前皮下内固定支架与钢板内固定治疗不稳定型骨盆前环骨折疗效比较

Abstract

目的

比较前皮下内固定支架（anterior subcutaneous internal fixator，INFIX）和钢板内固定治疗不稳定型骨盆前环骨折的疗效。

方法

回顾分析 2014 年 6 月—2019 年 12 月收治且符合选择标准的 48 例不稳定型骨盆前环骨折患者临床资料，其中 INFIX 内固定 21 例（INFIX 组），钢板内固定 27 例（钢板组）。两组患者性别、年龄、体质量指数、致伤原因、受伤至手术时间、创伤严重程度评分（ISS）以及骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及患者部分负重、完全负重时间。采用 Matta 标准评价骨折复位质量，Majeed 评分系统评价骨盆骨折术后功能恢复情况。

结果

两组患者均获随访，随访时间 6～16 个月，平均 12.5 个月。INFIX 组手术时间及术中出血量均明显低于钢板组（t=−11.965，P=0.000；t=−20.105，P=0.000）。术后两组骨折复位质量、骨折愈合时间、部分负重时间及完全负重时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 14 周，INFIX 组与钢板组 Majeed 评分中疼痛、工作、立位及行走、总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；坐位及性生活评分差异有统计学意义（t=−4.250，P=0.003；t=−6.135，P=0.006）。INFIX 组股外侧皮神经损伤、股神经损伤及异位骨化发生率明显高于钢板组，切口感染发生率明显低于钢板组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

INFIX 内固定治疗不稳定型骨盆前环骨折可获得较好疗效，与钢板内固定相比，具有手术时间短、术中出血量少、感染风险较低等优点。

骨盆前环由耻骨联合、双侧耻骨坐骨支及部分髂骨组成，辅助维持骨盆稳定性。不稳定型骨盆前环骨折通常为交通事故、高处坠落等高能量创伤所致，如不及时恰当处理，患者死亡率较高^[1]。外固定架是最早用于治疗骨盆前环损伤的固定方式，在患者生命体征不稳情况下快速放置以稳定骨盆环。然而，外固定架固定后存在钉道感染、骨髓炎、骨折复位丢失等并发症，同时前骨盆外固定架限制了患者的日常活动，如翻身、侧卧及性生活等。为了克服外固定架的诸多弊端，2009 年 Kuttner 等^[2]首先报道应用椎弓根螺钉系统，将连接杆置于下腹部皮下治疗骨盆前环骨折。2012 年，Vaidya 等^[3]将该技术正式命名为前皮下内固定支架（anterior subcutaneous internal fixator，INFIX），并对其进行了详细描述。与外固定架相比，INFIX 显著降低了钉道感染、螺钉松动发生率，提高了患者生活质量。除外固定外，临床也采用内固定治疗骨盆前环骨折。内固定治疗具有固定可靠、直视下复位等优点，但术中创伤及医源性损伤较大，包括腹股沟疝、血管神经损伤等。而 INFIX 可以在一定程度上避免内固定相关问题。

目前，有关 INFIX 与钢板内固定治疗骨盆前环骨折的比较研究较少。为此，我们回顾分析了南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）收治的不稳定型骨盆前环骨折患者，比较 INFIX 与钢板内固定两种术式术中创伤、骨折复位、预后和相关并发症发生情况，为临床选择恰当治疗方法提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 不稳定型骨盆前环骨折并行 INFIX 或钢板内固定；② 随访资料完整且随访时间>14 周。排除因其他非骨盆骨折因素导致站立、行走困难及无法进行疗效评价的手术治疗患者。2014 年 6 月—2019 年 12 月，共 48 例患者符合选择标准纳入研究，其中 INFIX 内固定 21 例（INFIX 组），钢板内固定 27 例（钢板组）。

1.2. 一般资料

INFIX 组：男 13 例，女 8 例；年龄 16～77 岁，平均 45.6 岁。体质量指数（24.94±4.42）kg/m²。致伤原因：交通事故伤 10 例，高处坠落伤 6 例，其他伤 5 例。受伤至手术时间 2～7 d，平均 3.5 d。骨折 Tile 分型：B1 型 3 例， B2 型 8 例，B3 型 6 例， C1 型 3 例， C2 型 1 例。创伤严重程度评分（ISS）为（26.6±16.9）分。

