Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带的早期疗效观察

Abstract

目的

总结跖跗关节损伤中采用 Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带的早期临床疗效。

方法

2015 年 3 月—2018 年 7 月，采用 Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带治疗 18 例跖跗关节损伤患者。男 12 例，女 6 例；年龄 16～55 岁，平均 32.5 岁。致伤原因：交通事故伤 8 例，高处坠落伤 3 例，压砸伤 4 例，扭伤 3 例。Myerson 分型：A 型 10 例，B1 型 4 例，B2 型 2 例，C1 型 1 例，C2 型 1 例。受伤至手术时间 3～9 d，平均 4.9 d。术后定期行 X 线片复查，测量第 1、2 跖骨关节间隙距离；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛缓解情况。末次随访时，测量并比较健、患侧足弓高度以评估跖跗关节复位情况，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价足部功能。

结果

患者均获随访，随访时间 10～28 个月，平均 15.8 个月。术后切口均Ⅰ期愈合。X 线片复查示无螺钉松动、钢板断裂等并发症发生。术后 3 个月、内固定物取出前及末次随访时，第 1、2 跖骨关节间隙距离以及 VAS 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，患侧足弓高度为（5.3±0.2）mm，与健侧（5.4±0.3）mm 比较，差异无统计学意义（t=1.798，P=0.810）。根据 AOFAS 评分评价足部功能为（89.5±7.3）分；获优 12 例、良 4 例、可 2 例，优良率 88.9%。

结论

采用 Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带，能较好地稳定跖跗关节，获得满意的早期足部功能。

跖跗关节是由跖骨、楔骨和骰骨以及相应韧带组成的多关节系统，是足弓重要组成部分。Lisfranc 韧带是维持跖跗关节结构稳定性中最重要的韧带，亦是唯一连接第 1、2 跖骨的韧带，其起于内侧楔骨外侧，止于第 2 跖骨基底部跖内侧。跖跗关节损伤时常合并 Lisfranc 韧带损伤。因 Lisfranc 韧带位置较深且较短，损伤后诊断难度较大，若治疗不及时或不当，可导致长期并发症，包括创伤性关节炎、慢性疼痛及足部功能降低等^[1-3]。Lisfranc 韧带损伤多需要手术治疗，主要采用螺钉或钢板固定。但跖跗关节属于微动关节，如选择螺钉或钢板坚强固定，患者下地负重时内固定物会切割骨质，导致内固定物松动及断裂，而且需要二次手术取出，增加了额外创伤与手术相关风险^[4]。Endobutton 钢板属于弹性固定，用其治疗 Lisfranc 韧带损伤有望避免螺钉及钢板固定相关问题。2015 年 3 月—2018 年 7 月，我们采用 Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带治疗 18 例跖跗关节损伤患者，获得较满意疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 第 1、2 跖骨关节间隙距离>2 mm；② 跖跗关节、楔间关节、楔舟关节不稳；③ 距跖骨角>15°；④ Lisfranc 韧带断裂；⑤ 患者知情同意。排除标准：① 内侧楔骨粉碎性骨折；② 第 2 跖骨粉碎性骨折；③ 病理性骨折；④ 开放性骨折，伴神经、血管及重度软组织损伤；⑤ 陈旧性骨折；⑥ 拒绝随访患者。

1.2. 一般资料

本组男 12 例，女 6 例；年龄 16～55 岁，平均 32.5 岁。致伤原因：交通事故伤 8 例，高处坠落伤 3 例，压砸伤 4 例，扭伤 3 例。均为闭合性损伤；Myerson 分型：A 型 10 例，B1 型 4 例，B2 型 2 例，C1 型 1 例，C2 型 1 例。患者伴软组织肿胀，入院后予以制动、抬高患肢、冷敷及消肿处理，密切观察肢端血运情况，防止骨筋膜室综合征发生。受伤至手术时间 3～9 d，平均 4.9 d。

1.3. 手术方法

2016 年 2 月前收治的 5 例患者采用第 1、2 跖骨背侧直切口；之后收治的 13 例患者采用 S 形切口，既可同时兼顾内侧柱及中间柱，又可避开在第 1、2 跖骨基底部走行的神经血管束。

采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规使用充气止血带，取第 1、2 跖骨背侧切口，注意保护足背动脉及肌腱，显露跖跗关节和第 2 跖骨基底部，探查见第 1、2 跖跗关节明显不稳及 Lisfranc 韧带断裂。其中，5 例为 Lisfranc 韧带止点撕脱骨折，其余均为韧带断裂。本组 13 例内侧柱损伤伴不稳，采用跨关节钢板（10 例）或螺钉（3 例）固定内侧柱。清理第 1、2 跖骨间游离的碎骨片及嵌入的软组织，在内侧楔骨内侧及第 2 跖骨基底部外侧放置点式复位钳，C 臂 X 线机透视确定复位满意后，沿着 Lisfranc 韧带方向自内侧楔骨内侧依次向第 2 跖骨斜形插入 2.0 mm 克氏针导针、3.5 mm 空心钻头钻孔，建立重建韧带隧道。将 Endobutton 钢板置于第 2 跖骨基底外侧，采用可收紧的高强度缝合线，通过隧道引出至内侧，安装内侧钢板并收紧（图1）。8 例累及外侧柱，经皮（6 例）或者经第 4、5 跖骨（2 例）切口复位外侧柱后，克氏针固定。C 臂 X 线机透视见复位及内固定位置满意后，冲洗切口并逐层缝合。

图 1.

