膝关节前外侧韧带的研究进展

Abstract

目的

对膝关节前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）的研究进展进行综述，为临床诊治提供参考。

方法

广泛查阅近年来国内外有关 ALL 损伤诊断及治疗的文献，总结膝关节 ALL 解剖形态、生物力学以及 ALL 损伤机制、治疗现状。

结果

膝关节 ALL 具有限制胫骨内旋及前移作用，影响膝关节轴移。ALL 损伤后可结合患者体征和 MRI 检查诊断。膝关节 ALL 手术指征尚未统一，但多数学者倾向于对需进行前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建或翻修且伴有高度轴移试验阳性的患者进行 ALL 重建。目前 ALL 重建方式较多，但尚无最佳治疗术式。此外，由于缺乏高质量的术后长期随访研究，远期临床疗效仍不明确。

结论

ALL 在维持膝关节稳定性方面具有一定作用，但 ALL 重建技术及临床疗效仍待进一步研究。

临床发现单纯前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术后仍有 10%～20% 患者存在膝关节前后及旋转不稳^[1-2]。导致膝关节旋转不稳的因素较多，比如胫骨后倾角增大、外侧半月板损伤、后外侧复合体损伤，以及当前越来越受到临床医生重视的前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）损伤^[3]。目前关于膝关节前外侧区域组织结构，尤其是 ALL，尚未完全明确。1897 年法国医生 Paul Segond 首次描述了 ALL，称其为人类膝关节前外侧区域一条类珍珠色、有抗性的纤维带，并附着于 Segond 骨折区^[4]。2013 年，比利时医生 Claes 等^[5]通过尸体解剖和影像学技术定性定量研究了 ALL 走行及胫骨和股骨附着点的解剖结构，并将膝关节前外侧结构命名为 ALL。目前，关于 ALL 的相关研究较多，但在 ALL 解剖出现率、参与膝关节旋转稳定以及生物力学方面仍存在争议；在临床诊疗方面，ALL 损伤的手术指征、手术方式等也未达成共识，同时缺乏长期临床随访结果，远期疗效仍不明确。现对近年来 ALL 损伤机制、影像学评估诊断、手术指征、手术方式及临床疗效等方面的研究进展进行综述，以期为后续研究及临床治疗提供参考。

1. ALL 解剖研究

目前 ALL 解剖出现率存在争议，这与尸体处理方式对 ALL 的显现有显著影响有关。研究表明，新鲜尸体标本显现 ALL 比甲醛浸泡标本更容易，导致不同解剖研究中 ALL 出现率存在差异^[6-7]。一项纳入了 53 项研究的系统评价显示，成人尸体膝关节 ALL 平均出现率为 82.9%、胎儿为 74.1%，其中 29 项研究 ALL 出现率为 100%^[8]。有研究报道 ALL 起源于膝关节外上髁近端后方附近，并覆盖在外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）近端止点附近，ALL 部分纤维附着在外侧半月板体部和前外侧关节囊，主要纤维继续斜向前内下并呈扇形插入 Gerdy 结节和腓骨之间，位于胫骨平台下方 4.0～7.0 mm；ALL 长度为（4.0±0.4）cm、宽度为（5.5±0.8）mm、厚度为（1.4±0.2）mm^[9-10]。男女 ALL 厚度存在差异，一项中国成人尸体膝关节标本研究表明，男性 ALL 长度显著大于女性^[11]。Daggett 等^[12]对 160 具尸体标本进行解剖测量，发现男性 ALL 平均厚度是女性的 2 倍。此外，Hohenberger 等^[13]对 80 具尸体标本进行解剖研究，结果显示男性 ALL 平均长度达 35.7 mm，明显大于女性平均长度 32.8 mm，且 ALL 长度与 ACL、LCL 长度成正相关。

