关节镜下改良后踝入路切除治疗成人疼痛性跟距骨桥

Abstract

目的

探讨采用关节镜下改良后踝入路切除治疗成人疼痛性跟距骨桥的疗效。

方法

2015 年 1 月—2017 年 12 月，采用后踝高位外侧观察入路结合低位内侧操作入路切除治疗 9 例成人疼痛性跟距骨桥。男6 例，女 3 例；年龄 19～30 岁，平均 24 岁。2 例无明确局部外伤，7 例有足踝部扭伤病史。病程 6～30 个月，中位病程 12 个月。跟距骨桥 Rozansky 分型：Ⅰ型 5 例（5 足），Ⅱ型 2 例（2 足），Ⅲ型 2 例（2 足）。患者既往无肢体功能障碍后遗症、无肢体关节手术史。术后随访复查踝关节正侧位 X 线片、踝关节 CT。比较手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分。

结果

患者手术时间 60～90 min，平均 76 min。术后患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 18 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成、血管神经及肌腱损伤、骨桥复发等并发症发生。术后踝关节功能恢复良好，疼痛明显缓解；患者于术后 3～5 个月，平均 3.9 个月重返工作岗位。末次随访时 VAS 评分为（0.7±0.5）分，与术前（4.2±0.5）分比较差异有统计学意义（t=20.239，P=0.000）；AOFAS 踝-后足评分为（94±4）分，与术前（62±2）分比较差异有统计学意义（t=–27.424，P=0.000），末次随访时获优 7 例，良 2 例。

结论

后踝高位外侧观察入路结合低位内侧操作入路显露跟距骨桥更直观，操作空间更大，操作过程更灵活，术中根据特定解剖标志程序化切除跟距骨桥，操作具有可行性。

跟距骨桥临床上并不少见，就诊时常被忽视或漏诊^[1-2]，其早期通常无症状，但后期或扭伤后可引发疼痛症状，导致足部功能障碍，经保守治疗无效时需手术治疗。目前，骨桥切除术已成为主流治疗方式。多数研究表明，对于无明显距下关节退变的跟距骨桥，单纯骨桥切除能取得良好效果^[3-7]。骨桥切除有传统开放手术和关节镜下手术两种，前者对于跟距骨桥的后方显露困难，后者对跟距骨桥的显露范围也因不同镜下入路的选择存在相关不足^[8-10]。鉴于此，我们对踝关节镜下跟距骨桥切除入路进行改良，采用后踝高位外侧观察入路结合低位内侧操作入路切除治疗成人无明显距下关节退变的疼痛性跟距骨桥。现回顾分析 2015 年 1 月—2017 年 12 月我们采用该方法治疗的 9 例成人疼痛性跟距骨桥患者临床资料。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 6 例，女 3 例；年龄 19～30 岁，平均 24 岁。2 例无明确局部外伤，7 例有足踝部扭伤病史。病程 6～30 个月，中位病程 12 个月。左侧 4 例，右侧 5 例。主要临床症状为长时间站立、长距离行走或跑跳运动活动时内踝下、足内侧疼痛，呈间歇性，逐渐加重，且保守治疗 3 个月以上疼痛症状无缓解。入院检查：内踝下方或后下方显得饱满，可触及质硬包块，压痛明显，叩击包块有时疼痛可放射至足底，足内外翻活动均受限。影像学检查：摄踝关节正侧位 X 线片、跟骨轴位 X 线片明确跟距骨桥诊断，其中踝关节侧位 X 线片上可见特征性 C 形征象；术前踝关节双源 CT 检查明确跟距骨桥 Rozansky 分型^[11]：Ⅰ型 5 例（5 足），Ⅱ型 2 例（2 足），Ⅲ型 2 例（2 足）；CT 示距下关节间隙均等、无退变，且骨桥累及距下关节面未超过 1/2；踝关节 MRI 示骨桥周围软组织及局部距下关节骨髓水肿高信号。患者均无僵硬性后足外翻、僵硬性平足或腓骨肌痉挛，无严重慢性内科疾病，既往无肢体瘫痪、神经损伤后遗症、患肢关节手术治疗史等。

1.2. 手术方法

采用持续硬膜外麻醉联合坐骨神经局部阻滞麻醉^[12]，术前于大腿根部上止血带，患者取俯卧位，足部适当向手术床尾放置，足踝部悬空于手术床外，踝关节处于中立位（该体位下患足可方便前屈、背伸及内外翻被动活动）。使用直径 4.0 mm、30° 的关节镜，手术过程中灌注压控制在 60～100 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa）。观察入口（高位后外侧切口）位于外踝尖上方 5 cm、跟腱外侧 0.5 cm 处，操作入口（低位后内侧切口）位于外踝尖水平下方 0.5 cm、跟腱内侧 0.5 cm 处。

