改良经椎间孔入路及后路腰椎椎间融合术治疗中老年轻中度腰椎滑脱症疗效比较

Abstract

目的

比较改良经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）与后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗中老年轻中度腰椎滑脱症的手术疗效。

方法

回顾分析 2015 年 1 月—2017 年 1 月收治的符合选择标准的 106 例轻中度腰椎滑脱症（Meyerding 分度≤Ⅱ度）患者临床资料，根据手术方式不同分为改良 TLIF 组（54 例）及 PLIF 组（52 例）。两组患者性别、年龄、病程、滑脱椎体、Meyerding 分度及滑脱类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后卧床时间、住院时间、并发症等围术期相关指标。术前及术后 1 周，1、6、12 个月，末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和日本骨科协会（JOA）评分评价疼痛及功能改善情况，术前与末次随访时测量滑脱角与椎间隙高度评价椎体滑脱矫正情况，末次随访时根据 Suk 标准判定椎间融合情况。

结果

所有患者均获随访，随访时间 A 组 25～36 个月，平均 32.7 个月；B 组 24～38 个月，平均 33.3 个月。改良 TLIF 组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后卧床时间和住院时间均显著少于 PLIF 组（P<0.05）。两组患者术后各时间点 VAS 评分和 JOA 评分均较术前显著改善（P<0.05）；术后 1、6 个月改良 TLIF 组 VAS 评分和 JOA 评分显著优于 PLIF 组（P<0.05）。两组患者末次随访时滑脱角及椎间隙高度均较术前显著改善（P<0.05）；术前及末次随访时两组间滑脱角及椎间隙高度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时根据 Suk 标准，改良 TLIF 组椎间融合率为 96.3%（52/54），PLIF 组为 98.1%（51/52），两组比较差异无统计学意义（χ²=0.000，P=1.000）。并发症：两组患者切口感染、肺部感染及术后 1 周内健侧神经损伤发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；改良 TLIF 组均未发生术中硬脊膜损伤及术后 1 周内患侧神经损伤，PLIF 组分别发生 4 例（7.7%，P=0.054）和 8 例（15.4%，P=0.002）。

结论

改良 TLIF 与 PLIF 手术治疗中老年轻中度腰椎滑脱症疗效肯定，改良 TLIF 手术对脊柱后柱正常结构损伤小、出血量和引流量少，硬脊膜和神经损伤发生率低，可改善术后疼痛，促进患者术后快速康复。

腰椎滑脱症包括腰椎间盘退变、韧带松弛导致的退变型滑脱和因积累性劳损、外伤导致的峡部裂型滑脱，是引起腰腿痛的重要原因之一，发病率约为 5%^[1]。为达到最理想疗效，追求术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）^[2]，外科医师倾向选择对正常后柱结构破坏尽可能小、患者术后管理更优化、并发症更低的腰椎融合术式。但目前临床上对融合方式的选择尚存在争议，经后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗腰椎滑脱症效果良好，已得到较多外科医师认可^[3-4]。微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）创伤小且效果满意^[5]，但需要微创通道设备支持，视野小、操作难度大；MIS-TLIF 借助手术显微镜或脊柱机器人辅助经皮精准植钉^[6]可放大视野、降低植钉难度和风险，但部分基层医院缺乏开展条件。改良 TLIF 结合了 PLIF 与传统 TLIF 的优点^[7-8]，可减少对椎体后柱骨性结构和后方韧带复合体的破坏，达到相对微创的目的，且不受设备和技术条件限制易于开展。现回顾分析 2015 年 1 月—2017 年 1 月采用改良 TLIF 或 PLIF 治疗的中老年轻中度腰椎滑脱症（Meyerding 分度≤Ⅱ度）患者临床资料，比较二者疗效，为临床选择治疗方式提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 单节段腰椎滑脱症（Meyerding 分度≤Ⅱ度）；② 退变型或峡部裂型腰椎滑脱；③ 经腰椎 X 线片、CT 或 MRI 检查提示，症状体征与影像学表现一致；④ 行改良 TLIF 或 PLIF 手术治疗；⑤ 随访资料完整。排除标准：① 有腰椎手术史；② 严重骨质疏松；③ 非滑脱节段椎间盘突出症、椎管狭窄症；④ 腰椎肿瘤、结核或感染；⑤ 合并严重心、脑、肾等疾病。2015 年 1 月—2017 年 1 月共 106 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术方式不同分为改良 TLIF 组（54 例）及 PLIF 组（52 例）。