钢板组：男 16 例，女 11 例；年龄 18～77 岁，平均 44.1 岁。体质量指数（23.89±4.81） kg/m²。致伤原因：交通事故伤 13 例，高处坠落伤 10 例，其他伤 4 例。受伤至手术时间 2～9 d，平均 4 d。骨折 Tile 分型：B1 型 6 例，B2 型 10 例，B3 型 5 例，C1 型 4 例，C2 型 2 例。ISS 评分（25.7±14.8）分。

两组患者性别、年龄、体质量指数、致伤原因、受伤至手术时间、ISS 评分以及骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.3. 术前准备

两组患者入院后均进行生命体征评估，其中 3 例患者（INFIX 组 1 例、钢板组 2 例）生命体征不稳，急诊行骨盆外固定架固定，待病情平稳后择期行 INFIX 或钢板内固定术；其余患者入院时生命体征平稳，完善骨盆正位 X 线片、骨盆 CT 平扫+三维重建及下肢深静脉彩超等检查后手术。

1.4. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成。全麻下，患者取仰卧位，其中 Tile B 型骨盆骨折直接固定前环，涉及后环损伤的 Tile C 型骨盆骨折先根据后环类型选择合适固定方式治疗后再固定前环，本研究不统计后环手术数据。

INFIX 组：首先采用便携式 B 超机自骨盆入口向下探查股外侧皮神经及股神经，于体表标注股神经及股外侧皮神经走行。然后，以髂前上棘为中心，作长 3～4 cm 的斜形切口，从缝匠肌与阔筋膜张肌间隙之间直接显露髂前下棘；用椎弓根开口器于髂前下棘平面外缘开口并建立骨道，探针确认骨道完全位于内、外髂骨板间；选用直径 7～8 mm、长 70～80 mm 的椎弓根螺钉，攻丝后将其拧入，螺尾与骨面距离>20 mm，以避免对组织产生过大压力；连接杆塑形后沿皮下隧道插入，骨折复位后锁死尾帽。最后，探查内固定物周围空间，避免挤压。

钢板组：采用髂腹股沟入路，切口起自髂嵴中后 1/3 交界处，沿髂嵴内侧 1 cm 至髂前上棘，再横过下腹部，止于耻骨联合上方 2 cm 处。逐步将股血管束、髂腰肌和股神经束分离后形成三窗，预弯的重建钢板放置在耻骨上支和骨盆边缘的内侧，以稳定骨折块。

1.5. 术后处理及疗效评价指标

术后行抗凝治疗预防下肢深静脉血栓形成、补液扩容，必要时行输血治疗。术后第 2 天鼓励患者开始床上翻身训练、下肢关节主动功能锻炼，4 周后扶拐下地部分负重活动，12 周后完全负重活动（合并其他损伤者根据治疗情况采取相应活动锻炼方式）。INFIX 组患者于术后 14～16 周拆除内固定物，钢板组根据患者情况选择是否拆除内固定物及拆除时间。

记录两组手术时间及术中出血量。术后摄骨盆正位 X 线片及骨盆 CT，确认螺钉完全处于骨道内部，判断骨折最大移位距离，并根据 Matta 标准^[4]评价骨折复位质量。观察骨折愈合情况，记录患者部分负重及完全负重时间。术后 14 周，采用 Majeed 评分系统^[5]评价患者功能恢复情况。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验；等级资料组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。检验水准 α=0.05。

2. 结果

2.1. 临床疗效及影像学观察

两组患者均获随访，随访时间 6～16 个月，平均 12.5 个月。

INFIX 组手术时间为（34.48±7.65）min、术中出血量为（95.71±11.76）mL，明显低于钢板组的（111.30±28.18）min、（557.22±104.43）mL，差异均有统计学意义（t=−11.965，P=0.000；t=−20.105，P=0.000）。

