部分腓骨短肌腱联合双 intra-fix 挤压螺钉固定解剖重建距腓前韧带

Abstract

目的

探讨部分腓骨短肌腱联合双 intra-fix 挤压螺钉固定解剖重建距腓前韧带的疗效。

方法

回顾分析 2015 年 9 月—2019 年 10 月收治且符合选择标准的 46 例距腓前韧带断裂患者临床资料，均采用部分腓骨短肌腱联合双 intra-fix 挤压螺钉固定解剖重建距腓前韧带。男 22 例，女 24 例；年龄 16～52 岁，平均 28.1 岁。40 例存在踝关节扭伤史，1 例重物砸伤，5 例摔伤。左侧 17 例，右侧 29 例。病程 3 个月～10 年，中位病程 20.3 个月。记录患者手术前后踝关节疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、踝关节内翻角度、健患侧距骨前移差异（松弛、相似、紧张）；其中 23 例患者增加自评预后测量系统（PROMIS）评分，包括疼痛影响力（pain interference，PI）、物理功能（physical function，PF）评分。

结果

手术时间 39～179 min，平均 65.8 min。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～30 个月，平均 23 个月。术后 6 个月及末次随访时 VAS 评分、AOFAS 踝-后足评分、PROMIS 的 PI 及 PF 评分、健患侧距骨前移差异、踝关节内翻角度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 6 个月与末次随访时 VAS 评分、PROMIS 的 PI 评分、AOFAS 踝-后足评分差异均无统计学意义（P>0.05），但 PROMIS 的 PF 评分、健患侧距骨前移差异、踝关节内翻角度差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

部分腓骨短肌腱联合双 intra-fix 挤压螺钉固定解剖重建距腓前韧带具有切口小、取腱便捷、移植物固定牢固等优点，术后患者恢复快，临床疗效满意。

距腓前韧带损伤多因踝关节反复扭伤造成^[1]，韧带损伤后对外力的吸收能力较正常韧带下降 60%，且易瘢痕愈合。若伤后早期未行恰当保守治疗，将引起踝关节慢性不稳，影响患者生活质量^[2]，韧带功能完全丧失时需行重建手术^[3]。目前，距腓前韧带重建术式主要包括 Watson-Jones、Chrisman-Snook、Evans 等^[4]。其中，Watson-Jones 及 Evans 术式可纠正距骨移位、恢复关节稳定性，但为非解剖重建，并需切取完整腓骨短肌腱作为移植物，改变了后足生物力学，限制关节活动。Chrisman-Snook 术式更接近解剖重建，并能保留腓骨短肌腱功能；但该术式所需移植肌腱较长，因此手术切口大，同时术中肌腱需多次通过骨道，易发生韧带与骨道切割，影响腱-骨交界处愈合^[5-6]。1995 年，Colville 等^[7]提出了采用部分腓骨短肌腱重建外侧副韧带的手术方法，术中移植肌腱无需跨过距下关节，避免了对距下关节活动度的限制，而且因只切取部分肌腱，较好地保留了腓骨短肌腱功能，获得较好疗效。参考 Colville 等^[7]的术式，我们提出采用部分腓骨短肌腱联合双 intra-fix 挤压螺钉固定解剖重建距腓前韧带，并于 2015 年 9 月—2019 年 10 月用于临床治疗距腓前韧带断裂患者，获得良好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 术前 MRI 检查明确为距腓前韧带断裂，且术中探查距腓前韧带完全断裂、张力差，无法行修复手术；② 踝关节既往无骨折、韧带重建史，无痛风、风湿及类风湿性关节炎；③ 无多韧带松弛症；④ 经正规保守治疗 3～6 个月以上无效；⑤ 患者依从性较高，能配合术后康复锻炼；⑥ 随访时间>12 个月。排除临床资料不完整者。2015 年 9 月—2019 年 10 月，共 46 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男 22 例，女 24 例；年龄 16～52 岁，平均 28.1 岁。40 例存在踝关节扭伤史，扭伤 1～8 次，平均 1.7 次；其余 6 例无踝关节扭伤史，其中重物砸伤 1 例，摔伤 5 例。左侧 17 例，右侧 29 例。病程 3 个月～10 年，中位病程 20.3 个月。患者均有不同程度外踝肿胀，运动时有踝关节不稳定感；入院检查：韧带走行处压痛，抽屉试验阳性或踝关节无力。X 线片及 MRI 检查示距腓前韧带断裂。

