基于中日友好医院分型的股骨头坏死阶梯化保髋治疗经验总结

Abstract

目的

总结基于中日友好医院分型（CJFH 分型）的股骨头坏死阶梯化保髋治疗经验，以供临床参考。

方法

广泛查阅相关文献，并结合本研究小组股骨头坏死保髋治疗 28 年临床经验，总结基于 CJFH 分型的股骨头坏死阶梯化保髋治疗方案。

结果

CJFH 分型将股骨头坏死分为 M 型、C 型、L 型，其中 L 型又分为 L1、L2、L3 亚型，本研究小组基于该分型标准制定了阶梯化保髋治疗方案。其中，M 型一般坏死范围小、坏死部位在内侧非负重区，首选保守治疗。C 型一般坏死范围小、坏死部位在外侧负重区，宜用微创死骨清除打压植骨异体腓骨棒支撑术。L 型中，L1 型髋关节外展位 X 线片显示正常骨范围未超过 1/3 者，优先考虑外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术；正常骨范围超过 1/3 者，优先考虑经转子间弧形内翻截骨术；L2 型可选择外科脱位股骨颈基底部旋转截骨术；L3 型一般选择人工全髋关节置换术。

结论

基于 CJFH 分型的股骨头坏死阶梯化保髋治疗方案已取得一定疗效，远期效果有待进一步观察。

股骨头坏死是多种原因引起股骨头内环境紊乱，导致股骨头内骨坏死，继而出现软骨塌陷，甚至发展为髋关节炎的一种进展性疾病，主要累及 20～50 岁人群^[1]。虽然近年关节置换技术和材料均取得了长足发展，但对于年轻、活动量较大的年轻患者，如选择关节置换治疗，将面临感染、松动等手术并发症及远期翻修手术问题^[2]。因而，研究此类患者如何选择合适的保髋治疗方法具有重要意义。

目前，股骨头保髋治疗方法较多，包括药物等保守治疗、股骨头内髓芯减压^[3-5]、同种异体骨打压植骨术^[6-7]、带血管骨瓣植入术^[8]以及各种截骨术^[9-10]等，但治疗方法及选择标准尚未统一。Lieberman 等^[11]对股骨头坏死保髋治疗文献进行了统计分析，结果显示保髋方法用于不同分型、分期患者疗效差异较大。南京中医药大学附属医院骨伤科开展股骨头坏死保髋治疗 28 年，逐步形成了一套基于中日友好医院分型标准（CJFH 分型）的治疗股骨头坏死阶梯化方案，并取得了一定疗效。现总结临床经验，以供参考。

1. 股骨头坏死 CJFH 分型标准

目前，临床对于股骨头坏死分型及分期均以股骨头内坏死区域大小及部位为依据，常用分型及分期标准包括 Ficat 分期^[12]、宾夕法尼亚大学分期^[13]、国际骨循环协会（ARCO）分期^[14]和日本骨坏死研究会（JIC）分型^[15]。2012 年，我国学者李子荣等^[16]根据股骨头三柱理论，结合股骨头内部的生物力学特点，在 JIC 分型基础上进一步完善，提出了 CJFH 分型标准。CJFH 分型是根据 MRI 或 CT 冠状位正中层面，将股骨头分为三柱，即外侧柱（30%）、中间柱（40%）和内侧柱（30%）。然后，根据坏死灶对应区域，将股骨头坏死分为 3 型：① M 型：内侧型，坏死灶占据内侧柱，中间柱与外侧柱完整；② C 型：中央型，坏死灶占据中间柱与内侧柱，外侧柱完整；③ L 型：外侧型，坏死灶占据内侧柱、中间柱、外侧柱。CJFH 分型标准尤其强调外侧柱的重要性，并且根据外侧柱的受累情况在 L 型基础上分为了 3 个亚型：① L1 型：次外侧型，坏死占据三柱，但外侧柱部分存留；② L2 型：极外侧型，坏死占据外侧柱或坏死占据外侧柱和部分中间柱；③ L3 型：全头型，坏死占据股骨头三柱^[16]。李子荣等^[16]认为此分型标准可用于判断股骨头坏死预后。我们在临床实践中还发现，CJFH 分型能较好地指导股骨头坏死的治疗，并在此基础上总结了股骨头坏死阶梯化保髋治疗经验。

