两种技术修复肘关节恐怖三联征中外侧副韧带复合体的疗效比较

Abstract

目的

比较穿骨隧道缝合固定和锚钉固定修复肘关节恐怖三联征中外侧副韧带复合体（lateral collateral ligament complex，LCLC）损伤的疗效。

方法

回顾分析 2012 年 6 月—2018 年 1 月收治的 50 例肘关节恐怖三联征患者临床资料，其中 22 例采用锚钉固定（锚钉组）、28 例采用穿骨隧道缝合固定（穿骨隧道组）修复 LCLC。两组患者性别、年龄、骨折侧别、受伤至入院时间以及冠状突骨折、桡骨头骨折及肘关节恐怖三联征分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及并发症发生情况，末次随访时 Mayo 肘关节评分系统（MEPS）、关节活动度、Broberg-Morrey 分级。

结果

两组患者均顺利完成手术，手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 患者均获随访，穿骨隧道组随访时间为（24.43±6.84）个月，锚钉组为（21.55±6.16）个月，差异无统计学意义（t=1.534，P=0.132）。X 线片复查示，两组冠状突及桡骨头骨折均愈合，愈合时间组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组肘关节屈伸活动度、旋转活动度、MEPS 评分、Broberg-Morrey 分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间患者均无肘关节再脱位或不稳发生，穿骨隧道组并发症发生率为 28.57%（8/28）、锚钉组为 27.27%（6/22），差异无统计学意义（χ²=2.403，P=0.121）。

结论

治疗肘关节恐怖三联征时，采用穿骨隧道固定或锚钉固定修复 LCLC 均可获得满意疗效。

肘关节恐怖三联征为尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折和肘关节后脱位的复合型损伤，临床预后较差^[1]。骨折固定和韧带修复不当可能导致肘关节后外旋转不稳（posterolateral rotatory instability，PLRI）、肘关节僵硬、异位骨化等严重并发症，影响患者关节功能恢复^[2]。目前，肘关节恐怖三联征的治疗策略包括：① 尺骨冠状突骨折复位及固定或修复前关节囊；② 桡骨头骨折复位固定或假体置换；③ 外侧副韧带复合体（lateral collateral ligament complex，LCLC）修复或重建；④ 以上结构处理完毕后，如肘关节仍存在不稳定，建议修复内侧副韧带，必要时采用铰链式外固定支架固定加强肘关节稳定性^[3]。其中，LCLC 有效修复是手术成功关键之一。传统 LCLC 修复主要采用克氏针或者螺钉固定，但是存在固定不牢固、稳定性较差的问题，易造成医源性骨折，无法进行早期功能锻炼。近年，临床将锚钉固定和穿骨隧道缝合固定用于 LCLC 修复，这两种技术较上述传统固定方式固定更牢固，但各有优缺点，目前相关比较研究较少。为此，我们进行了一项临床对比研究，以期为临床选择恰当固定方式修复 LCLC 提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 肘关节恐怖三联征患者，年龄≥18 岁；② 有明确外伤史且伤后 3 周内手术；③ 手术治疗，术中采用锚钉固定或穿骨隧道缝合固定修复 LCLC；④ 临床资料完整。排除标准：① 合并下尺桡关节异常或上肢其他部位骨折；② 上肢开放性骨折或合并神经、血管损伤。

2012 年 6 月—2018 年 1 月，共 70 例肘关节恐怖三联征患者手术治疗，其中 50 例符合选择标准纳入研究。其中，22 例采用锚钉固定（锚钉组）、28 例采用穿骨隧道缝合固定（穿骨隧道组）修复 LCLC。

1.2. 一般资料

锚钉组：男 13 例，女 9 例；年龄 26～56 岁，平均 38.9 岁。左侧 12 例，右侧 10 例。受伤至入院时间 1～5 d（≤24 h 记为 1 d），平均 2.1 d。冠状突骨折 O’Driscoll 分型^[4]：Ⅰ 型 6 例，Ⅱ 型 10 例，Ⅲ 型 6 例；Regan-Morrey 分型^[5]：Ⅰ 型 5 例，Ⅱ 型 12 例，Ⅲ 型 5 例。桡骨头骨折 Mason 分型^[6]：Ⅰ 型 4 例，Ⅱ 型 11 例，Ⅲ 型 7 例。肘关节恐怖三联征参照本课题组的分型标准^[4]：Ⅰ-a 型 1 例，Ⅰ-b 型 3 例，Ⅱ 型 6 例，Ⅲ 型 10 例，Ⅳ 型 2 例。