观察通道：小刀切开皮肤后用直血管钳钝性分离皮下组织，左手拇、示指握住跟骨后部两侧，右手将关节镜套针经观察通道口向跟骨后上结节正中方向插入，触及骨骼时，置入关节镜，打开入水开关，稍后退关节镜。操作通道：小刀切开皮肤后用直血管钳钝性分离皮下组织，关节镜始终作为低位后内侧入路的器械“向导”，起初引导直蚊钳、直血管钳沿下肢纵轴垂直方向，并与后足正中矢状面成 15° 角向外插入；在关节镜监视下观察到血管钳，血管钳钝性分离踝关节囊后方的脂肪团，形成潜在腔隙；退出血管钳插入刨刀，开始清理脂肪组织，暴露并通过被动屈伸ﾙ趾确认ﾙ长屈肌腱。保持内外侧器械末端均位于ﾙ长屈肌腱的外侧，之后进一步清理ﾙ长屈肌腱外侧的脂肪组织。术中被动伸屈活动踝关节，判断踝关节后间隙，在该间隙下方外侧寻找距下关节后外侧间隙，在ﾙ长屈肌腱外侧、距骨和跟骨之间可见正常的距下关节间隙消失，而被骨性突起替代。

射频气化电刀朝向骨性突起表面烧灼骨膜，再紧贴跟距骨桥骨性突起显露跟距关节后外侧面。退出射频电刀，利用探钩寻找距下关节后外侧间隙，然后用磨钻或髓核钳自外侧向内清理覆盖距下关节表面的骨赘，显露距下关节间隙直达ﾙ长屈肌腱旁。轻度屈踝关节，松弛ﾙ长屈肌腱，射频电刀朝向骨桥面将ﾙ长屈肌腱连同腱鞘自骨面剥离松解，将其脱位后向内侧牵开，沿距下关节间隙由外向内清理跟距骨桥后内侧部分。在肌腱与跟距骨桥内侧壁之间创造出一个空间，将ﾙ长屈肌腱向内侧牵开，退出射频电刀，更换为小号 Cobb 骨膜剥离器，骨膜剥离器的圆刃紧贴骨面进行软组织松解，依次显露跟距骨桥内侧部分的后部、内侧面、上表面及下表面。对于较大跟距骨桥的显露，可采用边松解边咬除的方法，逐渐减小其对踝管的占位效应，增加操作空间。后保持踝关节中立位，判断并记住非牵拉状态下的ﾙ长屈肌腱自然走行于距骨后侧的投影位置，牵开ﾙ长屈肌腱，在ﾙ长屈肌腱自然走行投影位置的内侧缘找到跟距内侧韧带。在跟距内侧韧带的内侧缘用锐利骨刀由后向前垂直凿断骨桥距骨侧部分，该部分骨桥前方处于关节镜视野盲区，仍有骨膜或可能小部分三角韧带相连。采用类似鳄鱼捕食时的“翻滚术”，用髓核钳抓住已凿断的骨桥，将髓核钳向同一个方向旋转，直到该部分骨桥完全游离后再取出。术中可借助 X 线透视踝关节正位片协助判断骨桥内侧面在矢状面上需要切除的范围。参考骨桥距骨侧部分切除的平面，确认骨桥跟骨载距突侧部分需要切除的范围，两者切除范围在同一矢状面，采用相同的技术凿除跟距骨桥跟骨载距突部分。术中借助足踝内外翻被动活动情况，判断骨桥切除是否足够，必要时可适当加大凿除范围。最后止血、关闭切口。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后踝关节及小腿用无菌敷料加压包扎 3 d，并抬高患肢；术后第 1 天对第 1 跖趾关节进行主动运动练习和被动拉伸^[9]；术后第 3 天行踝关节主动及被动屈伸、内外翻活动训练；术后 3 周内患侧不负重；术后第 4～6 周拄双拐开始部分负重，逐渐过渡到完全负重；6 周后完全弃拐平路负重行走；12 周后进行慢跑、上下坡训练、肌力训练。

记录本组手术时间，观察术后切口愈合情况及并发症发生情况；记录患者术后重返工作岗位时间。术后复查踝关节正侧位 X 线片、踝关节 CT。比较手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分。

1.4. 统计学方法

采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

本组手术时间 60～90 min，平均 76 min。术后患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 18 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成、血管神经及肌腱损伤、骨桥复发等并发症发生。术后踝关节功能恢复良好，疼痛明显缓解；患者于术后 3～5 个月，平均 3.9 个月重返工作岗位。末次随访时 VAS 评分为（0.7±0.5）分，与术前（4.2±0.5）分比较差异有统计学意义（t=20.239，P=0.000）；AOFAS 踝-后足评分为（94±4）分，与术前（62±2）分比较差异有统计学意义（t=–27.424，P=0.000），末次随访时获优 7 例，良 2 例。见图1。

图 1.