1.2. 一般资料

改良 TLIF 组：男 25 例，女 29 例；年龄 48～69 岁，平均 62.2 岁。病程 6～37 个月，平均 22.3 个月。腰椎滑脱症 Meyerding 分度：Ⅰ度 36 例，Ⅱ度 18 例。滑脱椎体：L₄ 38 例，L₅ 16 例。滑脱类型：峡部裂型 21 例，退变型 33 例。

PLIF 组：男 25 例，女 27 例；年龄 49～68 岁，平均 61.8 岁。病程 8～40 个月，平均 21.7 个月。腰椎滑脱症 Meyerding 分度：Ⅰ度 37 例，Ⅱ度 15 例。滑脱椎体：L₄ 39 例，L₅ 13 例。滑脱类型：峡部裂型 18 例，退变型 34 例。

两组患者均有明显下腰部疼痛，伴下肢放射痛或间歇性跛行，行保守治疗 3～6 个月无效。两组患者性别、年龄、病程、滑脱椎体、Meyerding 分度及滑脱类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 手术方法

改良 TLIF 组：患者均于气管插管全麻下取俯卧位，腹部悬空，行后正中纵切口。患侧剥离骶棘肌暴露关节突关节及椎板，对侧经多裂肌与最长肌间隙暴露，双侧相应节段植入椎弓根螺钉。根据症状和影像学特点，取下肢症状侧为减压侧，切除减压节段上位椎体下关节突及下 2/3 椎板开窗；咬除增生肥厚的黄韧带，暴露上关节突关节面、去除腹侧关节囊，充分显露椎间孔后壁，显露突出椎间盘，充分保护神经根，单侧斜向处理椎间隙。若为双侧症状，则于症状较轻侧行椎板开窗神经根探查。对于滑脱椎行提拉复位，撑开椎间隙进一步处理髓核及终板至有点状渗血；取咬除椎板自体骨粒植入椎间隙，用 Cage 试模打压嵌紧，另取适度大小 Cage 装填松质骨粒，至纤维环开口处斜向 30～40° 方向打压嵌入椎间隙，距椎体后缘 1～3 mm 即可。自然松开撑开螺钉并锁紧螺母，恢复腰椎正常生理前凸。术毕，切口常规置常压引流管 2 根。

PLIF 组：体位、麻醉及手术节段定位同改良 TLIF 组，行后正中纵切口，剥离骶棘肌显露双侧椎板、小关节及横突根部，相应节段植入椎弓根螺钉。双侧椎板间开窗减压，切除上下关节突内 1/3 部分，咬除肥厚黄韧带和增生纤维瘢痕组织；对双侧神经根行探查松解，小心向内牵拉硬脊膜及神经组织，显露并切除椎间盘，滑脱椎同时提拉复位；撑开椎间隙进一步刮除软骨终板至骨面轻微渗血，于椎间隙填充自体颗粒骨，同上法植入 Cage。自然松开撑开螺钉并锁紧螺母，恢复腰椎正常生理前凸。术毕，切口常规置常压引流管 1 根。

1.4. 术后处理

两组患者术后 24 h 均使用抗生素预防感染，并给予营养神经药物；常规换药，指导患者功能锻炼，术后第 3 天根据患者恢复情况确定开始下床活动时间，佩戴腰部支具 3 个月。

1.5. 随访指标

术后 1 周，1、6、12 个月及之后每年定期随访。记录并比较两组以下指标：① 围术期指标：术中出血量、手术时间、术后引流量、术后卧床时间、住院时间。② 手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）^[9]及日本骨科协会（JOA）评分评价疼痛及功能改善情况。③ 滑脱椎体矫正情况：术前与末次随访时根据腰椎侧位 X 线片，分别测量滑脱角与椎间隙高度，其中滑脱角为滑脱节段上位椎体下终板与下位椎体上终板所在直线夹角，椎间隙高度为椎间隙前缘和后缘高度之和的平均值。滑脱角减小、椎间隙高度明显增加说明椎体滑脱得到矫正。④ 末次随访时根据 Suk 标准^[10]判定椎间融合情况，并计算融合率。⑤ 术后并发症：包括切口感染、肺部感染、硬脊膜损伤及神经损伤等。神经损伤包括患侧或对侧下肢疼痛、麻木、肌力下降或原根性症状加重，必要时行神经电生理检测。影像学资料评估由 1 名骨科医师和 1 名放射科医师完成。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，术后各时间点与术前比较采用配对 t 检验；两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验（校正）或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。