穿骨隧道组：男 18 例，女 10 例；年龄 22～67 岁，平均 43.7 岁。左侧 17 例，右侧 11 例。受伤至入院时间 1～4 d，平均 2.5 d。冠状突骨折 O’Driscoll 分型^[4]：Ⅰ 型 11 例，Ⅱ 型 9 例，Ⅲ 型 8 例；Regan-Morrey 分型^[5]：Ⅰ 型 9 例，Ⅱ 型 11 例，Ⅲ 型 8 例。桡骨头骨折 Mason 分型^[6]：Ⅰ 型 7 例，Ⅱ 型 17 例，Ⅲ 型 4 例。肘关节恐怖三联征参照本课题组的分型标准^[4]：Ⅰ-a 型 3 例，Ⅰ-b 型 2 例，Ⅱ 型 7 例，Ⅲ 型 12 例，Ⅳ 型 4 例。

两组患者性别、年龄、骨折侧别、受伤至入院时间以及冠状突骨折、桡骨头骨折及肘关节恐怖三联征分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者入院后均急诊闭合复位、石膏托临时固定，待完善 CT 及 MRI 检查后手术。

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医生完成。臂丛阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上止血带，常规消毒、铺无菌巾。手术入路按照本课题组治疗策略选择^[4]，其中 Ⅰ-a 型和 Ⅱ 型损伤采用单纯外侧入路，Ⅰ-b 型、Ⅲ 型及 Ⅳ 型损伤采用外侧联合前内侧入路。

1.3.1. 骨折处理方法

① 冠状突骨折：根据骨折位置及大小选择处理方法。其中，冠状突尖部骨折≤2 mm（穿骨隧道组 9 例、锚钉组 5 例），不作处理；冠状突基底部骨折和骨折>2 mm（穿骨隧道组 11 例、锚钉组 12 例），采用直径 2.7 mm 空心螺钉、结合 T 形微型锁定钢板固定；较大的前内侧骨折（穿骨隧道组 8 例、锚钉组 5 例），采用支撑钢板螺钉固定。

② 桡骨头骨折：桡骨头骨折体积占桡骨头比例≤40%，且骨折未累及关节面（穿骨隧道组 4 例、锚钉组 2 例），不作处理；桡骨头骨折体积占桡骨头比例>40%（穿骨隧道组 22 例、锚钉组 15 例），予以螺钉微型钢板（20 例）或“桌面重建术”^[7]（17 例）固定桡骨头；无法通过内固定治疗的 Mason Ⅲ 型骨折（穿骨隧道组 2 例、锚钉组 5 例），予以桡骨头置换术。

1.3.2. LCLC 处理方法

首先，经肘关节外侧入路（Kocher 入路或劈伸肌总腱入路）探查 LCLC 损伤情况，两组均见 LCLC 自肱骨外髁起点处撕裂，出现肱骨外髁“裸区”，穿骨隧道组 7 例、锚钉组 11 例见肱骨外髁撕脱性骨折。采用“Docking”技术确定等长点^[8]。穿骨隧道组：缝合肘关节前后关节囊，用直径 2 mm 克氏针在肱骨外髁“裸区”附近的等长点钻 1 个 2 mm 骨孔，由前向后穿 2 个孔，分别将此两孔与等长点贯穿形成骨隧道。取爱惜邦不可吸收缝线（强生公司，美国）以连续锁边法缝合 LCLC，拉紧缝线过程中调节 LCLC 至合适长度后，将其与肱骨外髁缝合^[9]。 锚钉组：用直径 2 mm 克氏针于肱骨外髁等长点钻孔，钻入 1～2 枚锚钉（1 枚 15 例、2 枚 7 例），肘关节屈曲对合良好时，将锚钉所带缝线以改良 Mason-Allen 缝合技术缝合，拉紧打结。

