腓肠内侧动脉穿支皮瓣临床应用研究进展

Abstract

目的

对腓肠内侧动脉穿支皮瓣（medial sural artery perforator flap，MSAPF）临床应用研究进展进行综述。

方法

广泛查阅国内外关于 MSAPF 临床应用的相关文献，对其定义、解剖学特点、临床应用、手术切取和改良、皮瓣优缺点等方面进行总结分析。

结果

MSAPF 具有血管解剖位置相对恒定、皮瓣质地薄、血管蒂长、管径粗大、不牺牲主干血管、供区隐蔽、无毛发、并发症少等优点；可携带神经、肌腱、肌肉构建嵌合皮瓣修复三维软组织缺损创面，也可修复手部、足踝、头颈面部等对外观及功能要求较高的创面。

结论

MSAPF 应用方法多样，修复效果理想，是一种多用途、多形式、多功能、可三维应用的皮瓣供区。

Taylor 和 Daniel 于 1975 年首先经解剖探索介绍了以腓肠内侧血管和小腿内侧皮肤作为供区制备游离皮瓣的可行性^[1]。1987 年，Johnson 等^[2]报道以腓肠动静脉为受区血管进行端端吻合，修复膝关节周围皮肤软组织缺损。随着“穿支皮瓣”概念的提出和兴起，2001 年 Cavadas 等^[3]首先报道了腓肠内侧动脉穿支皮瓣（medial sural artery perforator flap，MSAPF）的临床应用，此后 MSAPF 因具有不携带腓肠肌内侧头、皮瓣薄、血管蒂长且管径粗大、易于吻合、供区损伤小等优点被广泛关注和研究，并应用于头颈、手部、口腔、膝关节、小腿及足踝等部位修复重建^[3-8]，被认为是继桡动脉皮瓣后，修复头颈、口腔部位缺损的主力皮瓣，具有代替桡动脉皮瓣的潜力^[9]。本文就 MSAPF 解剖学特点、穿支血管定位、设计和切取方法以及临床应用进展作一综述。

1. 腓肠内侧动脉（medial sural artery，MSA）及穿支的解剖学特点

MSA 约 62.5% 发自腘动脉，37.5% 发自腓肠动脉干^[10]。其中约 70% 于腘窝横纹起源于腘动脉，约 30% 于更近端发出；腓肠动脉干进入腓肠肌内侧头，并向远端走行 3～6 cm 后分为内侧支和外侧支^[11-12]。Hallock^[13]研究发现 20% 标本中存在 2 条 MSA、1 条腓肠外侧动脉，20% 标本腓肠外侧动脉与腓肠正中动脉并发。Potparić等^[14]报道发现 15% 肢体各有 2 条腓肠内、外侧动脉供应腓肠肌内、外侧头。

MSA 起始处外径（2.2±0.1）mm，血管长度平均 111 mm（80～138 mm），平均发出 2.2 条（1～4 条）穿支营养皮肤^{[3, 15]}。在进入筋膜前，穿支动脉管径平均为 0.5 mm（0.3～0.8 mm）^[10]。Kim 等^[16]报道其穿支在距腘横纹 9～18 cm 处出现，第 1、2 穿支至腘横纹中点距离分别为（9.68±1.08）cm 和（15.04±1.79）cm。皮瓣厚度平均为 5 mm（3.5～8.5 mm）^[17]。

解剖学研究证实 90% 肢体存在 MSA 及穿支，可制备 MSAPF，约 10% 肢体存在血管变异，缺少充足穿支供应 MSAPF^[18]。Kao 等^[19]报道了 29 例临床应用 MSAPF，其血管蒂长度平均为 12.7 cm，共有平均 2.7 条（1～5 条）穿支，其中 26 例至少有 1 条穿支血管管径>1 mm，但有 3 例因无合适穿支血管而不得不放弃游离 MSAPF。一项 160 例下肢标本解剖研究发现，2.5% 标本中缺少管径>0.5 mm 的 MSA 穿支^[4]。临床应用中约 1/5 由于缺乏穿支或穿支较细小，搏动较弱或无搏动，血供不可靠，导致放弃计划中的带蒂 MSAPF，而寻找腓肠正中或外侧系统的穿支代替^[4]。Kim 等^[16]发现第 2 条穿支缺如发生率高于第 1 条，40 个肢体中 8 个（20%）无第 2 条穿支。