2. 基于 CJFH 分型的股骨头坏死阶梯化保髋治疗理论

2.1. CJFH-M 型

CJFH-M 型股骨头坏死主要累及内侧柱，由于内侧柱几乎不参与股骨头负重，因此此类患者可以不作特殊处理。李子荣等^[16]研究显示，26 例 CJFH-M 型股骨头坏死患者中，24 例（92.3%）坏死组织自行消散或修复（坏死区自行大部修复或部分修复），仅 2 例（7.7%）出现塌陷（坏死进展）。由于此类患者一般无临床症状，多为 MRI 检查偶然发现，因而缺少患者临床随访信息，有待日后工作积累。

2.2. CJFH-C 型

CJFH-C 型股骨头坏死累及中间柱和内侧柱，由于股骨头内水肿和炎性细胞浸润，该型患者通常伴有股骨头内高压状态。虽然外侧柱承重作用基本完整，但如股骨头内高压状态一直持续，会影响股骨头内血供，从而引起坏死进展，甚至累及外侧柱引起塌陷。李子荣等^[16]的研究显示 37 例 CJFH-C 型患者中，仅 15 例（40.5%）坏死组织自行消散或大部修复，18 例（48.6%）部分修复，4 例（10.8%）坏死进展并发生塌陷。因而，CJFH-C 型患者治疗以髓芯减压为主。

除髓芯减压外，可以同时辅以其他措施来提高手术疗效。例如，植入自体带血管或同种异体腓骨棒，以提供支撑力；局部注射富血小板血浆或自体干细胞，促进成骨和新生血管生成；联合双磷酸盐药物治疗，抑制破骨细胞。对于 CJFH-C 型患者，本研究小组采用微创死骨清除打压植骨、同种异体腓骨棒支撑手术（微创保髋术）治疗（图 1），并配合中药补肾活血汤，取得了较好临床效果^[3]。术中通过建立直径 8～10 mm 工作通道，不仅可以对股骨头内彻底减压，还可以通过特制死骨清理器对坏死区进行部分死骨清理和打压植骨，再将同种异体腓骨棒植入股骨头内起到支撑作用。虽然同种异体腓骨棒无血管，但长期随访结果显示同种异体腓骨棒和宿主骨完全愈合（图 2）。

图 1.

The schematic diagram of minimally invasive sequestrum clearance, impacting bone graft, and supporting allogenic fibular graft

微创死骨清除打压植骨、同种异体腓骨棒支撑手术示意图

a. 导针定位股骨头坏死区；b. 空心钻钻孔至股骨头坏死区；c. 制备工作通道；d. 采用特制死骨清理器清理死骨；e. 坏死区打压植骨；f. 植入同种异体腓骨棒

a. Located the necrotic area of femoral head by Kirschner wire; b. Drilled to the necrotic area of femoral head by core drill; c. A diameter core track was developed; d. A special instrument was used to clear sequestrum; e. Autogenous bone graft was impacted into necrotic area; f. The allogenic fibular graft was impacted into the track

图 2.

