Abstract
目的
总结双平面截骨术治疗合并跖骨远端关节面角（distal metatarsal articular angle，DMAA）增大的重度踇外翻疗效。
方法
回顾性分析 2014 年 6 月—2017 年 12 月收治并获完整随访的 64 例（94 足）合并 DMAA 增大的重度踇外翻患者临床资料。患者均接受双平面截骨术（跖骨远端 Reverdin 截骨术+跖骨近端开放楔形截骨术）联合 Akin 截骨术及软组织手术。男 10 例（15 足），女 54 例（79 足）；年龄 26～66 岁，平均 44.5 岁。单侧 34 例，双侧 30 例。参照美国矫形足踝协会（AOFAS）Maryland 跖趾关节评分系统评分为（54.3±7.4）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.0±2.0）分。比较手术前后 AOFAS Maryland 跖趾关节评分系统评分及 VAS 评分，以及踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、第 1-2 跖骨间角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）、DMAA、第 1 跖骨长度（first metatarsal length，FML）。
结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合。患者均获随访，随访时间 12～15 个月，平均 13.2 个月。4 足发生并发症，其中踇僵硬、内侧切口边缘皮肤感觉麻木、转移性跖痛、第 1 跖骨头坏死各 1 足。术后 1 年 AOFAS Maryland 跖趾关节评分为（89.2±7.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=18.427，P=0.000）；其中优 78 足、良 12 足、中 3 足、差 1 足，优良率为 95.7%。VAS 评分为（1.5±2.0）分，较术前明显改善（t=10.238，P=0.000）。X 线片复查显示术后 3 个月截骨均达骨性愈合。术后 6 个月及 1 年 HVA、1-2IMA、DMAA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年 FML 与术前比较，差异无统计学意义（t=0.136，P=0.863）。
结论
双平面截骨术可以显著改善合并 DMAA 增大的重度踇外翻患者临床症状以及影像学参数，术后并发症少。
Keywords: 踇外翻, 双平面截骨术, Reverdin 截骨术, 跖骨近端开放楔形截骨术, Akin 截骨术, 跖骨远端关节面角
Abstract
Objective
To summarize the technique and effectiveness of double metatarsal osteotomy for treating severe hallux valgus with increased distal metatarsal articular angle (DMAA).
Methods
Between June 2014 and December 2017, 64 patients (94 feet) of severe hallux valgus with an increased DMAA were treated with the double metatarsal osteotomy (distal metatarsal Reverdin osteotomy+proximal metatarsal open wedge osteotomy) combined with Akin osteotomy and soft tissue surgery to correct the deformity. There were 10 males (15 feet) and 54 females (79 feet) with an average age of 44.5 years (range, 26-66 years), including 34 of unilateral foot and 30 of bilateral feet. The Maryland metatarsophalangeal joint score of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) was 54.3±7.4 and the visual analogue scale (VAS) score was 6.0±2.0. The pre- and post-operative AOFAS score, VAS score, DMAA, hallux valgus angle (HVA), first-second intermetatarsal angle (1-2IMA), and the first metatarsal length (FML) were recorded and compared.
Results
All incisions healed by first intention. All patients were followed up 12-15 months, with an average of 13.2 months. The complications occurred in 4 feet, including 1 foot of hallux stiffness, 1 foot of numbness at the edge of the wound, 1 foot of metastatic metatarsalgia, and 1 foot of metatarsal bone necrosis. At 1 year after operation, the Maryland metatarsal joint score of AOFAS was 89.2±7.4, showing significant difference compared with preoperative score (t=18.427, P=0.000); and the effectiveness was rated as excellent in 78 feet, good in 12 feet, poor in 3 feet, and bad in 1 foot, with an excellent and good rate of 95.7%. The VAS score was 1.5±2.0, showing significant difference compared with the preoperative score (t=10.238, P=0.000). The X-ray films showed that the osteotomies achieved bony healing at 3 months after operation. There were significant differences (P<0.05) in HVA, 1-2IMA, and DMAA between preoperation and 6 months and 1 year after operation; but no significant difference was found in FML between preoperation and 1 year after operation (t=0.136, P=0.863).
Conclusion
For the patients with severe hallux valgus with increased DMAA, the double metatarsal osteotomy can significantly relieve the clinical symptoms and improve the imaging parameters with less postoperative complications.