1.3. 手术方法

本组全麻 5 例、腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉 27 例、持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉 14 例。患者取仰卧位，于大腿根部上止血带，压力为 40 kPa。沿外踝尖走行作弧形切口，长 3～4 cm；切口位于腓肠神经及腓浅神经间，上缘达踝关节间隙，下缘达腓骨短肌腱，注意勿损伤腓肠神经。探查距腓前韧带，均见韧带消失，完全被瘢痕组织替代，张力欠佳。在距外踝尖上方 5～6 cm、腓骨短肌腱走行处，作一长约 2 cm 的切口，寻找腓骨短肌腱，由肌腱近端前侧中间纵向劈开，利用 2 号线行编织缝合游离肌腱近端，向远端游离至韧带重建所需长度（此时远端不切断）。本组腓骨短肌腱切取长度为 5～7 cm，平均 6 cm。然后寻找距腓前韧带腓骨止点处，用咬骨钳新鲜化止点，利用 2 mm 带孔导针由距腓前韧带腓骨止点，沿韧带走行向腓骨后缘斜形钻 5 mm 隧道（冠状位为 30°、矢状位为 45°）；同法新鲜化距腓前韧带距骨止点处并钻取隧道。利用大弯钳以及带孔导针，将编织的腓骨短肌腱经腓骨后缘-韧带腓骨侧止点-韧带距骨侧止点穿出。外翻、背伸踝关节并适当后沉距骨，调整距骨侧肌腱张力，于距骨颈上方植入 1 枚 intra-fix 挤压螺钉（直径 5 mm、长 12 mm；Depuy Mitek 公司，美国）；用小弯钳在腓骨后方夹住未切断的腓骨短肌腱，再次调整腓骨侧张力，在距腓前韧带腓骨止点处植入 1 枚 intra-fix 挤压螺钉，在腓骨背侧切断肌腱远端，将伸肌支持带部下拉，与距腓前韧带紧缩缝合，活动踝关节明确距腓前韧带缝合稳定后，关闭切口。见图 1。

图 1.

Schematic diagram of operation

手术操作示意图

a. 切口设计；b、c. 取出部分腓骨短肌腱；d. 于距腓前韧带腓骨止点钻取骨道；e、f. 分别植入距骨及腓骨 intra-fix 挤压螺钉；g. 重建后探查韧带张力

a. Incision design; b, c. Harvesting the partial peroneal brevis tendon; d. Drilling a tunnel at the fibular footpoint of the anterior talofibular ligament; e, f. Inserting intra-fix screws into the talus and fibula, respectively; g. Examining the ligament tension after reconstruction

1.4. 术后处理及疗效评价指标

术后石膏托固定踝关节于背伸外翻位 2 周，期间暂不负重，积极活动脚趾及行下肢力量训练；2 周后更换行走支具，允许部分负重行走；4 周后根据患者疼痛耐受情况恢复完全负重；6 周后去除行走支具，恢复日常生活；3 个月后可参加一般体育活动；6 个月后可适当参加竞技类体育活动^[8-9]。

术后行疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分，对 2017 年 9 月后收治的 23 例患者增加自评预后测量系统（PROMIS）评分，包括疼痛影响力（pain interference，PI）、物理功能（physical function，PF）评分^[10]；测量患侧踝关节内翻角度；应力位行健、患侧抽屉试验观察距骨前移情况，比较患侧与健侧差异并将其分为松弛、相似、紧张。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

本组手术时间 39～179 min，平均 65.8 min。患者均获随访，随访时间 12～30 个月，平均 23 个月。术后切口均Ⅰ期愈合。患者踝关节抽屉试验及距骨倾斜试验均为阴性。术后 3～6 个月出现踝关节内翻角度减小、小腿肌肉萎缩，9 例患者存在踝前牵扯痛，但均在 6 个月内缓解。术后 6 个月及末次随访时 VAS 评分、AOFAS 踝-后足评分、PROMIS 的 PI 及 PF 评分、健患侧距骨前移差异、踝关节内翻角度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。术后 6 个月与末次随访时 VAS 评分、AOFAS 踝-后足评分、PROMIS 的 PI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但 PROMIS 的 PF 评分、健患侧距骨前移差异以及踝关节内翻角度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1、2 及图 2。

表 1.

