多模式镇痛在游离腓骨移植治疗青壮年股骨头坏死中的疗效研究

Abstract

目的

前瞻性研究游离腓骨移植术治疗青壮年股骨头坏死中采用多模式镇痛（multimodal analgesia，MA）的有效性和安全性。

方法

以 2016 年 2 月—12 月行初次单侧游离腓骨移植术治疗且符合选择标准的 60 例股骨头坏死患者作为研究对象，采用随机数字表法随机分为 MA 组及对照组，每组 30 例。两组患者性别、年龄、体质量指数、侧别、股骨头坏死病程及分期，以及术前髋关节静息及活动状态下疼痛视觉模拟评分（VAS）、髋关节屈曲及外展活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。MA 组术前口服塞来昔布、术中切口周围注射局麻药物、术后切口冰敷及口服塞来昔布，对照组仅术后使用患者自控式镇痛泵；两组术后根据患者情况给予曲马多补充镇痛。比较两组患者术后早期髋关节静息和活动状态下 VAS 评分、髋关节屈曲和外展活动度、曲马多使用率及镇痛相关不良反应发生情况。

结果

两组手术均顺利完成，未出现明显并发症及镇痛药物相关不良反应。术后 MA 组 4 例（13.3%）使用曲马多，低于对照组的 11 例（36.7%），但差异无统计学意义（χ²=4.356，P=0.072）。MA 组术后 6、24 h 时髋关节静息状态下 VAS 评分、术后 48 h 及出院时活动状态下 VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余时间点两组 VAS 评分差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 2、3 d 两组髋关节屈曲活动度差异无统计学意义（P>0.05），但术后 1 d 及出院时 MA 组患者髋关节屈曲活动度优于对照组（P<0.05）；而 MA 组术后 1、2、3 d 及出院时髋关节外展活动度均优于对照组（P<0.05）。

结论

MA 能有效缓解游离腓骨移植术后疼痛，有利于患者术后早期髋关节活动训练，减少阿片类镇痛药物的使用。

在股骨头坏死保髋治疗方法中，吻合血管的游离腓骨移植术具有较高成功率，可有效阻止病情进展，避免或推迟患者行人工全髋关节置换术的时间^[1]。但由于该手术时间较长、创伤较大，包含小腿腓骨外侧及大腿股骨外侧两处切口，大部分患者术后会感到中、重度疼痛，甚至引发慢性疼痛。这种疼痛不仅在围术期给患者生理、心理带来一系列负面影响，还会在一定程度上降低手术疗效^[2-3]。因此，如能有效预防及控制围术期疼痛，对于降低术后并发症发生风险、减轻患者痛苦、提高手术成功率具有重要意义^[4-5]。

目前，临床常用的术后镇痛方法包括患者自控式镇痛泵、持续硬膜外镇痛等，均获得一定疗效，但仍存在风险和不足，如硬膜外出血、股四头肌肌力降低等。近年来随着对疼痛认识的深入，多模式镇痛（multimodal analgesia，MA）逐渐在临床推广^[6]。MA 是以小剂量、多种药物、多途径给药实施镇痛^[7-8]，可在提高镇痛效率的同时，降低传统镇痛模式所带来的相关不良反应^[9]。目前，MA 已广泛用于多种骨关节骨折内固定及置换术中。但对于游离腓骨移植治疗股骨头坏死术后镇痛的研究较少，尚无统一方案。为此，我们设计了前瞻性随机对照研究，观察 MA 用于初次单侧游离腓骨移植术后镇痛的有效性和安全性，以及对患者术后康复训练的影响，以期为 MA 在手术治疗股骨头坏死中的应用提供依据。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄 20～50 岁；② 具有明确激素使用病史，符合《成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）》中激素性股骨头坏死的诊断标准^[10]；③ 股骨头坏死根据国际骨微循环研究协会（ARCO）分期标准为 Ⅱ 期或 Ⅲ A 期^[11-12]。

