切开复位内固定治疗合并喙突骨折的上肩胛悬吊复合体多重损伤

Abstract

目的

探讨切开复位内固定治疗合并喙突骨折的上肩胛悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）多重损伤的疗效。

方法

2014 年 1 月—2018 年 10 月，采用切开复位内固定治疗 22 例合并喙突骨折的 SSSC 多重损伤患者。男 16 例，女 6 例；年龄 24～72 岁，平均 36.6 岁。致伤原因：摔伤 10 例，交通事故伤 5 例，高处坠落伤 7 例。均为新鲜闭合损伤。受伤至手术时间 2～17 d，平均 6.9 d。X 线片及 CT 示喙突骨折合并锁骨骨折 14 例、肩锁关节脱位 12 例、肩峰骨折 5 例，其中 SSSC 2 处损伤 14 例、3 处损伤 7 例、4 处损伤 1 例。

结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 10～24 个月，平均 14.1 个月。X 线片示骨折均愈合，愈合时间 6～12 个月，平均 6.2 个月；肩锁关节位置正常，未出现内固定失效、骨不连等并发症。末次随访时，根据美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分系统，获优 15 例，良 5 例，差 2 例，优良率 90.9%。

结论

切开复位内固定治疗合并喙突骨折的 SSSC 多重损伤固定牢靠，配合术后积极康复，可以加速肩关节功能恢复，取得满意治疗效果。

肩胛骨喙突周围有诸多骨与软组织包裹，单纯喙突骨折少见，常合并锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩峰骨折等上肩胛悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）其他部位损伤^[1]。目前，国内外对于该类复合损伤的报道较少，但临床一致认为 SSSC 2 处及以上损伤易引起肩胛带不稳，漏诊或保守治疗易出现肩部功能不良，故一般采用切开复位内固定治疗^[1-3]。2014 年 1 月—2018 年 10 月，我们采用切开复位内固定治疗 22 例合并喙突骨折的 SSSC 多重损伤，疗效满意。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 16 例，女 6 例；年龄 24～72 岁，平均 36.6 岁。致伤原因：摔伤 10 例，交通事故伤 5 例，高处坠落伤 7 例。均为新鲜闭合损伤。受伤至手术时间 2～17 d，平均 6.9 d。入院时主要临床表现为肩部肿痛、活动受限、压痛、畸形、骨擦感等。X 线片及 CT 示喙突骨折，合并锁骨骨折 14 例、肩锁关节脱位 12 例、肩峰骨折 5 例，其中 SSSC 2 处损伤 14 例、3 处损伤 7 例、4 处损伤 1 例；伴肋骨多发骨折 11 例，肺挫伤 8 例，颅脑损伤 9 例，肩胛盂粉碎骨折 1 例。喙突骨折按 Eyres 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 5 例，Ⅳ型 2 例，Ⅴ型 11 例。锁骨骨折按 Craig 分型：Ⅰ型 8 例，ⅡC 型 2 例，ⅡB 型 2 例，ⅡA 型 2 例。肩锁关节脱位 Rockwood 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 5 例。

1.2. 手术方法

全麻联合臂丛阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，患肩稍垫高，术区常规消毒铺巾。本组 8 例喙突骨折伴锁骨中段骨折者，取肩部横切口，切开皮肤及皮下组织，显露锁骨、喙突及喙锁韧带，探查喙锁韧带是否断裂及肩锁关节稳定情况；复位锁骨中段骨折，克氏针或复位钳临时固定，放置合适长度锁骨钢板，依次钻孔、测深、植入合适长度螺钉；显露部分喙突，示指自喙突内侧及上方探及骨折部，拇指协助复位，导针紧贴锁骨与身体呈内倾 15°、后倾 30° 进针临时固定，C 臂 X 线机透视确认骨折复位及导针位置满意后，沿导针植入 1～3 枚 3.0 mm 空心螺钉；其中 4 例伴肩锁关节脱位，于喙突基底肩胛颈部植入带线锚钉 1 枚，将两组锚钉缝线自锁骨前、后缘向上穿出，复位肩锁关节，缝线打结固定。

9 例喙突骨折伴锁骨远端骨折或肩锁关节脱位者，取肩部纵切口，显露锁骨远端、肩锁关节、喙突，复位锁骨远端骨折端或肩锁关节，放置锁骨钩钢板固定；同上法复位固定喙突骨折。

5 例喙突骨折伴肩峰骨折者，采用肩部纵切口并延长，显露肩峰、肩锁关节、喙突，探查肩锁关节稳定性，复位肩峰骨折端，克氏针临时固定；根据骨折特点选择重建钢板（2 例）、斜 T 型钢板（2 例）或钢丝克氏针张力带（1 例）固定；同上法复位固定喙突骨折。术毕 C 臂 X 线机再次透视确认骨折复位满意，内固定可靠。

1.3. 术后处理

术后静脉滴注抗生素 1 次预防感染；术后 24 h 内切口冷敷，之后改为红外线理疗，口服或静脉给予药物止痛，切口酌情换药，2 周后拆线。术后患肢于肘关节功能位悬吊固定 3 周；第 2 天在健肢帮助下开始患肩运动，防止肩部软组织粘连；3 周后开始患肩主、被动活动，并逐渐达肩关节全方位活动范围；12 周后根据 X 线片复查情况开始力量练习，恢复正常工作及生活。

