缝合锚修复三角韧带深层治疗混合型内侧损伤踝关节骨折疗效观察

Abstract

目的

探讨在混合型内侧损伤踝关节骨折治疗中修复三角韧带深层的必要性。

方法

2016 年 1 月—2018 年 12 月，采用外踝接骨板固定、内踝前丘空心螺钉固定、三角韧带深层缝合锚修复方式治疗 12 例混合型内侧损伤踝关节骨折患者。其中男 8 例，女 4 例；年龄 18～56 岁，平均 42 岁。根据 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型 11 例，旋前外旋型 1 例；根据 Weber 分型，均为 B 型。受伤至手术时间 3～6 d，平均 4.7 d。术后摄踝关节正侧位及踝穴位 X 线片，测量踝关节活动度，并采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、Olerud-Molander 评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疗效。

结果

12 例患者均获随访，随访时间 12～42 个月，平均 28 个月。12 例患者均恢复了伤前工作，5 例运动损伤患者全部恢复运动功能。所有患者均未诉踝关节内侧持续性疼痛及踝关节不稳。末次随访时，患侧踝关节背伸活动度为 9°～25°，平均 17.96°，与健侧相差 0°～11°，平均 4.02°；踝关节跖屈活动度为 38°～50°，平均 43.90°，与健侧相差 0°～7°，平均 2.53°。AOFAS 评分为 88～100 分，平均 96.7 分；Olerud-Molander 评分为 90～100 分，平均 96.5 分；VAS 评分为 0～3 分，平均 1.1 分。

结论

在同时存在内踝前丘骨折及三角韧带深层断裂的混合型内侧损伤踝关节骨折中，修复三角韧带深层非常必要，缝合锚修复方式可取得较好疗效。

前丘骨折伴三角韧带深层断裂，也称混合型内侧损伤，临床上较少见，治疗存在争议，主要集中于是否需要修复三角韧带深层。1979 年，Pankovich 等^[1]描述了此类损伤，并建议用肠线缝合三角韧带深层，以避免出现踝关节内侧间隙增宽及踝关节内侧不稳。但有学者认为直接缝合三角韧带深层操作困难，保守治疗三角韧带损伤同样可以获得良好的踝关节功能^[2-3]。近年来，随着对三角韧带解剖研究的深入，学者们对三角韧带损伤带来的影响有了更加深刻的认识：一方面，再次强调了三角韧带损伤对踝关节内侧稳定性的影响，混合型内侧损伤踝关节骨折不修复三角韧带会出现踝关节内侧不稳^[4]，甚至可导致后期出现踝关节外翻畸形^[5]；另一方面，三角韧带损伤与后期持续性踝关节内侧疼痛密切相关^[5]。同时，缝合锚的应用使得三角韧带深层修复在操作上更具可行性。因此，主张修复三角韧带损伤的学者逐渐增多。鉴于此，我们将缝合锚修复三角韧带技术用于治疗混合型内侧损伤踝关节骨折，取得了良好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 新鲜骨折（受伤至手术时间在 2 周以内）；② 按 Weber 分型为 B 型骨折；③ 术前 X 线片及 CT 检查明确为内踝前丘骨折，内侧间隙增宽或距骨半脱位；④ 术中探查明确提示三角韧带深层断裂；⑤ 接受缝合锚修复三角韧带深层。排除标准：① 多发伤患者；② 开放性骨折。2016 年 1 月—2018 年 12 月共 12 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男 8 例，女 4 例；年龄 18～56 岁，平均 42 岁。均为踝关节扭伤，其中运动损伤 5 例。左侧 5 例，右侧 7 例。根据 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型 11 例（均为 Ⅳ 度），旋前外旋型 1 例（Ⅲ 度）；根据 Weber 分型，均为 B 型。受伤至手术时间 3～6 d，平均 4.7 d。

1.3. 手术方法

所有患者均采用持续硬膜外麻醉，先对健侧踝关节于外旋应力下行正位及踝穴位透视，确定复位标准。若不需要固定后踝骨折，患者取仰卧位（4 例）；反之则取健侧漂浮体位（8 例）。

