻修手术，14 例因发展为骨关节炎接受 THA；与髋臼盂唇修复组比较，mHHS、HOS 评分及患者满意度无明显统计学差异。但更多研究仍认为，与髋臼盂唇修复术相比，髋臼盂唇清理术后患者将更早出现骨关节炎，可能原因是盂唇清理会使盂唇部分缺如，切除区替代出现的组织不具备盂唇特有的环形纤维束，可能会影响盂唇的密封功能，出现关节不稳及应力增加^{[9, 28-29]}。

Woyski 等^[20]在总结既往研究的基础上，主张对于年龄较大、影像学或临床不稳定风险低、日常生活需求低的患者可施行髋臼盂唇损伤部分清理术，并且仅限于清理简单的周缘性撕裂；对于患有髋骨关节炎并且近期可能需接受 THA 的患者，也可通过清理髋臼盂唇损伤部分来缓解症状。

2.2. 髋臼盂唇修复术

研究表明，髋臼盂唇大部分是没有血管的，但盂唇基底与髋臼连接处的结缔组织中存在臀上动脉和臀下动脉分支构成的髋臼周围骨膜血管环，该血管环可延伸至髋臼盂唇的边缘，为盂唇修复后愈合奠定基础^[30-31]。Audenaert 等^[32]研究指出，经缝合的盂唇可以愈合为三角形外观，缝线会与盂唇组织相融合，在缝线周围可以发现新生纤维血管瘢痕组织。临床和基础研究均已证实，修复后的盂唇具有愈合能力，部分盂唇切除会引起关节内压力显著下降；同时，盂唇修复后会再次恢复压力机制，仍能很大程度上提高关节的密封性及稳定性。这些研究结论使得髋臼盂唇修复术成为大多数医师治疗髋臼盂唇损伤时的选择方案^{[10, 33]}。髋臼盂唇缝合修复术适用于盂唇损伤较轻、盂唇损伤位于盂唇软骨交界处、术中发现骨床处理后血运良好且盂唇组织无退变、组织完好的情况，通过带线锚钉缝合修复后，可以恢复髋臼盂唇的解剖结构完整性^{[21, 34]}。

Larson 等^[35]较早期报道的临床结果中，50 例患者接受髋臼盂唇修复术，44 例患者接受髋臼盂唇清理术，术后平均随访 3.5 年，修复组 mHHS 评分及患者术后主观满意度均优于清理组，其中修复组优良率为 92%，清理组为 68%。Vassalo 等^[19]对 84 例平均年龄 44.5 岁的患者行髋关节镜下盂唇修复术，平均随访 3.6 年，结果表明，髋臼盂唇修复能够减轻患者疼痛并改善功能，术后 4 个月 mHHS 评分为（95.0±6.3）分，显著高于术前的（80.4±7.2）分，至末次随访时，mHHS 评分提高至（96.6±4.5）分，4 例患者（4.4%）随访期间改行 THA。Hevesi 等^[36]收集了 2008 年—2011 年 4 个大型医学中心进行的初次髋关节镜下髋臼盂唇修复术的资料，共 303 例患者（男 101 例、女 202 例），年龄 10.7～58.9 岁（平均 32.0 岁），随访 5.0～7.9 年（平均 5.7 年），其中 12.2% 患者进行了髋关节镜翻修术，4.0% 患者接受了髋臼周围截骨、髋关节表面置换或 THA；尽管所有患者术后 mHHS 评分和 HOS 评分显著改善，但术前 Tönnis 分级为 2 级、体质量指数>30 kg/m²且年龄>35 岁的患者在末次随访时 mHHS 评分显著降低。

Riff 等^[37]综述了 68 篇文献中共 7 241 例髋关节镜下髋臼盂唇修复术的临床结果，其中 456 例接受了 THA，226 例进行了髋关节镜翻修术，7 例接受了髋臼周围截骨术。在有 THA 病例报道的 43 项研究中，改行 THA 的患者比例低于 10%。2009 年—2017 年，行髋臼盂唇修复术的患者从 19% 增加至 81%。可见，越来越多医生青睐于髋臼盂唇修复术而不是清理术，良好选择适应证在改善临床症状的同时具有较低的 THA 手术转化率。Harris^[38]关于髋臼盂唇损伤治疗的观点是：患者的主诉与其影像学检查结果必须相符，而不能仅仅依靠影像学检查结果就对患者进行诊治；一旦髋臼盂唇损伤诊断明确，经过保守治疗无效，并且患者无法耐受因盂唇损伤引起的临床症状时，就应行手术治疗；当存在足够的盂唇组织可以进行修复时，术中应首选盂唇修复而非清理术，同时纠正骨性畸形；术前无骨关节炎的患者行髋关节镜髋臼盂唇修复术后短中期结果良好。

2.3. 髋臼盂唇重建术

尽管大多数髋关节镜手术医生倾向于修复盂唇撕裂，但术中往往面临一些比较棘手的情况，比如盂唇发育不全、骨化、复杂盂唇撕裂导致纵行纤维紊乱且无法修复，或残留的盂唇组织不足以进行修复且无法维持髋关节的密封功能等^[39]。髋臼盂唇重建术是另一种可选择的手术方式，其目的也是恢复髋臼盂唇的解剖结构和生物力学功能，改善中央间室的流体力学环境，减少髋臼软骨的剪切力，避免髋臼盂唇切除后造成的关节退变不良影响^[40]。髋臼盂唇重建术首先由 Philippon 等^[41]于 2010 年报道，共进行 47 例（年龄 18～55 岁）应用髂胫束的髋臼盂唇重建术，平均随访 18 个月，其中 4 例（9%）改行 THA，平均 mHHS 评分从术前 62 分提高至末次随访时的 85 分。该研究发现，年龄因素成为髋臼盂唇重建术后患者满意度的独立危险因素，术后患者满意度降低还与关节间隙变窄有关，同时，作者建议在髋臼盂唇损伤 1 年内进行手术治疗效果更为理想。

