截石位在闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折中的应用研究

Abstract

目的

探讨截石位在闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折中的应用价值。

方法

回顾分析 2015 年 1 月—2018 年 5 月 78 例采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗的胫骨干骨折患者临床资料，其中 33 例采用截石位（试验组），45 例采用传统平卧位（对照组）。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至入院时间、受伤至手术时间、骨折部位及类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、切开复位例数以及术后切口感染发生情况、骨折愈合情况。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及 Harris 评分评价疗效。

结果

两组手术均顺利完成。试验组在手术时间、术中出血量、术中透视次数及切开复位例数方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后试验组 1 例（3.03%）、对照组 3 例（6.67%）发生切口感染，感染发生率差异有统计学意义（χ²=0.139，P=0.045）。其余患者切口均Ⅰ期愈合。X 线片复查显示两组骨折均愈合，试验组骨折愈合时间为（5.30±1.33）个月，对照组为（5.98±1.80）个月，差异无统计学意义（t=−1.815，P=0.073）。两组术前及术后 3、6、12 个月 VAS 评分以及膝关节、踝关节 Harris 评分差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 3 d 试验组 VAS 评分明显低于对照组，膝关节、踝关节 Harris 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折时，采用截石位有利于骨折复位操作，具有出血少、手术时间短、透视次数少等优点。

胫骨干骨折是常见的四肢骨折类型，约占全身骨折的 13.7%^[1]。交锁髓内钉固定是临床治疗此类骨折的有效术式，符合生物力学要求，能有效纠正骨折成角畸形，具有出血少、创伤小的特点^[2]。交锁髓内钉内固定术中患者通常取平卧位，该体位下闭合复位骨折有一定难度，甚至发生复位失败，需改为切开复位，增加术中出血，而且术中需多次透视。截石位一般用于妇科、产科及普外科手术，骨科手术应用较少。我们在临床中发现，胫骨干骨折患者取该体位时，因小腿自然下垂，骨折断端已部分复位，术者只需稍用力即可完全复位，与传统平卧位下复位相比，手术操作更简便。为进一步明确截石位用于闭合复位交锁髓内钉内固定术的优势，我们对采用截石位和平卧位手术的胫骨干骨折患者临床资料进行了比较研究。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 外伤导致的胫骨干骨折；② 骨折未涉及关节面；③ 单纯交锁髓内钉内固定治疗；④ 随访时间达 1 年；⑤ 患者均签署知情同意。排除标准：① 合并严重心脑血管疾病，不能耐受手术者；② 孕妇、有心理或精神疾患不能配合手术者。2015 年 1 月—2018 年 5 月，共 78 例患者符合选择标准纳入研究。其中 33 例采用截石位（试验组），45 例采用传统平卧位（对照组）。

1.2. 一般资料

试验组：男 27 例，女 6 例；年龄 25～56 岁，平均 34.8 岁。致伤原因：交通事故伤 21 例，摔伤 12 例。受伤至入院时间 1～5 h，平均 3.5 h；受伤至手术时间 3～6 d，平均 4.6 d。骨折部位：胫骨上 1/3 骨折 20 例，中 1/3 骨折 8 例，下 1/3 骨折 5 例。骨折类型：横断骨折 13 例，斜形骨折 16 例，粉碎性骨折 4 例。单纯胫骨骨折 17 例，合并同侧腓骨骨折 16 例。

对照组：男 36 例，女 9 例；年龄 23～58 岁，平均 35.2 岁。致伤原因：交通事故伤 32 例，摔伤 13 例。受伤至入院时间 0.5～6.0 h，平均 3.7 h；受伤至手术时间 2～7 d，平均 4.8 d。骨折部位：胫骨上 1/3 骨折 27 例，中 1/3 骨折 11 例，下 1/3 骨折 7 例。骨折类型：横断骨折 16 例，斜形骨折 21 例，粉碎性骨折 8 例。单纯胫骨骨折 24 例，合并同侧腓骨骨折 21 例。

两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至入院时间、受伤至手术时间、骨折部位及类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成，均采用持续硬膜外麻醉。