先探查内侧，于内踝中间取内侧入路。于内踝前方可见内踝前丘骨折块以及与其相连的三角韧带浅层；在内踝后丘后缘向后下方牵开胫后肌腱，并外翻踝关节可探查三角韧带深层。三角韧带深层断裂多为实质部断裂，有时可为内踝或距骨附着缘的撕脱。本组 5 例为实质部断裂，5 例为内踝后丘附着缘撕脱，2 例为距骨附着缘撕脱。显露前丘骨折并探查骨折线累及范围（本组 10 例骨折线仅累及前丘，2 例累及前丘及丘间沟），复位前丘骨折，根据骨折块大小使用 1～2 枚 3.0 mm 空心螺钉固定。C 臂 X 线机透视下行患侧踝关节外旋应力试验，发现内侧间隙增宽及距骨倾斜角变大。探查确认三角韧带深层断裂（本组 10 例完全断裂，2 例部分断裂）后，行三角韧带深层重建术。先在距骨上钻孔作为锚钉植入点，该点尽量靠近软骨面，并且侧位上尽量位于距骨体中心，拧入锚钉。再于内踝上钻前后 2 个孔，前方孔通常在丘间沟，后方孔在后丘后缘，尽量使 2 个孔到锚钉植入点的距离相等。将锚钉自带的 2 根高强度缝线分别穿过内踝孔眼，予以旷置。

再处理外侧。若不需要固定后踝骨折，取外侧入路，复位纠正腓骨短缩及旋转后使用接骨板固定（4 例）；若需要固定后踝骨折，则取后外侧入路（8 例）。复位固定外踝骨折后，如后踝位置良好，则直接经皮空心螺钉固定；如后踝仍有移位，则于腓骨长短肌与跟腱的间隙进入显露复位后踝，若后踝骨折粉碎或存在关节面塌陷骨折块，使用 T 形钢板固定，否则使用空心螺钉固定。本组 10 例合并后踝骨折，其中 2 例为小骨片型（Haraguchi Ⅲ 型）骨折，未予以固定；余 8 例中有 1 例后踝粉碎，且存在关节面塌陷骨折块，行 T 形钢板固定。外踝及后踝复位固定完毕后，行 Hook 试验检查下胫腓联合均恢复稳定。

最后处理内侧。收紧缝线，先不打结，用血管钳钳夹固定，调节缝线张力，当 C 臂 X 线机透视下外旋应力试验确认内侧间隙恢复正常后再打结。

内外侧损伤处理完毕后，透视下行旋前外旋应力试验，并与健侧踝关节的正位及踝穴位对比，确认踝关节稳定性恢复。

1.4. 术后处理及功能评价指标

术后使用支具将踝关节固定于中立位 4 周，有利于三角韧带修复，并避免跟腱挛缩；每日可取下支具进行踝关节屈伸训练 3 次，每次 5 min，训练完毕继续佩戴支具。行后踝骨折切开复位固定者，术后早期即需进行各足趾被动屈伸牵拉训练，防止屈趾肌腱挛缩。4 周后解除支具，开始行踝关节跖屈背伸及踝关节画圈训练。术后 4 周可部分负重，12 周后完全负重。

术后 1、3、6、12 个月及之后每年复查 1 次。随访时摄踝关节正侧位及踝穴位 X 线片，测量踝关节活动度，并采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、Olerud-Molander 评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疗效。

2. 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。12 例患者均获随访，随访时间 12～42 个月，平均 28 个月。12 例患者均恢复了伤前工作，5 例运动损伤患者全部恢复运动功能。所有患者均未诉踝关节内侧持续性疼痛及踝关节不稳；1 例诉术后早期踝关节内侧有紧绷感，但不影响踝关节功能及日常活动，6 个月后紧绷感消失。末次随访时，患侧踝关节背伸活动度为 9°～25°，平均 17.96°，与健侧相差 0°～11°，平均 4.02°；踝关节跖屈活动度为 38°～50°，平均 43.90°，与健侧相差 0°～7°，平均 2.53°。AOFAS 评分为 88～100 分，平均 96.7 分；Olerud-Molander 评分为 90～100 分，平均 96.5 分；VAS 评分为 0～3 分，平均 1.1 分。见图 1。

图 1.