骨折及 LCLC 处理后，采用悬臂试验和外翻试验评价肘关节稳定性^[10]，必要时修复内侧副韧带或使用铰链式外固定（穿骨隧道组 4 例、锚钉组 2 例），加强肘关节稳定性。术毕，放松止血带，彻底止血，逐层缝合切口，放置负压引流管，无菌敷料包扎。术后患侧肘关节不使用石膏托外固定。

1.4. 疗效评价指标

记录两组手术时间及术中出血量。术后随访至肘关节功能进入平台期。采用 Mayo 肘关节评分系统（MEPS）评价肘关节功能^[11]；Broberg-Morrey 分级评估肘关节退行性变发生情况，0 级为肘关节正常，1 级为肘关节间隙轻度缩窄伴有少量骨赘形成，2 级为肘关节间隙中等程度缩窄伴有部分骨赘形成，3 级为严重肘关节退行性改变伴关节毁损^[12]；测量肘关节屈伸及旋转活动度。影像学复查骨折愈合、内固定物松动、异位骨化、退行性变和关节序列。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组患者均顺利完成手术，穿骨隧道组手术时间（138.14±25.32）min、术中出血量（127±30）mL，锚钉组分别为（132.36±29.91）min、（140±20）mL，差异均无统计学意义（t=0.738，P=0.463；t=0.182，P=0.859）。

患者均获随访，穿骨隧道组随访时间为（24.43±6.84）个月，锚钉组为（21.55±6.16）个月，差异无统计学意义（t=1.534，P=0.132）。X 线片复查示，两组冠状突及桡骨头骨折均愈合，愈合时间组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组肘关节屈伸活动度、旋转活动度、MEPS 评分、Broberg-Morrey 分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1 及图 1、2。

表 1.

Comparison of evaluation indexes after operation between the two groups

两组患者术后评价指标比较

组别 Group	例数 n	活动度（°） Range of motion (°)		MEPS 评分 MEPS score	Broberg-Morrey 分级 Broberg-Morrey grading			骨折愈合时间（月） Frature healing time (months)
		屈伸 Flexion-extension	旋转 Rotation		0	1		冠状突 Coronoid process	桡骨头 Radial head
穿骨隧道组 Transosseous tunnel fixation group	28	130.36±7.45	137.14±4.60	89.8±7.4	22	6		12.61±2.13	13.98±1.94
锚钉组 Drilling fixation group	22	127.73±6.85	139.77±6.63	90.0±7.1	15	7		13.13±2.14	13.45±1.37
统计值 Statistic		t=1.282 P=0.205	t=1.649 P=0.105	t=0.091 P=0.931	Z=0.823 P=0.410			t=1.291 P=0.291	t=0.946 P=0.067

图 1.

Anteroposterior and lateral X-ray films of a 42-year-old male patient with right TTE in the drilling fixation group

锚钉组患者，男，42 岁，右肘关节恐怖三联征正侧位 X 线片

a. 术前；b. 术后 1 个月；c. 术后 12 个月示肘关节在位，骨折愈合良好

a. Before operation; b. At 1 month after operation; c. At 12 months after operation, the elbow joint was in place and the fracture healed

图 2.

Anteroposterior and lateral X-ray films of a 55-year-old male patient with left TTE in the transosseous tunnel fixation group

穿骨隧道组患者，男，55 岁，左肘关节恐怖三联征正侧位 X 线片

a. 术前；b. 术后 2 个月；c. 术后 18 个月肘关节周围异位骨化

a. Before operation; b. At 2 months after operation; c. At 18 months after operation, the elbow joint was heterotopic ossification

