经皮内镜椎板间入路腰椎管减压椎间盘切除术加速康复专家共识（2020）

Abstract

近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在脊柱外科广泛应用，取得了良好效果。为了细化 ERAS 实施流程，规范其在经皮内镜椎板间入路腰椎管减压椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar lumbar decompression/discectomy，PEID）中的应用，作者通过查阅文献，遵循循证医学原则，并经过中国康复技术转化及发展促进会骨科加速康复专业委员会脊柱微创加速康复学组专家反复讨论，最终编辑整理完成本共识。共识从规范手术操作、减少手术创伤和并发症、优化围术期疼痛与睡眠管理、预防静脉血栓形成，以及指导患者功能训练、围术期宣教等方面提供了推荐建议，供广大脊柱外科医师参考应用。

经皮内镜椎板间入路腰椎管减压椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar lumbar decompression/discectomy，PEID）与传统开放腰椎管减压椎间盘切除术相比，具有类似的手术入路和解剖关系，术中穿刺相对简便、透视较少，对于初学者而言比较容易掌握；且具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势，近年来得到迅速发展，成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的常用微创术式，并逐渐应用至脊柱感染、脊柱肿瘤等疾病的治疗以及翻修中。但值得注意的是，由于术者水平参差不齐、手术适应证与禁忌证把握不严格、围术期管理不规范等原因导致的 PEID 术后并发症仍屡见不鲜，手术疗效差异较大。因此，制定符合 PEID 术式特点的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）专家共识尤为重要。国内专家组分别于 2017 年、2019 年制定了《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》^[1]、《经皮腰椎内镜手术加速康复外科实施流程专家共识》^[2]。在此基础上，为了进一步细化 ERAS 在 PEID 术式中的管理流程、提高手术满意度，作者通过查阅文献，遵循循证医学原则，并经过中国康复技术转化及发展促进会骨科加速康复专业委员会脊柱微创加速康复学组专家反复讨论，最终编辑整理完成本共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考应用。

1. 手术适应证与禁忌证

1.1. 适应证

PEID 主要适用于 L_4、5 和 L₅、S₁ 节段椎间盘突出症，包括中央型、旁中央型、肩上型和腋下型椎间盘突出，脱垂游离型椎间盘突出（包括向头端和尾端脱垂）、复发型椎间盘突出、椎间盘突出伴钙化、椎间盘突出伴黄韧带肥厚，高位腰椎间盘突出症为相对手术适应证，通过采用跪位、内镜下高速磨钻及咬骨钳行椎板开窗，同样可以将工作管道置入椎间隙、摘除突出的髓核，达到神经结构减压目的^[3]。在治疗腰椎管狭窄症时，经椎板间入路适用于侧隐窝和中央管狭窄患者^[4-5]，以间歇性跛行为主要症状的中央型腰椎管狭窄患者可采用单侧入路双侧减压，双侧均有根性症状的患者建议采用双侧入路^[6]。

1.2. 禁忌证

椎间孔型椎间盘突出、极外侧型椎间盘突出、椎间盘突出伴节段不稳是 PEID 的禁忌证。

2. 精准诊断与手术节段定位

PEID 术式最常用于腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的治疗，旨在通过微创术式缓解患者临床症状，因此对疾病的诊断、明确责任节段尤为重要。多数情况下，通过病史、体格检查、影像学检查可明确诊断，确定手术节段与受压神经根。但病情相对复杂的患者，例如多节段病变、复发翻修、合并极外侧突出、合并神经内、外科疾病者，神经症状常与查体、影像学检查不相符。在责任节段与受压神经根未明确前，部分术者选择对影像学表现最明显（或症状最明显）的节段进行手术、甚至多节段手术，或者对极外侧型椎间盘突出患者因诊断不明确而行 PEID 导致不能充分减压，都会导致患者手术创伤增加、术后疗效不佳，因此精确诊断尤为重要。

推荐：① 术前多次查体、结合患者病史及相关辅助检查明确手术节段。切勿遗漏颈椎、胸椎查体以及神经系统查体。② 对于疑似合并内科疾病患者，请神经内科及其他相关科室会诊。③ 基本影像学检查应包括腰椎正侧位及腰椎过伸过屈位 X 线片、腰椎三维 CT、腰椎 MRI。④ 对于诊断困难患者，神经电生理检查^[7]、增强腰椎 MRI、腰椎 MRI 薄层扫描、诊断性介入操作（如腰椎间盘造影）、选择性腰骶神经根阻滞术^[8-9]、腰椎关节突关节封闭术、腰脊神经后内侧支阻滞术^[10]、骶髂关节封闭术等技术有助于明确诊断。功能影像学技术如磁共振弥散张量成像技术（DTI）可清楚显示神经根走行和受压情况，有助临床诊断和定位^[11]。