2. 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 10～24 个月，平均 14.1 个月。X 线片复查示骨折均愈合，愈合时间 6～12 个月，平均 6.2 个月；肩锁关节位置正常，未出现内固定失效、骨不连等并发症。其中，1 例伴肩锁关节脱位行锁骨钩钢板固定者，术后出现肩关节极度内旋受限及疼痛症状，1 年后待骨折愈合后取出内固定物，上述症状明显减轻。本组患者肩关节功能均恢复良好，能满足正常生活和工作需求。末次随访，根据美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分系统，获优 15 例、良 5 例、差 2 例，优良率 90.9%。14 例患者于术后 12～24 个月取出锁骨及肩峰内固定物，锚钉及喙突空心螺钉均保留。见图 1。

图 1.

A 38-year-old male patient with the coracoid process fracture, mid-shaft clavicular fracture, and acromioclavicular joint subluxation of right shoulder joint

患者，男，38 岁，右肩喙突骨折、锁骨中段骨折及肩锁关节半脱位

a、b. 术前 X 线片；c、d. 术前 CT 平扫及三维重建；e、f. 术后 1 d X 线片示骨折解剖复位、固定良好；g、h. 术后 1 年 X 线片示骨折愈合；i～l. 术后 1 年肩关节功能恢复良好

a, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction; e, f. X-ray films showed the good anatomical reduction and fixation of fracture at 1 day after operation; g, h. X-ray films showed the fracture union at 1 year after operation; i-l. The shoulder function recovered well at 1 year after operation

3. 讨论

3.1. 合并喙突骨折的 SSSC 损伤诊断

喙突位于肩部深位，周围有诸多骨与软组织包裹，为肩部肌肉、韧带的主要附着点，其上有胸小肌、联合腱附着，向上通过喙锁韧带与锁骨相连，向外则有喙肩韧带和喙肱韧带分别与肩峰、肱骨相连，其内侧为臂丛、腋动脉及静脉^[4-6]。喙突与肩峰、喙锁韧带、锁骨远端、喙肩韧带等共同构成 SSSC 的骨性结构与韧带结构。SSSC 是连接上肢和躯干的重要结构，提供有效悬吊、稳定功能，对维持肩胛带的稳定和肩关节的功能有重要作用^[1]。喙突骨折后由于周围其他组织遮挡，X 线片很难清楚显示骨折线，对喙突前有压痛及 X 线片检查怀疑喙突骨折者可通过 CT 明确诊断。

喙突骨折很少单独出现，多伴有周围骨与韧带等结构损伤，临床中常合并锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩峰骨折等 SSSC 其他结构损伤^[7-8]，以及伴有同侧肋骨多发骨折、肺挫伤以及颅脑损伤等^[9-10]。该类复合性损伤受伤机制复杂，多由高能量暴力引起。当患者摔倒时肩部着地或肩部受到外力撞击，首先导致肩峰、锁骨骨折或肩锁关节脱位，由于锁骨或肩峰移位带动周围韧带、肌腱等组织对喙突牵拉，最终导致喙突骨折移位。喙锁韧带、喙肩韧带牵拉引起的喙突骨折多位于基底部，骨折远端向上移位^[11-12]。锁骨骨折或脱位后向下移位直接撞击喙突引起的骨折，或受伤时胸小肌、联合腱收缩引起的喙突尖部撕脱骨折，其骨折线一般在喙锁韧带止点前方，骨折远端向下移位^[12-13]。此外，当受到侧方暴力，肱骨头撞击肩盂上部及喙突产生水平方向的剪切力，形成骨折线在肩盂上部的 Eyres Ⅳ、Ⅴ型喙突骨折^[14]。

李豪青等^[15]根据 Goss 对 SSSC 的描述，将 SSSC 多重损伤分成 4 种类型，合并喙突骨折的 SSSC 多重损伤属于Ⅱ型（喙突-喙锁韧带-锁骨连接体损伤）和Ⅲ型（喙突-肩胛盂上部-肩峰联合部损伤）。根据相关文献报道及本组患者临床资料分析，Eyres Ⅱ、Ⅲ型喙突骨折多见于Ⅱ型 SSSC 多重损伤，Eyres Ⅳ、Ⅴ型多见于Ⅲ型 SSSC 多重损伤。喙突骨折移位会引起附着其上的诸多韧带失去力学平衡，影响 SSSC 的稳定和肩关节功能^[16-17]。当肩峰、锁骨、肩锁关节等 SSSC 结构损伤合并喙突骨折时，提示存在 SSSC 2 处以上损伤，肩胛带的稳定及肩关节功能将受到严重影响。据临床观察，保守治疗通常不能有效维持肩胛带的稳定，长期制动不利于早期活动，易导致肩关节功能不良、骨折畸形愈合或骨不连等并发症^[14]。手术治疗该类复杂损伤目前已被广泛认可，旨在重建 SSSC 完整性和稳定性^[18-19]。

