跟腱病的研究进展

Abstract

目的

总结跟腱病的分类、诊断和临床治疗方案的研究进展。

方法

检索国内外与跟腱病相关的研究文献，主要对其分类及名称、影像学诊断和临床治疗方案等方面的研究成果进行总结。

结果

跟腱病的分类和名称未完全统一，概念模糊，病因尚未明确，治疗方案较多，但缺乏有效的循证医学研究。

结论

跟腱病的诊断和治疗复杂，需依据跟腱解剖学和病因学特点，进一步明确其分类和定义，以更有效指导临床治疗，方便经验交流与学习。

跟腱是人体最大、最强壮的肌腱，是踝关节跖屈的主要力量^[1]。跟腱病是对复杂、多方面病理肌腱的总称，包括跟腱炎和跟腱退变，主要临床特征是跟腱及其周围疼痛、肿胀和功能受限^[2]，严重影响患者生活质量。目前国内学者们对于跟腱病的分类及名称等相关术语尚存在争议。其中，对于止点性跟腱炎（insertional Achilles tendinitis，IAT）的定义、治疗和临床特点已达成共识；但对于跟腱病的其他分类尚未统一，尤其是疾病分类的概念，如跟腱炎、非止点性跟腱炎（noninsertional Achilles tendinitis，NIAT）、Haglund 病、Haglund 畸形、Haglund 综合征及跟腱末端病的定义及相互间区别等^[3-5]。现就跟腱病的分类、诊断和临床治疗等方面的研究进展作一综述。

1. 解剖学研究

跟腱由腓肠肌和比目鱼肌共同组成，向远端移行止于跟骨粗隆，其中 65% 人群的跟腱还包括了跖肌腱^{[1, 6]}。1944 年，Jones 首先对跟腱走行进行描述，认为跟腱不是单束纵行止于跟骨，而是由腓肠肌内外侧束肌腱、比目鱼肌腱相互旋转下行止于跟骨，其中腓肠肌内侧束形成跟腱后部，而外侧束和比目鱼肌腱组成跟腱前部^[7]。

之后，学者们进行了进一步解剖研究，将跟腱在跟骨上的止点依解剖学足迹分为上、中、下 3 个平面。其中，上平面是跟骨后囊位置；中平面分为内侧和外侧两部分，比目鱼肌腱向内侧插入，腓肠肌外侧束肌腱向外侧插入；下平面即跟腱表面部分，由腓肠肌内侧束肌腱组成^[8]。跟腱肌腱束的特殊结构和止点的复杂性，也是导致跟腱病分类及相关术语、概念混乱的原因之一。

2. 病理学研究

目前对于跟腱病的发病原因尚存在争议，大多数学者认为是内源性和外源性因素共同作用的结果。跟腱病本质是一种失败的愈合反应，伴随肌腱细胞的退化和随意增殖、胶原纤维的破坏，以及非胶原基质的增加^[9]。内源性因素包括肌腱血运、内外翻畸形和外踝不稳等，外源性因素包括外伤、鞋的磨损和机械损伤等^[10]。Myerson 等^[11]认为肥胖也可诱发跟腱病，跟腱过度负荷是主要原因。跟腱过度使用会导致非炎症反应，包括跟腱增粗、变硬，如果持续过度使用，最终会导致跟腱自我修复失败、组织紊乱，发生退行性病变。20 世纪 70 年代，Puddu 等^[12]发现慢性肌腱病中炎症细胞不是导致肌腱组织病变的主要原因，认为肌腱病变与炎症无关。但近年研究发现在肌腱病变发病机制中，炎症和肌腱退变可能不是两个独立过程，炎症可能引发退变，而在退变过程中炎症也起一定作用^[13]。跟腱退变和跟腱炎在肌腱病理学方面存在差异，其中跟腱退变主要是一种退化过程，无炎症细胞产生，是因重复张力导致反复撕裂和退化；跟腱炎主要是指机械损伤后跟腱内的炎症反应，通常发生在跟腱退变的急性期^[14]。

3. 概念学研究

跟腱病变名称很多，统一术语有利于治疗，现对每个术语进行分析和总结。跟腱病是对跟腱病变的总称，依据病变时间可分为急性跟腱病和慢性跟腱病；依据病变范围分为止点性、非止点性、周围性、末端和 Haglund 病^[14]；依据病变性质分为跟腱炎和跟腱退变^[12]。跟腱炎又可分为 IAT、NIAT 和跟腱周围炎（paratenonitis of the Achilles tendon，PAT）；跟腱退变又分为止点性跟腱病、非止点性跟腱病和跟腱周围病。IAT 最早由 Clain 等^[15]提出，指距跟腱止点 2 cm 范围内的疼痛症状；NIAT 是距跟腱止点 2～6 cm 范围内的疼痛症状^{[14, 16]}；PAT 是指跟腱周围腱鞘的疼痛症状^[17]。止点性跟腱病、非止点性跟腱病和跟腱周围病定义范围与 IAT、NIAT 和 PAT 相同，只是肌腱病变性质定义不同^[18]。Haglund 畸形特指跟骨上平面的增生骨质表现，而 Haglund 综合征指由于 Haglund 畸形导致跟腱撞击所引起的一系列症状，包括跟腱滑囊炎和跟骨上平面的跟腱周围炎^[19]。1928 年，瑞典整形外科医生 Patrick Haglund 首次将 Haglund 畸形描述为一种疼痛的后足综合征^[20]。跟腱末端病和 Haglund 病即 Haglund 综合征^[21-22]。

