儿童髋部骨折治疗进展

Abstract

目的

对儿童髋部骨折治疗相关进展进行综述。

方法

广泛查阅儿童髋部骨折治疗相关文献，从儿童髋部解剖与血供、骨折分型、手术治疗原则及并发症方面进行总结。

结果

儿童髋部解剖结构与周围血供随年龄增长而不断改变。Delbet 分型为儿童髋部骨折经典分型标准，患儿年龄与 Delbet 分型对手术治疗策略及术后并发症的发生均存在显著影响。把握手术时机、解剖复位及选择适当的内固定可有效改善预后，降低并发症发生率。儿童髋部骨折常见并发症有股骨头缺血性坏死、髋内翻畸形、股骨头骺线早闭、骨折不愈合。

结论

儿童髋部骨折的治疗理念及内固定选择仍存在一定争议，需进一步研究儿童髋部解剖及血供特点，改进内固定器材及使用技巧，避免出现严重并发症。

儿童髋部骨折是一种相对罕见的儿童骨折类型，患病率仅为成人髋部骨折的 1%，也仅占儿童骨折总数的 1%^[1-2]。10～13 岁为此类骨折高发时期^[1]，骨折后可能发生一系列严重并发症^[3]。长期随访研究显示，20%～50% 患儿髋部骨折后发生严重并发症，包括继发性股骨头缺血性坏死、髋内翻或外翻畸形、股骨近端骨骺生长发育停滞或过分发育以及骨折不愈合导致的疼痛和肢体残疾^[4-5]。因此，通过改进治疗方法，尽可能避免严重并发症的发生显得尤为重要。此外，儿童髋部骨折大多由高能量创伤所致^[2]，大多数患儿同时合并头面部创伤、脾破裂、腹膜后出血和会阴部损伤^[6]，治疗复杂且预后不佳。现就儿童髋部骨折解剖及血供特点、经典骨折分型标准、治疗原则及并发症作一综述，以期为临床治疗提供参考。

1. 儿童髋部解剖与血供

1.1. 骨骺解剖

儿童髋部骨折部分并发症与儿童未发育成熟的髋关节所具有的独特解剖结构密切相关^[7]。股骨近端在妊娠 7 周时开始出现单个骨化核；随着胚胎成长，股骨头部分在妊娠 4～6 个月开始出现骨化核，并逐步形成股骨骨骺；而大转子骨化核则在 4 岁左右形成；14～16 岁时这些骨骺接近生理融合^[8]。如果在骨骺闭合以前伤及骨骺，可能造成不同程度骨骺生长发育异常，进而导致骨骺过早停止发育和髋内翻或外翻畸形。

1.2. 髋部血供

有研究详细描述了股骨近端骨骺血供，从出生至约 4 岁时股骨头血供主要来自于穿过股骨近端骺板的旋股内侧及旋股外侧动脉^[9-11]。4 岁后旋股外侧动脉对股骨头的血供不断减少，旋股内侧动脉 2 个分支（后上分支和后下分支）成为骨骺的主要血供来源。8 岁或 9 岁之后，股骨头圆韧带中的小凹动脉逐步成为股骨头主要血供来源。由于小凹动脉血供有限，加之血供重建功能逐步减退，10 岁左右儿童股骨头血供相对薄弱，此时发生髋部骨折后造成股骨头缺血性坏死风险高^[12]。青春期随着骨骺重建，股骨干骺端与股骨头圆韧带血管开始出现血管吻合网，发生股骨头缺血性坏死风险也相应降低^[13]。因此，年龄是儿童髋部骨折后发生股骨头缺血性坏死的影响因素之一。Beaty^[7]也认为股骨头缺血性坏死是否发生主要取决于患儿年龄以及骨折移位程度，与治疗方法无明确相关性。

2. 儿童髋部骨折 Delbet 分型标准

儿童髋部骨折使用最广泛的分型标准是 Delbet 分型^[14]。Delbet 分型根据骨折部位将髋部骨折分为 4 型：Ⅰ型，股骨头骺与股骨头分离，发生概率低于 10%^[15]；并细分为不伴有骨骺自髋臼内滑脱的ⅠA 型和伴骨骺滑脱的ⅠB 型两种亚型。两种亚型发生率几乎相同，且骨折后发生股骨头缺血性坏死概率均较大^[15-16]。Ⅱ型，经股骨颈骨折，该型是儿童髋部骨折最常见类型。Ⅲ型，股骨颈基底部与转子间交界处骨折，占儿童髋部骨折的 25%～30%^[17]。Ⅳ型，股骨转子间骨折，也是治疗效果最好的髋部骨折类型^[15]。这种分型标准可以指导术式的选择，预测股骨头缺血性坏死风险^[18-19]。但我们认为 Delbet 分型标准未考虑骨折移位程度，对髋部骨折预后判断意义有限。

