经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根的研究进展

Abstract

目的

综述健侧 C₇ 神经根移位修复一侧全臂丛损伤、脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤时建立椎体前通路术式的研究进展。

方法

广泛查阅国内外经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根术式的相关文献，分析总结各种术式的发展变化及各自优缺点。

结果

一侧全臂丛损伤、脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤后，可通过多种经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根的手术方式进行修复，包括椎体前皮下组织隧道通路、经胸锁乳突肌下方通路、咽后间隙和椎体前筋膜通路、改良食管后椎体前通路、切断双侧前斜角肌的椎体前通路、华山椎体前通路等。如何建立移位通路最短且安全、有效的经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根手术方式，一直备受周围神经修复医师们的关注和探讨。

结论

经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根修复一侧全臂丛损伤、脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤患者，是一种安全、有效的手术方式。

对于单侧全臂丛损伤、脑性瘫痪、脑卒中患者，严重时均可致神经支配侧上肢功能障碍，严重影响患者生活质量及工作劳动；且患病后恢复时间长，给患者及家庭带来经济、身体和心理负担。健侧 C₇ 神经根移位修复臂丛损伤可取得较好效果，该方法有经椎体前通路和椎体后通路两种不同移位途径。本文对经椎体前通路行健侧 C₇ 神经根移位修复一侧全臂丛损伤、脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤的各种术式进行综述。

1. 移位健侧 C₇ 神经根的生物性能改变及发展现状

随着工农业、交通运输业的发展，臂丛损伤发生率大幅度提高^[1]，近年来各种高能量、复杂化创伤更屡见不鲜。当头颈部侧方着地，由于和地面撞击造成肩膀被挤压，导致颈神经根受到拉伸，最后常会从脊髓上被撕脱^[2]。闭合性臂丛病变通常与颈部和肩臂复合体之间强制牵拉的创伤机制有关^[3]。周围神经损伤后，神经元胞体可发生逆行的染色质溶解现象，此时胞体有两种转归，一种是转归至完全变性，另一种是转归为恢复^[4]。周围神经损伤后经历一系列复杂变化，局部发生瓦勒变性，其核心变化是髓鞘和轴突的崩解。如果能迅速重新连接细胞体和外周神经组织，尤其是远端雪旺细胞管，脊髓前角细胞发生改变甚至死亡的变化可被减弱或阻止^[5]。因此，在靶肌肉完全萎缩前实现支配肌肉神经的修复使其再生，已成为解决神经再生的关键性难题，经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根是其中一种安全、有效的修复方案。

对一侧全臂丛损伤、脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤患者进行积极治疗，使其早日康复极为重要^[6]。脑性瘫痪是儿童时期最常见的一种神经系统伤残综合征，发达国家新生儿发病率在 2‰～3‰，亚太地区为 1‰～2.5‰，我国在 1.8‰～4‰^[7]。随着各种神经生理学检查方法和早期诊断、早期治疗方法的出现及应用，脑性瘫痪早期治疗效果先后被研究者们肯定^[8]。脑卒中主要包括缺血性卒中和出血性卒中，虽然是两种截然相反的状况，但它们之间没有绝对差别。缺血性卒中可以发生出血转化，而出血性卒中也可能引起邻近脑缺血、血管痉挛或促使静脉血栓形成^[9]。脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点^[10]。而且脑卒中患者年轻化趋势明显，病后存活人群中 70% 有不同程度的残疾^[11]。高血压脑出血发病率也呈逐年上升趋势，且年轻化趋势明显^[12]。这些疾病可长期降低患者生活质量，解决该问题已迫在眉睫。

1986 年顾玉东临床首创运用健侧 C₇ 神经根移位修复臂丛损伤，并提出单纯切断 C₇ 神经根对上肢运动功能无明显影响^[13]。健侧 C₇ 神经根给修复患侧臂丛损伤等疾病带来了充足的动力神经纤维束，为全臂丛根性撕脱伤等神经损伤性疾病治疗提供了新的动力源神经。