3. 患者宣教

重视患者心理状态、心理评估、术前宣教，是 ERAS 实施流程中的重要环节。McDonald 等^[12]研究发现，术前宣教可缓解患者焦虑情绪，降低患者应激反应，减少住院时间，并提高患者满意度。患者对手术疗效的不同期望值可以影响治疗效果，因此术前宣教应尽量遵循个体化原则，针对不同患者予以针对性心理辅导。

术前宣教应包括：① 疾病机制：帮助患者正确认识疾病。② 治疗方案：手术治疗目的、优势、风险、并发症以及处理措施，PEID 术式较传统手术的优势。③ 围术期疼痛、腹胀、恶心呕吐等可能出现的并发症发生原因及预防、处理措施。④ 术前、术后康复锻炼方式及其必要性。⑤ 指导患者四肢功能训练、腰背肌力量训练、呼吸功能训练等，以减少下肢深静脉血栓形成、肺部感染等并发症发生风险。⑥ 指导患者服药、正确佩戴腰围、起卧床姿势、轴线翻身、使用坐便器，发放宣教手册。⑦ 术前 4 周戒烟限酒。

4. 术前评估

PEID 术式创伤较小、手术时间短，一般来说患者耐受度较高。术前评估分为患者全身情况评估与手术相关评估。

4.1. 全身情况评估

4.1.1. 麻醉风险评估

对于高龄、合并其他疾病导致麻醉意外风险增高的患者，入院后即应有麻醉医师介入，共同完善术前准备。

推荐：① 根据美国麻醉医师协会（ASA）分级^[13]对患者全身健康情况与疾病程度进行评估，初步判断患者对围术期应激反应的耐受力。② 对于 ASA 高分级患者，尽早请麻醉科介入干预，完善相关术前检查及准备，降低麻醉意外风险。

4.1.2. 高血压、高血糖评估及管理

高血压、糖尿病是现代社会常见内科疾病，血压、血糖的管理也是 ERAS 流程中必不可少的部分。研究表明，围术期血压、血糖控制不佳会导致术后并发症风险增高，神经功能改善受到影响^[14]。术前空腹血糖>6.9 mmol/L、术后随机血糖>11.1 mmol/L 是脊柱手术术后感染的独立危险因素^[15]。Sheehy 等^[16]建议将空腹血糖控制在 5.56～10.00 mmol/L。增加围术期活动量、合理使用降血糖药物、配合糖尿病饮食以及严密的血糖监测，是预防 PEID 围术期切口感染的重要措施。

推荐：① 术前了解患者高血压病因、病程、靶器官受累情况，详细询问用药及既往血压控制情况。建议术前中青年患者血压控制低于 130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、老年患者低于 140/90 mm Hg 为宜，合并糖尿病的高血压患者应降至 130/80 mm Hg 以下，必要时请心内科会诊并指导治疗^[17]。② 糖尿病患者配合糖尿病饮食，建议将空腹血糖控制在 5.6～10.0 mmol/L 之间，随机血糖控制在 11.1 mmol/L 以内。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，围术期使用胰岛素控制血糖水平。③ 全面评估患者是否合并高血压、糖尿病相关并发症。④ 良好的血压、血糖调控离不开严密监测，外科医生应根据患者用药情况及血压、血糖变化情况及时调整用药，必要时请心内科、内分泌科医生调整用药。

4.1.3. 心脑血管疾病评估

高龄患者常合并心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等疾病，需口服阿司匹林等抗血小板药物。外科医生需权衡停药导致心、脑血管意外的风险和不停药导致围术期出血的风险。有研究表明，抗血小板药物作为一级预防用药时，围术期停药不增加血栓性并发症发生风险，而作为二级预防用药时，围术期停药会导致血栓性并发症发生风险增加 1.82 倍^[18]。因此，建议抗血小板药物作为一级预防用药时可停药，作为二级预防用药时不停药。同时，停用抗血小板药物需考虑其半衰期，例如阿司匹林停药 7～10 d 才能达到减少脊柱术后引流量和引流管留置时间的目的，所以建议术前至少停药 7 d 以上^[19]。

推荐：① 合并心脑疾病患者，必要时可行 24 h 动态心电图、CT 冠状动脉造影或单光子发射计算机断层成像术（SPECT） 心肌灌注负荷显像、MRI 头部扫描等检查，请心内科、麻醉科会诊。② 部分患者合并心律失常，需请心内科安装临时心脏起搏器、介入治疗。③ 阿司匹林作为一级预防用药时建议术前停用 7 d，而作为二级预防用药时，请麻醉科、心内科会诊评估是否停药。