A 22-year-old female patient with right talocalcaneal coalition (Rozansky type Ⅰ)

患者，女，22岁，右侧跟距骨桥（Rozansky Ⅰ型）

a. 术前踝关节侧位 X 线片示 C 形征象（绿箭头）；b. 术前跟骨轴位 X 线片示内侧跟距骨桥（绿箭头）；c. 术前踝关节冠状位 CT 示内侧跟距骨桥 Rozansky Ⅰ型（绿箭头）；d. 术中观察入口整体外观；e. 术中关节镜下见跟距骨桥表面（绿箭头）及受到骨桥卡压的ﾙ长屈肌腱（红箭头）；f. 术中骨刀凿除跟距骨桥距骨侧，见跟距内侧韧带（绿箭头）；g. 术中见已被凿断的跟距骨桥骨块（绿箭头）；h. 术中辅助透视见跟距骨桥距骨内侧部分已被凿除（红箭头），跟距骨桥跟骨侧部分未被凿断（绿箭头）；i. 术中见骨桥清除后松解脱位状态下的ﾙ长屈肌腱（绿箭头）；j. 术后 1 周观察入口（绿箭头）及操作入口（红箭头）外观；k. 术后 1 周踝关节冠状位 CT 示内侧跟距骨桥已被清除（绿箭头）；l. 术后 1 年踝关节侧位 X 线片示 C 形征象消失

a. Lateral X-ray film of the ankle joint before operation showed C shape sign (green arrow); b. Calcaneal axial X-ray film before operation showed medial talocalcaneal coalition (green arrow); c. Coronal CT of the ankle joint before operation showed medial talocalcaneal coalition with Rozansky type Ⅰ (green arrow); d. The whole appearance surface of the observation entrance during operation; e. Arthroscopically, the surface of talocalcaneal coalition (green arrow) and the tendon of flexor hallucis longus (red arrow) were found; f. The talocalcaneal coalition was removed by a bone knife, and the medial calcaneal ligament was seen (green arrow) during operation; g. The talocalcaneal coalition which had been chiseled (green arrow) during operation; h. Intraoperative fluoroscopy showed that the medial part of the talocalcaneal coalition was drilled (red arrow), and the lateral part of the calcaneal bone was not been cut off (green arrow); i. The tendon of the flexor hallucis longus (green arrow) was loosened and dislocated during operation; j. The appearance of the observation entrance (green arrow) and operation entrance (red arrow) at 1 week after operation; k. Coronal CT reexamination at 1 week after operation showed that the talocalcaneal coalition has been cleared (green arrow); l. Lateral X-ray film of the ankle joint at 1 year after operation showed that the C shape sign disappeared

3. 讨论

3.1. 跟距骨桥疼痛机制及单纯镜下切除手术指征

跟距骨桥常发生于中、后关节面的内侧间隙，即跟骨载距突后上方与距骨后突内侧结节间明显增大、连成一片。其造成疼痛的机制有 2 种：一是跟距骨桥呈鸟喙样突起，挤压邻近结构，常见肌腱卡压移位、胫神经卡压而继发踝管综合征、骨桥表面囊肿形成等相关临床症状^[13-15]；二是跟距骨桥改变了后足关节的正常着力点及稳定性，使足的力传导异常，异常的应力和活动受限导致关节适应能力减弱，引起踝关节疼痛及关节退变。

保守治疗可能缓解疼痛和延迟手术治疗时间，但这些患者最终可能都需要手术治疗^[16]。文献表明单纯切除跟距骨桥^{[3-7, 17]}可取得良好效果，因其解决了骨桥挤压邻近结构产生的症状。研究表明^{[7, 18-19]}，单纯行骨桥切除的手术指征限定在经保守治疗后仍持续疼痛者，跟距骨桥发生在内侧中小关节和/或后小关节，距下关节退变不能过于严重，关节退变范围不能>50% 及跟骨外翻角不能过大。