Okamoto 等^[20]报道了亚洲人种 MSA 相关解剖数据，结果显示 44 例标本中穿支平均 2 条（1～5 条），所有穿支均出现在距腘横纹 5～17.5 cm 范围内，距腓肠肌中线 0.5～4.5 cm 范围内，106 条穿支血管中 97 条在距中线 0.5～3 cm 内发出；动脉穿支管径平均为 0.8 mm（0.2～2.0 mm），静脉穿支管径稍大，平均为 0.9 mm（0.2～2.0 mm）；MSA 发出点外径平均为 2.5 mm（2.0～3.5 mm），从分支处至皮肤血管的长度平均为 14.6 cm（7.7～20.7 cm）。以上数据与西方学者研究结果存在差异，作者认为亚洲人和白种人体格存在差异，参考其解剖学数据为亚洲人设计皮瓣，可能会增加手术失败风险。因此，针对国人对该皮瓣的应用，来源于我国学者的研究结果或亚洲人的解剖学结果更有参考价值。

肌内段血管蒂的解剖是切取 MSAPF 的难点，为增加对其认识，Dusseldorp 等^[21]依据 CT 三维图像将肌内段血管分为 3 型 4 类：Ⅰ型为单独分支（31%）；ⅡA 型为双分支于胫骨平台上方发出（35%），ⅡB 型为双分支于胫骨平台下方发出（24%）；Ⅲ型为 3 条或以上穿支（10%）。因此，术前行 CT 三维重建检查并了解血管类型，有助于术者提前进行手术规划，降低术中血管蒂解剖损伤风险，提高皮瓣切取成功率。

2. MSAPF 穿支血管定位

传统解剖学研究明确了人体血管及分支走行和分布，为带蒂或游离皮瓣开发奠定了基础。但血管变异情况的存在困扰着术者，也增大了医源性损伤风险，因此术前血管或穿支精确定位必不可少，以提高皮瓣手术成功率。科学技术的不断发展为医学成像技术带来了突破性进展，同时有力推动医学理念和操作不断进步，为精准医学的发展和实施提供了有力保障。

多普勒超声定位皮瓣血管已成为术前设计常用定位方法，具有操作简便、易于掌握、成本低廉等优点，且经临床应用实践证实其精度高，是 MSA 穿支术前定位的一种可行且有效的方法^[22-25]。但临床应用中需注意其存在假阳性的缺点^[24]。

CT 血管造影能重建血管三维立体影像，不仅能明确主干血管或穿支血管走行、毗邻，还能精确定位血管入皮点，评估肢体血管通畅情况，用于术前穿支血管的定位可靠^[26-28]。对于下肢皮瓣供区部位血供的评估，CT 血管造影是一种有效成像工具，Higueras 等^[28]建议在缺损重建术前使用 CT 血管造影明确下肢血管解剖结构，尤其是对于创伤性和周围血管疾病患者，还可减少术中解剖时间，并可显著降低术中血管解剖失误率。需要注意的是 CT 血管造影为有创操作，部分患者存在造影剂过敏可能，使用前应做好宣教和应对措施。

3. MSAPF 设计和切取方法

患者一般采用平卧位或俯卧位，常以腘横纹中点与内踝连线为轴线，距腘横纹 5～18 cm、后正中线 0.5～3 cm 区域内采用手持式多普勒探查、CT 血管造影等方法定位穿支血管。Pease 等^[29]提出了一种新的定位方法，他们认为腘横纹为皮肤软组织非恒定标志，后正中线不能确定腓肠肌内外侧头之间的间隙，尤其外侧头通常较小，因此提出以位置恒定的骨性标志——腓骨小头上缘为定位标志，外侧纵轴边界采用腓肠肌内、外侧头间隔为标志，术前可通过 CT 识别。

根据穿支位置设计皮瓣，皮瓣宽度不超过 6 cm 时供区可直接闭合，超出此宽度则需植皮或皮瓣覆盖。沿皮瓣设计线切开一侧皮肤、皮下筋膜，向对侧掀起，探查穿支血管，保留穿支血管周围 1 cm 左右筋膜组织分离血管，逆向分离切开肌肉，保留血管周围肌袖，预防穿支血管损伤。

4. MSAPF 的临床应用

1987 年 Johnson 等^[2]首次提出腓肠动静脉可作为受区血管，用于端端吻合游离皮瓣，修复膝关节周围皮肤软组织缺损，为膝关节周围皮肤软组织缺损修复提供了新方法，也进一步证实了应用腓肠动静脉的可行性。随着解剖研究的深入和穿支皮瓣理念发展，MSAPF 的多样性逐渐被发掘，临床可以采用顺行或逆行带蒂移位、V-Y 推进、游离穿支皮瓣和游离嵌合皮瓣移植等多种形式。