Keywords: Hallux valgus, double metatarsal osteotomy, Reverdin osteotomy, proximal metatarsal open wedge osteotomy, Akin osteotomy, distal metatarsal articular angle
踇外翻是第 1 跖趾关节结构异常，常伴有踇趾外侧偏移和第 1 跖骨内收[1]。重度踇外翻是一种三维多平面畸形，除踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、第 1-2 跖骨间角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）异常外，常伴有跖骨远端关节面角（distal metatarsal articular angle，DMAA）异常。合并 DMAA 增大的重度踇外翻常引起足部炎性改变、疼痛及足部畸形，通常需要手术治疗[2]，而且采用一种截骨方式很难达到完全矫正畸形的目的。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我们对 72 例（112 足）合并 DMAA 增大的重度踇外翻采用双平面截骨术治疗，即跖骨远端 Reverdin 截骨术+跖骨近端开放楔形截骨术，其中 64 例（94 足）获完整随访。现回顾分析该 64 例患者临床资料，探讨双平面截骨术治疗此类患者的疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患者纳入标准：① 重度踇外翻（HVA>30° 或 1-2IMA>15°[3]），合并增大的 DMAA （DMAA≥15°）；② 首次接受踇外翻手术。排除标准：① 退行性第 1 跖趾关节炎、类风湿性关节炎、神经系统性疾病、血管性疾病、糖尿病以及有前足手术史患者；② 体质量指数>30 kg/m2；③ 失访患者。
本组男 10 例（15 足），女 54 例（79 足）；年龄 26～66 岁，平均 44.5 岁。单侧 34 例，左足 13 例、右足 21 例；双侧 30 例。主要临床表现为踇囊炎及疼痛，影响行走，无明显第 1 跖趾关节骨关节炎；22 足伴锤状趾畸形，18 足伴足底胼胝体形成。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）Maryland 跖趾关节评分系统评分为（54.3±7.4）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.0±2.0）分。术前 HVA、1-2IMA、DMAA 及第 1 跖骨长度（first metatarsal length，FML）见表 1。
表 1.
Comparison of imaging indexes between pre- and post-operation (n=94,
)
手术前后影像学指标比较（n=94，
）
| 时间
Time |
HVA (°) | 1-2IMA (°) | DMAA (°) | FML (mm) |
|
*与术前比较P<0.05，#与术后 6 个月比较P<0.05
*Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative values at 6 months, P<0.05 | ||||
| 术前
Preoperative |
37.3±5.4# | 14.4±3.2# | 25.7±6.1# | 54.97±3.01 |
| 术后 6 个月
Postoperative at 6 months |
14.1±6.5* | 6.8±3.2* | 7.2±2.3* | — |
| 术后 1 年
Postoperative at 1 year |
17.5±3.4* | 8.7±2.4* | 8.3±2.5* | 53.23±2.67 |
| 统计值
Statistic |
F=198.824
P=0.000 |
F=223.851
P=0.000 |
F=249.745
P=0.000 |
t=0.136
P=0.863 |
1.2. 手术方法
患者取仰卧位，气管插管全麻及患肢神经阻滞麻醉下手术，患肢大腿根部上气压止血带。首先行软组织手术，包括 McBride 手术和外侧软组织松解术。作第 1 跖趾关节内侧切口，自近节趾骨弧形向第 1 跖骨方向，切除内侧骨赘及踇囊。在第 1、2 跖趾关节间作背侧小切口，行踇内收肌切除、籽骨悬韧带松解。
软组织手术完成后行双平面截骨术。① 第 1 跖骨远端行 Reverdin 截骨，在距离跖骨头关节面近侧约 1 cm 处，垂直第 1 跖骨轴线自内向外截骨，然后在截骨线远端约 5 mm 处由内向外作一楔形截骨，不穿透对侧骨皮质。去除基底朝向内侧的楔形骨块，向内侧挤压踇趾已闭合截骨线[4]。② 第 1 跖骨基底开放楔形截骨，分离至第 1 跖骨基底部内侧骨膜，于跖楔关节远端 1 cm 处垂直跖骨干作截骨，在跖骨基底作一楔形骨块，使其基底朝向外侧，去除楔形骨块，并将跖骨远端截骨块反植于跖骨近端内侧。克氏针临时固定两处截骨处，使用微型接骨板及螺钉固定两处截骨线。见图 1。
图 1.