术后 X 线片复查显示，INFIX 组根据 Matta 标准骨折复位达优 8 例、良 9 例、可 3 例、差 1 例，优良率为 81.0%；钢板组优 16 例、良 7 例、可 4 例，优良率为 85.2%。两组骨折复位质量比较差异无统计学意义（Z=−1.319，P=0.187）。所有患者骨折均愈合，INFIX 组骨折愈合时间为（13.95±1.63）周，钢板组为（14.07±1.62）周，差异无统计学意义（t=−0.258，P=0.600）。

两组患者均恢复完全负重，INFIX 组部分负重时间、完全负重时间分别为（5.00±0.89）、（12.52±1.36）周，钢板组为（5.15±0.99）、（13.26±1.58）周，差异均无统计学意义（t=−0.537，P=0.740；t=−1.694，P=0.551）。术后 14 周，INFIX 组与钢板组 Majeed 评分中疼痛、工作、立位及行走、总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；坐位及性生活评分差异有统计学意义（t=−4.250，P=0.003；t=−6.135，P=0.006），分析与皮下植入的连接杆有关。见表 1。INFIX 组 Majeed 评分获优 13 例、良 6 例、差 2 例，优良率为 90.5%；钢板组为优 21 例、良 3 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 88.9%；两组优良率比较差异无统计学意义（Z=−1.067，P=0.286）。 见图 1、2。

表 1.

Comparison of Majeed scores between the two groups at 14 weeks after operation ( )

两组术后 14 周 Majeed 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	疼痛 Pain	工作 Working	坐位 Sitting	性生活 Sexual intercourse	立位及行走 Standing and walking	总分 Total
INFIX 组 INFIX group	21	28.1±2.4	16.4±3.8	6.4±2.0	1.8±1.3	30.7±7.8	83.4±13.5
钢板组 Plate group	27	26.6±3.4	16.6±3.6	8.3±1.1	3.5±0.7	31.7±5.8	86.8±11.9
统计值 Statistic		t=1.766 P=0.293	t=−0.190 P=0.878	t=−4.250 P=0.003	t=−6.135 P=0.006	t=0.549 P=0.478	t=−0.928 P=0.865

图 1.

A 39-year-old male patient in INFIX group suffered from unstable anterior ring fractures (Tile type B2) caused by traffic accident

INFIX 组患者，男，39 岁，交通事故伤致不稳定型骨盆前环骨折（Tile B2 型）

a、b. 术前骨盆 X 线片及 CT 三维重建；c、d. 术中麻醉后 B 超探查双侧股外侧皮神经；e. 术后 2 d 骨盆 X 线片；f. 术后 14 周取出内固定物后骨盆 X 线片示骨折愈合良好

a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction of pelvis; c, d. B-ultrasound exploration of bilateral lateral femoral cutaneous nerves after anesthesia; e. Pelvic X-ray film at 2 days after operation; f. Pelvic X-ray film after removal of internal fixator at 14 weeks after operation showed that the fracture healed well

图 2.

Pelvic X-ray films of a 66-year-old male patient in plate group suffered from unstable anterior ring fracture (Tile type B2) caused by traffic accident

钢板组患者，男，66 岁，交通事故伤致不稳定型骨盆前环骨折（Tile B2 型） X 线片

a. 术前；b. 术后 2 d 示骨折复位良好；c. 术后 2 个月示骨折愈合良好

a. Before operation; b. Pelvic image showed good reduction of the fracture at 2 days after operation; c. Pelvic image showed that the fracture healed well at 14 weeks after operation

2.2. 并发症发生情况

INFIX 组术后 6 例（28.57%）出现股外侧皮神经损伤症状，主要表现为大腿前外侧皮肤麻木或烧灼感。其中，4 例症状出现在术后 3～5 d，2 例术后 1 个月复查时述坐位及功能锻炼后出现症状；内固定物拆除后 5 例症状逐渐消失，1 例症状得到改善。1 例（4.76%）出现股神经损伤症状，表现为患肢无力伴跛行，肌力 4^– 级；于术后 10 周提前拆除内固定物，股神经功能恢复，患肢肌力恢复至 4⁺ 级，部分负重 4 周后复查骨折端未出现明显复位丢失。4 例（19.04%）发生异位骨化，无特殊不适，未作特殊处理。1 例（4.76%）出现切口感染，予清创联合持续负压引流后切口愈合。患者均未出现螺钉松动或内固定失效。