2. 结果

患者均获随访，随访时间改良 TLIF 组 25～36 个月，平均 32.7 个月；PLIF 组 24～38 个月， 平均 33.3 个月。改良 TLIF 组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后卧床时间和住院时间均少于 PLIF 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。两组患者术后各时间点 VAS 评分和 JOA 评分均较术前显著改善（P<0.05）；术后 1、6 个月改良 TLIF 组 VAS 评分和 JOA 评分显著优于 PLIF 组（P<0.05），其余各时间点两组各评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2、3。两组患者末次随访时滑脱角及椎间隙高度均较术前显著改善（P<0.05）；术前及末次随访时两组间滑脱角及椎间隙高度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。末次随访时根据 Suk 标准^[10]，两组均显示有较好的椎间融合（不含可能融合情况），改良 TLIF 组椎间融合率为 96.3%（52/54），PLIF 组为 98.1%（51/52），两组比较差异无统计学意义（χ²=0.000，P=1.000）。见图 1、2。

表 1.

Comparison of perioperative related indicators between the two groups ( )

两组患者围术期相关指标比较（ ）

组别 Group	例数 n	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss (mL)	手术时间（min） Operation time (minutes)	术后引流量（mL） Postoperative drainage (mL)	术后卧床时间（d） Postoperative bed time (days)	住院时间（d） Hospital stay (days)
改良 TLIF 组 Modified TLIF group	54	139.436±29.742	120.337±21.989	95.568±16.882	3.012±1.026	7.096±1.236
PLIF 组 PLIF group	52	300.635±40.965	143.584±15.400	278.750±53.325	4.737±0.908	8.856±2.541
统计值 Statistic		t=−23.303 P=0.000	t=−6.286 P=0.000	t=−24.001 P=0.000	t=−9.292 P=0.000	t=−4.667 P=0.000

表 2.

Comparison of VAS scores at different time points of pre- and post-operation between the two groups ( )

两组患者手术前后各时间点 VAS 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 1 周 Postoperative at 1 week	术后 1 个月 Postoperative at 1 month	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	术后 12 个月 Postoperative at 12 months	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05
改良 TLIF 组 Modified TLIF group	54	6.727±0.918	3.168±0.889*	1.925±0.615*	1.763±0.508*	1.416±0.882*	1.309±0.860*	F=352.469 P=0.000
PLIF 组 PLIF group	52	6.873±1.010	3.240±0.884*	2.333±0.736*	2.082±0.646*	1.527±0.716*	1.483±0.734*	F=324.889 P=0.000
统计值 Statistic		t=−0.350 P=0.727	t=−0.773 P=0.441	t=−3.399 P=0.001	t=−2.768 P=0.007	t=−0.885 P=0.378	t=−0.613 P=0.541

表 3.

Comparison of JOA scores at different time points of pre- and post-operation between the two groups ( )

两组患者手术前后各时间点 JOA 评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	术前 Preoperative	术后 1 周 Postoperative at 1 week	术后 1 个月 Postoperative at 1 month	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	术后 12 个月 Postoperative at 12 months	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05 *Compared with preoperative value，P<0.05
改良 TLIF 组 Modified TLIF group	54	14.327±1.833	16.646±1.934*	19.425±1.936*	21.583±1.919*	25.220±1.626*	25.316±1.642*	F=344.932 P=0.000
PLIF 组 PLIF group	52	14.614±1.808	16.303±2.228*	18.216±2.363*	20.165±2.227*	24.909±2.134*	25.025±2.157*	F=332.099 P=0.000
统计值 Statistic		t=−0.653 P=0.515	t=0.669 P=0.505	t=2.844 P=0.005	t=3.354 P=0.001	t=0.828 P=0.410	t=0.816 P=0.416

表 4.