Double metatarsal osteotomy
双平面截骨术
a. 截骨示意图；b. 术中跖骨近、远端截骨线
a. Diagram of double osteotomy; b. Proximal and distal osteotomy lines during the operation
最后行第 1 趾骨近节 Akin 截骨术。在趾骨近节靠近关节面处行楔形截骨，以纠正趾骨外翻，采取空心螺钉固定第 1 趾骨截骨。截骨完成后，使用可吸收缝线将内侧关节囊底部向背内侧及近端牵拉，复位向外侧相对脱位的籽骨，紧缩缝合关节囊。常规关闭切口。
1.3. 术后处理
术后弹力绷带加压包扎切口，使用纱布分离第 1、2 趾；术后 1 周内抬高患肢。术后第 1 天切口换药，各足趾开始主动功能锻炼；第 2 周拆除切口缝线；第 3 周逐渐加强跖趾关节活动度；4 周后行 X 线片检查，明确截骨线开始愈合后，允许患者穿前足免负荷鞋开始下地锻炼。
1.4. 疗效评价指标
手术前后采用 AOFAS Maryland 跖趾关节评分系统[5]以及 VAS 评分评价临床疗效。摄负重位足正侧位 X 线片，测量 HVA、1-2IMA、DMAA 及 FML。HVA：跖骨轴线和近节趾骨轴线夹角；1-2IMA：第 1 跖骨轴线和第 2 跖骨轴线夹角；DMAA：第 1 跖骨轴线与第 1 跖骨远端关节面垂线夹角：FML：参照 Munuera 等[6]及 Nakagawa 等[7]的测量方法，即跖骨头远端与第 1 跖骨轴线交点至跖骨基底与第 1 跖骨轴线交点的距离。
1.5. 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2. 结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合。患者均获随访，随访时间 12～15 个月，平均 13.2 个月。术后 4 足发生并发症，其中 1 足为踇僵硬，通过加强跖趾关节锻炼后缓解；1 足内侧切口边缘皮肤感觉麻木，未作特殊处理，10 个月后复查时症状自行缓解；1 足发生转移性跖痛，使用前足横纵鞋垫及塞来昔布药物治疗后疼痛缓解；1 足为第 1 跖骨头坏死，出现跖趾关节处疼痛，二次手术行跖趾关节融合术。
术后 1 年 AOFAS Maryland 跖趾关节评分为（89.2±7.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=18.427，P=0.000）；其中优 78 足、良 12 足、中 3 足、差 1 足，优良率为 95.7%。VAS 评分为（1.5±2.0）分，较术前明显改善，差异有统计学意义（t=10.238，P=0.000）。 X 线片复查显示术后 3 个月截骨均达骨性愈合。见图 2。术后 6 个月及 1 年 HVA、1-2IMA、DMAA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 6 个月和 1 年间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年 FML 与术前比较，差异无统计学意义（t=0.136，P=0.863）。见表 1。
图 2.
A 52-year-old female patient with left severe hallux valgus and increased DMAA
患者，女，52 岁，左足重度踇外翻合并 DMAA 增大
a. 术前踇外翻外观；b. 术前 X 线片；c. 术后 3 个月 X 线片；d. 术后 1 年 X 线片；e. 术后 1 年足外观
a. Preoperative appearance of hallux valgus; b. Preoperative X-ray film; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 year after operation; e. Appearance of foot at 1 year after operation
3. 讨论
重度踇外翻，特别是病史较长患者，往往合并 DMAA 增大[8]。 DMAA 主要用于评估第 1 跖骨头关节面向外侧偏转程度，正常 DMAA<10°[9]。目前观点认为 DMAA 反映了第 1 跖趾关节匹配程度，是决定踇外翻术后畸形复发的关键因素[10]。但多数临床医生对足部踇外翻的病理改变了解不够充分，特别是对 DMAA 的矫正未引起重视，致使术中未能纠正所有病理变化[11]。部分医师仅通过紧缩内侧关节囊来纠正踇趾外观，往往造成踇趾内收、第 1 跖趾关节匹配性差，从而导致踇外翻复发[12]。据不完全统计，临床治疗踇外翻的术式有 200 余种[13]，主要分为软组织手术、骨性手术、软组织手术与骨性手术联合，但没有一种术式可以完全矫正重度踇外翻所有病理改变，所以需要联合多种术式。对于合并 DMAA 增大的重度踇外翻，主要术式有切除内侧骨突、第 1 跖骨/趾骨截骨以及内侧关节囊紧缩等。我科常采取双平面截骨术，即跖骨远端 Reverdin 截骨术+跖骨近端开放楔形截骨术，同时结合 Akin 截骨术以及软组织手术，达到矫正畸形、缓解前足疼痛、重建足内侧序列稳定性和恢复跖趾关节匹配的目的。
Reverdin 截骨术是在保证跖骨外侧骨皮质连续情况下，在第 1 跖骨头关节面近端楔形截骨，然后向内侧推挤踇趾闭合截骨线，矫正跖骨头关节面，使得跖骨头内翻，从而达到矫正 DMAA 的目的。由于 Reverdin 截骨术的截骨区域位于第 1 跖骨干骺端，因而更有利于截骨处骨质愈合[14]。重度踇外翻中第 1 跖骨内收是影响手术效果的重要因素。Reverdin 截骨术对第 1 跖骨的内收畸形矫正较差，为此临床大多联合跖骨基底部截骨或者跖骨干截骨来矫正跖骨内收[15]。但是跖骨干截骨矫正术对术者手术技术要求高，术中软组织剥离广泛，且效果不及跖骨基底截骨术。所以我们选择第 1 跖骨基底开放楔形截骨，截骨选择在基底部距跖楔关节远端 1 cm 处，此处截骨容易矫正跖骨内翻，骨折断端接触面宽，又为松质骨，对合后较为稳定，且愈合快。本组通过跖骨双平面截骨，远端纠正了 DMAA，近端纠正了 1-2IMA，还可以将跖骨头下沉，减少了转移性跖痛的发生。同时我们将手术方式进行改良，将远端 Reverdin 截骨处的楔形骨块回植于近端开放楔形截骨处，可以最大程度保留 FML，防止第 1 跖骨短缩畸形，从而进一步减少转移性跖痛的发生。另外，联合第 1 趾骨近节 Akin 截骨术纠正趾骨外翻。Akin 截骨术操作简便、易于掌握，在踇外翻矫正中应用较广泛，它可以与多种术式联合应用，达到良好的矫正踇外翻效果[16]，主要适用于残留的踇外翻、轴向旋转及趾骨过长者[17]。