ALL 形态不完全一致，起止点和走行存在一定变异。Olewnik 等^[14]对 111 例成人尸体下肢标本进行解剖研究，根据 ALL 形态将其分为五型。Ⅰ型，ALL 起自股骨外侧髁、LCL 近端前方，向下并平行于 LCL，止于胫骨 Gerdy 结节后方。Ⅱ型，ALL 起自股骨外侧髁、LCL 近端后方，斜向前下与 LCL 交叉，止于胫骨 Gerdy 结节后方。此型根据胫骨端是否分叉分为两个亚型。与不分叉亚型相比，分叉亚型主束更长、更厚，止于 Gerdy 结节后方，副束止于深筋膜。Ⅲ型，ALL 起自股骨外侧髁、LCL 后方及外后方关节囊，呈宽大扇形。此型 ALL 最长，达（56.48±4.65）mm。Ⅳ型，该型 ALL 特点是双束，两束均起自于 LCL 前方股骨外侧髁，前方一束止于 Gerdy 结节后方，后方一束止于深筋膜。Ⅴ型，ALL 起自于 LCL，止于胫骨 Gerdy 结节后方。各型 ALL 股骨端起点位置变化较大，胫骨止点位置变化相对较小。此外，Parker 等^[15]研究表明 ALL 均止于 Gerdy 结节与腓骨头之间，其中大部分止于 Gerdy 结节与腓骨头间中点，约 30.2% 的 ALL 胫骨止点靠近腓骨头。

由于 ALL 存在解剖变异，相关尸体解剖研究数量有限，导致 ALL 解剖描述不一致，尤其是股骨端解剖描述差异较大，起点附着位置不固定，只能描述大致范围。此外，膝前外侧区域软组织结构间相互交错、分离较困难，使用不同解剖工具以及解剖技术等，也会导致 ALL 解剖的统一定义较为困难。

2. ALL 生物力学研究

生物力学试验表明，在 20 mm/min 加载速度条件下，ALL 平均极限负载为 189 N、平均刚度约 31 N/mm^[16]，这为选择合适的移植物提供了依据。ALL 是限制胫骨内旋、前移的次级稳定结构，因此 ALL 损伤后可能导致高度轴移试验阳性^[17-22]。此外，研究证实绝大多数 Segond 骨折即为 ALL 撕脱骨折损伤^{[20, 23]}。Monaco 等^[24]采用导航系统（OrthoPilot Navigation System）对 7 例成人尸体膝关节标本进行研究，结果显示轴移试验时正常膝关节胫骨内旋角度为（10.1±2.3）°，ACL 损伤后为（12.1±2.2）°，ACL 和 ALL 同时损伤后为（18.9±2.7）°，提示 ALL 损伤会导致胫骨内旋角度显著增加。另有尸体研究表明，切断 ALL 会导致膝关节屈曲 15～90° 活动范围内胫骨内旋增加^[25]。Parsons 等^[26]研究发现膝关节屈曲超过 35° 时，ALL 是控制膝关节胫骨内旋的主要稳定结构。进一步研究发现在膝关节活动过程中，ALL 不同部位的松弛程度不同，随着膝关节屈曲增加，ALL 前缘伸长率呈不连续增加，而后缘伸长率呈连续性负增长^[27]。上述生物力学研究将有助于明确移植物固定时膝关节最佳屈曲角度。

3. ALL 损伤机制及临床表现

在膝关节屈曲时，胫骨内旋并受到内翻应力情况下容易发生 ALL 损伤。据统计，约 90% 急性 ACL 损伤同时伴有 ALL 损伤^{[23, 28]}。ALL 损伤常伴随 ACL、LCL、腘肌腱、髂胫束损伤或外侧股骨、胫骨挫伤^[18]。ALL 损伤时可能出现膝关节外侧肿胀，患者膝关节前抽屉试验及 Lachman 试验阳性、轴移试验表现为高度阳性。其中轴移试验实质是胫骨的一种旋转活动，可分为四级：0 级，正常，屈膝过程中不出现复位或膝关节错动；Ⅰ级，屈膝过程中出现“滑动”复位；Ⅱ级，屈膝过程中“跳动”复位；Ⅲ级，屈膝过程中出现一过性交锁后复位或者需要手动复位^[29]。一般 0 级和Ⅰ级被视为低度轴移试验阳性，而Ⅱ级和Ⅲ级被视为高度轴移试验阳性，当 ACL 和 ALL 同时损伤可出现胫骨内旋角度明显增加，表现为高度轴移试验阳性^{[18, 30]}。患者若存在 Segond 骨折时，膝关节外侧可出现压痛，内翻时 ALL 的胫骨止点可出现分离、疼痛加剧。