Comparison of slip angle and intervertebral altitude at pre- and post-operation between the two groups ( )

两组患者手术前后滑脱角及椎间隙高度比较（ ）

组别 Group	例数 n	滑脱角（°） Slip angle (°)				椎间隙高度（mm） Intervertebral altitude (mm)
		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
改良 TLIF 组 Modified TLIF group	54	5.568±1.125	1.404±0.562	t=24.812 P=0.000		6.218±0.925	12.634±1.212	t=−32.657 P=0.000
PLIF 组 PLIF group	52	5.423±0.913	1.303±0.542	t=28.913 P=0.000		6.300±0.921	12.531±1.142	t=−32.100 P=0.000
统计值 Statistic		t=0.508 P=0.612	t=1.186 P=0.238			t=−0.595 P=0.553	t=0.417 P=0.677

图 1.

A 40-year-old female patient with L₅ spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree) in group A

改良 TLIF 组患者，女，40 岁，L₅椎体滑脱症（MeyerdingⅠ度）

a. 术前侧位 X 线片；b. 术前腰椎 CT；c. 术前腰椎 MRI；d. 术后 5 d 侧位 X 线片示椎体滑脱已复位；e. 术后 3 年侧位 X 线片示 L₅、S₁ 椎间隙融合

a. Lateral X-ray film before operation; b. CT scan of lumbar vertebra before operation; c. MRI of lumbar vertebra before operation; d. Lateral X-ray film at 5 days after operation, showing that slippage had been reset; e. Lateral X-ray film at 3 years after operation，showing L₅, S₁ intervertebral space fusion

图 2.

A 45-year-old female patient with L₅ spondylolisthesis (Meyerding Ⅱ degree) accompanied with bilateral lumbar isthmic in group B

PLIF 组患者，女，45 岁，L₅椎体滑脱症（MeyerdingⅡ度）伴双侧峡部裂

a. 术前侧位 X 线片；b. 术前腰椎 CT；c. 术前腰椎 MRI；d. 术后 5 d 侧位 X 线片示椎体滑脱已复位；e. 术后 2 年侧位 X 线片示 L₅、S₁ 椎间隙融合

a. Lateral X-ray film before operation; b. CT scan of lumbar vertebra before operation; c. MRI of lumbar vertebra before operation; d. Lateral X-ray film at 5 days after operation，showing that slippage had been reset; e. Lateral X-ray film at 2 years after operation, showing L₅, S₁ intervertebral space fusion

并发症：两组患者切口感染、肺部感染及术后 1 周内健侧神经损伤发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；改良 TLIF 组无术中硬脊膜损伤及术后 1 周内患侧神经损伤，PLIF 组分别发生 4 例（7.7%，P=0.054）和 8 例（15.4%，P=0.002）。见表 5。两组术后发生神经损伤患者症状均为下肢疼痛麻木不伴肌力下降，改良 TLIF 组 2 例健侧神经损伤经保守治疗后 6 个月内症状缓解，1 例经保守治疗效果欠佳、行对侧开窗神经根探查减压后症状缓解；PLIF 组 4 例患侧神经损伤行保守治疗后 6 个月内症状缓解，4 例行神经根探查减压后症状缓解。

表 5.

Comparison of perioperative complications between the two groups (%)

两组患者相关并发症比较（%）

组别 Group	例数 n	切口感染 Incision infection	肺部感染 Pulmonary infection	硬脊膜损伤 Dural laceration	健侧神经损伤 Nerve injury on the operation side	患侧神经损伤 Nerve injury on the opposite side
改良 TLIF 组 Modified TLIF group	54	2 (3.7)	1 (1.9)	0 (0)	3 (5.6)	0 (0)
PLIF 组 PLIF group	52	3 (5.8)	3 (5.8)	4 (7.7)	0 (0)	8 (15.4)
统计值 Statistic		χ2=0.002 P=0.966	χ2=0.301 P=0.584	P=0.054	P=0.129	P=0.002