排除标准：① 存在选择性环氧化酶 2 抑制剂（塞来昔布）或其他镇痛药物使用禁忌证；② 合并心肺功能明显不全、脑血管疾病、神经传导阻碍疾病、心理疾病；③ 重度肝肾功能不全；④ 不能配合完成调查者。

2016 年 2 月—12 月，共 112 例股骨头坏死患者需行初次单侧游离腓骨移植术治疗。其中 60 例符合选择标准纳入研究，采用随机数字表法将患者随机分为 MA 组及对照组，每组 30 例。对患者和数据收集者实施双盲。

1.2. 一般资料

MA 组：男 19 例，女 11 例；年龄 20～48 岁，平均 32.7 岁。体质量指数（25.4±3.4）kg/m²。左髋 12 例，右髋 18 例。病程 3～16 个月，平均 4.3 个月。股骨头坏死 ARCO 分期：Ⅱ 期 16 例，ⅢA 期 14 例。

对照组：男 23 例，女 7 例；年龄 21～43 岁，平均 32.6 岁。体质量指数（25.3±3.9）kg/m²。左髋 14 例，右髋 16 例。病程 2～14 个月，平均 3.8 个月。股骨头坏死 ARCO 分期：Ⅱ 期 18 例，ⅢA 期 12 例。

两组患者性别、年龄、体质量指数、侧别、股骨头坏死病程及分期，以及术前髋关节静息及活动状态下疼痛视觉模拟评分（VAS）、髋关节屈曲及外展活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1~4。

表 1.

Comparison of pre- and post-operative VAS scores under quiescent state between the two groups (n=30, )

两组患者手术前后髋关节静息状态下 VAS 评分比较（n=30， ）

组别 Group	术前 Preoperative	术后 2 h Two hours postoperatively	术后 4 h Four hours postoperatively	术后 6 h Six hours postoperatively	术后 24 h Twenty-four hours postoperatively	术后 48 h Forty-eight hours postoperatively	出院时 The day of discharg
MA 组 MA group	3.8±1.5	1.4±0.6	1.8±0.8	2.3±0.7	2.3±0.4	1.7±0.5	1.6±0.6
对照组 Control group	4.0±1.3	1.4±0.6	2.2±1.2	2.8±1.2	2.7±0.7	1.8±0.7	1.8±0.7
统计值 Statistic	t=0.756 P=0.453	t=0.231 P=0.818	t=1.433 P=0.157	t=2.168 P=0.034	t=2.999 P=0.004	t=0.849 P=0.399	t=1.400 P=0.167

表 4.

Comparison of pre- and post-operative ROMs of hip abduction between the two groups (n=30, , °)

两组患者手术前后髋关节外展活动度比较（n=30， ，°）

组别 Group	术前 Preoperative	术后 1 d One day postoperatively	术后 2 d Two days postoperatively	术后 3 d Three days postoperatively	出院时 The day of discharge
MA 组 MA group	21.8±5.9	19.6±3.5	24.2±4.4	27.1±5.9	31.5±4.8
对照组 Control group	21.4±4.7	17.4±3.2	20.7±4.2	22.5±5.0	26.6±5.7
统计值 Statistic	t=0.314 P=0.754	t=2.455 P=0.017	t=3.157 P=0.003	t=3.303 P=0.002	t=3.577 P=0.001

1.3. 围术期镇痛方案

所有患者入院后均进行术前疼痛宣教及 VAS 评分量表培训。MA 组术前 2 d 开始口服塞来昔布（200 mg/次，2 次/d）；术中腓骨固定于骨槽并吻合动、静脉后，在髋关节周围关节囊以及髋关节、小腿外侧周围肌肉、深筋膜等部位注射 80 mL 含 0.1 mg 肾上腺素的罗哌卡因（2.5 g/L）。术后返回病房后即予以切口周围冰敷 24 h，术后第 1 天开始口服塞来昔布（200 mg/次，2 次/d）直至出院。对照组术前、术中均不作镇痛处理，术后 48 h 内使用静脉自控镇痛泵，镇痛泵药物为罗哌卡因 100 μg、肾上腺素 100 mg，采用生理盐水稀释至 100 mL；最大剂量为 5 mL，单次给药量 0.5 mL/次，速度为 2 mL/h。此外，两组术后根据患者身体状况及 VAS 评分>6 分时，给予肌肉注射曲马多 50 mg。

