鼻部整形中自体软骨支架雕刻方法研究进展

Abstract

目的

综述鼻部整形中自体软骨支架雕刻方法研究进展。

方法

查阅近年国内外有关鼻部整形中自体软骨支架雕刻方法的文献，从不同部位鼻部支架的雕刻技巧、形状及应用范围等方面进行总结分析。

结果

鼻背部软骨支架仍以柳叶形为主，但在鼻再造时会与鼻小柱支架通过榫卯结构雕刻成 L 形一体支架，也可将自体软骨粉碎后与自体筋膜组织包裹形成新的鼻背部支架。鼻尖部支架通过改变传统鼻尖软骨帽形状及外加筋膜组织包裹进行改良；鼻翼支架有 M 形、q 形等雕刻方法；鼻小柱与鼻中隔多采用“2+2”联合固定支架。侧鼻及鼻基底软骨支架仍以“八”字形及月牙形雕刻为主。

结论

自体软骨作为鼻部整形支架时，其雕刻方法多样，随着手术技术不断创新及雕刻技巧不断改进，自体软骨移植物在鼻部整形中的效果也越来越佳；同时，组织工程软骨也逐步应用于鼻部整形中。

鼻部整形材料经历了一系列发展。在美容整形术发展初期，人们曾用石蜡、鳖甲、鱼刺、动物骨头、合成树脂及液体硅胶等材料进行鼻部整形^[1]，这些材料植入人体后会发生各种不良反应，因此先后被废止使用。近年来鼻部整形越来越受到重视，整形材料也在逐步发展，包括硅胶假体、膨体、自体软骨、同种异体软骨等，其中自体软骨移植由于后期出现排斥反应、感染、外露等并发症风险明显低于其他材料^[2]，且塑形外观也较满意，因此在鼻部整形中备受欢迎。应用于鼻部整形的自体软骨主要包括自体肋软骨、耳软骨及鼻中隔软骨。鼻中隔软骨因切取后会出现较多鼻部并发症，被逐渐弃用；与自体耳软骨相比，自体肋软骨因可取量大、硬度及柔软度适中、雕刻可操作性较大，成为鼻部整形理想的支架材料。

目前，自体软骨移植在短鼻畸形、鞍鼻畸形、先天或后天鼻缺损、歪鼻畸形、唇裂术后继发鼻畸形等鼻部整形治疗中已起到重要作用。自体软骨支架雕刻搭建的形态，在很大程度上决定着整形术后鼻部形态的优劣以及患者满意度。本文对不同部位鼻部自体软骨支架雕刻方法进行总结，以期为临床实践选择鼻部整形支架雕刻方法提供参考。

1. 鼻背部软骨支架

1.1. 肋软骨鼻背部支架

根据鼻背部长度和宽度，一般取第 6 或第 7 肋软骨作为移植物。与第 6 肋软骨相比，远离心脏的右侧第 7 肋软骨深部投影位于膈肌最厚部位，并不在肺下界投影处，故安全性更高^[3]，选取该处软骨最长、最直的部分作为鼻背部移植物，可减少后期变形概率。根据患者鼻背部长度确定移植物长度，文献报道通常为 4 cm 左右^[4-5]。移植物多雕刻成柳叶形^[6]，或将柳叶形移植物左右两侧错开，间断作垂直不完全离断切口，增加其移植物弯曲柔软性^[7]；另有部分术者会在肋软骨一端作一切口但未完全离断，形成 L 形肋软骨支架^[8]。

鼻背部支架成形后将其移植入鼻背筋膜下腔隙，尾侧端视具体情况与鼻尖移植物或鼻翼上方筋膜组织缝合固定。在鼻中隔发育不良、偏曲、缺损或全鼻再造的鼻部支架雕刻中，有术者^[5，9]为增加软骨 L 形结构体的稳定性，在鼻背部支架与鼻小柱支架处通过榫卯结构或支架精细构建等方式对接缝合。Leach 等^[10]将肋软骨条雕刻成鼻背部所需移植物，将其鼻根部一段用钛钉固定于鼻根骨面处，下端再与鼻小柱移植物用 4-0 PDS 线缝合固定形成 L 形鼻背-鼻小柱支架，进一步加固了支架稳定性。另外，Völklein 等^[11]将所取自体软骨（耳软骨、肋软骨或鼻中隔软骨）用仪器粉碎成半流质状态置于注射器中，取自体阔筋膜或同种异体筋膜组织缝合成一端为盲端的管袋状形态；然后将粉碎的软骨由注射器从缝合好的管状筋膜另一端开口注入，缝合关闭注入口，形成鼻背根部移植物；最后配合富血小板纤维蛋白移植，以提高粉碎后软骨成活率，将其一起移植入剥离好的鼻背部腔隙，纠正鼻背根部凹陷。Yoo 等^[12]先取一自体真皮脂肪组织，修剪成鼻背部移植物相近形态，再将一适当大小及厚度的肋软骨条缝合固定于自体真皮脂肪组织上，形成新的鼻背部移植物。Nuara 等^[13]将整块肋软骨取出，雕刻时保持上方弧度完整，并将其下方两侧按 T 形雕刻；移植时保留下方一片状支架与鼻中隔连接缝合，而上方两侧呈飞机两翼状搭建于两侧鼻翼处，此种搭建方法用于鼻孔塌陷通气不良患者的鼻部整形，可取得良好效果。