3. 讨论

医学界对腰椎滑脱症手术治疗的研究从未间断，2009 年姜建元等^[7]及李建江等^[11]结合 PLIF 与传统 TLIF 的优点相继提出了改良 TLIF 术式，主要对传统 TLIF 作出以下改良：① 于患侧剥离骶棘肌至关节突，避免传统 TLIF 暴露至横突；② 切除减压节段上位椎体下关节突及下 2/3 椎板开窗，避免传统 TLIF 切除整个关节突关节；③ 保留椎板上 1/3 有效保护了上位神经根，避免传统 TLIF 常规暴露上位神经根；④ 路径较传统 TLIF 内移，传统 TLIF 经更偏外的椎间孔区域斜向减压，对严重的中央管狭窄减压效果不佳。

本研究比较了改良 TLIF 与 PLIF 治疗腰椎滑脱症的效果。结果显示，改良 TLIF 组患者术中出血量少、手术时间短，与 Cheng 等^[12]报道的结论一致。分析原因可能是改良 TLIF 手术入路破坏的结构为减压节段上位椎体单侧部分椎板及部分下关节突，患侧肌肉解剖至关节突关节、对侧肌间隙分离，减少了骨创面及肌肉组织渗血；而手术时间与术者对解剖的熟悉和手术操作熟练程度相关。

本研究中，术后 1、6 个月改良 TLIF 组 VAS 评分和 JOA 评分显著优于 PLIF 组，原因可能与术中减少对神经根的牵拉，尤其是避免了对无症状侧神经根的干扰，保护了脊柱后方韧带复合体及肌肉组织有关。患者术前长期伴随下肢疼痛麻木症状，若术中对神经根长时间较大幅度牵拉，会加重神经根的炎症水肿，应尽量避免牵拉神经根，为神经功能恢复提供良好基础。改良 TLIF 对脊柱后方韧带复合体进行保护，结合内固定更好地维持减压后脊柱稳定，较少诱发术区胀痛不适。de Kunder 等^[13]的一项系统综述和荟萃分析显示，单侧 TLIF 入路能更好地保护腰椎肌肉组织，加快并改善患者康复，从而减少术后功能障碍。腰腿疼痛缓解和腰部功能改善是术后 ERAS 的目标，能有效减少使用镇痛药物。改良 TLIF 尽可能地维持腰椎生物力学稳定性^[14]，为患者尽早实施功能锻炼并下床活动提供条件，因此切口引流量减少，引流管放置时间缩短，住院时间随之缩短，患者心理压力和经济负担得到适度减轻^[15]。此级联效应反映出手术微创操作可保护脊柱后柱结构和肌肉，从而减轻疼痛、改善功能，满足“有限性、选择性”的原则^[16]；同时，机体的 ERAS 对提高患者生活质量具有重要意义。

硬脊膜损伤和神经损伤是腰椎融合术后的主要并发症。Derman 等^[17]报道 PLIF 的椎体环状融合效果良好，主要缺点是需要明显牵拉硬脊膜，可能会导致意外的硬脊膜撕裂或神经根损伤。Mehta 等^[18]报道 PLIF 术后硬脊膜损伤和神经损伤发生率分别为 17% 和 8%。目前尚缺乏关于改良 TLIF 术后硬脊膜损伤和神经损伤发生率的研究。本研究中，改良 TLIF 组患者硬脊膜损伤（0 vs. 7.7%）及神经损伤发生率（5.6% vs. 15.4%）均低于 PLIF 组。分析原因，改良 TLIF 入路偏外侧斜向处理椎间隙，稍牵开神经根即可触及椎间盘，后正中结构又可对抗神经根及硬脊膜囊的牵引力；而 PLIF 手术入路需偏内侧充分牵开硬脊膜及神经根，以获得操作空间^[19]。改良 TLIF 组在患侧神经损伤发生率占据优势，但健侧神经损伤发生率略高于 PLIF 组，可能是由于术前患者存在健侧椎管狭窄、伴有退行性侧弯，滑脱复位过程遭受椎管或侧隐窝狭窄部位的挤压造成；也可能是由 Cage 的偏心前置降低了手术节段椎间隙后缘及椎间孔高度，增加了局部节段前凸角，造成健侧椎间孔相对狭窄而导致。但大多数损伤是可逆的、轻微的，并不影响手术疗效，仅1 例术后健侧神经损伤再次手术行神经探查减压治疗。因此术前需严格评估影像学资料，考量存在椎管或侧隐窝狭窄时行改良 TLIF 的手术指征，尽量避免健侧神经损伤发生而影响患者生活质量。