4.1. 局部带蒂移位

4.1.1. 顺行带蒂移位

解剖学研究显示 MSAPF 血管蒂长度达 9～18 cm^[3]，为带蒂移位提供了充足条件。MSAPF 顺行带蒂移位为小腿近、中、远段不同位置创面修复提供了一种有效方法，国内外文献报道均获得了满意效果。张功林等^[30]报道应用同侧 MSAPF 顺行带蒂移位修复胫前区软组织缺损 5 例，其中 3 例位于胫骨近 1/3 段，2 例位于胫骨中 1/3 段，经平均 20 个月随访证实受区皮瓣外形良好，质地及厚薄均较好，功能恢复满意，且供区无明显功能障碍；Shim 等^[31]通过改良，使 MSAPF 血管蒂长度达到 5～21 cm，可顺行移位修复小腿前 3/4 段，以第 1 穿支为蒂时旋转弧度达 8～12 cm，以第 2 穿支为蒂时达 15～20 cm，以第 3 穿支为蒂时达 20～25 cm。作者以双轴点移位形式，显著延长了 MSAPF 血管蒂长度，为修复小腿远端创面提供了思路。

4.1.2. 逆行带蒂移位

腓肠肌内、外侧头间交通血管为逆行带蒂移位提供了解剖学基础^[4]。在国外，Cavadas 等^[3]首次成功为 1 例 75 岁全膝关节置换术后女性患者施行 MSAPF 逆行带蒂移位修复膝关节创面，因具有并发症少、外形佳且无需皮肤移植和二次皮瓣修薄等优点，MSAPF 被认为是修复膝关节软组织缺损的第一选择。在国内，张功林等^[32]首次临床应用 MSAPF 逆行带蒂移位修复髌前软组织缺损，并取得了满意效果。Umemoto 等^[33]应用 MSAPF 逆行带蒂移位修复 4 例膝关节和胫骨平台处创面，皮瓣切取范围为 6 cm×4 cm～20 cm×10 cm，作者认为与曾被视为下肢严重软组织损伤修复“金标准”的腓肠肌肌皮瓣相比，MSAPF 不仅不损伤腓肠肌功能，同时保留了其运动神经和小腿深筋膜、小隐静脉及腓肠神经等。与腓肠肌肌皮瓣相比，应用 MSAPF 修复后膝关节活动范围增加，因此适用于覆盖更靠近膝关节的创面^[34]。Mazur 等^[35]报道采用联合腓肠正中动脉穿支和 MSA 穿支的带蒂分叶皮瓣逆行修复大腿后侧 10 cm×10 cm 创面获得成功，该方法将其修复范围进一步扩大。但 Tee 等^[4]认为逆行 MSAPF 适应证较窄，虽然皮瓣动脉灌注良好，但可能因远端静脉交通支血管细小，皮瓣逆行移位后血流阻力增加，导致静脉瘀血，影响皮瓣成活，并推测利用浅静脉系统形成超回流值得尝试。因此，MSAPF 逆行带蒂移位时需注意预防静脉瘀血。

4.1.3. V-Y 推进

以 MSA 穿支为蒂构建 V-Y 顺行或逆行推进皮瓣修复创面获得成功，成为 MSAPF 临床应用的另一种有效方式。John^[36]报道以 V-Y 推进形式的 MSAPF 修复 1 例胫骨内侧髁骨折、骨外露创面，皮瓣中包含 2 条穿支，术后顺利成活。为解决 MSAPF 术后常见的静脉瘀血并发症^[18]，Ranson 等^[37]推荐了一种简便有效的方法，即切开 MSAPF 外侧筋膜组织以保障推进活动度，而保留内侧小隐静脉内侧浅支，以增加皮瓣回流通路，有效减少了皮瓣静脉瘀血的发生。MSAPF 以 V-Y 推进形式修复缺损操作简便，因血管蒂较长，具有推进修复远距离创面的潜力，该方法降低了皮瓣解剖难度，适合低年资显微外科医生开展。

4.1.4. 螺旋桨形式移位

螺旋桨皮瓣由日本学者 Hyakusoku 等于 1991 年提出，该皮瓣操作灵活、简便，可根据创面需要设计为顺行或逆行。Tee 等^[4]报道 11 例采用顺行螺旋桨形式的 MSAPF 移位修复膝关节至小腿前中 1/3 段，3 例采用逆行螺旋桨形式的 MSAPF 移位修复顺行无法覆盖的小腿远 1/3 段前方，血管蒂长度平均达 11.3 cm（7～18 cm），采用双轴点法时血管蒂长度平均达 29 cm（22～36 cm），但逆行应用的患者均出现不良并发症，其中 1 例部分坏死，1 例因静脉瘀血导致完全坏死，1 例出现表皮坏死。胡浩良等^[23]报道应用 Free-style 概念设计并切取 2 例 MSA 穿支螺旋桨皮瓣修复小腿创面，均获满意效果。

4.2. 游离移植

4.2.1. 穿支皮瓣

“穿支皮瓣”的概念由 Koshima 于 1989 年提出，指以细小皮肤穿支血管供血的皮瓣，通常穿支血管管径为 0.5 mm 左右。因其不损伤主干血管，对供区损伤小，受区外形、功能修复理想，成为近年皮肤缺损修复重建的主要选择之一。