1.2. 耳软骨鼻背部支架

鼻梁部整形所需软骨量较大，耳软骨量一般难以满足此处支架雕刻要求。但对于鼻背部移植物需求量不大的患者，也有学者采用双侧耳软骨拼接搭建作为鼻梁部支架取得较好效果^[14]。

2. 侧鼻软骨支架

全鼻再造时，部分患者侧鼻软骨亦有缺失。侧鼻软骨的主要功能是对抗吸气时鼻侧壁向内侧塌陷造成的吸气困难，因此此处支架雕刻显得尤为重要。侧鼻软骨支架需保证其长度及一定硬度、防止塌陷，耳软骨一般难以达到该要求，因此多采用自体肋软骨支架。目前国内学者报道多采用 2 根自体肋软骨条呈“八”字形搭建于鼻梁两侧，上端与鼻根部筋膜组织固定，下端与再造鼻翼软骨双拱部固定^[5，9，15]。

3. 鼻尖、鼻翼及鼻小柱软骨支架

此处支架雕刻一般需考虑其整体性，支架的稳定性及效果也决定了后期鼻尖、鼻翼及鼻小柱形态。

3.1. 鼻中隔及鼻小柱软骨支架

文献报道鼻中隔及鼻小柱软骨支架较常用的雕刻方法为，术者取第 6 或第 7 肋软骨，将其切片为 2 mm 厚软骨片备用；然后手术分离暴露鼻中隔软骨，将 2 条软骨片夹在鼻中隔软骨中下端缝合固定，形成延伸型鼻中隔撑开移植物^[16-17]；并与固定于鼻小柱处的两软骨片缝合固定，此为临床上手术医师常用的“2+2”支架。后有学者不断对此进行改进，如将较厚（4～5 mm）的软骨条一端正中部分切开，形成“人”字形断面骑跨于鼻中隔中下端，用 5-0 PDS 线缝合固定^[18-19]；再将肋软骨切成 3 mm 厚软骨条作为鼻小柱处支撑物，然后将延伸型鼻中隔撑开移植物与鼻小柱处支撑物上端对接缝合固定，形成 L 形支架。

鼻小柱是保证鼻尖高度、鼻孔不偏斜的关键因素，其所用支架材料需有一定硬度且不能弯曲，因肋软骨皮质较易发生弯曲，因此鼻小柱支撑移植物和鼻中隔撑开移植物一般取自肋软骨中央部分，其中相对较直的软骨片用于制成鼻小柱支撑移植物^[8，20]。也有学者使用耳软骨较直部分，并将多个耳软骨条重叠缝合成 I 形固定于双侧鼻翼软骨内侧脚之间，形成鼻小柱支撑支架，起到抬高鼻尖效果^[14，21]；但对于鼻尖严重塌陷者并不建议使用，而且多片耳软骨重叠缝合后的支撑移植物植入鼻小柱处亦会显得鼻小柱较为粗大，术后部分患者对其效果不满意。随着整形医师对鼻小柱支架的不断探索改进，有学者将一较大肋软骨条直接雕刻为“伞状”鼻小柱鼻尖支架移植物，再与鼻中隔延长移植物固定缝合^[22]。也有手术医师将肋软骨雕刻成类似蝶形的鼻小柱支撑移植物^[23]，或类似 H 形、榫卯结构的鼻背延伸移植物，将 H 形、榫卯结构一侧固定于键石区，另一侧固定于鼻小柱支撑移植物鼻尖软骨帽下方，并根据皮肤张力情况调整鼻尖软骨帽于合适高度，依次缝合固定^[24-25]。

既往临床研究发现^[8]，部分患者术后鼻小柱向一侧偏斜，这与鼻小柱支撑移植物植入上颌骨鼻前棘一侧导致力学失衡有关。为有效避免术后鼻小柱偏斜发生，可采用以下方法：① 放置鼻小柱支撑移植物时，于鼻脊另一侧相应位置添加小片移植物；② 将上颌骨鼻前棘一侧部分骨质凿除，于该侧放置移植物；③ 将鼻小柱支撑移植物下端纵行劈开，骑跨于上颌骨鼻前棘。