Comparison of evaluation indexes of patients before and after operation (n=46, )

手术前后患者疗效评价指标比较（n=46， ）

时间 Time	VAS 评分 VAS score	AOFAS 踝-后足评分 AOFAS ankle-hindfoot score	踝关节内翻角度（°） Varus angle of ankle (°)	健患侧距骨前移差异 Difference of the anterior talar translation between healthy and affected sides
				松弛 Looseness	相似 Similarity	紧张 Tightness
*与术前比较P<0.05，#与术后 6 个月比较P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with the value at 6 months after operation, P<0.05
术前 Preoperative	3.65±0.85#	70.76±8.61#	27.37±7.51#	24	21	1
术后 6 个月 Six months after operation	1.98±0.65*	86.04±4.60*	15.76±4.38*	2	4	40
末次随访 Last follow-up	1.78±0.55*	88.65±6.12*	21.41±4.66*#	1	37	8
统计值 Statistic	F=100.511 P=0.000	F=97.121 P=0.000	F=47.840 P=0.000	χ2=121.948 P=0.000

表 2.

Comparison of PI and PF scores of PROMIS before and after operation (n=23, )

手术前后患者 PROMIS 的 PI 及 PF 评分比较（n=23， ）

组别 Group	PI	PF
*与术前比较P<0.05，#与术后 6 个月比较P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with the value at 6 months after operation, P<0.05
术前 Preoperative	53.61±3.87#	48.44±1.97#
术后 6 个月 Six months after operation	45.22±3.01*	53.26±1.66*
末次随访 Last follow-up	44.65±3.04*	60.70±4.70*#
统计值 Statistic	F=52.130 P=0.000	F=91.782 P=0.000

图 2.

A 27-year-old male patient with the anterior talofibular ligament rupture of right ankle

患者，男，27 岁，右踝关节距腓前韧带断裂

a. 术前透视下行抽屉试验及距骨倾斜试验为阳性；b. 术前 MRI 示距腓前韧带完全断裂；c. 术后即刻透视下行抽屉试验及距骨倾斜试验为阴性；d. 术后 6 个月 MRI 示距腓前韧带恢复连续性；e. 术后 1 年 MRI 示距腓前韧带完整

a. The drawer test and talus tilt test were positive under fluoroscopy before operation; b. MRI showed complete rupture of the anterior talofibular ligament before operation; c. The drawer test and talus tilt test were negative under fluoroscopy at immediate after operation; d. MRI showed the continuity of the anterior talofibular ligament at 6 months after operation; e. MRI showed the intact anterior talofibular ligament at 1 year after operation

3. 讨论

3.1. 手术切口优势

与传统斜形手术入路相比，本组采用沿外踝尖作弧形切口，以腓骨短肌腱前侧和踝关节间隙为界限，位于腓肠神经及腓浅神经之间，以有效避免神经损伤，减少术后神经刺激症状的发生。其次，手术切口长度仅 3～4 cm，在距腓前韧带探查时可根据术中韧带情况在安全区内适当延长切口，并充分显露距骨处韧带起点，分析韧带走行及韧带质量，为解剖重建奠定基础^[11]。同时，因该手术切口下缘位于腓骨短肌腱前方，取腱时可通过肌腱滑动区别腓骨短肌腱与腓骨长肌腱，避免错误取腱。

3.2. 移植物的选择

距腓前韧带重建可采用同种异体肌腱以及自体腓骨短肌腱、腘绳肌腱，多年研究显示自体肌腱与同种异体肌腱重建疗效无明显差异，但是后者的蠕变率及韧带止点愈合程度明显较差，延长了腱-骨愈合时间，进而影响术后早期康复锻炼^[12-13]。腓骨肌群在防止踝关节扭伤中起重要作用^[8]，踝关节外侧慢性不稳定患者往往存在腓骨肌群弱化，而腓骨肌群弱化又会进一步增加踝关节不稳定程度，造成恶性循环。目前，腓骨肌腱术后肌力强化作为一项重要康复方式，对患肢本体感觉恢复存在重要意义，所以传统切取完整腓骨短肌腱重建距腓前韧带对术后踝关节功能有一定影响。而选择自体腘绳肌腱作为移植物时，术中需要额外增加切口，虽有文献报道腘绳肌腱具有再生功能^[14]，但是 Tadokoro 等^[15]研究发现，切取了腘绳肌腱的患者其屈膝等长收缩力量峰值明显小于健侧，在屈膝 90° 时下降程度可达 86.2%，说明肌腱再生不能代表其功能完全恢复^[16]。再者腘绳肌腱整体直径较大，采用其重建距腓前韧带时需要对肌腱进行修整编织，增加了手术时间。