4. ALL 损伤影像学表现

膝关节 X 线片可用于诊断 ALL 撕脱骨折（即 Segond 骨折），但对于 ALL 其他类型损伤的诊断，参考价值有限^[31]。目前研究中利用 MRI 评价膝关节韧带最多见。MRI 用于 ALL 损伤诊断时主要在冠状位、T2 压脂像观察^[8]。在正常膝关节 MRI 图像上 ALL 出现率为 64%～97%^[32]，急性 ACL 损伤患者中有 60.2%～100% 伴 ALL 损伤^[33-35]。不同文献报道的 ALL 损伤发生率差异较大，分析与基于 MRI 图像的 ALL 损伤定义不一有关。三维 MRI 具有扫描时间短、扫描层薄等优点。Muramatsu 等^[28]对 100 例成人膝关节进行三维 MRI 检查，其中 60 例 ACL 损伤膝关节和 40 例正常膝关节，结果发现正常膝关节中 ALL 均能显示，ACL 损伤膝关节中 87.5%ALL 可显示。此外，MRI 图像显示 ALL 胫骨止点一致性最好，其次是半月板附着区，股骨起点最差。Taneja 等^[36]报道影像科医师在 MRI 上阅读半月板附着区及股骨起点可靠性差。Kızılgöz 等^[37]认为 MRI 确定股骨起点较难的原因是 ALL 与 LCL 起点较近。

由于 CT 成像原理是探测器接收透过组织的 X 线束，其对软组织分辨能力较差，因而很少用于膝关节韧带，尤其是 ALL 损伤的诊断。近年来，也有采用超声检查诊断 ALL 损伤，但相关可靠性研究结果不一致。Capo 等^[38]通过研究 10 具成人尸体标本，认为超声显示 ALL 不可靠；Cavaignac 等^[39]则认为采用超声能 100% 显示新鲜尸体标本膝关节 ALL；但超声检查不能探测 ALL 完整长度^[40]。

5. ALL 损伤分型

目前关于 ALL 损伤分型研究较少。Ferretti 等^[23]研究了 60 例确诊为急性 ACL 损伤患者的 ALL 损伤情况，在手术中暴露患者膝关节外侧间室及外侧结构，将肉眼可见的前外侧结构损伤分为四型。Ⅰ型，外侧结构出现某一层结构撕裂，可见 ALL 区域至前外侧关节囊血肿；Ⅱ型，在Ⅰ型基础上出血区域波及外侧关节囊；Ⅲ型，ALL 胫骨止点附近完全横行撕裂，撕裂常达外侧半月板；Ⅳ型，ALL 胫骨止点撕脱骨折（Segond 骨折）。最后统计结果显示，60 例患者中 54 例 ALL 损伤，其中Ⅰ型损伤占 32%，Ⅱ型损伤占 27%，Ⅲ型损伤占 22%，Ⅳ型损伤最少，约占 10%。Helito 等^[33]研究了 184 例急性 ACL 损伤患者的 MRI 图像，将 ALL 损伤分为三型。部分损伤，ALL 表现为卷曲、变薄或者单纯信号改变；完全损伤或断裂，ALL 连续性中断；撕脱骨折，即 Segond 骨折。Helito 等的研究显示 184 例患者中有 103 例 ALL 损伤，其中部分损伤占 54.4%，完全损伤或断裂占 42.7%，撕脱骨折占 2.9%。Muramatsu 等^[28]研究了 60 例 ACL 损伤患者的三维 MRI 图像，将损伤的 ALL 分为如下三型：A 型，ALL 连续、呈低信号；B 型，ALL 弯曲、变薄或信号变化；C 型，连续性中断。结果显示在 24 例急性 ACL 损伤患者中，A 型占 12.5%、B 型占 75%、C 型占 12.5%；36 例陈旧 ACL 损伤患者中，A 型占 44.4%、B 型占 50%、C 型占 5.6%。