3. 儿童髋部骨折手术治疗原则

由于儿童髋部骨折解剖结构的特殊性，国内外研究均表明，手术治疗在临床疗效和并发症方面均优于保守治疗^[4，20]。但对于手术时机、是否切开复位、是否行髋关节囊切开或穿刺减压、内固定器材选择及固定技巧仍存在争议。目前，对能否发现隐匿性髋部骨折、术前是否使用牵引以及术后管理也有新的研究报道。

3.1. 术前评估与牵引治疗

术前对髋部骨折确诊以及是否行牵引治疗是很重要的两个方面。对于 X 线片检查未发现股骨颈骨折，但髋关节活动后明显疼痛的患儿，可以行 MRI 检查判断是否存在隐匿性髋部骨折。Iwata 等^[21]认为 T1 像冠状位 MRI 扫描是评估隐匿性股骨颈骨折的金标准，敏感度接近 100%；Foex 等^[22]也表明 MRI 在儿童髋部骨折的诊断方面优于 CT。此外，对于髋部骨折患儿，参照成人髋部骨折治疗原则，建议不宜使用牵引。目前国内一些研究表明^[23-25]，术前牵引对缓解患者骨折部位疼痛及降低术中复位难度无明显益处，同时还会增加股骨头缺血性坏死及臀部压疮的发生风险。

3.2. 治疗时机

研究表明^[26-27]，对于成人髋部骨折，尽早手术治疗，通常是受伤后 24～48 h 内手术，可以改善预后，减少术后并发症的发生。但儿童髋部骨折的最佳手术治疗时机尚不清楚。Yeranosian 等^[4]进行了一项 meta 分析，包括 935 例儿童髋部骨折，结果显示延迟手术患儿股骨头缺血性坏死率是受伤后 24 h 内手术患儿的 4.2 倍。同时，Bombaci 等^[28]指出手术延迟超过 24 h，64% 患儿出现股骨头骺线过早闭合，55% 患儿发生股骨头缺血性坏死。因此，学者们针对是否缩短术前等待时间，特别是提前至伤后 12 h 内手术，进行了一系列研究。Spence 等^[16]与 Riley 等^[29]的研究表明，伤后 12 h 内手术治疗不会进一步降低髋部骨折患儿股骨头缺血性坏死发生率。但 Bukva 等^[30]认为 12 h 内手术患儿发生股骨头缺血性坏死可能性更低，同时预后更好。目前对于最佳手术时机尚存争议，但普遍认为儿童髋部骨折应在伤后 24 h 内进行手术，尤其是 Delbet Ⅰ型和Ⅱ型骨折，更需要尽早手术^[31]，以降低并发症发生风险。

3.3. 复位方式

儿童髋部骨折应尽可能达到解剖复位，但选择闭合复位或切开复位主要取决于骨折移位程度和术者闭合复位能力^[18]。对于非开放性儿童髋部骨折，尽量选择 G 臂 X 线机配合牵引床进行闭合复位和内固定^[32]，以便通过双平面透视确认骨折复位效果。复位时髋关节处于外展、内旋、过伸位，保持膝关节微屈曲；施加轻柔的纵向牵引力以牵开骨折断端，透视确认复位满意后行空心螺钉或克氏针内固定^[18]。

髋部骨折经闭合复位无法达解剖复位时，一些学者提倡行切开复位^[31]。临床需行切开复位治疗的常见髋部骨折类型包括：① 开放性髋部骨折；② 合并大血管损伤需要修复的骨折；③ 病理性髋部骨折需要获取骨组织行细菌培养、病理检查。研究表明^[33-34]，与闭合复位内固定相比，对于完全移位的髋部骨折经切开复位能达到更好的复位效果，骨折愈合率更高，并发症更少。Ghayoumi 等^[35]研究认为，术后并发症的发生与切开复位本身无显著相关性，与是否为开放性骨折及伤口感染情况有关。但也有学者认为切开复位操作易伤及股骨头血供，致股骨头缺血性坏死发生率较高^[3]。总之，切开复位在骨折解剖复位方面存在优势，但在降低股骨头缺血性坏死等并发症发生方面尚缺乏足够证据。

3.4. 是否行髋关节囊减压

髋关节切开或穿刺减压技术相对简便易行，但尚无有力证据证明儿童髋关节囊减压可降低股骨头缺血性坏死发生率。目前仅有病例报道髋关节囊切开减压后患儿股骨头缺血性坏死发生率低于未行减压患儿^[34]。然而，Yeranosian 等^[4]与 Papalia 等^[17]研究证明，髋关节囊切开减压不能降低股骨头缺血性坏死发生率。同时，Ogden^[10]指出由于旋股内侧动脉分支在转子间水平处穿过髋关节囊，不恰当的关节囊切开反而会影响股骨头血供，故为预防可能发生的股骨头缺血性坏死，行髋关节囊切开或穿刺减压对患儿无切实益处。