4.1.4. 心肺功能评估

对于高龄以及合并心血管系统、慢性呼吸系统疾病的患者，应尤其重视心肺功能评估。

推荐：① 采用美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级^[20]和代谢当量评估患者心功能。② 常规检查胸部 X 线片判断有无呼吸系统合并症，对高龄、慢性呼吸系统疾病患者推荐行胸部 CT 扫描。③ 对疑有呼吸功能异常者通过肺功能检查判断有无通气及换气功能障碍。通过屏气试验评估患者心肺储备能力，预测其对缺氧的耐受性。④ 鼓励患者吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。部分患者可于术前开始雾化治疗，至术后出院。⑤ 有哮喘发作病史的患者，术中需准备短效 β-2 受体激动剂等喷雾剂药物，于麻醉前、拔除气管插管后使用。

4.1.5. 静脉血栓风险评估

慢性腰部疾病患者由于疼痛，常合并腰部与下肢活动受限，导致卧床时间增加、活动量减少，发生下肢深静脉血栓形成风险增高。高龄、肥胖、静脉曲张、脑梗死、血栓病史及家族史、D-二聚体增高、手术时间长等，都是脊柱手术术后发生下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的高危因素^[21]。

推荐：① 建议常规行双下肢静脉彩超筛查，入院后采用 Wells 血栓风险评分表等量表行血栓风险筛查^[22]。② 术前良好的功能训练、血栓筛查、术后及早下床活动，是预防 PEID 术后下肢深静脉血栓形成的关键。③ 对于血栓形成高危患者，可采用低分子肝素钠抗凝。

4.1.6. 营养情况评估

有研究表明，围术期维持较高的蛋白质水平，可明显降低手术风险、减少手术并发症。

推荐：① 建议患者围术期增加蛋白质摄入量，有助于降低手术并发症发生风险。② 术前采用临床常用的营养风险筛查 NRS2002 量表评估患者是否存在营养风险^[23]，必要时请营养科会诊配制营养制剂。

4.1.7. 术后恶心呕吐风险评估

对于女性、不吸烟、晕动症或有恶心呕吐病史，以及术后应用阿片类药物的患者，应警惕术后恶心呕吐的发生^[24]。术后发生恶心呕吐为综合因素造成，主要包括阿片类药物使用、围术期禁食禁水引起的低钾血症、卧床期间肠蠕动减慢、液体过量导致肠道水肿等。

推荐：① 咀嚼动作（嚼口香糖）可作为术后腹胀的预防措施，胃肠动力药物是发生腹胀后的主要治疗措施。② 提倡术后限制输液、早期进食避免低钾血症发生，尽早康复锻炼、下地活动促进胃肠功能恢复。③ 对于中危以上可能发生术后恶心呕吐的患者，术后减少或避免使用阿片类药物^[25]，高危患者可预防性使用止吐药物。

4.1.8. 术后谵妄易感因素评估

高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、摄入减少、生理功能储备减少、多种药物应用、酗酒为术后谵妄的易感因素^[26]，对于此类患者应注意识别并采取相应预防措施。

推荐：① 对于术后谵妄高风险患者，应尤其重视术前宣教，加强与患者及家属的沟通。围术期密切观察术后谵妄高风险患者精神及心理状态。② 对于认知功能障碍、药物戒断、烟草及酒精戒断症状患者，术前可请心理卫生中心、精神科医生及早予以干预。③ 术后疑似发生谵妄应与颅内病变、精神疾病发作相鉴别，完善头部 CT 检查，请神经内科、精神科医生参与诊治。

4.1.9. 尿潴留风险评估

术后留置尿管会明显增加尿路感染发生率、不利于早期功能锻炼、降低患者满意度、延长住院时间^[27]。对于年龄>50 岁、男性、术前存在尿道梗阻症状和与尿潴留相关的神经性疾病，以及围术期应用抗胆碱能药物、β 受体阻滞剂的患者，可采用国际前列腺症状评分（IPSS）评估术前膀胱功能，并预测术后尿潴留风险^[28]。

推荐：① 一般来说，PEID 手术时间短、术中出血少，不需要常规安置尿管。② 对于前列腺增生患者，可术前开始口服哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）等药物缓解症状。③ 对于高龄、手术时间较长、尿潴留高风险患者，可考虑安置尿管预防尿潴留，但一般不超过 24 h。