Diagram of Lisfranc ligament reconstruction with Endobutton plate

Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带示意图

1.4. 术后处理

术后抬高患肢、短腿石膏托制动，常规预防感染治疗。术后 2 周开始踝泵功能锻炼，6～8 周后去除外侧柱克氏针，同时拆除石膏托，允许患足部分负重。术后 10～12 个月取出钢板或螺钉，患者可完全负重行走。Endobutton 钢板均不取出。

1.5. 疗效评价指标

① 影像学评价指标：术前及术后 3 个月、内固定物（钢板及螺钉）取出前、末次随访时，摄患侧正位 X 线片，测量第 1、2 跖骨关节间隙距离，即连接第 1、2 跖骨基底部之间的最小间距；末次随访时，摄健、患侧侧位 X 线片，测量足弓高度，即第 5 跖骨基底与骰骨间的距离。② 疼痛及功能评价指标：术前及术后 3 个月、内固定物取出前、末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患足局部疼痛程度。末次随访时，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评估足部功能恢复情况。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；健、患侧间比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

本组患者均获随访，随访时间 10～28 个月，平均 15.8 个月。术后除 Endobutton 钢板外，其余内固定物均依次顺利取出。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现免疫排斥反应、切口感染等并发症。

X 线片复查示无螺钉松动、钢板断裂等并发症发生。术后 3 个月、内固定物取出前及末次随访时，第 1、2 跖骨关节间隙距离与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。末次随访时，患侧足弓高度为（5.3±0.2）mm，与健侧（5.4±0.3）mm 比较，差异无统计学意义（t=1.798，P=0.810）。

表 1.

Comparison of the distance between the first and the second metatarsal joints and VAS scores between pre- and post-operation ( )

患者手术前后第 1、2 跖骨关节间隙距离及 VAS 评分比较（ ）

时间 Time	第 1、2 跖骨关节间隙 距离（mm） Distance between the first and the second metatarsal joints (mm)	VAS 评分 VAS score
*与术前比较 P<0.05，#与术后 3 个月比较 P<0.05，△与内固定物取出前比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;# compared with the value at 3 months after operation, P<0.05;△compared with the value before removal of the internal fixator, P<0.05
术前 Preoperative	8.4±3.5#△	7.6±0.9#△
术后 3 个月 Three months after operation	1.7±0.4*	1.9±0.6*
内固定物取出前 Before removal of the internal fixator	1.8±0.5*	1.6 ±0.8*
末次随访 Last follow-up	1.9±0.3*	1.4±0.7*
统计值 Statistic	F=63.864 P=0.000	F=306.766 P=0.000

术后患者足部疼痛症状较术前明显缓解，术后 3 个月、内固定物取出前、末次随访时 VAS 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。末次随访时，根据 AOFAS 评分评价足部功能为（89.5±7.3）分；获优 12 例、良 4 例、可 2 例，优良率 88.9%。见图2。

图 2.

A 26-year-old male patient with left tarsometatarsal joint injury (Myerson type B2) who was treated with Lisfranc ligament reconstruction

患者，男，26 岁，因 Myerson B2 型左跖跗关节损伤行 Lisfranc 韧带重建

a. 术前 X 线片；b. 术前 MRI；c. 术中切口设计；d. 术中 Endobutton 钢板放置；e. 术中透视观察复位情况；f. 术后 3 个月 X 线片；g. 术后 6 个月内固定物取出前 X 线片；h～j. 术后 17 个月患侧正位以及健患侧负重位 X 线片

a. Preoperative X-ray film; b. Preoperative MRI; c. Incision design before operation; d. Endobutton plate placement during operation; e. Intraoperative fluoroscopy showed the fracture reduction; f. X-ray film at 3 months after operation; g. X-ray film at 6 months after operation (before removal of the internal fixator); h-j. X-ray films (anteroposterior view of affected side and weight-bearing views of affected and healthy sides) at 17 months after operation