Anteroposterior X-ray films of a 26-year-old male patient with left ANFH (CJFH-C type) treated with minimally invasive sequestrum clearance, impacting bone graft, and supporting allogenic fibular graft

患者，男，26 岁，左侧 CJFH-C 型股骨头坏死正位 X 线片，行微创死骨清除打压植骨、同种异体腓骨棒支撑术

a. 术前；b. 术后 2 年可见同种异体腓骨棒与宿主骨愈合

a. Before operation; b. The allogenic fibular graft healed with the host bone at 2 years after operation

2.3. CJFH-L 型

CJFH-L 型股骨头坏死由于累及外侧柱，患者往往临床症状明显，就诊时常已出现股骨头塌陷，保髋治疗难度较大。CJFH-L 型股骨头坏死自然转归差，其中 L2 型和 L3 型发生股骨头塌陷的概率分别高达 100% 和 94.4%，因而需要根据 CJFH-L 型 3 种亚型选择不同治疗方案。

2.3.1. CJFH-L1 型

CJFH-L1 型股骨头坏死特点是坏死区域累及三柱，但外侧柱部分残留，治疗重点是重建外侧柱，治疗方案主要根据外侧柱残留量来选择。术前摄髋关节外展位 X 线片，如外侧柱残留健康骨组织超过承重区软骨覆盖的 1/3，可以行转子间弧形内翻截骨术；如外侧柱残留健康骨组织少于承重区软骨覆盖的 1/3，可以行外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术。

转子间弧形内翻截骨术是 Pauwels^[17]于 1968 年首次报道，随后在日本广泛开展。该术式优点是手术操作简便，术中无需进入关节腔，对股骨近端髓腔结构无明显影响，创伤相对较小。Hamanishi 等^[8]报道对 51 例（53 髋）JIC-C1 型股骨头坏死患者行经转子间弧形内翻截骨术治疗，治疗成功率达 86.8%。Hasegawa 等^[18]报道 1 例 JIC-C1 型患者经转子间弧形内翻截骨术治疗后，坏死区完全修复。但该术式适应证较窄，存在患者个体差异较大、术前规划困难等问题，未能在全球范围内广泛推广^[17]。虚拟现实（virtual reality，VR）技术是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿生系统，可以在三维空间中模拟手术流程^[19]。2018 年 6 月—11 月，本研究小组采用 VR 技术辅助下转子间弧形内翻截骨术治疗 7 例（11 髋）CJFH-L 型股骨头坏死患者，其中 CJFH-L1 型 5 例（5 髋），结果显示 CJFH-L1 型患者均获得较好治疗效果^[19]。我们认为 VR 技术辅助手术具有以下三方面优势：① 协助筛选符合手术适应证的 CJFH-L1 型患者（外侧柱残留健康骨组织超过承重区软骨覆盖的 1/3）；② 准确预测术中内翻角度、术后负重区情况和完整率；③ 预见术后继发头臼撞击^[19]。

外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术为本研究小组首次报道（图 3）^[20-21]。目前，本研究小组采用该术式治疗 26 例（28 髋）股骨头坏死患者，其中 CJFH-L1 型患者 15 例（16 髋），平均随访时间 13.2 个月，随访期间没有因股骨头再次塌陷行关节置换治疗者，髋关节平均 Harris 评分为 87.5 分，提示外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术治疗 CJFH-L1 型股骨头坏死疗效较好（图 4）。我们认为该术式有如下优点：① 有效保护股骨头内血供；② 外科脱位后可以直视下彻底清理死骨，并有效打压植骨；③ 可以在大粗隆截骨区域取自体松质骨用于植骨；④ 大粗隆处血运丰富，利于截骨块愈合；⑤ 对于合并髋臼头颈撞击综合征的股骨头坏死患者，外科脱位能够同时处理坏死和撞击。

图 3.

The schematic diagram of sequestrum clearance and impacting bone graft via surgical hip dislocation approach

外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术手术操作示意图

a. 外科脱位后完全暴露股骨头；b. 钻孔观察股骨头血运；c. 头颈部开窗死骨清理；d. 打压植骨后螺钉固定

a. The femoral head was exposed fully via surgical hip dislocation; b. The blood supply in the femoral head was observed by drilling hole; c. Fenestration was done between the head and neck part and sequestrum was cleared; d. The bone graft was impacted and fixed by screw

图 4.