3.5. 内固定方式的选择及要点

目前内固定方式的选择主要依据患儿年龄及骨折 Delbet 分型^[32]。对于 Delbet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，0～3 岁患儿可使用直径 2 mm 克氏针固定；4～10 岁患儿可根据情况使用 4.5～6.5 mm 空心螺钉或 2 mm 克氏针固定；10 岁以上患儿可使用 6.5～7.3 mm 空心螺钉或角钢板以及动力髋螺钉固定。对于 Delbet Ⅳ型骨折，主要使用儿童髋关节螺钉或直径 3.5 mm 以下的皮质骨螺钉配合股骨近端钢板固定，不同年龄患儿使用不同型号内固定，10 岁以上患儿发育良好，内固定型号与成人无明显差异^[13，18]。

由于儿童处在生长发育阶段，股骨近端骺线尚未闭合，选择内固定方式时必须在骨折固定的稳定性与潜在的骨骺损伤风险之间取得平衡。经股骨颈植入的空心螺钉与股骨头软骨下骨距离<5 mm 时，可以保证骨折内固定稳定性^[18]。但这样的固定方式空心螺钉势必穿过股骨头骺线，损伤股骨头骨骺。应注意股骨近端骨骺发育对肢体生长贡献达 13%（每年可使儿童增高 3～4 mm）^[36]，骨骺受损后骺线过早闭合，可能出现严重畸形或肢体不等长。Beaty^[7]认为骨折坚固、稳定固定比股骨头骨骺完整更为重要。如果固定稳定性不确定，无论患儿骨折类型或年龄，内固定物均应越过骺线以达到稳定固定。总体来说，对于低龄患儿应尽量选择未过股骨骺线的内固定方式，以保护股骨头骨骺，有效避免并发症发生；对于大龄患儿，未过股骨骺线的内固定方式则可能造成骨折固定稳定性不足，导致解剖复位丢失。但对于内固定的选择及固定技巧与骨折后并发症间的关联，仍需进一步研究。

3.6. 术后管理

术后 10 岁以下患儿均可使用髋部“人”字石膏作为内固定辅助，12 岁以上患儿无需加用石膏外固定；10～12 岁患儿术后是否使用髋部“人”字石膏，必须结合骨折固定稳定程度和患儿依从性来决定^[7]。一般内固定术后 6～8 周可尝试下地负重训练，在此之前只可扶拐单脚支撑，术后 1 个月摄 X 线片确认骨折愈合情况，正常情况下患儿在 3～4 个月后可正常行走^[32]。

4. 儿童髋部骨折的并发症

根据 Dendane 等^[3]的统计，儿童髋部骨折的并发症总体发生率约为 33%。股骨头缺血性坏死是最常见并发症，其他并发症包括股骨头骺线早闭、髋内翻畸形、骨折不愈合^[4]。

4.1. 股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死是儿童髋部骨折最常见并发症，发生率为 20%～29%^[16，37]。Moon 等^[38]进行了一项 meta 分析，共纳入 360 例儿童髋部骨折，结果显示骨折类型和年龄与股骨头缺血性坏死发生密切相关，这两个指标可以作为股骨头缺血性坏死的最佳预测因素。Riley 等^[29]研究表明，Delbet Ⅰ型和Ⅱ型骨折的股骨头缺血性坏死发生率分别是 Delbet Ⅲ型的 14 倍和 4 倍。Moon 等^[38]报道 Delbet Ⅰ型骨折的股骨头缺血性坏死发生率为 38%～50%，Ⅱ型为 28%，Ⅲ型为 8%～18%，Ⅳ型为 5%～10%；其中ⅠB 型骨折导致的股骨头缺血性坏死发生率最高，Canale^[39]、Ingram 等^[40]报道其发生率高达 100%。患儿年龄也是不可忽视的因素之一，研究表明 10 岁左右患儿股骨头缺血性坏死发生率较 4 岁以下患儿更高，约为 1.14 倍，可能与前者股骨头血运重建能力相对较弱有关^{[3，11，32，41]}。

除骨折类型及年龄外，髋部骨折断端是否移位也是发生股骨头缺血性坏死的影响因素之一。Spence 等^[16]分析认为，骨折断端移位患儿发生股骨头缺血性坏死概率是无移位患儿的 9 倍。Dendane 等^[3]认为骨折断端移位程度与股骨头缺血性坏死风险有直接性关联，特别是 Delbet Ⅳ型骨折，虽然这种骨折属于囊外骨折，但由于儿童股骨头血供系统与成人不同，所以发生股骨头缺血性坏死的可能性远高于成人转子间骨折。