3.2. 鼻尖部软骨支架

在鼻小柱与鼻中隔连接及鼻翼软骨支架雕刻后，为增加鼻尖处高度，部分术者会将软骨雕刻成半圆内凹形、圆盘形、菱形，覆盖于鼻小柱与鼻中隔连接处上方再做固定，形成鼻尖部软骨支架^[26]。近年随着雕刻方法不断改进，有学者为避免鼻尖部软骨过硬，会保留部分软骨膜或取部分筋膜组织或自体真皮组织覆盖于鼻尖部软骨移植物上方，这样既能保证鼻尖高度及形态圆润，又能避免软骨过高导致鼻尖部皮肤软组织张力过大而使皮肤缺血坏死^[8，27]。对于鼻尖部塌陷不明显但需要改善鼻部形态的求美者，杨开波等^[28]采用单纯耳软骨将其拼接成“Y”字形支架缝合于鼻中隔软骨处，表面再以周围软组织覆盖固定，鼻部形态改善效果明显。而对于鼻尖低平的患者，则采取沿耳甲艇、耳甲腔软骨长轴各取长 20 mm、宽 6～7 mm 的梭形软骨片，将其凹面相对，垂直夹持鼻中隔软骨前角两侧缝合，加强鼻中隔软骨前后角，延伸鼻中隔软骨尾侧高度和长度，斜向前上提紧鼻中隔膜部，将膜部黏膜与支架缝合固定，以恢复正常鼻中隔软骨与鼻翼软骨的位置关系^[29]。另外，赵延峰等^[23]认为 2 个延伸型鼻中隔支撑移植物不需太宽，一般为 4～5 mm，可避免软骨对鼻中隔夹持导致的原鼻中隔软骨变弱或吸收；而延伸型鼻中隔支撑移植物靠近鼻小柱处一端可依据术前设计和患者要求，确定鼻尖突出度和旋转度后，与鼻小柱处软骨支架精确切割组成榫卯结构，再缝合固定形成鼻尖部软骨支架。

3.3. 鼻翼软骨支架

可根据患者原鼻孔形态或鼻翼软骨发育和缺损情况，决定是否重新搭建鼻翼软骨支架。例如，对于鼻再造、鼻翼软骨发育不良者，术者通常会将 2 条薄软骨条缝合成“人”字形弯曲放至鼻翼处，重塑鼻孔形态^[2，5]。而对于唇裂术后继发鼻畸形者，张治平等^[30]使用 q 形自体肋软骨支架纠正患侧鼻翼塌陷畸形；亦有学者将置于鼻小柱处的软骨条与鼻翼两侧软骨条缝合固定形成 M 形、“人”字形或伞形支架^[9，31-33]；袁菊等^[34]采用带厚约 1 mm 软骨膜的薄层肋软骨，并在软骨片上间隔 1 mm 作划痕，其弧度和支撑强度最适合用作唇裂术后继发鼻畸形中鼻翼大翼软骨外侧脚的支撑移植物。

鼻翼处所需的软骨材料相对不多，肋软骨及耳软骨均能满足其需求，而对于其所需软骨的强度或支撑力度，则需依据患者或手术医师所要求达到的鼻孔及鼻小柱形态决定。如在全鼻再造时，有学者提出鼻翼缘移植物需使用肋软骨皮质，因为在额部皮瓣转移至鼻部后，其远端下 1/3 皮瓣是术后远期皮瓣挛缩影响最明显的部位^[35]，因此需充分利用肋软骨皮质的固有弹性和生理弯曲，以预防鼻翼退缩并保证鼻翼缘和鼻孔光滑流畅的轮廓，维持鼻尖突出度^[36]，并预防呼吸道塌陷。

4. 鼻基底软骨支架

对于面中部凹陷，如唇裂术后继发鼻唇畸形、Binder 综合征面部凹陷等患者，有学者将自体肋软骨雕刻成所需支架形态月牙状，填充于鼻基底部相应位置^[37]，起到抬高鼻基底的作用。另外采用自体肋软骨碎屑填充于鼻基底凹陷处^[26]，也可起到支撑作用，改善鼻基底凹陷畸形。

5. 小结与展望

自体软骨作为鼻部整形支架植入材料，质地与原鼻部软骨最为接近，远期安全性和稳定性较高，具有独到优势。但也有不足之处，如术中支架雕刻形态不佳或搭建不稳定会影响术后效果，且供区创伤、瘢痕也使部分患者难以接受。因此，将组织工程软骨作为鼻部整形植入材料是我们今后关注的重点。早在 2000 年王常勇^[38]就成功在裸鼠体内再造了组织工程颅骨样软骨、鼻软骨样片状软骨以及气管软骨；刘政呈等^[39]将肋软骨细胞经体外和体内培养得到组织工程气管模型，软骨生长发育良好，支架与表皮间有致密纤维组织连接新生毛细血管，类似正常气管组织结构层次，符合气管替代要求。国外学者也已通过实验培养得到组织工程鼻中隔软骨组织^[40-41]；有学者已将自体软骨细胞培养成软骨组织，并用于治疗鼻翼塌陷及隆鼻术^[42-45]。但目前培养的组织工程软骨仍未达到临床所需理想形状，随着医学技术的进步，未来可能应用组织工程再生技术培养出理想形状的鼻部整形支架材料。

作者贡献：陆思锭负责综述构思及设计、资料收集、文章撰写；殷国前负责观点形成，对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。