1.4. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成。全麻下，首先取小腿中上段外侧入路，沿腓骨肌与比目鱼肌间隙显露，截取长 7～9 cm 的带血管蒂自体腓骨。然后，采用髋关节前侧入路，即传统 Smith-Peterson 入路远侧部，起自髂前上棘内下方 1.5 cm，沿股骨长轴朝向髌骨外侧缘，于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙显露髋关节^[13]。按照常规方法行股骨头坏死病灶清除及自体腓骨移植。于小腿处置入引流条、髋部放置负压引流后，逐层关闭切口^[14]。术后 2 d 拆除引流条，引流量<10 mL 时拆除负压引流。

1.5. 疗效评价指标

① 疼痛指标：术后 2、4、6、24、48 h 及出院时记录患者髋关节静息状态下 VAS 评分，以及术后 24、48 h 和出院时髋关节主动活动状态下 VAS 评分。② 关节活动度：术后 1、2、3 d 及出院时，应用关节角度测量器测量术侧髋关节屈曲和外展活动度。③ 不良反应：记录患者术后 2 h 血压及心率，是否使用曲马多，以及与镇痛相关的不良反应发生情况，由医师评估患者出现的不良反应是否与镇痛药物有关。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验；检验水准取双侧 α=0.05。

2. 结果

两组手术均顺利完成，患者术后切口均 Ⅰ 期愈合，无血栓、感染和神经损伤等手术相关早期并发症发生。术后 MA 组 4 例（13.3%）使用曲马多镇痛，低于对照组的 11 例（36.7%），但差异无统计学意义（χ²=4.356，P=0.072）。MA 组和对照组住院时间分别为（5.9±1.3）、（6.3±1.1） d，两组比较差异无统计学意义（t=–1.295，P=0.200）。

2.1. 髋关节疼痛评分比较

两组患者静息状态下疼痛均于术后 6 h 时最严重，之后随时间延长疼痛逐渐缓解。其中，MA 组术后 6、24 h 时静息状态下 VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

两组患者活动状态下疼痛均随时间延长逐渐缓解。其中，MA 组术后 48 h 及出院时活动状态下 VAS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 24 h 两组差异无统计学意义（t=1.322，P=0.191）。见表 2。

表 2.

Comparison of pre- and post-operative VAS scores under active state between the two groups (n=30, )

两组患者手术前后髋关节活动状态下 VAS 评分比较（n=30， ）

组别 Group	术前 Preoperative	术后 24 h Twenty-four hours postoperatively	术后 48 h Forty-eight hours postoperatively	出院时 The day of discharg
MA 组 MA group	3.8±1.5	3.0±0.9	2.4±0.6	1.9±0.6
对照组 Control group	4.0±1.3	3.4±1.2	2.9±0.9	2.3±0.6
统计值 Statistic	t=0.756 P=0.453	t=1.322 P=0.191	t=2.338 P=0.023	t=2.213 P=0.031

2.2. 髋关节活动度比较

术后 2、3 d 两组髋关节屈曲活动度差异无统计学意义（P>0.05），但术后 1 d 及出院时 MA 组患者髋关节屈曲活动度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。而 MA 组术后 1、2、3 d 及出院时髋关节外展活动度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。

表 3.