因此，本组我们选择了部分腓骨短肌腱重建距腓前韧带。随访显示因切取部分腓骨短肌腱，术后早期患者腓骨短肌腱力量强度降低，但是通过康复锻炼，腓骨短肌腱功能均逐渐恢复。术后踝关节疼痛及功能评价指标均较术前明显改善。术后 6 个月健患侧距骨前移差异较术前出现反弹，评价为紧张的患者增多，末次随访时获得较大改善；踝关节内翻角度术后 6 个月时较术前明显减小，但末次随访时有一定程度增大；PROMIS 的 PF 评分在术后逐步改善。我们分析出现上述改变的原因为随访期间重建韧带发生蠕变重塑，组织学上由肌腱转化为韧带，稳定强度虽有所下降，但韧带生物学特性逐渐改善，踝关节活动度及关节功能逐渐提高。末次随访结果提示重塑的韧带不仅能保证踝关节稳定性，还能最大限度避免踝关节活动度丢失。

3.3. 双 intra-fix 挤压螺钉固定的优势

术中我们采用双 intra-fix 挤压螺钉固定，这是较传统手术的一大改进。因腓骨远端薄而窄，若 intra-fix 挤压螺钉大小及位置选择不合适，强行植入将会造成腓骨止点处劈裂。我们根据距腓前韧带腓骨侧附丽区宽度约为 5 mm，术中均选择直径 5 mm 的intra-fix挤压螺钉，与韧带原解剖直径相当，有效防止了腓骨隧道劈裂。此外，在腓骨固定方向上我们采用解剖定位且与移植物走行一致（冠状位为 30°，矢状位为 45°），减少肌腱牵拉运动时与隧道边缘摩擦；矢状位斜形 45° 定位使得腓骨隧道有足够长度，挤压螺钉及肌腱可以完整埋于腓骨尖部，增加肌腱与隧道接触面积，将肌腱完整固定在解剖点，坚强固定可促进腱-骨交界区愈合，使患者能及早进行康复锻炼。

有学者建议采用 Brostrom-Gould 术式治疗踝关节慢性不稳定，无需进行韧带重建，以避免较大创伤和影响供区功能。但我们认为当韧带整体连续性完好、张力适中时，可以选择该术式。因患者出现踝关节慢性不稳定时往往提示韧带完全瘢痕化、功能丧失，单纯 Brostrom-Gould 术式不能有效恢复踝关节前向稳定性，所以需要行距腓前韧带重建。在韧带重建后为保证关节稳定性、促进移植物活化，我们通常会增加 Brostrom-Gould 术式，但术后早期患者会出现不同程度踝前牵扯痛及不适感，踝关节内翻受限、活动度减小，部分患者踝前外侧症状可持续近半年。虽然该症状随着后期康复锻炼可逐渐缓解，但增加了患者康复时间。所以，重建韧带具有足够强度后是否再联用 Brostrom-Gould 术式需要术者在术中评估选择。

3.4. PROMIS 评分优势

足踝手术后临床主要采用 AOFAS 踝-后足评分评价关节功能，但该评分标准中关节功能评价项目较粗略，不适用于术后早期功能评估。同时，此方法有时需临床医生参与指导评分，可能存在医师主观臆断影响评估结果。因此，国内外现在更提倡使用 PROMIS 评分。PROMIS 评分是一种通过引入计算机自适应化电子化的评估方式，可以从不同方面对患者术后康复情况进行全面、有效评估，我们于 2017 年 9 月引入 PROMIS 评分，发现该评分更贴近患者日常生活、运动，评价内容更真实；通过大数据将患者功能与人均水平进行比较，使患者客观了解当前功能恢复情况，便于患者及医生共同参与临床治疗策略的制定。而且，该评分为患者自评，避免医师主观影响，评价结果更可靠。相关研究证实 PROMIS 评分用于足踝外科疗效评价有效，甚至优于传统评分^[8]。

综上述，部分腓骨短肌腱联合双 intra-fix 挤压螺钉固定解剖重建距腓前韧带具有切口小、取材便捷，固定牢固，允许患者及早进行康复锻炼等优点，可有效避免术后关节活动受限、肌力及本体平衡感减退等问题^[17]。但本研究部分患者随访时间较短，而且使用 PROMIS 评分的患者有限，有待进一步随访明确该术式疗效。

作者贡献：唐康来负责实验设计与实施；陶旭负责手术实施与文章审阅；王震宇负责文章撰写；郑小龙、谢兴宇负责数据收集与整理；郑果负责数据统计分析。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2020153）。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81572133）