自 Cavadas 等^[3]应用并报道 MSAPF 后，Kao 等^[19]首先将其应用于头颈部创面修复，逐渐替代桡动脉皮瓣成为修复头颈部创面的主力皮瓣^{[6, 9, 38-39]}，是口内创面修复重建的第一选择^[40]。Taufique 等^[38]报道应用 MSAPF 修复舌、面部、软硬颚、颈段食管、咽喉部创面，皮瓣范围为 6 cm×4 cm～15 cm×8 cm，血管蒂长度为 8～12 cm，皮瓣厚度为 5～12 mm，作者认为 MSAPF 是可靠且理想的多样化、薄型软组织皮瓣，甚至胜过前臂桡侧游离皮瓣和股前外侧皮瓣。小腿区域皮肤软组织 CT 断层研究结果显示其厚度平均为 8.4 mm，显著小于平均厚度为 17 mm 的大腿皮肤软组织^[41]。

足踝部、手部具有皮肤软组织薄，肌腱滑动、关节活动度等功能需求高，以及美观度要求高等特点，其损伤修复较有挑战性。Lin 等^[42]认为游离 MSAPF 是手部中小创面修复的合适选择，不仅皮瓣质地薄，还可携带肌腱或神经用于复合组织移植重建；尤其适用于修复手背侧皮肤软组织缺损^[43]。Jandali 等^[44]报道采用游离 MSAPF 修复足背、外踝、内踝和跟腱区域中小面积创面（4 cm×4 cm～18 cm×7 cm），因皮瓣质地薄，患者行走功能及外观恢复均满意，无需二次手术。

目前文献中，游离 MSAPF 的最大面积是 Teven 等^[45]报道的 25 cm×10 cm，作者成功将其用于腹股沟和阴囊重建。Yen 等^[46]使用游离 MSAPF 为 1 例烧伤患者行鼻再造，术中经细致的术前规划和充分雕塑，获得满意的美学和功能效果。另外，利用一蒂多穿支的解剖特点，构建 MSA 分叶皮瓣修复多个创面，实现一次手术覆盖多处创面也获得成功。

4.2.2. 嵌合皮瓣

嵌合皮瓣是由独立血供、除血管蒂外无其他物理连接的多种组织瓣构成的复合组织瓣，是最常用的联合皮瓣^[47]，具有三维立体修复功能，因携带肌肉，尤其适用于修复伴有空腔的缺损创面^[48]。采用带蒂和螺旋桨嵌合 MSAPF 修复复杂创面均已获成功，效果满意^[49-50]。Zheng 等^[47]报道应用嵌合 MSAPF 游离移植修复手部创面获得成功，术后患者对手部外形和仅行 1 次手术完成治疗表示满意。Lee 等^[48]研究利用带蒂或游离三维嵌合 MSAPF 修复头颈和四肢创面 14 例，成活率达 92.6%，其中 1 例术后 2 d 因血供不足坏死，1 例因静脉瘀血致部分坏死。因此，为预防术后静脉危象发生，术中穿支解剖需小心谨慎。

5. 小结及展望

MSAPF 具有血管解剖位置相对恒定、皮瓣质地薄的优点，修复手部、足踝、头颈面部等功能及外观要求较高的创面，可获得满意疗效；其血管蒂长，管径粗大，不牺牲主干血管，供区并发症少，当切取皮瓣宽度<6 cm 时可直接关闭；其使用方法多样，可根据需要携带神经、肌腱、肌肉构建嵌合皮瓣修复三维软组织缺损创面。综上，MSAPF 是一种多用途、多形式、多维度的皮瓣供区。

因 MSAPF 血管蒂在肌内走行，对解剖技术要求高，术前超声多普勒、CT 血管造影等准确定位可明确血管分型和走行，有助于降低血管分离难度，保障皮瓣顺利切取^[19]。随着内镜技术的不断发展，已有学者将内镜技术应用于穿支探查，以降低血管变异所致医源性损伤^[51]。MASPF 切取后早期有发生腓肠肌内侧头坏死风险^[52]，进而可导致 10% 弹跳力丧失^[3]，因此术前需告知患者此风险。Abdelrahman 等^[53]使用激光多普勒监测 MSAPF 术后动态血流灌注，结果显示其可充分监测皮瓣任意一点。此方法是否可用于术前血管定位，能否显示穿支血管营养范围，以确定皮瓣切取范围，暂未见相关报道，有待进一步研究。

作者贡献：张文龙负责综述构思及设计，论文审校；方杰负责观点形成、资料整理、文章撰写；陈步国、吴尧、唐兆麟、任飞负责资料收集和整理。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。