Lan 等^[20]的一项系统回顾与荟萃分析中显示，现有证据可表明 TLIF 和 PLIF 在退行性腰椎疾病治疗中有相似的临床满意度和融合率。本研究中，两组患者术后滑脱矫正和椎间融合结果均较好，差异无统计学意义，说明改良 TLIF 不但具有微创术式的众多优点，还能够保证满意的融合率。我们认为，改良 TLIF 与 PLIF 手术治疗中老年轻中度腰椎滑脱症共同的适应证有：① 正规保守治疗 3 个月无效，持续性或反复性下腰痛伴有神经根型疼痛或间歇性跛行，影响患者正常生活和活动；② 神经功能进行性损害；③ 伴有马尾神经受压等症状；④ 影像学提示病变节段存在神经压迫且与临床症状体征一致；⑤ 影像学证实滑脱存在进展趋势。需要指出的是，针对不同患者需综合考虑，根据病情选择最合适的术式，特别对单侧下肢症状或伴轻度对侧神经根症状的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症患者^[21]，若不伴有明显椎管狭窄，我们建议采用改良 TLIF 或加对侧个性化开窗减压的手术方式；若为Ⅱ度以上滑脱、严重的中央骨性椎管狭窄、多节段狭窄、髓核脱出后游离于椎管内等情况，更宜选择 PLIF^[11]。

改良 TLIF 治疗轻中度腰椎滑脱症比 PLIF 更具优势，体现在以下几方面：① 患侧肌肉软组织解剖至关节突关节，对侧肌间隙分离；而 PLIF 则需分离双侧骶棘肌至横突根部。② 咬除单侧部分椎板及下关节突可获取足够的操作空间，在充分减压前提下尽可能保留了脊柱后柱结构的完整性；而 PLIF 则需咬除减压节段双侧大部分椎板，且切除双侧部分上下关节突。③ 上位神经根在上位椎弓根下缘绕行后斜向前下方出椎间孔，椎板上 1/3 保留可避免操作触及上位神经根；而 PLIF 的双侧大部分椎板切除，使双侧上、下位神经根均暴露且易触及。④ 减压椎间隙方向偏外侧，后正中结构保留可减少牵拉硬膜囊及神经根，很大程度上降低了下位神经根及硬膜囊牵拉损伤发生率；PLIF 则缺乏后柱中线如椎板、棘突的阻挡，后路偏内侧方向显示椎间隙需更大程度向内牵拉硬脊膜脊神经根。该术式有效改善了患者腰腿疼痛和腰部功能，治疗效果得到广大临床医师及患者的肯定^{[7，11，14，22]}。

本研究不足之处：① 为回顾性病例对照研究，样本量较少；② 仅比较Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脱患者术后疗效，可进一步探索重度腰椎滑脱的治疗效果；③ 术前未常规行神经电生理检测，术后临床诊断神经损伤者较少行下肢电生理检测，未能充分利用检查手段客观评估神经功能情况；④ 术后随访时间不够长，需进一步延长随访时间，比较相邻节段椎间盘退变发生情况；⑤ 需多中心、大样本、前瞻性观察和研究，获得证据更充分可靠的结果。

综上述，改良 TLIF 与 PLIF 治疗中老年轻中度腰椎滑脱症均可获得较好疗效，但相对于 PLIF，改良 TLIF 具有创伤更小、术中出血量及术后引流量更少、术后卧床时间及总住院时间更短，术后疼痛改善，促进患者术后 ERAS 进展，在充分减压复位的前提下尽可能保留脊柱后柱结构的完整性，同时可减少硬脊膜和神经损伤发生等优点。

作者贡献：杨智杰参与研究设计及实施、数据收集整理及统计分析，文章撰写；刘渤参与研究设计，对文章的知识性内容作批评性审阅；蓝海洋、叶禾、陈杰负责数据收集整理及统计分析；夏辉强、张野、韩非负责收集患者资料。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究经重庆医科大学附属第一医院临床科研伦理委员会批准。