4.2. 手术相关评估

4.2.1. 腰腿痛及功能状况评估

疼痛是影响腰椎疾病患者功能、术后康复的主要因素。因此，全程、多阶段的疼痛与功能评估，对于患者治疗、功能训练、术后康复方案制定尤为重要。

推荐：① 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评估，包括疼痛部位、持续时间、频率和强度等，并在围术期各阶段和康复过程中多次评估，根据评估结果及时调整治疗方案。② 采用日本骨科协会（JOA）评分和 Oswestry 功能障碍指数（ODI）等进行腰椎功能评估。③ 使用简明健康调查量表（SF-36 量表）或 EuroQol 健康指数量表（EQ-5D量表）评价患者生活质量。

4.2.2. 心理评估

慢性腰椎疾病患者由于长期疼痛以及功能障碍，往往会产生焦虑、抑郁以及对手术的恐惧，而这些心理疾病反过来将影响疼痛控制^[29]。研究表明，诸多心理疾病往往伴随躯体感觉障碍，心理状态对患者生活质量的影响甚至超过疾病本身^[30]。

推荐：① 对于术前腰腿痛持续时间 3 个月以上、既往存在焦虑和抑郁病史的患者，可采用医院焦虑抑郁量表（HAD）、汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）、汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）等进行心理评估。② 加强术前宣教、沟通，缓解患者紧张焦虑情绪。③ 必要时请心理卫生中心、精神科医生会诊，药物干预。

4.2.3. 影像学相关评估

术前相关辅助检查是确定患者手术方案的重要依据。术者应根据所有影像学检查结果，确定疾病分型，明确手术入路（椎板间或椎间孔入路），测量穿刺深度、角度，测量椎板窗大小，明确减压范围及术中是否需要使用高速磨钻、镜下超声骨刀等特殊器材。腰椎正侧位及过伸过屈位 X 线片可用于评价腰椎序列、生理弧度、椎间隙高度、椎板窗大小，观察有无畸形、移行椎变异等情况，并评估腰椎节段的活动度和稳定性；CT 三维重建用于评估有无椎间盘钙化、椎体后缘骨赘、关节突增生、骨性椎管狭窄、椎间孔及侧隐窝狭窄等情况；MRI 用于评估椎间盘变性或突出、黄韧带增厚、神经根受压情况，确定疾病分型。必要时进行增强 MRI 检查，并结合 X 线片、CT 及其他实验室检查与脊柱感染和肿瘤相鉴别。

推荐：① 术前仔细阅读影像学资料，确定病变节段，疾病分型、分区，明确手术入路（椎板间或椎间孔入路）。② 根据椎板窗大小、腰椎活动度、关节突增生内聚情况、骨性椎管狭窄程度、椎间盘突出钙化等情况计划术中减压范围，明确术中是否需要使用高速磨钻、镜下超声骨刀等特殊器材，计划需要使用的内镜型号（大通道或小通道）。

5. 围术期疼痛管理

术后疼痛是延长骨科患者住院时间的首要影响因素，PEID 手术 ERAS 流程中应重视围术期预防性、多模式、按时的全程疼痛管理^[31-32]，主要包括术前超前镇痛、术中切口局部镇痛及术后镇痛。

术前超前镇痛应根据患者 VAS 评分以及是否合并神经病理性疼痛等情况制定镇痛方案，合理选择镇痛药物，以口服非甾体类抗炎镇痛药（如对乙酰氨基酚、洛索洛芬钠、塞来昔布等）为主，可根据情况加用中枢性镇痛药以及缓解神经病理性疼痛的药物（如普瑞巴林、加巴喷丁）。Lee 等^[33]研究发现，将非甾体类抗炎镇痛药与加巴喷丁联合使用实施术前超前镇痛，可使患者术后即刻疼痛程度明显减轻，术后短期内活动能力提升，并且可减少术后阿片类药物使用量，降低阿片类药物导致的痛觉敏化。有研究表明，对于无阿片类药物用药史患者，持续使用阿片类药物不仅不会提高镇痛效果，还可能延长胃肠功能恢复时间，引起术后恶心呕吐，延长住院时间^[34]。术前超前镇痛可于术前 4～6 h 口服乐松或西乐葆等非甾体类抗炎镇痛药。

PEID 术后疼痛主要包括切口周围疼痛与神经根性疼痛（神经病理性疼痛）。对于切口周围疼痛，在手术结束时行切口局部麻醉，可显著改善患者术后 6 h 内疼痛程度。Busch 等^[35]报道采用罗哌卡因为主的混合制剂进行切口周围局部麻醉，患者术后切口疼痛程度显著降低，从而减少了口服镇痛剂使用量。对于围术期神经根性疼痛的管理，有研究表明，在足量规律使用非甾体类抗炎镇痛药物的基础上，配合使用神经修复剂（如甲钴胺）、肌松剂（如盐酸乙哌立松、替扎尼定）及抗惊厥药（如普瑞巴林、加巴喷丁），可提高围术期镇痛效果^[36-37]。