A 33-year-old male patient with right ANFH (CJFH-L1 type) treated with sequestrum clearance and impacting bone graft via surgical hip dislocation approach

患者，男，33 岁，左髋 CJFH-L1 型股骨头坏死，行外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术

a. 术前 X 线片；b. 术前 CT；c. 术前 MRI；d. 术后 1 周 X 线片；e. 术后 4 个月 CT 示塌陷纠正、植骨愈合；f. 术后 2 年 X 线片示截骨愈合，股骨头未再塌陷；g. 术后 2 年髋关节功能

a. X-ray films before operation; b. CT before operation; c. MRI before operation; d. X-ray film at 1 week after operation; e. CT at 4 months after operation showed that the collapse retrieved and the bone graft healed with the host bone; f. X-ray film at 2 years after operation showed that the allogeneic fibular graft healed with the host bone and the femoral head did not collapsed; g. Function of the hip joint at 2 years after operation

外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术除了植入大转子截骨处松质骨外，还可以植入自体髂骨骨段、同种异体骨、金属骨小梁材料、液态人工骨等，为外侧柱提供足够支撑。本研究小组中采用金属骨小梁材料和自体髂骨骨段患者术后塌陷率明显低于采用松质骨打压植骨患者，提示上述植骨材料具有强度大、骨长入能力强的优点，有望成为首选植骨材料。但目前本研究小组中采用上述两种植骨材料患者均不超过 10 例，与松质骨打压植骨患者数量差异较大，尚未行统计学比较，故其疗效有待扩大样本量、延长随访时间观察明确。

2.3.2. CJFH-L2 型

CJFH-L2 型股骨头坏死特点是外侧柱基本处于坏死区，中间柱部分受累，而内侧柱大部分完整。该型患者外侧柱往往存在软骨下骨分离，甚至出现承重区塌陷、软骨剥脱，因而通过内翻截骨或者打压植骨很难重建外侧柱。本研究小组既往采用外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术治疗 CJFH-L2 型 6 例（6 髋），平均随访时间 14.4 个月，其中 5 例（5 髋）于术后 2 年内出现外侧柱再次塌陷，均行人工关节置换术。

对于 CJFH-L2 型股骨头坏死的保髋治疗，Sugioka^[22]提供了一种可能的思路，通过截骨及股骨头旋转，用相对正常的股骨头非负重区代替坏死、塌陷的负重区，达到重建外侧柱的目的。他们对 274 例 Grade Ⅰ～Ⅳ型（根据 X 线分型）股骨头坏死患者行经股骨转子间截骨治疗，优良率达 86%^[23]。但是 Dean 等^[24]报道采用该术式治疗后失败率达 83%。此外，术后截骨处骨不连及大转子内固定失败发生率均较高，因而该术式未在全球范围内获得推广。

随着对股骨头血供研究的深入，髋关节外科脱位入路技术以及股骨颈支持带软组织瓣延长技术的发展，结合旋转截骨理念，本研究小组在国内较早开始尝试外科脱位股骨颈基底部旋转截骨术治疗 CJFH-L 型，尤其是 L2 型股骨头坏死。相对于传统股骨转子间旋转截骨术，该术式具有如下优点：① 通过外科脱位入路结合软组织瓣延长技术，使截骨后旋转更简便，受软组织牵拉影响更小。② 可以将股骨头脱位进行血运检查，甚至开窗打压植骨。③ 截骨面更接近圆形，使旋转后的断面对合更匹配。④ 对股骨近端的髓腔形态干扰更小，最大程度降低手术对后期人工关节置换的影响。迄今为止，本研究小组采用外科脱位股骨颈基底部旋转截骨术共治疗 10 例（13 髋）CJFH-L2 型股骨头坏死患者，平均随访时间 11.8 个月，目前尚无因股骨头再次塌陷而行人工关节置换术患者，髋关节平均 Harris 评分为 84.3 分。