试验组：患者平卧于截石体位床，患肢屈髋、屈膝放于截石位托架上并高于手术台，常规消毒铺巾。当患肢明显低于手术台面时，可将其置于颅脑手术专用的颅脑膜袋中，患肢整体贴无菌膜，确保无菌操作。在髌韧带旁内侧、胫骨结节上缘作一长 4～5 cm 纵切口，撑开髌韧带，暴露胫骨平台前缘斜坡并在斜坡正中开口、近端扩髓，植入导针。由助手持续牵引足踝处，术者扪及胫骨力线基本恢复后将导针通过骨折端达胫骨远端，以感觉导针在髓腔内滑动、有明显摩擦感提示导针位于髓腔内；必要时骨折断端切开复位。C 臂 X 线机透视导针位置理想后，依次扩髓，植入髓内钉。最后，将患肢平放于手术床上，瞄准器引导下安装锁钉。

对照组：患者平卧于牵引床，常规消毒铺巾。同试验组方法植入导针后，膝关节屈曲 120°，一助手抱大腿向上牵拉、另一助手牵拉足踝处，术者扪及胫骨力线基本恢复后将导针通过骨折端达胫骨远端，必要时骨折断端切开复位。C 臂 X 线机透视明确导针位置理想后，依次扩髓，植入髓内钉，瞄准器引导下安装锁钉。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

两组术后抬高患肢，给予消肿止痛、预防下肢深静脉血栓形成等治疗，复查下肢血管彩色超声，观察有无血栓形成。第 3 天指导患者开始功能锻炼。记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、切开复位例数以及术后切口感染发生情况、骨折愈合情况。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及 Harris 评分评价疗效。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组手术均顺利完成。试验组在手术时间、术中出血量、术中透视次数及切开复位例数方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后试验组 1 例（3.03%）、对照组 3 例（6.67%）发生切口感染，感染发生率差异有统计学意义（χ²=0.139，P=0.045）；经清洁换药、积极抗感染治疗后，切口均愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合。X 线片复查示两组骨折均愈合，试验组骨折愈合时间为（5.30±1.33）个月，对照组为（5.98±1.80）个月，差异无统计学意义（t=−1.815，P=0.073）。见图 1。

表 1.

Comparison of operation related indexes between the two groups

两组患者手术相关评价指标比较

组别 Group	例数 n	手术时间（min） Operation time (minutes)	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss (mL)	术中透射次数（次） Intraoperative fluoroscopy times (times)	切开复位例数（%） Number of patients with open reduction (%)
试验组 Trial group	33	82.64±10.37	87.38±15.31	8.21±2.32	4（12.12）
对照组 Control group	45	103.42±11.74	127.45±11.35	12.33±3.61	14（31.11）
统计值 Statistic		t=0.925 P=0.000	t=1.274 P=0.000	t=0.319 P=0.000	χ2=3.868 P=0.049

图 1.

A 27-year-old male patient with left tibial fracture treated with closed reduction and interlocking intramedullary nail fixation in the trial group

试验组患者，男，27 岁，左侧胫骨骨折行闭合复位交锁髓内钉内固定术

a. 术前 X 线片；b. 术中于截石位复位骨折；c. 术后2 d X 线片；d. 术后 10 个月 X 线片

a. X-ray films before operation; b. Fracture reduction under lithotomy position during operation; c. X-ray films at 2 days after operation; d. X-ray films at 10 months after operation

两组术前及术后 3、6、12 个月 VAS 评分以及膝关节、踝关节 Harris 评分差异均无统计学意义（P>0.05），术后 3 d 试验组 VAS 评分明显低于对照组，膝关节、踝关节 Harris 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2～4。

表 2.

Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation ( )

两组患者手术前后 VAS 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 3 d Three days after operation	术后 3 个月 Three months after operation	术后 6 个月 Six months after operation	术后 12 个月 Twelve months after operation
试验组 Trial group	33	6.00±1.11	3.48±0.83	1.12±0.49	0.95±0.38	0.84±0.28
对照组 Control group	45	6.06±1.07	4.00±1.17	1.25±0.58	0.94±0.37	0.81±0.21
统计值 Statistic		t=−0.266 P=0.791	t=−2.160 P=0.034	t=−1.077 P=0.287	t=0.090 P=0.928	t=0.715 P=0.477

表 4.

Comparison of Harris scores of ankle joints between the two groups before and after operation ( )

两组患者手术前后踝关节 Harris 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 3 d Three days after operation	术后 3 个月 Three months after operation	术后 6 个月 Six months after operation	术后 12 个月 Twelve months after operation
试验组 Trial group	33	36.45±1.32	43.88±2.32	80.56±2.44	80.86±1.45	81.37±2.55
对照组 Control group	45	37.78±1.59	41.65±3.12	80.36±2.94	80.44±1.67	81.61±3.77
统计值 Statistic		t=−2.442 P=0.367	t=3.479 P=0.000	t=1.429 P=0.348	t=1.551 P=0.279	t=1.378 P=0.329

表 3.