钢板组术后 1 例（3.70%）发生股外侧皮神经损伤症状，于术后 1 周功能训练强度增加后出现，1 个月后逐渐消失。2 例（7.41%）发生异位骨化，无特殊不适，未作处理。2 例（7.41%）切口感染，均合并泌尿道损伤，予清创联合持续负压引流后切口愈合。患者均未出现螺钉松动或内固定物失效。

INFIX 组股外侧皮神经损伤、股神经损伤及异位骨化发生率明显高于钢板组（χ²=13.255，P=0.001；χ²=41.327，P=0.000；χ²=16.667，P=0.000），切口感染发生率低于钢板组（χ²=29.824，P=0.000），差异均有统计学意义。

3. 讨论

3.1. 临床疗效分析

骨盆前环钢板内固定常用手术入路有髂腹股沟入路、Pfannenstiel 入路及 Stoppa 入路，上述手术入路操作复杂，容易损伤重要组织而发生相关并发症。而 INFIX 内固定仅需作髂前下棘水平斜切口，通过自然肌间隙暴露骨面，解剖相对简便。本研究中 INFIX 组手术时间和术中出血量均明显低于钢板组，分析主要原因是 INFIX 为皮下植入及闭合复位，而钢板组需要充分暴露骨折部位，带来更大创伤。该结果提示在治疗不稳定型骨盆前环骨折时，INFIX 比钢板内固定更微创、省时。

髋臼上方骨质较厚，髂前下棘为股直肌止点，髂前上棘到髂后上棘之间存在一连续的骨性通道，为骨盆固定提供了稳定的钉骨结合区域。术者掌握 C 臂 X 线机透视及术中操作技巧，即可避免螺钉穿出骨道导致的坐骨大切迹下方血管神经损伤。

因为 INFIX 为闭合复位，大多情况下仅能实现耻骨支复位，而钢板内固定由于暴露充分大多可获得解剖复位，但是本研究两组骨折复位质量无明显差异。Vaidya 等^[6]的研究提示与钢板内固定相比，INFIX 内固定在减少耻骨联合分离方面更具优势。本研究中，INFIX 组术后 Majeed 总体评分与钢板组无明显差异，但坐位与性生活项目评分明显低于钢板组，分析与患者皮下植入的连接杆有关。随访中 Majeed 评分较低的患者常述体位变动时存在腹部不适感，该类患者通常为消瘦型身材，而肥胖型患者通常无此感觉，提示肥胖患者可能从 INFIX 中获益更多。

3.2. INFIX 常见并发症分析

股外侧皮神经损伤是 INFIX 内固定术后最常见并发症，如何减少该并发症的发生，一直备受关注。股外侧皮神经来源于第 2、3 腰神经前支后段，从腰大肌外侧缘穿出后，向前外侧走行，横过髂肌表面至髂前上棘稍内侧，经腹股沟韧带深面进入股部。在使用钢板内固定时，即使术中对股外侧皮神经探查保护，亦有术后激惹的可能^[7-8]。INFIX 选择通过阔筋膜张肌与缝匠肌间隙的植钉方式，相较于钢板内固定，损伤股外侧皮神经的风险更高，且这种损伤既可能发生在术中钝性分离过程中，也可能由术后连接杆或椎弓根螺钉压迫所致。解剖研究显示，虽然股外侧皮神经大多数分布在髂前上棘内外侧 3 cm 区域内，但也有少部分可达到髂前上棘内侧 6 cm 至外侧 6.5 cm^[9]，解剖位置的多变性大大提高了股神经外侧皮神经损伤的风险。Fang 等^[10]报道了 29 例接受 INFIX 手术的患者，其中 14 例（48.3%）出现股外侧皮神经损伤症状。针对 INFIX 手术股外侧皮神经损伤风险较高的问题，周春奎^[11]从解剖角度提出选择阔筋膜张肌与髂腰肌肌间隙入路的可能性，该入路与股外侧皮神经距离较传统入路更远。近年，有学者将 B 超应用于股外侧皮神经的研究，证实可以通过腹内斜肌和髂筋膜形成的筋膜鞘来定位股外侧皮神经的骨盆内部分，出骨盆后可以通过缝匠肌和阔筋膜张肌上方的两层髂筋膜之间的筋膜鞘来定位，呈高回声神经外膜包裹的卵圆形结构^{[9, 12-13]}。由此，我们设计患者麻醉后，由具有丰富神经阻滞麻醉操作经验的麻醉医师采用便携式 B 超机自骨盆入口向下探查股外侧皮神经及股神经，根据股外侧皮神经和股神经位置对植钉点、植钉角度、连接杆曲度进行微调，尽可能减少对股神经及股外侧皮神经的刺激。若术中切口未暴露股外侧皮神经，则无需对其另行探查保护。