我们认为骨折类型、患儿年龄以及骨折移位程度等因素对股骨头缺血性坏死发生率的影响，主要源于骨折时造成的血管损伤。这些因素都可能产生不同程度血管损伤，而不论成人还是儿童髋部骨折，血管损伤都是股骨头缺血性坏死发生的最重要原因。骨折移位时血管形态扭曲，骨折碎片也可能直接撕裂血管，同时关节囊内积血导致关节囊内压力增加，上述任何一种因素都可能导致血管直接破裂、血管闭塞、血栓形成以及股骨骺缺血。但是血管损伤不能完全解释股骨头缺血性坏死的原因，缺乏直接有力的文献支持更早手术、积极复位以及关节囊减压可以降低股骨头缺血性坏死风险这一观点^{[19，30，42]}。Spence 等^[16]研究发现，儿童股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死的中位时间为 7.8 个月（2.7～31.4 个月），但股骨头缺血性坏死的临床表现可能需要 2 年及以上才能体现。因此，为及时发现病情，术后积极随访具有重要意义。

4.2. 髋内翻畸形

髋内翻畸形指股骨颈干角<120°，是儿童髋部骨折常见并发症之一，发生率约为 18%^[4]。髋内翻畸形主要原因是无明显移位的髋部骨折发生再次移位，或由于骨折复位对位对线不良引起。股骨颈骨折后髋内翻畸形愈合会导致患儿跛行、出现髋臼撞击综合征、髋关节骨关节炎形成加速以及下肢残疾进行性加重^[14]。0～3 岁患儿如果出现轻度髋内翻畸形、股骨颈干角>110°，这种畸形可能会在生长发育过程中得到纠正；对于更严重的髋内翻畸形或 3 岁以上患儿，则需要进行手术矫正^[18，32]。Magu 等^[43]报道采用股骨转子间外翻截骨治疗 10 例髋内翻畸形，获得良好效果；同时有患儿在可能发生股骨头缺血性坏死情况下，股骨头生长能力恢复。

4.3. 股骨头骺线早闭

对于髋部骨折后股骨头骺线早闭的发生率，不同研究报道差异很大，从 5% 到 65% 不等^[4]。股骨头骨骺损伤机制包括开放性骨折、内固定器材直接损伤骨骺、因骨折移位破坏骨骺血供间接损伤骨骺。MRI 对于判断骨骺损伤以及预后更准确^[44]。10 岁以下患儿在骨骺损伤到骨骺完全停止生长期间，由于两侧生长发育差异，患侧下肢短缩可能达 2 cm 以上。双侧肢体长度差异<2 cm 的患儿可以采取保守治疗，超过 2 cm 则需要手术干预。

4.4. 骨折不愈合

儿童髋部骨折不愈合的定义是治疗 4～6 个月后骨折断端仍未见愈合迹象，据报道 1.6%～10% 患儿会发生骨不连^[1-2，45]。Lam^[46]的一项临床回顾性研究显示，10 例骨折断端移位的 Delbet Ⅱ型骨折患儿仅采用闭合复位和石膏固定治疗后，其中 4 例发生骨折不愈合，发生率高于手术治疗患儿。我们认为骨折后未达解剖复位以及内固定不稳定或失效患儿，出现骨折不愈合风险较高。另外，隐匿性髋部骨折未及时诊断处理、骨折部位感染以及严重股骨头缺血性坏死，也是骨折不愈合因素之一。股骨转子下外翻截骨术是治疗股骨颈不愈合的最佳选择^[45]，术中将不愈合部位的剪切张力转换为压力，加压促进骨折愈合，同时不需要植骨。

5. 小结与展望

儿童髋部骨折虽然总体发生率较低，但若治疗不及时或治疗不当，可能导致严重并发症的发生，降低患儿生活质量。由于儿童髋部生长发育及解剖结构的特殊性，Delbet 分型标准仅按骨折部位分型，无法满足不同年龄段及不同移位程度骨折精准及个性化治疗要求，也不能有效预测预后。同时，儿童髋部骨折内固定器材相比于成人，应有其自身特殊性，需要以维持骨折断端稳定同时尽量减少骨骺损伤为原则，研发针对不同年龄段、不同移位程度的骨折内固定器材。综上述，后续需进一步探究儿童髋部解剖及血供特点，完善儿童髋部骨折分型标准，研制特定的内固定器材，进一步改善预后，避免并发症的出现。

作者贡献：杨海参与资料收集与文章撰写；刘洋负责综述构思及设计；刘雷负责文章观点形成，并对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。