2. 经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根术式

2.1. 椎体前皮下组织隧道通路

近半个世纪以来，臂丛损伤的主要治疗手段是神经移位。1986 年顾玉东临床运用经颈前皮下组织隧道通路移位将患侧尺神经桥接健侧 C₇ 神经根修复臂丛损伤，该术式操作方便，且部分患者手腕功能改善、感觉恢复、疼痛减轻、生活质量明显提高，远期临床疗效显著^[14-17]。该术式根据患者患侧臂丛撕脱病情，最长可游离患侧携带尺侧上副动脉和/或游离远端尺动脉的整个尺神经长度，可直接与健侧 C₇ 神经根吻合。

Feng 等^[18]通过改良颈前皮下组织隧道走向，使健侧 C₇ 神经根直接通过颈部和胸部皮下组织隧道移位修复患侧臂丛下干，为经皮下组织隧道通路移位健侧 C₇ 神经根修复患侧手屈曲等功能进行了进一步探索。

2.2. 经胸锁乳突肌下方通路

彭峰等^[19]报道在健侧 C₇ 神经根经椎体前通路移位术中，采用经胸锁乳突肌下方通路移位神经根也是可行的。首先，经该通路移位的神经根能与受区臂丛根干部通过短段移植神经相吻合，充分利用健侧 C₇ 神经纤维束的强大神经动力源，尽可能多地恢复受区神经功能；其次，该通路术式可缩短移植神经长度（术中发现两神经断端间距为 5.5～10 cm，平均 7.8 cm），进而缩短神经再生距离；再次，该术式与椎体前皮下组织隧道通路相比具有简化手术操作、避免皮下盲穿形成血肿的优点。

2.3. 咽后间隙和椎体前筋膜通路

经颈前皮下组织隧道通路移位健侧 C₇ 神经根手术操作简便，但需要通过 1 条长段移植神经桥接来实现，且移植神经位于较易受损伤的皮下位置。Mcguiness 等^[20]于 2002 年提出了穿过脊柱前方的咽后间隙和椎体前筋膜通路。该通路的咽后间隙和椎体前筋膜之间解剖结构多为疏松结缔组织，易于分离，且移位神经位于深部组织可获得保护；同时，该个案采用的移植神经长度为 3 cm，为经椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根缩短移植神经长度进行了探索。

2.4. 改良食管后椎体前通路

王树锋等^[21-24]进一步改良了咽后间隙和椎体前筋膜通路，即改良食管后椎体前通路（经同侧前斜角肌和颈长肌深面移位健侧 C₇ 神经根）。临床通过解剖测量改良食管后椎体前通路和椎体前皮下组织隧道通路至对侧臂丛上干或前后股的距离分别为（9.4±1.2）cm 及（18.2±3.2）cm，进一步缩短了健侧 C₇ 神经根与受区神经间移植神经的距离，减少了全臂丛撕脱伤患者神经再生距离，缩短了神经再生时间，减少了移植神经桥接距离，疗效显著。

2.5. 切断双侧前斜角肌的椎体前通路

徐雷等^[25-26]将经椎体前通路改良为切断双侧前斜角肌的椎体前通路，该术式采用双侧锁骨上横切口，术中需仔细分离、辨别并保护膈神经，切断双侧前斜角肌，在膈神经下方翻转并双侧会师，既可避免移位健侧 C₇ 神经根压迫膈神经致膈神经损伤，又可缩短移植神经长度，而且使健侧 C₇ 神经根翻转通路更通畅、安全。该术式使健侧 C₇ 神经根直接与受损臂丛吻合或与短段（3～4 cm）皮神经移植桥接，极大缩短了神经再生距离，缩短了再生神经到达靶肌肉所需时间，进而更利于患肢肩、肘关节功能恢复。