3. 讨论

跖跗关节根据解剖结构特点可分为内侧柱、中侧柱及外侧柱，是中足的重要结构组成，位于跖骨与跗骨之间，在横断面上形成独特的“拱门”结构，维持了关节横向稳定性，第 2 跖骨插入内、外侧楔骨之间，形成卯榫样结构，成为跖跗关节纵向稳定的“楔石”^{[1, 5]}。Lisfranc 韧带复合体是维持跖跗关节稳定的主要结构，包括背侧韧带、跖侧韧带及骨间韧带，骨间韧带强度最大，跖侧韧带次之，背侧韧带最弱^[6]。第 1、2 跖骨间稳定主要依靠粗大的 Lisfranc 韧带，从而保持内侧柱与中侧柱的正常连接。对于 Lisfranc 韧带损伤的诊断，首先要明确患者病史及受伤机制，仔细检查相关体征，包括足底瘀斑、足弓塌陷、局部疼痛及负重时关节不稳等。本组常规摄患足 X 线片、CT 三维重建及 MRI 检查，以防止 Lisfranc 韧带损伤漏诊^[7-8]。断裂的 Lisfranc 韧带如不手术重建，仅依靠纤维修复及瘢痕性愈合，其强度会下降、长度被拉长，进而出现远期并发症，严重影响患者足部功能和生活质量^[3]。因此，Lisfranc 韧带损伤常需切开复位内固定治疗，使受累关节达到解剖复位，以重建生物力学稳定性。但目前对于固定方式仍存在较多争议，临床上以螺钉及微型钢板固定居多^[9-11]。螺钉固定后患者可早期活动，避免了足部畸形。但是也存在两方面缺陷，一方面 Lisfranc 韧带瘢痕愈合，其力学强度明显下降，造成关节不稳；另一方面，经 Lisfranc 韧带方向植入螺钉时会损坏 Lisfranc 韧带在骨上附着点，阻止其愈合，且破坏了关节软骨面，可导致继发性骨关节炎，引发足部慢性疼痛^[12]。微型钢板固定可达到与螺钉固定相似的生物力学稳定性，且关节软骨面损伤小，更有利于患者的足部功能恢复^[13]。但上述两种固定方式均需二次手术取出内固定物，增加了额外创伤，且容易造成局部不稳。近年，有研究采用自体肌腱移植重建 Lisfranc 韧带，其可提供与螺钉固定相似的强度，且更符合原解剖结构，避免了二次手术内固定物的取出。Hirano 等^[14]对 1 例 15 岁 Lisfranc 韧带损伤男性患者进行了自体肌腱移植重建，术后 X 线片检查未见明显关节复位丢失，足部功能恢复良好。但自体肌腱移植重建术在临床应用时间尚短，移植肌腱固定方法、骨隧道直径、肌腱移植物选取及肌腱自身结构特性改变情况等，均需要更多研究明确。

Endobutton 钢板是临床常用的弹性内固定物，已广泛应用于肩锁关节脱位、前交叉韧带重建及下胫腓联合分离等的治疗，并获得了良好预后^[15-17]。生物力学研究发现，Endobutton 钢板在垂直负载和前后负载中伸长率低于正常韧带，显示了其较强的生物力学稳定性^[18]。本组使用 Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带，术中按照 Lisfranc 韧带方向（与第 2 跖骨干矢状面呈约 42° 角、水平面呈约 15° 角），于内侧楔骨内侧至第 2 跖骨间建立骨隧道以重建 Lisfranc 韧带。本组 13 例合并内侧柱损伤，予以钢板或螺钉坚强固定；8 例合并外侧柱损伤，予以克氏针固定。经随访平均 15.8 个月，第 1、2 跖骨间隙距离获得显著改善，局部疼痛明显缓解，足弓高度得到有效维持，而且在辅助内固定物取出后，未出现明显关节复位丢失。末次随访时，足部功能 AOFAS 评分优良率达 88.9%。我们在临床应用中发现 Endobutton 钢板由 1 块纽扣钢板及 1 根穿过钢板的 5 号 FiberWire 线袢组成，该线袢长度固定，不利于术中收紧，为此本组另选用高强度缝合线打结收紧，避免了这一问题。Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带时应注意：① 防止内侧楔骨与第 2 跖骨之间骨隧道错位，以避免置入的缝线发生“N”样折皱，以及后期恢复运动时与骨隧道发生摩擦，最终导致缝线断裂；② 内侧楔骨以内打结时线结不宜过大，否则易导致皮下异物反应及炎症；③ 不宜过早进行主被动运动。

综上述，Endobutton 钢板重建 Lisfranc 韧带能较好重建跖跗关节稳定性，获得满意的早期足部功能，且创伤小、手术操作简便。但本研究病例较少，随访时间较短，其远期疗效及与其他韧带重建方式的差异还需进一步研究。

作者贡献：王伟、刘朝宇负责手术操作；范永飞负责文章的撰写及数据整理；徐文强、马秀林、许健负责病例搜集及随访调查；于海洋负责文章的修订与审校。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经安徽医科大学阜阳临床学院 阜阳市人民医院医学伦理委员会批准。