髋关节镜下髋臼盂唇重建技术常用移植物包括自体髂胫束、自体股直肌腱、自体或同种异体腘绳肌腱等。Maldonado 等^[42]和 Ferro 等^[43]通过生物力学试验测试证实，髂胫束、股薄肌腱、半腱肌腱和胫前肌腱等具有与正常髋臼盂唇组织相似的生物力学特点，均可作为髋臼盂唇重建的理想移植物。Rathi 等^[44]报道了应用股直肌腱重建髋臼盂唇后随访 15 个月的结果，所有患者疼痛和功能均改善，mHHs 评分从术前平均 56 分（54～60 分）提高到末次随访时的 93 分（90～97 分），随访期间未观察到髋骨关节炎影像学进展，也无患者行包括 THA 在内的翻修手术。Domb 等^[45]对行髋臼盂唇部分切除术和盂唇重建术的两组患者随访 2 年，重建组日常生活 HOS 评分改善（24.8±16.0）分，部分切除组改善（12.5±16.0）分。Chandrasekaran 等^[46]回顾分析了 34 例接受髋臼盂唇重建术和 68 例行髋臼盂唇修复术患者平均随访 2 年的临床资料，重建组与修复组术后临床功能改善结果相当，两组术后并发症、翻修手术率及 THA 手术率无显著差异，作者建议根据临床具体情况选择手术方式。White 等^[47]报道了一项具有争议性的研究结果，由同一位外科医生为同一名患者进行髋关节镜手术，一侧髋关节行髋臼盂唇修复术，另一侧应用髂胫束行髋臼盂唇重建术。该项研究纳入 29 例患者（58 髋），手术时年龄为 14.9～51.6 岁（平均 32.6 岁），所有患者均获随访，修复组术后平均随访 56 个月（27～85 个月），重建组术后平均随访 40 个月（22～61 个月）。重建组无失败患者，而修复组失败 9 髋（31%），两组未失败患者术后 mHHS 评分无明显差异。

髋关节镜下采用自体或同种异体组织进行髋臼盂唇重建术已取得了较好的早、中期临床效果，多数学者主张在髋臼盂唇损伤无法修复时才应用盂唇重建术。但是，髋臼盂唇重建后的移植物塑形过程和愈合机制有待进一步研究，其长期临床效果也有待进一步观察。

2.4. 髋臼盂唇加强术

髋关节镜术中经常会出现盂唇部分清理后残存部分盂唇结构，但由于组织量少，这些残留盂唇结构无法维持髋关节密封功能。在这种情况下，髋臼盂唇加强术（或盂唇扩大加强术）成为替代盂唇重建术的一种可行方法。髋臼盂唇加强术中应清除原有损伤变性的盂唇结构，直到暴露健康盂唇组织且边缘稳定，处理盂唇周围髋臼骨床，然后将自体或同种异体移植物和残留盂唇组织间断缝合固定于髋臼缘侧方，从而达到将薄弱的盂唇增大、增厚的目的，恢复髋关节密封作用^[39]。Philippon 等^[48]对髋臼盂唇加强术和重建术进行了临床对比研究，加强术组 33 例患者（男 12 例、女 21 例），重建组 66 例患者（男 24 例、女 42 例），两组患者年龄为（29±10）岁，均随访 2 年以上。结果显示，加强组有 6 例（18%）行髋关节镜翻修术、1 例（3%）行 THA，而重建组有 9 例（14%）行髋关节镜翻修术、3 例（4.5%）行 THA。末次随访时加强组 mHHs 评分、HOS 评分和患者满意度均高于重建组。关于盂唇加强术治疗盂唇损伤的近中期随访研究较少，但文献报道近期结果良好，可能与髋臼盂唇加强术保留了原有健康盂唇纤维有关，远期结果尚待进一步随访研究。

3. 小结

髋臼盂唇是髋关节的重要结构，能够分散局部应力、营养关节软骨、提供本体感觉及痛觉传导，损伤后会加速髋关节退行性变，导致骨关节炎。髋臼盂唇损伤需要根据病史、症状、查体及 MRI 进行综合判断，一旦明确诊断就应早期干预，延缓髋骨关节炎的发生。髋关节镜手术已成为治疗髋臼盂唇损伤的首选术式，手术应同时治疗髋关节的异常骨性结构，根据盂唇撕裂程度、患者年龄、职业特点及运动需求等，可选择髋臼盂唇清理术、髋臼盂唇修补术、髋臼盂唇重建术及髋臼盂唇加强术等。不同治疗方式需严格把握适应证，髋臼盂唇清理术仅适用于年龄较大、影像学或临床不稳定风险低、运动需求低的患者，且尽量进行选择性清理术，尽可能保留盂唇结构及功能。在条件允许时髋臼盂唇修复术仍为治疗首选。多数学者主张在髋臼盂唇损伤无法修复时才应用髋臼盂唇重建术。髋臼盂唇加强术可在残留健康盂唇组织时采用，在保留原残存盂唇结构的基础上利用移植物将盂唇加大增厚，从而恢复其密封功能，近期结果令人鼓舞，但其是否优于髋臼盂唇重建术还需要进一步探究。

作者贡献：曹建刚负责综述构思、查阅文献及文章撰写；陈德生负责审校并修改论文。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点。

Funding Statement

吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金(320.6750.2020-03-13)

Special Fund for Clinical Research of WU Jieping Medical Foundation (320.6750.2020-03-13)