虽然依据跟腱病变范围将跟腱病分为止点性、非止点性、周围性无异议，但关于是否应该定义为跟腱炎或跟腱退变一直存在争议，如 IAT 和止点性跟腱病、NIAT 和非止点性跟腱病，以及 PAT 和跟腱周围病。导致这种情况的主要原因是既往技术受限，缺乏跟腱病理学研究，认为跟腱病变是微损伤后炎症细胞介入所引起的一系列症状，所以“跟腱炎”这一术语得到了广泛使用。1976 年，Puddu 等^[12]研究发现急性炎症细胞在慢性肌腱病中不发挥作用。1998 年，Maffulli 等^[18]对跟腱进一步研究，认为肌腱病变应该以“腱病”命名，肌腱病变与炎症无关，之后“跟腱病”这一术语逐渐使用。但最近研究又发现炎症和退变可能不是两个独立过程^[13]。

我们推荐依据跟腱病变范围分为止点性跟腱病、非止点性跟腱病、跟腱周围病和 Haglund 综合征。该术语也与 Puddu 以及中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会的《跟腱止点性腱病临床治疗专家共识》的内容一致^{[5, 18]}。

4. 影像学评估

X 线片对诊断相关或偶发的骨异常有非常重要的作用，对于跟腱疼痛症状持续超过 6 周的患者，需常规行 X 线片检查以排除骨异常，并确定可能存在的跟腱内钙化沉积和骨化。通过跟骨负重侧位 X 线片可诊断 Haglund 畸形，Fowler 和 Philip 角（Fowler and Philip angle，FPA）和 PPS（Parallel Pitch Sign）是最常用的两种测量指标^[23]。其中，FPA 是跟骰关节下缘与跟骨足底粗隆的切线与跟腱止点与后凸点切线间的夹角，正常范围为 45°～70°，目前国内尚无相关研究，但统一认为 FPA≥75° 与 Haglund 畸形相关^[23]。PPS 是先从跟骰关节下缘到跟骨的足底粗隆处画一条下线（B），再从距下关节的后缘开始，与下边缘平行画上线（C），超出上线的部分为 Haglund 畸形增生的部分^[24]。见图 1。我们常规进行了跟骨负重侧位和踝关节负重背屈位 X 线片检查，发现 Haglund 畸形患者在踝关节背屈时，结节与跟腱止点形成撞击，引起症状及跟腱止点病损（图 2）。超声检查可观察软组织病理学改变，还可观察肌腱内血管情况^[25]。当超声图像不清楚时应进行 MRI 检查，MRI 可提供大量关于肌腱和周围骨骼以及其他软组织内部形态的信息，帮助医生区分肌腱旁病变和肌腱本体病变。

图 1.

Schematic diagram of Fowler and Philip angle (FPA) and Parallel Pitch Sign (PPS)

FPA 及 PPS 测量示意图

a. FPA（∠A）；b. PPS

a. FPA (∠A); b. PPS

图 2.

X-ray films of patients with Haglund deformity

Haglund 畸形患者 X 线片

a. 跟骨负重侧位片；b. 踝关节负重背屈位片（箭头示结节与跟腱止点撞击）

a. Lateral view of calcaneus in weight loading; b. Dorsiflexion view of ankle in weight loading (arrow indicated that the tubercle impinged on the Achilles tendon insertion)

5. 诊断

跟腱病的诊断主要依据病史以及临床、影像学检查结果。患者的职业、年龄、体质量指数和鞋型的选择都应进行询问。患者常因跟腱在跟骨止点处疼痛和结节增大就诊，常见症状是晨起时后足有僵硬感，并在活动期间逐渐开始疼痛。对于运动员，疼痛通常发生在训练开始和结束阶段，训练期间会出现不适感缓解。随着病情发展，即使是轻微活动也可能引起疼痛，并影响日常生活^{[5, 17]}。