6. 外科治疗

与单纯 ACL 损伤相比，ACL 损伤合并 ALL 损伤患者 ACL 重建术后膝关节功能评分较差，表明 ALL 损伤对术后膝关节功能恢复有一定影响^[41]。因此，ACL 损伤患者合并 ALL 损伤时以及患者对运动功能要求较高时，可以进行 ALL 修复或重建手术。Ferretti 等^[23]提出对于急性 ALL 损伤患者可以通过手术修复，其中 Ⅰ、Ⅱ型 ALL 损伤采用可吸收缝线收紧缝合关节囊；Ⅲ型 ALL 损伤可直接缝合 ALL 残端；Ⅳ型 ALL 损伤可根据骨块大小选择对骨块行骨膜缝合，或者采用带线锚钉或空心钉将骨块复位固定至撕脱处。然而学者们对 ALL 重建手术指征尚未形成统一意见。绝大多数学者将高度轴移试验阳性作为 ALL 重建术适应证^[42-49]。此外，存在以下情况时可考虑 ALL 重建术：高水平运动员^[50]、ACL 翻修手术^[51]、慢性 ACL 损伤^[44-45]、参加旋转运动^{[45, 52]}、Segond 骨折^{[44-45, 53]}。

ALL 重建移植物可选择髂胫束、股薄肌、半腱肌及聚酯带^[54-56]，重建方式也多种多样，目前尚无最优的重建方式。早期对于 ALL 合并 ACL 损伤患者仅行单纯 ALL 重建，但疗效较差，引发了广大学者对于 ALL 重建的进一步研究。近年来多采用联合 ACL 及 ALL 重建，包括自体肌腱联合重建 ALL 及合成材料重建 ALL。研究表明，ACL 和 ALL 均损伤时，相比单纯 ACL 重建，联合 ACL 和 ALL 重建能显著降低胫骨内旋及前移^[57]。联合关节外 ALL 重建可以使 ACL 移植物的应力降低 43%，从而降低 ACL 再损伤风险^[3]。联合重建可最大限度减少手术缺陷和术后并发症的发生。

ALL 重建分为解剖重建和等长重建，其中在 ALL 解剖止点重建技术称为解剖重建。Kernkamp 等^[58]于 2015 年介绍了 ALL 解剖重建步骤，取自体髂胫束作为 ALL 移植物，固定位置股骨端位于 LCL 稍前方和腘肌腱后上方、胫骨端位于腓骨头和 Gerdy 结节之间的关节间隙下方 5～10 mm 处，膝关节轻微外旋屈曲 90° 位用带线锚钉固定。Chahla 等^[43]于 2016 年也介绍了相似技术，与 Kernkamp 等的术式不同之处为采用同种异体半腱肌作为移植物，ALL 股骨及胫骨采用界面螺钉固定。