关于截骨矫形后的内固定方式，可选择方式较多。Peterson 等[18]在治疗青少年踇外翻中，采取第 1 跖骨远端闭合楔形截骨结合近端开放楔形截骨，截骨后用 1 枚克氏针固定跖趾关节及跖楔关节，但术后稳定性差，需加用石膏固定[18-19]。针对上述不足，李昕宇等[20]在治疗重度踇外翻中对术式进行改良，在截骨远端改为带 L 形底边闭合楔形截骨，可防止截骨损伤跖籽骨关节，避免出现跖骨头旋转，在彻底矫正 DMAA 的同时也部分矫正 HVA，近端开放楔形截骨以钛板螺钉固定，利于患者早期部分负重下地。本组双平面截骨术后，采用 1 枚微型接骨板同时固定跖骨 2 处截骨线，稳定性良好，无骨质不愈合等并发症发生。对于 Akin 截骨，我们选择空心螺钉对截骨线进行固定，术后亦无相关并发症发生。
术后随访结果显示，患者 HVA、1-2IMA、DMAA 获得明显纠正，且未出现明显跖骨短缩，功能及疼痛评分均较术前显著改善。术后 4 足发生并发症，其中踇僵硬考虑与患者依从性较差，未尽早进行主动或被动足趾功能锻炼有关[21]；内侧切口部边缘皮肤感觉麻木为术中损伤皮神经所致；转移性跖痛考虑为术中跖骨头未进行适当下沉所致；第 1 跖骨头坏死，考虑为术中手术区域剥离过大引起。
综上述，双平面截骨术可以显著改善合并 DMAA 增大的重度踇外翻患者的临床症状，有效矫正足部畸形，术后并发症少。
作者贡献：王欣文、汶倩负责文章撰写；梁晓军、李毅负责研究设计及实施；刘诚、赵恺负责数据收集整理、影像学测量及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学医学院附属红会医院医学伦理委员会批准（1879064）。
References
- 1.Smith SE, Landorf KB, Butterworth PA, et al Scarf versus chevron osteotomy for the correction of 1-2 intermetatarsal angle in hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2012;51(4):437–444. doi: 10.1053/j.jfas.2012.02.016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Schuh R, Willegger M, Holinka J, et al Angular correction and complications of proximal first metatarsal osteotomies for hallux valgus deformity. Int Orthop. 2013;37(9):1771–1780. doi: 10.1007/s00264-013-2012-4. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Karpe P, Killen MC, Pollock RD, et al Shortening scarf osteotomy for correction of severe hallux valgus. Does shortening affect the outcome? Foot (Edinb) 2016;29:45–49. doi: 10.1016/j.foot.2016.10.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Park CH, Jang JH, Lee SH, et al A comparison of proximal and distal chevron osteotomy for the correction of moderate hallux valgus deformity. Bone Joint J. 2013;95-B(5):649–656. doi: 10.1302/0301-620X.95B5.30181. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1997;15(7):349–353. doi: 10.1177/107110079401500701. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Munuera PV, Polo J, Rebollo J Length of the first metatarsal and hallux in hallux valgus in the initial stage. Int Orthop. 2008;32(4):489–495. doi: 10.1007/s00264-007-0350-9. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Nakagawa S, Fukushi J, Nakagawa T, et al Association of metatarsalgia after hallux valgus correction with relative first metatarsal length. Foot Ankle Int. 2016;37(6):582–588. doi: 10.1177/1071100716634792. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.吕振木, 孙超, 张奉琪, 等 合并 DMAA 增大的踇外翻治疗. 足踝外科电子杂志. 2015;2(1):7–9. [Google Scholar]