3.2. 合并喙突骨折的 SSSC 损伤治疗

目前对于该类复合性损伤的治疗方案尚存在争议，有 3 种处理方案。第 1 种方案为首先复位固定锁骨骨折、肩峰骨折或肩锁关节脱位，固定后通过 C 臂 X 线机透视明确喙突位置，确定手术还是保守治疗。若喙突骨折仍移位明显，则手术复位固定；若喙突基本复位可保守治疗^[20]。第 2 种方案为首先复位固定喙突骨折，然后在喙锁韧带或喙肩韧带的牵拉下使肩锁关节脱位、锁骨远端骨折、肩峰骨折复位，若肩锁关节、锁骨远端、肩峰复位不理想则进一步复位固定^[21]。第 3 种方案是联合复位固定喙突骨折和其他损伤的 SSSC 结构，联合固定有利于恢复 SSSC 的稳定，术后患者可及早进行功能训练^[22]。

结合本组患者临床资料、随访结果及相关文献报道，我们认为第 3 种治疗方案更可取。对于喙突骨折合并周围其他 SSSC 结构损伤，首先复位固定肩峰骨折、锁骨骨折、肩锁关节脱位，再复位固定喙突骨折。因为肩峰、肩锁关节和锁骨位置较表浅，易于暴露和复位固定，固定后 2 处以上 SSSC 损伤变为 1 处损伤，此时喙突骨折更容易复位固定；同时其他损伤的 SSSC 结构复位固定后，解决了周围韧带、肌腱等组织对喙突骨折的牵拉，喙突上附着的诸多韧带达到了力学平衡，骨折可能实现自然复位^[23]。因此，喙突骨折与周围其他 SSSC 结构损伤的联合固定牢固可靠，能够恢复肩部正常解剖结构和 SSSC 的稳定，配合术后积极康复，可以加速肩关节功能恢复^{[20, 24]}。

手术采用全麻与臂丛阻滞联合麻醉，可以提高患者术中及术后的舒适度，减少术后麻醉复苏时间，有利于患者早期恢复和及时功能锻炼。根据合并伤情况酌情采用横切口、纵切口或延长纵切口，选择适合的内固定组合，联合内固定并不过多增加手术创伤，而且具有骨折固定牢固、允许术后早期康复等优点，可以加速肩关节功能恢复^[23]。合并喙突骨折的 SSSC 多重损伤的具体固定方式主要根据其损伤特点制定。喙突骨折伴肩峰骨折患者采用肩部延长纵切口，根据肩峰骨折类型及术者掌握技术等选用重建钢板、斜 T 型钢板或钢丝克氏针张力带固定，肩峰骨折复位固定后，喙突骨折块不再被喙肩韧带牵拉，可能实现自然复位。喙突骨折伴肩锁关节脱位或锁骨远端骨折的患者，作常规肩部纵切口即可，肩锁关节或锁骨远端骨折端复位后采用锁骨钩钢板固定，锁骨与喙锁韧带复位可以牵拉喙突骨折复位^{[5, 25]}。喙突骨折伴锁骨中段骨折患者需要显露锁骨、喙突及喙锁韧带，探查喙锁韧带是否断裂及肩锁关节稳定情况，因而需要采用肩部横切口。首先复位锁骨骨折端，复位后可以避免喙突受锁骨、喙锁韧带的牵拉，有利于喙突骨折块复位；对锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位患者，需要辅助带线锚钉来维持肩锁关节的复位，避免术后肩锁关节脱位^[26]。对于喙突骨折的复位不必完全暴露，避免损伤喙突内侧的重要神经血管，可通过手指于喙突上方及内侧触探、复位骨折端。喙突骨折常用 1～3 枚空心螺钉固定，根据喙突的宽度及厚度，一般选用直径为 3.0 mm 的空心螺钉，术中注意准确把握导针角度和方向，导针紧贴锁骨与身体呈内倾 15°、后倾 30° 进针^{[22, 27]}。总之，在联合固定的原则下，喙突复位和固定是重点也是难点，术中应谨慎操作，注意螺钉植入方向，避免损伤喙突内侧臂丛、动静脉等重要解剖结构。

综上述，合并喙突骨折的 SSSC 多重损伤其损伤机制复杂，易导致 SSSC 不稳和肩关节功能不良。喙突骨折由于位置较深易漏诊，临床诊疗时应仔细查体，借助影像学检查明确诊断。在联合麻醉下先复位固定肩峰骨折、锁骨骨折、肩锁关节脱位，再复位固定喙突骨折。联合内固定治疗该类复合损伤固定牢靠，并且不过多增加创伤，配合术后积极康复锻炼，可以加速肩关节功能恢复，取得满意治疗效果。

作者贡献：姚晓克、李建华负责实验设计及实施，起草文章；伍玲娜、黄文刚、段鑫负责数据收集整理及统计分析；顾祖超、王跃对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经成都市第一人民医院医学伦理委员会批准（2019 年 NT 第 001 号）。

Funding Statement

四川省医学科研课题计划（S18059）