ALL 重建手术中如股骨和胫骨固定位置选取不当，将导致移植物长度变化较大，进而受到过度应力，因此如何减少移植物张力从而实现等长重建，一直是研究热点。生物力学研究表明，非等长重建会导致胫骨内旋过度受限，难以恢复关节正常运动功能^[59-60]。Wieser 等^[61]和 Kernkamp 等^[62]研究结果显示 ALL 的长度及等长点与 ALL 起、止点位置有关。有学者认为 ALL 重建术中，于股骨外侧髁近端后方解剖位固定移植物，而胫骨固定点选择在腓骨头与 Gerdy 结节的中点关节线下 10 mm 处，此为等长点重建^{[61, 63]}。也有研究表明在上述位置固定并不是等长重建^[62]。一些学者建议 ALL 股骨固定点宜选择在股骨外侧髁前下方，由于在膝关节屈曲 90° 位时 ALL 最长，因此宜在此屈膝角度下固定移植物^{[62, 64]}。但也有学者提出 ALL 股骨固定点位于股骨外侧髁后上方，ALL 长度在屈膝 0～30° 位置最长^{[10, 61, 65]}。最近，Forsythe 等^[66]通过膝关节 CT 三维重建模型研究 ALL 等长点，发现在整个运动范围内没有真正等长的 ALL 固定点，而相对等长点在股骨端位于股骨外侧髁或外侧髁前方 5 mm 处，胫骨端在胫骨 Gerdy 结节后下方（Gerdy 结节后方 14～21 mm、关节线下 13～20 mm 的区域），在膝关节整个活动范围内移植物长度变化最小。目前，移植物植入位置、长度、固定时屈膝角度以及固定张力尚未形成统一意见。如何兼顾解剖重建与等长重建，仍需要进一步研究。临床常用的单纯 ALL 重建及联合 ALL 和ACL 重建术式详见表 1、2。

表 1.

Isolated ALL reconstruction technique

单纯 ALL 重建术式

重建术式 Type of reconstruction	移植物 Graft	固定方式 Type of fixation		固定角度 Angle of fixation
Lemaire 重建法[67]	髂胫束，长约 18 cm、 宽 1.0～1.5 cm	髂胫束从 Gerdy 结节取出，需准备两个骨隧道，股骨隧道位于外侧髁上方，靠近 LCL 起点，胫骨隧道位于 Gerdy 结节处。移植物通过 LCL 下方经股骨隧道，反折后经 LCL 下方，收紧固定于胫骨隧道。		膝关节屈曲 90°、 中立位
Ellison 重建法[68]	髂胫束	髂胫束近端穿过 LCL 下方，游离端固定于 Gerdy 结节前方，再缝合加强。		膝关节屈曲 90°
Macintosh 重建法[69]	髂胫束中 1/3，约 20 cm×2 cm	保留远端 Gerdy 结节，穿过 LCL 起点后方的骨隧道，绕过外侧肌间隔止点，再从 LCL 下方经过，缝合至隧道周围骨膜，游离端绕过股骨外侧髁上方，反折后最终固定在胫骨隧道里。		膝关节屈曲 90°、 轻度外旋位
Arnold-Coker 重建法[70]	髂胫束，约 18 cm×2 cm	髂胫束保留远端 Gerdy 结节，从 LCL 下方穿过，与 LCL 近端缝合，反折后固定于 Gerdy 结节。		膝关节屈曲 90°、 轻度外旋位
Losee 重建法[71]	髂胫束（保留 远端止点）	于 LCL 止点处从上前方向下后方钻 9 mm 骨隧道，移植物穿过骨隧道缝合在周围骨膜上；移植物再反折，经过腓肠肌肌腱外侧头、后外侧关节囊、LCL 后方，最后缝合至 Gerdy 结节上。		膝关节屈曲 45°

表 2.