3.2. 后踝高位外侧观察入路结合低位内侧操作入路切除跟距骨桥的优势

郭秦炜等^[4]报道的镜下跟距骨桥切除方法，采用的入路为与外踝尖上 1.5 cm 同一水平的跟腱旁 0.5 cm，该方法操作入口与观察入口距离过于靠近，处理跟距骨桥内侧面时存在关节镜与操作器械相互干扰、挤占空间的问题。Hayashi 等^[8]介绍了通过后内方入路进行关节镜下跟距骨桥切除，他们采用内踝尖后方 2 横指作为观察入路，内踝尖下方约 3 横指宽作为工作入路，在屈趾支持带的出入口建立后内侧入路，该入路主要针对内侧跟距骨桥切除，对跟距骨桥的后侧不能显露，存在一定不足。Bonasia 等^[9]在 2011 年首次报道了跟距骨桥镜下切除方法，其采用的是邻外踝尖水平上方跟腱旁入路，他们将该入路的适应证限制在跟距骨桥后侧面的切除。Jagodzinski 等^[10]采用内侧入路对距下中小关节骨桥切除有优势，对距下后小关节骨桥无法显露，且有神经血管损伤风险。

跟距骨桥由跟骨载距突与距骨后内结节间增大的骨块相连而形成，其位置在距下关节水平，距下关节位于外踝下约 0.5 cm 水平。故本组患者操作入路选择低位后内侧，其位于外踝尖下方 0.5 cm、跟腱旁内侧 0.5 cm 处。该入口优势在于操作器械与跟骨骨桥、距下中后小关节面在同一水平高度，操作更为直观、方便。观察入路选择高位后外侧，其位于外踝尖上方 5 cm、跟腱旁外侧 0.5 cm 处。该位置无重要的神经、血管组织经过，该处皮肤软组织移动性、弹性好于下方靠近跟腱止点周围的皮肤，软组织的良好移动性使得关节镜通过该入路可以方便地观察到距下关节后小关节及中小关节内侧面，即清楚显露跟距骨桥的后侧面及内侧面。有文献提示跟距骨桥受累位置在中小关节为 5%，中、后小关节为 27%，后小关节为 68%，后小关节受累率最高^[20]。

本组后踝高位外侧观察入路对距下中、后小关节显露清晰，再结合与距下中小关节相同水平高度的低位内侧操作入路，对骨桥的清除更为直观。该方法观察入路口与操作入路口相距至少 6 cm，镜下操作空间更大、更灵活，操作通道与距下关节同一水平，操作更为直观、方便，相比一些文献报道^{[4, 8-10]}更具有优势。

3.3. 根据术中重要解剖标志程序化切除跟距骨桥的可行性

ﾙ长屈肌腱起自腓骨后面下 2/3，经内踝后方，由外上向内下行走于距骨后内侧结节和后外侧结节间沟，向跟骨载距突下方沟槽行走；ﾙ长屈肌腱腱鞘与骨面紧密相连，阻挡镜下观察距骨后内侧结节及骨桥内侧部分，故本方法将ﾙ长屈肌腱连同腱鞘自距骨骨面剥离，将其脱位并拉向内侧，显露跟距后内侧结节及跟距骨桥内侧面。考虑术中对ﾙ长屈肌腱进行了松解脱位，为防止术后粘连，提倡患者早期运动^[10]，术后第 1 天开始对第 1 跖趾关节进行主动运动练习和被动拉伸^[9]，故本手术加用坐骨神经局部阻滞麻醉以减轻术后早期活动疼痛。

由于跟距骨桥发生在距骨后内侧结节与跟骨载距突之间，距下关节间隙后内侧部分表面常被异常骨赘覆盖，该处距下间隙难以识别，可通过探钩先寻找识别距下关节间隙后外侧部分，然后沿距下关节间隙后外侧用髓核钳或磨钻由外往内清除表面覆盖的骨桥，逐渐显露距下关节间隙后内侧，并对距骨后方结节间沟内的ﾙ长屈肌腱充分松解后脱位。在后方骨桥咬除后，依据ﾙ长屈肌腱在距骨后方自然投影走向，在ﾙ长屈肌腱的内侧寻找跟距内侧韧带，该韧带连接距骨后内侧结节内侧面与跟骨载距突，其可作为术中处理跟距骨桥内侧部分在矢状面上重要的解剖标志。通过该韧带可判断距骨后内侧结节内侧面在矢状面上的大致正常界限，协助术中判断骨桥内侧部分在矢状面上需要凿除的大致范围。此外，通过术中 X 线透视踝关节正位片及术中内外翻活动足踝，判断跟距骨桥切除的程度是否足够，必要时可适当加大骨桥切除范围。

本方法处理跟距骨桥内侧部分时，该部分骨桥前方处于关节镜视野盲区，仍有软组织相连。我们采用类似鳄鱼捕食时的“翻滚术”，用髓核钳抓住已凿断的骨桥骨块，将髓核钳向同一个方向旋转，直到该部分骨桥完全游离后再取出。