- 9.Sirvastava S, Chockalingam N, El Fakhri T Radiographic measurements of hallux angles: a review of current techniques. Foot (Edinb) 2010;20(1):27–31. doi: 10.1016/j.foot.2009.12.002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Pentikainen I, Ojala R, Ohtonen P, et al Preoperative radiological factors correlated to long-term recurrence of hallux valgus following distal chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 2014;35(12):1262–1267. doi: 10.1177/1071100714548703. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.王正义 踇外翻矫形的并发症及其预防. 中国骨与关节外科. 2013;6(4):299–304. [Google Scholar]
- 12.Park CH, Ahn JY, Kim YM, et al Plate fixation for proximal chevron osteotomy has greater risk for hallux valgus recurrence than Kirschner wire fixation. Int Orthop. 2013;37(6):1085–1092. doi: 10.1007/s00264-013-1822-8. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Wagner E, Ortiz C Osteotomy considerations in hallux valgus treatment: improving the correction power. Foot Ankle Clin. 2012;17(3):481–498. doi: 10.1016/j.fcl.2012.06.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Rodriguez-Reyes G, E López-Gavito E, Pérez-Sanpablo AI, et al Dynamic plantar pressure distribution after percutaneous hallux valgus correction using the Reverdin-Isham osteotomy. Rev Invest Clin. 2014;66(Suppl 1):S79–S84. [PubMed] [Google Scholar]
- 15.张小龙, 王翔宇, 杨树东, 等 改良 Ludloff 截骨联合 Reverdin 截骨治疗中重度踇外翻. 骨科. 2018;9(2):132–135. doi: 10.3969/j.issn.1674-8573.2018.02.010. [DOI] [Google Scholar]
- 16.Park YB, Lee KB, Kim SK, et al Comparison of distal soft-tissue procedures combined with a distal chevron osteotomy for moderate to severe hallux valgus: first web-space versus transarticular approach. J Bone Joint Surg (Am) 2013;95(21):e1581–e1588. doi: 10.2106/JBJS.L.01017. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Barouk LS, Barouk P, Baudet B, et al The great toe proximal phalanx osteotomy: the final step of the bunionectomy. Foot Ankle Clin. 2005;10(1):141–155. doi: 10.1016/j.fcl.2004.09.006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Peterson HA, Newman SR Adolescent bunion deformity treated with double osteotomy and longitudinal pin fixation of the first ray. J Pediatr Orthop. 1993;13(1):80–84. doi: 10.1097/01241398-199301000-00016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 19.Aronson J, Nguyen LL, Aronson EA Early results of the modified Peterson bunion procedure for adolescent hallux valgus. J Pediatr Orthop. 2001;21(1):65–69. doi: 10.1097/01241398-200101000-00014. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 20.李昕宇, 林顺福, 王剑, 等 第一跖骨双截骨矫正重度踇外翻畸形. 中华骨科杂志. 2013;33(4):388–392. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2013.04.019. [DOI] [Google Scholar]
- 21.Kilmartin TE, O’Kane C Combined rotation scarf and Akin osteotomies for hallux valgus: a patient focussed 9 year follow up of 50 patients. J Foot Ankle Res. 2010;5:2. doi: 10.1186/1757-1146-3-2. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]