依据跟腱病的疼痛、肿胀和功能受限“三联征”诊断跟腱病只是第一步，其他疾病的排除和鉴别诊断更重要。有学者认为首先应该排除糖尿病、痛风、类风湿性关节炎、莱特综合征、强直性脊柱炎等疾病，因为这些疾病也会导致相似症状^[26-27]。IAT 和 Haglund 综合征需要辅助影像学检查进一步区分。根据疼痛部位和触痛区可以对 IAT 和 NIAT 以及 NIAT 和 PAT 进行鉴别诊断。PAT 最大增厚区和压痛区不随踝关节背伸到跖屈变化而改变，但 NIAT 压痛区会随踝关节背伸到跖屈的变化而改变^[28]。影像学检查是重要的诊断步骤，常规摄跟骨负重侧位 X 线片，可观察跟骨形态学是否改变，测量 FPA 和 PPS 可诊断是否有 Haglund 畸形。当 X 线片未发现明显异常或需要进一步诊断病变范围时，可选择超声或 MRI 检查。

6. 治疗方法

跟腱病的治疗方法很多，首选保守治疗，当保守治疗超过 6 个月无效后，选择手术干预。但跟腱病的治疗缺乏循证医学支持，患者存在长期发病的风险^[29]。

6.1. 保守治疗

跟腱病保守治疗方法很多，包括减少运动量、口服非甾体消炎药、穿软帮鞋或使用矫形鞋垫、局部药物注射、体外冲击波治疗（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）和偏心力量锻炼。其中偏心力量锻炼、使用矫形鞋垫和 ESWT 是目前最普遍的保守治疗方法^[2]。

6.1.1. 偏心力量锻炼

偏心力量锻炼主要采用 Alfredson 方案，要求患者每天锻炼 2 次，至少持续 12 周^[30]。此方案原理为促进肌腱内胶原纤维交联的形成，从而促进肌腱重塑。Alfredson 等^[31]采用此方案治疗 15 例跟腱病患者，12、24 周后进行评估，所有患者均恢复至伤前运动水平，对疗效满意。Alfredson 方案治疗成本低，患者依从性较好，适用于非止点性跟腱病患者。

6.1.2. 使用矫形鞋垫

矫形鞋垫已广泛用于治疗跟腱病患者，通过楔形鞋垫增加高度以减小跟腱局部张力，从而减少肌腱肿胀并促进循环，被认为是一种可替代离心运动的方法，特别是对于因疼痛不能坚持训练的患者^[32]。此方法对所有跟腱病患者均适用。

6.1.3. ESWT

研究表明，低能量冲击波治疗可以刺激软组织愈合，抑制疼痛感受器，缓解患者疼痛^[33]。Stania 等^[34]认为 ESWT 是一种安全、耐受性良好的治疗方式，适用于止点性或非止点性跟腱病。

6.2. 手术治疗

不同跟腱病的手术治疗方案差异较大，国内相关研究较少。对于止点性、非止点性跟腱病和跟腱周围病，手术治疗的核心是清理病变组织、刺激腱细胞、增加血运和消除撞击，目的是修复肌腱、消除疼痛症状和撞击综合征^[29]。病变组织清理方法包括经皮肌腱切开术、超声引导下清理术和开放或微创切开清理术，具体手术方案依据肌腱病变范围进行选择^[35]。对于 NIAT，如果肌腱清理需超过 50%，可以考虑行肌腱增强或转移^[36]。但对于 IAT 清除肌腱超过 50% 后是否需要重建尚存在争议，因为 Kolodziej 等^[37]认为即使跟腱止点附着未达 50%，其稳定性尚可，Nunley 等^[38]认为清理只要未超过 70%，也能保证其稳定性。

Haglund 综合征手术治疗的核心是消除跟腱撞击综合征，充分清理病变滑囊。目前，国内主要采取 Haglund 增生骨质切除联合跟骨滑囊切除^[39]。桂鉴超等^[22]采用该术式治疗 18 例（20 足）Haglund 综合征患者，经平均 25.3 个月随访，优良率达 85%。1939 年，Zadek^[40]提出了一种跟骨截骨方法（即 Zadek 截骨）治疗 Haglund 综合征，临床用于治疗年轻女性患者取得了良好效果。Zadek 截骨操作简便，可改变跟腱力学机制，减小增生骨质的撞击压力，从而消除撞击症状。此手术方法在法国得到了普遍应用，但目前国内未见相关报道^[41]。近年来，关节镜下跟骨截骨在临床逐渐推广，具有并发症少、操作简便、康复时间缩短等优势^[42]。

7. 展望

跟腱病的病史和临床病程尚存争议，许多患者的病情可能是自限性的。因此，确定包括手术在内的常用治疗方法是否真实有效非常重要，但目前尚缺乏循证医学研究。跟腱病分类及其相关名称等术语复杂，概念模糊，目前仅有 IAT 达成专家共识。由于病因尚未明确，临床治疗方案较多，但缺乏有效循证医学研究。目前，国内缺乏 Haglund 畸形的影像学研究和 Zadek 截骨术临床应用。为此，跟腱病病因的剖析、术语的统一和国内关于跟腱病的影像学数据和跟骨截骨术的补充，将有利于进一步掌握此疾病。

作者贡献：郑伟鑫负责文献收集及整理、观点形成及文章撰写；刘培珑参与文献收集；梁晓军、赵宏谋对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。