故根据术中ﾙ长屈肌腱、距下关节后外侧间隙、距骨后内侧结节、跟距内侧韧带重要解剖标志，结合术中即刻影像检查，程序化清除骨桥，先由外向内清除跟距骨桥后侧部分，再由后向前清除跟距骨桥内侧部分，操作过程具有可行性。

3.4. 本方法的难点和要点

本方法的难点和要点在于跟距骨桥内侧部分的显露及切除。踝管由内踝、跟骨和屈肌支持带构成，空间固定且有限，屈肌支持带向跟骨发出 4 个骨纤维隔。骨纤维隔使得踝管内的结构相对固定、可移动性差，而跟距骨桥的占位效应使得骨桥内侧部分的显露更加困难。本方法使用射频电刀朝向骨桥后侧骨面，剥离松解ﾙ长屈肌腱及其腱鞘。考虑空间狭小，若使用射频电刀松解骨桥内侧部分，容易电传导误伤胫后神经血管束。故在显露骨桥内侧部分时，我们更换为小号 Cobb 骨膜剥离器，在骨桥表面剥离松解周围软组织，依次显露跟距骨桥内侧部分的后部、内侧面、上表面及下表面。已有文献采用类似方法证明了该操作方法的安全性。Hayashi 等^[8]在踝管屈肌支持带的出入口建立入路，使用 Cobb 骨膜剥离器或蚊式血管钳对跟距骨桥表面软组织分离，术后无神经血管损伤情况，说明在骨桥表面进行软组织的钝性分离松解是安全的。对于较大跟距骨桥内侧部分的显露，也可以采用边松解边咬除的方法，逐渐减小其对踝管的占位效应，增加操作空间。

本方法采用骨刀及髓核钳摘除跟距骨桥的内侧部分，我们在该处不使用磨钻，认为其可能存在以下缺点：① 骨桥的占位使得踝管内可操作的空间狭小，使用磨钻风险性高，造成严重损伤所需的时间极短，术者很难预防或及时制止；② 磨钻带有负压，容易将神经及血管误吸、误伤；③ 在狭小操作空间里，磨钻形成的骨屑影响视野判断，容易误伤。相对而言，使用骨刀凿开骨桥及髓核钳咬除骨质，其方向、力量大小更容易掌控。

3.5. 本研究存在的问题及可能的研究方向

本研究存在的问题：① 本研究属于回顾性病例分析，只纳入了成人疼痛性跟距骨桥，包括 Rozansky Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，由于病例数较少，未对不同类型的骨桥进行效果比较，有文献指出不同类型跟距骨桥行骨桥切除的手术效果不同^[21]。② 本研究没有将未成年患者纳入，而疼痛性跟距骨桥常常开始发病于未成年人^[22-25]。③ 本组病例只有手术前后的自身对比数据，没有同时期、采用其他关节镜入路手术的对照组比较。④ 本研究术后短期随访疗效尚可，远期随访结果有待进一步观察。⑤ 本方法无法适用于所有情况的跟距骨桥清除，纳入手术的 9 例患者均无后足畸形^[26-27]或踝关节后内侧撞击征^[28]，且距下关节无明显退变、骨桥累及距下关节面未超过 1/2，有学者建议在切除跟距骨桥的同时对外翻足畸形进行矫正^[29]。⑥ 本方法的术中影像辅助只采用 X 线透视协助判断，但透视无法提供足够的骨桥清除情况细节。有文献描述了术中计算机断层扫描与导航系统的结合，以更加精准切除跟距骨桥^[30-32]；另有学者建议使用 3D 打印导板作为导航以更加精准切除跟距骨桥^[33]；也有学者建议在距下关节内横穿放置 2 枚克氏针结合术中透视进行跟距骨桥切除^[34]。将来可能的研究方向可纳入更多类型跟距骨桥及有症状的未成年患者，改进影像辅助方法，如术中导航技术^[35]及 3D 打印技术^[36]，以更精准、彻底切除跟距骨桥，并注意术后长期随访、追踪手术远期疗效。

综上述，后踝高位外侧观察入路结合低位内侧操作入路镜下显露跟距骨桥更直观，操作空间更大、更灵活，根据术中特定解剖标志程序化清除跟距骨桥，操作具有可行性。

作者贡献：吴国忠负责科研设计及实施，数据收集整理及统计分析，文章撰写；王文怀负责科研设计及实施，手术操作，理论支持，文章修订；陈守勃、林三福协助科研实施，科研数据收集、整理。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经福建医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准［（2019）福医附二院伦理审字（190）号］。