A 40-year-old male patient with left ankle fracture caused by sprain (Lauge-Hansen classification was supination-external rotation type of Ⅳ degree)

患者，男，40 岁，扭伤致左踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型为旋后外旋型 Ⅳ 度）

a～c. 术前正侧位 X 线片及 CT 三维重建；d. 术中探查示三角韧带深层完全断裂；e. 术前 CT 示三角韧带深层断裂；f. 术中透视调整打结张力后内侧间隙恢复；g. 术中透视外旋应力试验示内侧间隙恢复正常；h、i. 术后即刻正侧位 X 线片；j、k. 术后 1 年正侧位 X 线片

a-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT three-dimensional reconstruction; d. Intraoperative exploration suggested the completely rupture of the deep layer of deltoid ligament; e. Preoperative CT examination suggested the rupture of the deep layer of deltoid ligament; f. Adjusting the knot tension to restore the medial mortise under fluoroscopy intraoperatively; g. External rotation stress test suggested that the medial mortise returned to normal under fluoroscopy intraoperatively; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate postoperatively; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation

3. 讨论

3.1. 混合型内侧损伤踝关节骨折的特点

对于踝关节内侧损伤，Pankovich 等^[1]将其分为 6 种类型，即前丘骨折、后丘骨折、丘上骨折、前丘微小撕脱骨折、前丘骨折+三角韧带深层断裂、三角韧带浅层+深层断裂。我们将前丘骨折+三角韧带深层断裂这种内侧损伤称为混合型内侧损伤。此类损伤临床上较少见，容易误诊或漏诊，其特点为：① 同时存在撕脱性骨折与韧带断裂，而在身体其他部位的损伤中这是极其少见的，这与三角韧带的解剖特点密切相关。三角韧带分为深、浅两层，浅层主要附着于内踝前丘，深层主要附着于内踝丘间沟及后丘^[5-9]。前丘骨折而后丘完整，就是此类损伤的解剖依据。② 损伤重、内侧极不稳定。只有同时固定骨折及修复断裂韧带，才能恢复内侧稳定性。

3.2. 混合型内侧损伤踝关节骨折的可能损伤机制及诊断

混合型内侧损伤踝关节骨折最常见于 Lauge-Hansen 分型的 Ⅳ 度旋后外旋型骨折，其次是旋前外旋型骨折。我们认为外旋暴力是引起此类损伤的力学基础，而受伤时患足的屈伸状态是此类损伤发生与否的关键。当外旋暴力作用于踝关节时，若患足在内外翻基础上伴有背伸，就有可能发生此类损伤。另外，外旋力量的大小可能是此类损伤发生与否的另一个重要因素。当外旋暴力造成内踝前丘骨折后若继续在内侧持续，就会引起三角韧带深层损伤，可以表现为三角韧带的完全或部分断裂，这取决于前丘骨折线的累及范围。若内踝骨折线仅累及前丘，那么三角韧带深层则完全断裂；若内踝骨折线累及到丘间沟，那么附着于丘间沟部分的三角韧带深层是完整的，此时三角韧带深层为部分断裂。

混合型内侧损伤踝关节骨折的诊断要点在于首先明确内踝骨折是否为前丘骨折，其次是判断是否存在三角韧带深层断裂。判断是否为前丘骨折，CT 三维重建最直观，X 线片可以通过正位片上骨折线完全位于后丘下方、而后丘完整进行诊断。明确内踝骨折为前丘骨折后，再观察踝关节内侧间隙，若内侧间隙增宽，应高度怀疑存在三角韧带深层断裂，特别是对于伴有距骨半脱位的踝关节骨折。此时可通过外旋应力试验进一步明确，如果内踝间隙≥5 mm，则可诊断为三角韧带深层断裂^[10]。