推荐：① PEID 术后切口一般无明显疼痛，不需要使用镇痛泵。② 良好的疼痛管理离不开对镇痛效果的评估及不良反应的监测，医生应在保证镇痛效果前提下尽可能减少镇痛药物用量，降低药物副作用。③ 围术期镇痛应根据患者 VAS 评分以及是否合并神经病理性疼痛等情况制定镇痛方案，根据患者反馈及时调整用药，实现个体化镇痛。

6. 围术期睡眠管理

失眠是 PEID 手术患者围术期常见问题，根据世界卫生组织（WHO）制定的国际疾病分类（ICD）-10 标准，按照失眠形成原因不同分为境遇性失眠、慢性失眠、抑郁障碍性失眠、焦虑障碍性失眠、重性精神障碍性失眠等^[38]。失眠症状的改善可以明显缓解术后疼痛，促进早期下床活动及功能锻炼，提高患者舒适度及满意度，促进加速康复^[38]。合理使用镇静催眠药和抗焦虑药可改善睡眠、缓解焦虑，提高镇痛药效果。

推荐^[38]：① 对于环境因素导致的单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药物，如苯二氮类药物（氯硝西泮或阿普唑仑）或非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普隆）。② 习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物（帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）及苯二氮类药物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑仑）。③ 既往有其他精神疾病病史者，如焦虑、抑郁等，推荐按原专科方案用药或请专科会诊、转诊。

7. 围术期用药指导

患者入院后应全面了解患者服药情况，并做好服药疗效评估与指导。主要服药种类包括消炎镇痛药物、缓解神经病理性疼痛药物、营养神经药物、镇静催眠药物、肌松药物、内科合并症相关药物、改善二便功能药物等。

推荐：① 部分药物会增加手术并发症、麻醉意外风险，例如阿司匹林、利血平（降压 0 号），应及时请专科医生会诊，停药或者调整用药方案。② 对于合并高血压、糖尿病、甲亢、甲减等内科疾病患者需使用药物控制，根据病情控制情况调整用药。③ 对于前列腺增生患者，可予以口服哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）等缓解症状；对于解大便困难患者，予以口服福松（聚乙二醇 4000 散）、乳果糖、麻仁丸等药物辅助通便，必要时可行灌肠。④ 对于翻修手术、合并糖尿病、高龄、免疫功能降低患者，可酌情术中使用抗生素。

8. 围术期饮食管理

规范的饮食管理可以减少患者术前饥饿、口渴、紧张等不适反应，减少术后胰岛素抵抗，而且不增加麻醉风险^[39]。全身麻醉清醒后开始进饮和进食可以减少术后低钾血症发生，加快肠道功能恢复，减少术后腹胀、便秘发生率，促进加速康复^[40-41]。

推荐：① 住院期间，普通患者可服用普食，糖尿病患者服用糖尿病餐，高血压患者服用低盐饮食，高脂血症患者推荐低脂饮食，忌辛辣、刺激食物。② 根据手术台次制定补液量，糖尿病患者术前补液输注葡萄糖/胰岛素比例糖水。③ 麻醉前 2 h 停止口服清饮料，包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡（无奶）、无渣果汁等；麻醉前 6 h 停止进食易消化固体，包括淀粉类食物和牛奶等乳制品；麻醉前 8 h 停止进食油炸、脂肪类及肉类食物^{[1, 42]}。④ 术后回病房，麻醉清醒后可饮用温开水、开胃汤（电解质水），无特殊不适后可进食稀饭等流质饮食，逐渐过渡至正常饮食。术后饮食同术前常规饮食。

9. 围术期液体管理

目前认为，对患者进行合理精确的围术期液体管理，可显著降低术后并发症发生风险，减少住院时间。目标导向治疗（goal-directed therapy，GDT）是脊柱外科 ERAS 的重要组成部分，GDT 的治疗目标在于根据每例患者容量状态及全身情况，采取个体化补液方案，优化患者围术期血流动力学指标，在保证微循环灌注和组织氧供的同时，又可避免组织水肿。经过十几年的研究，GDT 已被证实可减少并发症、缩短住院时间、降低住院费用^[43]。Bacchin 等^[44]发现，在脊柱后路手术患者中，以每搏输出量为目标导向的限制性输液可减少术后出血及输血量，降低术后并发症发生率，缩短住院时间。