Combination of both ACL and ALL reconstruction technique

联合 ACL 及 ALL 重建术式

重建术式 Type of reconstruction	移植物 Graft	固定方式 Type of fixation		固定角度 Angle of fixation
Smith 技术[72]	半腱肌、 股薄肌	半腱肌全关节内重建 ACL；股薄肌重建 ALL，建立两个直径为 4.5 mm 的隧道，一个位于 LCL 起点前上方，一个位于 Gerdy 结节与腓骨头之间的中点且关节间隙下方 11 mm 处。移植物一端用可吸收锚钉固定于股骨，经过髂胫束下方进入胫骨隧道，可吸收锚钉固定。		膝关节屈曲 30°
Helito 技术[42]	半腱肌、 股薄肌	编织成 3 股的半腱肌与单股股薄肌合并成 4 股重建 ACL，剩余的股薄肌单股重建 ALL。定位 ALL 股骨起点植入 5 mm 金属锚钉。由外向内钻取股骨隧道，常规建立胫骨隧道。移植物由远端向近端引入关节内并进入股骨，用可吸收界面钉固定股骨端，胫骨端采用界面钉（比骨隧道直径大 1 mm）固定。另一端股薄肌用金属锚钉固定于股骨端，移植物尾端通过髂胫束下方，于胫骨端用缝合锚钉固定于 Gerdy 结节与腓骨头间的中点且关节间隙下方 5～10 mm 处。		膝关节屈曲 30°、 中立位
Sonnery-Cottet 技术[73]	半腱肌、 股薄肌	折成 3 股的半腱肌腱，编入股薄肌一端，形成一端为 4 股、另一端为单股的移植物。4 股端用于 ACL 重建，单股用于 ALL 重建。ACL 股骨隧道出口在 ALL 等长点处。ALL 胫骨隧道制作：距关节线 1 cm 水平采用两个小切口钻取 3.2 mm 皮质下隧道（从 Gerdy 结节外上方至 Segond 骨折部位）。可吸收螺钉固定 ACL 移植物后，另一端单股股薄肌穿过髂胫束深面且位于 LCL 表面，进入胫骨隧道，然后再反折回股骨 ACL 隧道固定，形成 V 形 ALL 重建。		膝关节伸直 0°、 中立位
Wagih 技术[54]	聚酯带	横行小切口经皮 ALL 重建，于 ALL 股骨止点处钻取 4.5 mm 骨隧道。胫骨侧在腓骨头和 Gerdy 结节中点位置钻取长约 1 cm 的横向隧道。将直径 4 mm、长约 60 mm 的聚酯带经过股骨隧道悬吊固定。聚酯带两端穿过髂胫束深面，并在胫骨近端外侧穿过胫骨隧道骨桥处。		膝关节屈曲 30°

在 ALL 重建过程中骨隧道重合也是值得考虑的一个问题。采用 Lemaire 重建法重建 ALL并同时重建 ACL，在股骨外侧皮质上隧道冲突发生概率为 67%～70%，隧道冲突可能破坏移植物的固定和完整性，导致 ACL 和 ALL 重建失败，术中将隧道向近端及前方钻取可降低隧道冲突概率^[74-75]。ALL 股骨隧道角度很重要，研究表明在轴向平面向前 30° 角和冠状平面向近端 30° 角钻取隧道，ALL 股骨隧道距 ACL 隧道最短距离为（18.6±6.7）mm；而轴向平面角度为 0° 且冠状平面为 0° 时，两隧道最短距离为（11.5±5.3）mm，且 ALL 骨隧道与股骨后方骨皮质距离为（3.1±2.8）mm，股骨后方骨皮质接触和破坏风险较高，因此在临床上 ALL 隧道尽量在轴向平面向前且冠状平面向近端钻取，以避免影响 ACL 的重建^[76]。

7. 临床疗效

早期对于合并 ALL 损伤的 ACL 损伤患者仅进行单纯 ALL 重建。Neyret 等^[77]对 31 例 ACL 损伤合并 ALL 损伤的滑雪运动员进行单纯 ALL 重建，平均随访时间 4.5 年，结果显示 75% 患者膝关节不稳定。Kennedy 等^[78]随访了单纯 ALL 重建的 52 例 ACL 损伤合并 ALL 损伤的患者，术后 6 个月 28 例出现前抽屉试验阳性、24 例出现轴移试验阳性。由于 ACL 损伤患者单纯 ALL 重建术后疗效较差、膝关节持续不稳、满意度较差，现已较少应用。