此外，股神经损伤也是 INFIX 并发症之一，由于该并发症往往会引发患者功能障碍，即使内固定物取出后大多也无法完全康复，所以需引起重视。韩巍等^[14]报道了 3 例骨盆骨折经 INFIX 内固定后出现股神经麻痹的病例，术后 4 个月取出内固定物时探查可见股神经明显受压变扁，经随访 12～22 个月，3 例患者股神经功能部分恢复，可负重行走伴跛行。Hesse 等^[15]的一项多中心回顾性研究报道了 6 例 INFIX 术后股神经麻痹，提出可能与髂腰肌和股神经间室压力增高相关。增加连接杆的曲度可以有效减少杆下组织受压的可能性，连接杆最佳曲度应该为患者仰卧位时腹部可见连接杆在皮下形成的切迹，站立位时该切迹不明显。Hoskins 等^[16]报道了一项纳入 21 例患者的前瞻性研究，术后 12 例（57.1%）出现股外侧皮神经损伤症状，远高于其他报道结果^[17-19]，分析与研究中使用了直径 10 mm 的椎弓根螺钉有关。因此，本研究一般选择直径为 7 mm 的螺钉，选取合适直径的螺钉是降低并发症发生率的有效措施。螺尾应与骨面保持一定距离，从而避免术后压迫股神经引起并发症，推荐距离为 2～3 cm^[20-21]。同时，我们的经验是螺尾高度不应超过髂前上棘平面，否则会形成刺激皮肤的皮下突起，这也是引起消瘦患者不适感的重要因素。

异位骨化是 INFIX 另一个常见并发症^[22]。无症状的异位骨化通常不会对关节活动造成影响，不正确的功能锻炼方式是诱发因素，必要时可使用非甾体类药物及局部热敷处理。

本研究结果显示 INFIX 可用于治疗不稳定型骨盆前环骨折，尤其适用于肥胖或多发伤且骨盆前环骨折移位较小的患者。但本研究也存在一些局限性。首先，术式选择存在术者偏好。两组患者 ISS 评分虽差异无统计学意义，但对于高 ISS 评分患者，我们更倾向于将 INFIX 应用于骨盆骨折较轻、其他损伤较重的患者，以减少术中创伤，因此存在结果偏倚；其次，本研究样本量相对较小，为单中心回顾性研究，下一步需要扩大样本量行多中心前瞻性研究，以进一步比较两种内固定方式疗效。此外，我们提出的术前 B 超检查减少股外侧皮神经损伤并发症发生的方法，也需要行前瞻性队列研究以进一步证明其有效性。

作者贡献：于潇负责科研设计、数据整理、数据统计分析及文章撰写；王强负责手术实施及文章审核质控；马勇负责科研设计、文章审阅及提出建设性意见；邱俊骏、赵磊、隋吉生负责手术实施及数据收集整理；倪艳负责患者术后护理及康复指导。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）伦理委员会批准。所有患者对研究方案均知情同意。