推荐：① 一般来说，PEID 手术时间较短、术后无需长时间禁饮禁食，不需要术中大量补液。② 根据 GDT 目标，医生应根据患者术前禁饮时间长短，精细化管理每例患者围术期补液量。③ 尤其对于高龄、心肺功能不全患者，在维持循环稳定、重要器官有效灌注前提下，应适当减少液体量^[1-2]。

10. 手术室护理配合

患者进入手术室后等待期间，由于手术室低温、陌生环境、对麻醉的未知感等因素，容易加重对手术紧张、焦虑、恐惧的情绪，导致入室后心率增快、血压升高，甚至频繁解小便、麻醉苏醒后惊恐等表现。因此除了病房宣教，手术室内宣教、对患者的安抚也是 ERAS 重要环节。手术过程中外科医生、麻醉医生、器械洗手护士、巡回护士默契流畅的配合将大大减少手术时间、麻醉时间、台间周转时间，促进患者加速康复。

推荐^[2]：① 患者进手术室后，巡回护士核对患者信息同时，协助患者脱下病员服，注意给患者保温，指导患者手术前后注意事项，并缓解其紧张、恐惧情绪。② 核对手术标记，消毒铺巾前使用 75% 乙醇进行术区皮肤脱脂，手术开始前多次确认患者手术节段及侧别。③ 患者全麻后使用眼贴膜保护眼部，轻柔翻身至俯卧位，调整手术床至手术节段棘突间隙充分张开。俯卧位手术可导致眼压升高造成视神经缺血，同时腹部受压可导致下腔静脉回流不畅，椎旁静脉回流增加。因此，摆放体位时可使用硅胶头圈避免眼部受压，使用泡沫俯卧垫使腹部悬空，减轻腹部受压，以减少术区出血。④ 手术医生提前告知巡回、器械护士准备手术用物，如内镜型号、是否需要高速磨钻、镜下超声骨刀等特殊器械。器械洗手护士应提前熟悉手术操作流程、器械，减少术中器械传递时间，避免污染。

11. 术中麻醉配合

全麻患者体验较好，易于接受，术后即刻可判断患者神经功能状态，适用于时间较长的手术。PEID 手术一般采用气管插管全麻，患者取俯卧位。外科医生与麻醉医生沟通，提前告知手术持续时间、术中血压调控要求、控制性降压等麻醉注意事项。一般来说，在维持重要器官灌注前提下，PEID 手术控制性降压需将收缩压降至 90～110 mm Hg，或平均动脉压降至 60～70 mm Hg（合并高血压者需降至原平均动脉压的 70%）^[45]，术中血压过高将导致椎管内炎性小血管出血，镜下视野不清晰，直接增加神经结构损伤风险。

推荐：① 高龄患者、ASA 高分级患者建议术中给予有创循环监测、必要的麻醉深度监测（如脑电双频指数）等。② 术中控制性降压可选择起效快、短效的降压药（如佩尔）。③ 一般来说，PEID 手术时间较短、术后禁饮时间较短，并且患者不安置尿管，因此术中需控制输液量及速度，补液以晶体液为主^[2]。④ 注意术中保温，必要时可使用保温毯。

12. 手术关键技术

① 全麻后，眼贴膜保护患者眼部。患者翻身后取俯卧位，避免眼部挤压，使腹部悬空，拱起腰桥，充分张开棘突间隙，体表解剖标志定位、画标记线。由 1 名医护人员于患者尾侧，监测患者术中双下肢运动情况。

② 常规消毒铺巾，于手术侧棘突旁开约 2 cm 置入穿刺针，C 臂 X 线机透视下定位确定手术节段。在定位点平面紧贴棘突中线作一长约 0.7 cm 手术切口，插入铅笔头、旋转放入工作管道，再次 C 臂 X 线机透视定位确定铅笔头位于手术节段椎板间。取出铅笔头，将工作套管中注满冲洗液后，沿工作套管置入内镜。

③ 充分冲洗视野、辨别镜下方向、射频电极预止血。内镜下射频电极、髓核钳清理黄韧带表面软组织后，篮钳逐层切开外层黄韧带，工作管道劈开内层黄韧带^[46]。推荐采用逐层切开黄韧带的方式，可降低神经结构损伤风险^{[3, 5, 47]}。对于合并狭窄的患者，根据术前手术计划，必要时使用磨钻磨除小关节突内侧缘、椎板部分骨质行椎管减压^[48]。椎板咬骨钳咬除部分黄韧带止点后，显露硬膜外脂肪、神经根、硬膜囊。射频电极、神经钩、神经剥离子松解受压神经根后，可使用神经剥离子探查纤维环破口、薄弱区。将神经剥离子置入椎间隙后，使用神经剥离子作为引导、旋转中心，将工作套管围绕神经剥离子、经神经根肩上或腋下缓慢旋转进入椎间隙。注意保护神经结构，避免使用射频电极直接灼烧，避免工作管道‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬挤压、切割神经结构。‬‬