一般认为经外科脱位股骨颈基底部旋转截骨术创伤与难度均较大。VR 技术可将 CT 和 MRI 扫描数据转化为三维成像，并可通过特殊程序对三维成像进行术前模拟截骨，达到精准术前规划，节约股骨颈基底部旋转截骨手术时间，并降低手术难度。故 VR 技术模拟下旋转截骨术前精准规划、设计个性化截骨手术导板均是本研究小组研究方向。

2.3.3. CJFH-L3 型

CJFH-L3 型股骨头坏死除了外侧柱广泛累及外，中间柱和内侧柱也广泛累及，该型保髋治疗难度极大，除了少部分年轻、有极其强烈保髋意愿并且内侧柱残留健康骨组织部分大于 1/3 的患者，可以尝试股骨颈基底部旋转截骨手术外，其他患者宜选择人工关节置换。

3. 小结与展望

目前对于股骨头坏死的治疗存在很多争议，很大程度上与股骨头坏死致病机制尚未明确有关。诸多文献均提出股骨头坏死需根据分期分型进行治疗^{[11, 25]}，但尚无系统研究理论形成。本研究小组从事股骨头坏死中西医治疗 28 年，先后尝试了中医汤剂治疗、微创髓芯减压死骨清理、带血管肌骨瓣植入、髋关节外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨、转子间弧形旋转截骨及股骨颈基底部旋转截骨等多种治疗方法，并将上述治疗效果按照 CJFH 分型进行总结，结合重建外侧柱稳定和保留血运两个核心内容，总结出阶梯化保髋治疗方案。CJFH-M 型：首选保守治疗。CJFH-C 型：首选微创保髋术，包括微创死骨清除打压植骨、同种异体腓骨棒支撑术。CJFH-L 型：L1 型，髋关节外展位 X 线片显示正常骨范围<1/3 者，首选外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术，范围>1/3 者首选经转子间弧形内翻截骨术；L2 型，首选外科脱位股骨颈基底部旋转截骨术；L3 型，一般选择人工全髋关节置换术。见表 1。

表 1.

The staging treatment method for ANFH according to CJFH Classification

基于 CJFH 分型阶梯化保髋治疗方案

CIFH 分型 CJFH Classification	治疗方案 Treatment
M 型	保守治疗
C 型	微创保髋术，包括微创死骨清除打压植骨、同种异体腓骨棒支撑术
L 型
L1 型	髋关节外展位 X 线片显示正常骨范围<1/3 者，首选外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术；范围>1/3 者首选经转子间弧形内翻截骨术
L2 型	外科脱位股骨颈基底部旋转截骨术
L3 型	人工全髋关节置换术

但目前本研究小组对于 CJFH-C 型各亚分型治疗方案的远期疗效还在随访中，希望通过病例数的不断积累和随访时间的不断延长，能够将基于 CJFH 分型的这一阶梯化保髋治疗方案不断完善，切实指导股骨头坏死临床工作，提高股骨头坏死的保髋成功率。

作者贡献：沈计荣负责综述构思及设计、观点形成；夏天卫负责论文撰写、临床资料收集；魏伟、张超、季文辉负责临床资料收集。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

Biography

沈计荣：南京中医药大学附属医院骨伤科主任医师。现任国际骨循环研究会（ARCO）中国区常务委员，中国中西医结合骨伤科分会骨坏死专业委员会副主任委员，中国中西医结合骨科微创协会骨关节病学组副主任委员，中国中医药促进会骨伤分会副主任委员、股骨头坏死学组副主任委员，江苏省中西医结合骨伤科副主任委员，江苏省骨科委员。擅长股骨头坏死的保髋治疗。2012 年，率先在国内开展外科脱位、死骨清理打压植骨术治疗 ARCOⅢ期股骨头缺血性坏死；2017 年，率先在江苏省内开展外科脱位、旋转截骨术治疗 ARCO Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死。2018 年，率先在国内将 VR 技术引入临床保髋实践，实现了真正的“精准保髋”