3.3. 混合型内侧损伤踝关节骨折是否需要修复三角韧带深层

对于踝关节骨折合并三角韧带损伤，是否需要另作一切口对损伤的三角韧带进行修复，一直是足踝外科领域争论的话题，目前尚无一致结论^[11]。过去 30 年间经历了从手术到保守治疗的历程。近年来，随着对三角韧带解剖研究的深入以及对三角韧带功能的进一步认识，一期修复重建三角韧带损伤的治疗方式又逐渐在临床应用。Hsu 等^[12]认为一期修复三角韧带相对于保守治疗，患者获益更大。Woo 等^[13]认为对于合并下胫腓联合不稳定的踝关节损伤，三角韧带更需要修复。Yu 等^[14]认为三角韧带修复后，患者的临床功能和影像学表现均可得到明显改善。但 Li 等^[15]认为修补三角韧带仅在术后早期增加踝关节稳定性，对远期临床效果及踝关节功能无明显影响。因此，混合型内侧损伤踝关节骨折是否需要修复三角韧带深层仍无一致定论。但需要指出的是，大量文献证实^{[2-3, 5, 16]}，保守治疗三角韧带损伤任其自然愈合，可能会引起后期持续性踝关节内侧疼痛、踝关节内侧不稳，甚至导致踝关节外翻畸形。这也是我们主张一期修复三角韧带损伤的重要原因。并且，在三角韧带的深浅两层结构中，三角韧带深层才是限制距骨外旋和外移的主要结构，比浅层更为重要，损伤后更需要修复^[17]。因此，我们认为对于同时存在前丘骨折及三角韧带深层损伤的混合型踝关节内侧损伤患者，修复三角韧带深层是必要的。另外，一方面，由于需要处理内踝前丘骨折，可以利用同一切口处理三角韧带深层，无需额外增加手术切口，不会增加手术创伤；另一方面，修复重建三角韧带深层后，增加了踝关节稳定性，术后可以更早进行踝关节功能训练，符合快速康复外科原则。本组治疗的 12 例患者均于术后即开始踝关节功能训练，获得了良好的踝关节功能，未出现持续性踝关节内侧疼痛及踝关节不稳。

3.4. 三角韧带修复方法

三角韧带修复大致包括 3 种类型，即单纯修补、增强修补和重建。单纯修补即对韧带断端直接缝合或通过骨隧道、缝合锚缝合^[11-13]，主要适用于三角韧带浅层损伤；增强修补技术是运用锚钉实现骨与骨的缝合^[18-20]，多用于三角韧带深层修复；三角韧带重建是指借助自体或同种异体肌腱替代受损三角韧带，主要适用于慢性或陈旧性三角韧带损伤。对于混合型踝关节内侧损伤，固定了前丘骨折后即恢复了三角韧带浅层的连续性，韧带修补主要是针对三角韧带深层。我们采用缝合锚技术修补三角韧带深层。手术操作难点有以下 3 个方面：① 确定锚钉在距骨上的锚定位置；② 确定内踝的钻孔位置；③ 缝线打结强度的控制。锚钉的锚定位置及内踝的钻孔位置决定了重建三角韧带深层的走向，至关重要。缝合锚锚定的最佳位置是三角韧带深层的距骨附丽侧中心，且尽量靠近关节软骨，这样可以避免打结后出现距骨内翻。内踝的孔眼分前后 2 个，前方孔通常位于丘间沟，后方孔位于后丘后缘，2 个孔到锚钉距骨锚定点的距离应基本相等。缝线收紧程度同样重要，过松可能导致踝关节内侧稳定性恢复不佳，过紧可能导致距骨内翻。我们的经验是缝线收紧后先不打结，而是用血管钳钳夹固定，以方便进行缝线松紧度调节，C 臂 X 线机透视并与健侧对比，确认内侧间隙恢复正常后再打结。另外还需注意：① 建议先探查内侧，此时外踝骨折尚未复位固定，内侧间隙相对较宽，有利于三角韧带深层的显露。② 注意不要将胫后肌腱腱鞘深层误认为是三角韧带深层，二者的鉴别点在于，胫后肌腱腱鞘深层由内踝尖端斜行内下方止于距骨表面，而三角韧带深层几乎垂直于内踝后丘止于距骨内侧面。③ 术前需摄健侧踝关节应力位 X 线片，以方便术中对比，判断患侧踝关节内侧间隙是否恢复正常。

综上述，对于混合型内侧损伤踝关节骨折，仅固定前丘骨折不能恢复踝关节内侧稳定性，残留的三角韧带深层损伤可能会引起后期持续性踝关节内侧疼痛及踝关节不稳，同时固定前丘骨折及修复三角韧带深层可以避免这一问题。另外，一期修复三角韧带深层后患者术后可以更早进行康复训练，符合快速康复外科原则。但本研究样本量较小，未设置对照组，下一步还需要更大样本量的多中心研究以及前瞻性对照研究，以提供更加科学的循证医学证据。

作者贡献：罗刚负责实验设计、实施，数据采集及分析，起草文章；郭世航参与研究实施及数据采集、分析；倪卫东、郭书权负责行政、技术或材料支持与指导，并对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准［2020 年科研伦理（2020-151）］。