④ 对于经皮内镜翻修治疗复发型腰椎间盘突出症，应根据患者上次手术情况计划本次手术方案。置入内镜前，避免工作管道置入过深（突破黄韧带平面）损伤神经根与硬膜囊。术中仔细寻找骨性标志，一般来说可先寻找椎弓根内侧缘或者关节突，此处结构易辨别、神经根粘连较少。亦可使用磨钻磨除关节突与椎板交界处的 L 形区域部分骨质，由此处进入椎管后粘连较少、较安全^[48-49]。镜下仔细辨别神经根与周围软组织粘连，神经结构不清晰时切勿使用射频电极灼烧，充分松解粘连后再旋转管道进入椎间隙。

⑤ 用髓核钳取出突出游离的髓核组织及椎间隙内松散髓核组织（磨钻磨除钙化椎间盘组织）行椎管减压。为了减少对脊柱稳定性的影响，对于未压迫神经结构的钙化组织，术中建议予以保留。术中操作切记轻柔，夹取髓核组织时应注意保护神经结构于工作通道外。双频射频电极消融絮状髓核，并烧灼成形纤维环。探查椎间隙内、神经根肩上/腋下、侧隐窝区域，确认无髓核组织残留后，妥善止血防止血肿形成。将内镜退出工作套管，用长针头向套管内注入甲基强的松龙 40 mg，缓慢退出工作套管。

⑥ 中长效局麻药物（如罗哌卡因）局部浸润注射切口周围，可有效减轻术后切口疼痛。可吸收线皮内缝合切口，敷料覆盖。‬

⑦ 麻醉清醒后注意观察患者生命体征，双下肢感觉、运动情况，医护人员陪护下返回麻醉恢复室或病房。‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬

13. 术中并发症预防策略

① 清晰的术中透视影像是安全穿刺的前提，术前应调整患者体位和 C 臂 X 线机球管位置，获得手术节段标准正侧位影像。穿刺、放置工作套管均应在 C 臂 X 线机引导下进行，反复透视正侧位以确定工具位置^[2]。

② 建议在内镜视野直视下逐层打开黄韧带进入椎管显露神经结构，避免在透视下直接将工作套管放入椎管，其硬膜撕裂、神经根损伤发生率明显高于前者^{[1, 3, 47]}。对于合并狭窄的患者，在进行椎管减压时，应先以磨钻、椎板咬骨钳等器械扩大椎板窗，处理增生内聚的关节突关节，然后再打开黄韧带进入椎管。完整的黄韧带能在处理骨性结构时有效保护硬膜囊和神经根，避免操作过程中意外损伤。

③ 台下助手监测相应神经根支配区域的运动功能状况，术者根据其反馈及时调整手术操作，切勿在患者出现明显根性症状情况下盲视操作^[2]。

④ 术中操作强调直视下操作、动作轻柔。使用高速磨钻、髓核钳摘除髓核时应在内镜视野范围内进行，尽量通过旋转管道将神经结构保护在工作管道外，避免在视野盲区操作误伤附近神经结构^[46]。

⑤ 术中如遇炎性血管出血，可通过控制性降压、增加冲洗液灌注压、使用封帽等办法止血，切勿在视野模糊时盲目操作、使用射频电极灼烧止血。

⑥ 术中若发生硬膜撕裂应尽快结束手术，避免长时间硬膜内水压灌注导致颅内高压等不良后果；应及时与麻醉医生沟通，麻醉清醒后密切监视患者血压、心率、瞳孔、意识等情况，予以抬高床头、降压、镇静等治疗措施；手术结束前妥善止血，防止术后硬膜外血肿形成。

⑦ 对于翻修手术，应在 C 臂 X 线机引导下进行穿刺定位、置入工作管道，管道位置不佳时建议反复透视，避免置入过深（突破黄韧带平面）损伤硬膜囊及神经根。镜下应先寻找骨性标志，仔细辨别神经结构与瘢痕粘连，结构不清晰时切勿使用射频电极灼烧。

⑧ 如遇硬膜破口较大或神经根损伤较重需要开放手术修补，器械折断无法通过内镜取出，严重出血影响手术操作，神经结构变异难以减压等情况时，应及时转开放手术，避免发生严重并发症^[50-51]。