两组患者随访期间均维持肱桡关节和肱尺关节的同心圆复位，未发现再脱位或肘关节不稳。术后穿骨隧道组并发症发生率为 28.57%（8/28），其中肘关节异位骨化 2 例、切口红肿或渗出 3 例、克氏针或螺钉移位 3 例；锚钉组并发症发生率为 27.27%（6/22），其中肘关节异位骨化 3 例、切口红肿或渗出 2 例（其中 1 例为铰链式外固定架钉道浅表感染）、克氏针或螺钉移位 1 例；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ²=2.403，P=0.121）。

3. 讨论

肘关节 LCLC 包括桡侧副韧带、外侧尺骨副韧带和环状韧带，当冠状突骨折合并 LCLC 损伤时，肘关节脱位伴后内侧不稳概率明显增加^[13]。PLRI 是肘关节恐怖三联征常见并发症之一，指 LCLC 损伤后肘关节在受到轴向、外翻及旋后应力时，肱尺关节处于半脱位、肱桡关节旋转脱位的状态^[14]，主要表现为患侧肘关节活动障碍、疼痛、弹响及反复不稳定等。任何 LCLC 结构的破坏都可能导致 PLRI^[15-16]。但是关于 LCLC 是否修复存在争议，有报道认为采用单纯铰链式外固定架固定有利于维持肘关节稳定性，通过 LCLC 与肱骨远端局部形成瘢痕组织以达到修复目的^[17]。但是瘢痕组织修复并不能完全代替 LCLC 修复或重建，后期 PLRI 发生率明显增高^[2]，因此应该重视 LCLC 的修复重建。Jones 等^[8]对 8 例患者采用尺骨钻孔+肌腱移植修复 LCLC 以稳定肘关节，术后 6 例未出现肘关节不稳，2 例偶有肘关节不稳，MEPS 评分为 87.5 分。查晔军等^[17]对 23 例肘关节恐怖三联征患者采用冠状突固定、前关节囊修复及桡骨头复位固定或置换后，6 例在肱骨外上髁经穿骨隧道用 2 号爱惜邦线编织缝合、17 例采用锚钉固定修复 LCLC，术后随访 19 个月，随访期间患者均未出现肘关节不稳等。但是对于穿骨隧道固定还是锚钉固定修复 LCLC，目前尚无文献系统对比。

本研究通过比较穿骨隧道固定和锚钉固定修复肘关节恐怖三联征中 LCLC，发现两组术后肘关节屈伸及旋转功能、MEPS 评分、Broberg-Morrey 分级、肘关节稳定性及并发症发生情况均无统计学差异，均获得较好疗效，与既往文献报道结果^[17]相似。我们分析与以下方面有关：① 术中重建骨性结构的完整性，对于重建肘关节稳定性起到重要作用，尤其是冠状突的重建降低了术后关节脱位的发生率，符合本课题组既往提出的重建肘关节稳定环理念^[18]；② LCLC 的修复使得肘关节稳定性获得进一步加强，穿骨隧道固定和锚钉固定修复 LCLC 的原则一致，均为将 LCLC 恢复至原位置，使其功能性不受影响；③ 术中行肘关节稳定性测试，进一步降低发生肘关节不稳定风险，必要时联合内侧副韧带加固或铰链式外固定架辅助固定。此外，我们发现铰链式外固定架有利于患者术后早期功能锻炼，促进肘关节功能恢复。

综上述，肘关节恐怖三联征治疗中，采用穿骨隧道固定和锚钉固定修复 LCLC 均能获得满意疗效。但本研究不是严格双盲对照研究，随访时间较短，而有报道术后 5 年 PLRI 发生率会明显增高^[19]，也缺少生物力学应力试验结果。因此，本研究结论有待前瞻性随机对照临床试验以及生物力学研究进一步验证。

作者贡献：景灵勇负责手术实施、数据统计分析及文章撰写；赵华国负责科研设计和数据收集整理；刘观燚负责手术实施和研究设计。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经宁波大学医学院伦理委员会批准。

Funding Statement

2018 年新世纪 151 人才工程培养基金；宁波市医学科技计划项目（2014A30）；宁波市自然科学基金项目（2015A610216）

New Century 151 Talent Project training Funds (2018); Ningbo Medical Science and Technology Plan Project (2014A30); Ningbo Natural Science Fund Project (2015A610216)