Comparison of Harris scores of knee joints between the two groups before and after operation ( )

两组患者手术前后膝关节 Harris 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 3 d Three days after operation	术后 3 个月 Three months after operation	术后 6 个月 Six months after operation	术后 12 个月 Twelve months after operation
试验组 Trial group	33	35.85±2.26	45.94±3.95	82.21±1.93	82.97±2.07	83.30±1.86
对照组 Control group	45	36.44±2.47	43.31±4.91	82.55±1.74	83.07±2.02	83.29±2.04
统计值 Statistic		t=−1.099 P=0.275	t=2.528 P=0.014	t=−0.822 P=0.414	t=−0.208 P=0.836	t=0.031 P=0.975

3. 讨论

选择合适的手术体位能缩短手术时间、减少术中出血，确保手术顺利完成^[3-4]。闭合复位交锁髓内钉内固定术中患者通常取平卧位，在闭合复位骨折时需要 1 名助手抱患侧大腿向上持续牵拉复位，如闭合复位不顺利，牵拉时间长，助手疲劳后不能有效维持牵拉复位，会增加复位失败率，进一步延长手术时间。而术中患者取截石位时，患肢置于支架上，小腿自然下垂，助手无需长时间抬高患者大腿进行持续牵拉复位，有效避免了上述问题，从而降低了闭合复位失败风险^[5]；同时由于小腿自然下垂，手术操作时更灵活，术者操作更简便^[6-7]。本研究中，试验组手术时间明显缩短，术中透视次数明显减少，提示截石位下胫骨干骨折更易复位，只需 1 名助手轻轻持续牵引复位，术者即可将导针通过骨折断端。术中闭合复位如达不到理想复位效果时，我们通常采取骨折处切开复位以达到骨折对位对线，从而确保手术顺利进行。术中反复复位以及切开复位均会增加软组织损伤及术中出血，影响后期组织愈合^[8]。本研究试验组大部分患者顺利复位，需切开复位例数明显少于对照组，提示采用截石位有利于术中骨折复位。而且试验组术后 3 d VAS 评分和踝关节、膝关节 Harris 评分均优于对照组，分析与对照组手术过程中反复多次牵拉复位加重软组织损伤程度密切相关。

但也有学者提出下肢手术采用截石位存在不足之处，如术中腘窝处受压，直接或间接损伤腘窝神经、血管，尤其是容易导致术后腘静脉血栓形成^[9-10]；麻醉后肌肉松弛，长时间下肢下垂影响下肢血液回流，增加了术后下肢深静脉血栓形成的风险^[11-12]；并且术中长时间压迫患肢，术后易发生下肢麻痹，甚至功能障碍，影响早期肢体功能锻炼^[13]。为避免上述问题，我们采取了相应措施，术后试验组均无相关并发症发生。① 一般情况下，将截石位托架置于膝关节以上、大腿下段，该处肌肉丰厚，能保护肌肉下走行的神经血管^[14]；同时托架上用厚软垫，避免暴力牵拉、术前过度牵引，可以减少甚至避免神经、血管损伤情况发生。② 手术过程中患肢不是全程置于截石位托架上。通过临床应用，我们认为患肢置于截石位托架上方便骨折复位，能缩短复位时间，植入髓内钉后再将患肢放回手术床，完成其余手术步骤。该方法既发挥了截石位在胫骨干骨折髓内钉固定手术中的优势，也避免了长期将患肢置于截石位托架上对血管、神经、肌肉的压迫。③ 术后行双下肢血管彩色超声检查，密切观察血管情况，并给予预防下肢深静脉血栓形成的药物 1 周以上。

综上述，闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折时，患者采用截石位有利于骨折复位。但是术中足底离地面较低，可能增加感染风险。本研究样本量少、随访时间短，需要进行大样本研究，进一步明确截石位在闭合复位交锁髓内钉内固定术中的应用价值。

作者贡献：罗显德负责手术操作，研究构思、实施及论文撰写；段戡负责文章校对及修改；覃仁镭负责手术辅助及病例收集；张翼升负责数据整理及统计分析。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准。