14. 术后管理流程

患者在手术室清醒拔管后，由管床外科医生、麻醉医生转运到麻醉复苏室，或者在手术室完成复苏后转运回病房。术后早期 ERAS 管理采取多模式镇痛、按时镇痛（区别于按需镇痛）、早期进食和下床活动、强化术后康复治疗。

推荐：① 复苏与转运体位：带气管插管患者给予平卧位；拔除气管插管后适当抬高床头，有恶心呕吐现象者头偏向一侧，防止误吸。② 术后早期经口进食及营养支持：患者麻醉清醒后如无恶心呕吐，应早期经口进食，温开水或开胃汤→流质饮食→半流质饮食→逐渐过渡恢复至正常饮食。③ 麻醉清醒回病房后开始在床上活动四肢、翻身，可以卧枕头；2 h 后可佩戴腰围在家属搀扶下下床解便（使用坐便器）、床旁适当行走。④ 观察患者术后腰腿疼痛缓解程度、下肢感觉运动等情况。重视术后心理疏导，尤其对于术前紧张焦虑患者，应多进行沟通交流。⑤ 指导患者术后服药。⑥ 管床医生检查切口、更换敷料，观察手术切口有无渗血、渗液、脂肪液化、局部肿胀、感染征象。

15. 出院后随访管理

出院前告知患者出院后药物使用方案、随访间隔、随访门诊时间，嘱患者定期门诊随访或者网络平台随访，根据患者病情及手术情况交代康复注意事项。随访内容包括切口愈合以及术后生理、心理、生活、工作恢复情况等。门诊随访时行 VAS 评分评估疼痛程度，JOA 评分、ODI 评分、SF-36 量表或 EQ-5D 量表评估患者生活质量，根据评估情况具体指导康复训练。

推荐：① 协助患者及家属办理出院，出院当天检查切口、更换敷料。告知患者观察切口区域有无红肿、渗出。监测体温，如果体温超过 38°C 或者切口有任何感染表现，及时就医。② 术后 3 d 拆除敷料后可使用淋浴沐浴。在良好恢复之前避免性生活。③ 术后遵循侧身起卧，避免久坐。术后 1 个月内锻炼以散步为主，循序渐进、量力而行，为减少对神经根的刺激，不宜做直腿抬高、骑自行车等功能训练。术后 4～6 周起床活动时佩戴腰围。术后 3 个月内尽量避免过度弯腰、扭腰、俯身屈曲，不推重物或搬举重物，不过度用力，避免剧烈运动。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点。

本文执笔作者：杨志强（四川大学华西医院骨科）

共识编写专家组成员（按姓氏笔画排序）：于健（鞍山市第三医院骨科）；王红建（安阳钢铁总医院骨科）；王想福（甘肃省中医院脊柱外科）；田大胜（安徽医科大学第二附属医院脊柱外科）；刑帅（兰州大学第二附属医院骨科）；朱泽章（南京鼓楼医院脊柱外科）；许国华（上海长征医院脊柱外科）；李柱海（广西自治区人民医院骨科）；李海波（四川大学华西空港医院骨科）；李越（四川省骨科医院脊柱外科）；杨群（大连医科大学第一附院脊柱外科）；吴小涛（东南大学附属中大医院脊柱外科）；宋偲茂（四川省骨科医院脊柱外科）；张文财（暨南大学附属第一医院骨科）；张斌（南昌大学第一附属医院骨科）；陈日高（成都中医药大学附属医院骨科）；陈亮（重庆医科大学附属第二医院骨科）；范伟力（中国人民解放军陆军特色医学中心骨科）；范海泉（成都医学院第二附属医院/成都 416 医院骨科）；屈波（成都医学院附属医院骨科）；孟斌（苏州大学附属第一医院骨科）；柳百炼（昆明市延安医院骨科）；段春岳（中南大学湘雅医院脊柱外科）；俞杭平（浙江大学邵逸夫医院）；夏新雷（上海华山医院脊柱外科）；顾祖超（成都市第一人民医院骨科）；卿培东（绵阳市骨科医院脊柱外科）；曾建成（四川大学华西医院骨科）；曾腾辉（深圳第二医院脊柱外科）；廖博（空军军医大学唐都医院骨科）

Funding Statement

四川省科技厅重大专项课题（2018SZDZX0013）；四川省科技厅重点研发项目（2017FZ0093）

Major Special Projects of Science and Technology Department of Sichuan Province (2018SZDZX0013); Key Research and Development Project of Science and Technology Department of Sichuan Province (2017FZ0093)