2.6. 华山椎体前通路

因一侧脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤病变均在中枢大脑，双侧臂丛均未出现器质性病变，因此复旦大学附属华山医院徐文东团队根据多年临床观察进一步扩大健侧 C₇ 神经根移位治疗疾病范围，即将适应证由一侧臂丛损伤扩展至治疗一侧脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤。徐文东团队临床究发现，健侧 C₇ 神经根移位是一种治疗痉挛性肢体瘫痪新型有效的外科治疗方法^[27]。Ye 等^[28]通过可复制小鼠模型实验验证了其可行性，并且发现再生的 C₇ 神经根远端中神经丝表达增加，组织学检查显示髓鞘再生，行为测试和电生理测试显示颅脑损伤小鼠功能恢复。这种新的小鼠模型可以促进 C₇ 神经根移位的神经科学研究，对潜在神经科学机制研究及探索大脑可塑性提供更深入的见解。

同时徐文东等在临床和科研中一直不断探索和寻找中枢瘫痪患者最短、最有效的健侧 C₇ 神经根移位通路，提出了“华山椎体前通路”方案：直视椎动脉下，在其深面穿越健侧椎动脉、前斜角肌及颈长肌，在患侧与健侧移位 C₇ 神经根实现双侧 C₇ 神经根无张力吻合，有效并安全地完成健侧 C₇ 神经根无皮神经桥接移位吻合。徐文东等通过解剖测量分析发现，椎动脉相对于矢状面（以甲状腺软骨为起点）的倾斜角为（25.5±4.5）°［左侧和右侧分别为（22.5±1.6）° 和（28.7±4.3）°］，因此术中在直视椎动脉下穿越椎前组织建立华山椎体前通路时，避免损伤椎动脉的安全钻孔角度应超过 33.2°^[29]。该术式可指导术者简便且安全地创建移位健侧 C₇ 神经根的椎体前通路。徐文东团队经多年潜心研究，极大地扩展了健侧 C₇ 神经根移位术的适应证，成功实现了通过华山椎体前通路移位健侧 C₇ 神经根，直接吻合双侧 C₇ 神经根治疗一侧脑性瘫痪、脑卒中、脑外伤所致一侧肢体偏瘫患者。

3. 并发症及处理

术中常见并发症包括皮下隧道出血、食管瘘、乳糜瘘、气胸、椎动脉和颈动脉等血管破裂出血等，严重者可危及生命。对于皮下隧道出血、乳糜瘘等并发症，行术中彻底止血、结扎淋巴管，术后换药时压迫、填塞等对症处理；对于食管瘘、气胸等并发症，必要时需再次手术探查并修复；对于椎动脉、颈动脉破裂者，需积极输血补液抗休克治疗，以及立即修复、吻合血管等对症治疗。

虽然经椎体前通路行健侧 C₇ 神经根移位治疗一侧全臂丛撕脱伤、脑性瘫痪、脑卒中患者安全有效，但需要在充分术前准备及有丰富经验术者参与和指导下完成，同时术中仍需注意细节，避免严重并发症发生。国外文献报道^[30]，不带血管蒂的周围神经移植长度在 15 cm［（9.8±3）cm］ 以内均有较大成功可能，因此不可贸然追求最短距离而寻求高难度手术操作，避免发生严重并发症。

4. 小结与展望

临床上对健侧 C₇ 神经根移位治疗疾病谱的不断拓展以及最新研究表明，一侧大脑可支配双侧肢体的脑重塑^[27]，健侧 C₇ 神经根移位手术治疗可改善痉挛性偏瘫患者的下肢肌肉特性^[31]，揭示了上肢和下肢之间的密切联系，进一步促进了健侧 C₇ 神经根移位手术的完善、创新和拓展。安全、有效、移位通路最短、可普及的健侧 C₇ 神经根移位通路方案一直备受神经修复医师们的关注，并在继续不断探索。随着科技发展和医学进步，我们需进一步研究健侧 C₇ 神经根移位后的脑功能重塑机制，以及根据疾病种类和个体差异制定个体化、安全、有效的移位通路，更有利于患者康复。

作者贡献：陈涛、高绍莹负责检索、查阅文献及撰写论文；魏在荣负责审校并修改论文。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。