ACL 损伤合并 ALL 损伤患者经联合 ACL 及 ALL 重建，可获得较好临床效果。一项随访时间达 3.2 年的对照研究表明，ACL 翻修重建结合 ALL 重建与单纯 ACL 翻修重建相比，虽然在前向松弛或功能评分方面没有显著差异，但是术后患者恢复到伤前相同体育运动水平的比例更高^[79]。一项 Meta 分析纳入了 8 项随机对照研究，共 682 例 ACL 损伤患者，结果显示联合关节外 ALL 重建组与单纯 ACL 重建组在国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分、Tegner 评分上无明显差异，但轴移试验测试显示联合 ALL 重建组患者膝关节稳定性更好^[80]。Sonnery-Cottet 等^[52]进行了一项前瞻性对比研究，纳入 502 例患者，术后平均随访 2 年，结果显示单纯 ACL 重建组术后移植物再损伤率为 11.0%，联合关节外 ALL 重建组再损伤率为 4.1%，前者是后者的 2.7 倍。联合 ALL 重建可以降低术后 ACL 再损伤发生率。此外，联合 ALL 重建对内侧半月板具有保护作用，对于 ACL 损伤合并内侧半月板 Ramp 区撕裂患者，联合 ACL 及 ALL 重建患者内侧半月板 Ramp 区修复失败率仅为单纯 ACL 重建患者的 1/2^[81]。同时，Sonnery-Cottet 等^[82]的另一项纳入 383 例患者且随访时间为 3 年的研究显示，联合 ACL 及 ALL 重建组患者内侧半月板损伤缝合后失败率为 8.8%，单纯 ACL 重建组为 16.2%，ACL 和 ALL 同时重建使得内侧半月板缝合后失败率降低了 46%。因此，联合 ALL 重建进一步维持了膝关节旋转稳定性，这将减少内侧半月板应力分布，从而降低半月板缝合失败率。

对于特殊患者，如多发韧带松弛症患者出现 ACL 损伤时，也倾向于 ALL 重建。Helito 等^[83]探讨了多发韧带松弛症（改良 Beighton 评分>5 分）且伴有 ACL 损伤的患者是否需要 ALL 重建，平均随访 2.4 年结果显示与单纯 ACL 重建组相比，联合重建组 KT-1000 前后移位更小、旋转稳定性更好、ACL 再损伤率更低，但两组膝功能评分如 IKDC 评分、Lysholm 评分差异无统计学意义。因此，对于 ACL 损伤伴有多发韧带松弛症的患者也建议联合重建 ALL。

8. 小结与展望

ALL 是膝关节外独立韧带结构，作为膝关节次级稳定结构，具有限制胫骨内旋和膝关节前移的作用。ALL 胫骨止点变异较小，股骨止点存在较大差异，因而股骨止点解剖依旧存在争议。MRI 最常用于 ALL 损伤的诊断，随着扫描质量的提高，能够精确地显示 ALL 影像特征，从而使诊断率进一步提高。ACL 和 ALL 同时损伤的患者其膝关节可发生严重不稳定，此类患者如符合高度轴移试验阳性等适应证，结合患者实际情况可对 ALL 进行修复重建。相比传统的关节外 ALL 重建技术，目前临床采用的 ALL 重建技术更近似解剖重建、更微创、术后持续疼痛更轻。ALL 重建手术非常多，目前尚不能确定最优方法。未来 ALL 研究应关注如何个体化重建以及更好的等长重建。

作者贡献：付维力、李箭负责综述构思及设计，对文章的知识性内容作批评性审阅；张凯博、毛贝尼、赖思可负责资料收集；张钟负责文章撰写及修改。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点及其报道。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81972123、31741046、81871826）；中央高校基本科研业务费项目（2015SCU04A40）；四川大学创新火花项目库（2018SCUH0034）；四川省卫生与计划生育委员会课题（18ZD017）；四川省科技厅项目（2017SZ0017）；四川大学华西医院“135”工程项目（ZY2017301）；四川大学华西医院学科卓越发展 1·3·5 工程临床研究孵化项目（2019HXFH039）