Comparison of pre- and post-operative ROMs of hip flexion between the two groups (n=30, , °)

两组患者手术前后髋关节屈曲活动度比较（n=30， ，°）

组别 Group	术前 Preoperative	术后 1 d One day postoperatively	术后 2 d Two days postoperatively	术后 3 d Three days postoperatively	出院时 The day of discharge
MA 组 MA group	74.7±15.4	57.0±8.2	66.8±9.3	72.5±13.4	82.8±9.0
对照组 Control group	72.2±15.4	46.2±9.3	63.0±11.8	70.5±14.3	77.5±10.1
统计值 Statistic	t=0.629 P=0.532	t=4.782 P=0.000	t=1.397 P=0.168	t=0.557 P=0.579	t=2.167 P=0.034

2.3. 术后不良反应比较

MA 组及对照组患者术后血压分别为（80.5±7.4）、（78.4±7.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率分别为（82.3±11.5）、（85.2±8.4）次/min；两组比较差异均无统计学意义（t=1.078，P=0.285；t=–1.117，P=0.269）。所有患者均未出现肝、肾功能损害，未发生静脉血栓栓塞症、应激性溃疡、深部感染、皮肤瘙痒、昏迷等与镇痛药物相关的围术期并发症。

3. 讨论

疼痛作为第五生命体征已受到越来越多的关注，也是拟行手术患者最关心的问题之一^[15-16]。游离腓骨移植术为青壮年股骨头坏死患者提供了缓解疼痛、重建关节功能的可能^[17-18]。但几乎所有患者术后均面临手术相关的急性疼痛，一定程度上影响了术后康复锻炼^[19-20]。而髋关节活动度及肌肉力量的恢复完全依赖于患者的术后关节锻炼。游离腓骨移植术后，部分患者在髋关节静息及活动状态下均感到剧烈疼痛^[21]，功能锻炼时髋关节的活动和反射性的股四头肌痉挛会进一步增加疼痛程度，导致患者在早期康复的黄金时间拒绝进行锻炼。同时由于卧床时间延长，也增加了下肢深静脉血栓形成等并发症发生风险，甚至影响后期阶段性功能锻炼。因此，游离腓骨移植术后高效、安全的镇痛措施可以促进患者早期康复，降低围术期并发症发生率，提高临床疗效^[22]。

游离腓骨移植术治疗股骨头坏死时的镇痛模式，国内外尚缺乏统一标准。目前仍广泛依赖以阿片类麻醉药物为基础的术后疼痛控制，存在恶心呕吐、胃肠功能障碍等不良反应。而 MA 为该手术的术后镇痛提供了一种新方法。现阶段已有 MA 在人工全髋关节置换术及髋部骨折手术中的应用报道。在人工全髋关节置换术中使用 MA 可以有效缓解术后疼痛，减少患者对阿片类药物的需求，利于患者早期康复，同时未增加严重并发症的发生率^{[2, 23-24]}。髋部骨折手术中应用 MA 后，患者术后早期 VAS 评分低于传统镇痛模式患者，术后早期功能恢复也更好^[25-26]。在既往研究采用的 MA 模式基础上，本研究结合游离腓骨移植术特殊性，制定了更完善的镇痛方案，包括超前镇痛、术中切口周围局麻药物浸润镇痛以及术后切口冰敷。术后 VAS 评分及髋关节屈曲、外展活动度比较显示，本研究采用的 MA 镇痛方案安全、有效。对照组术后使用曲马多患者多于 MA 组，提示 MA 可降低曲马多使用率，从而降低与使用阿片类药物相关的胃肠道反应等并发症发生风险^[23]。但本研究中，两组患者术后曲马多使用率差异无统计学意义，可能与样本量较少有关，因此该结论还需进一步研究证实。

本研究中的 MA 镇痛方案使用了最常见的非甾体类抗炎药塞来昔布以及罗哌卡因联合肾上腺素的局麻药物浸润组合。炎症也是创伤后疼痛机制之一，在阻断神经信号传导的同时，还需控制局部炎症反应才可达到有效镇痛。而塞来昔布作为选择性环氧化酶 2 抑制剂，既可起到消炎止痛效果，还可减少胃肠道不良反应^[23]。MA 组从术前 2 d 开始每天口服 400 mg 塞来昔布，相对于以往研究中较为常见的术前 1 d 开始口服 400 mg 塞来昔布，延长了超前镇痛时间。但超前镇痛中塞来昔布剂量与作用时间对镇痛效果以及患者术后不良反应的影响，还需进一步研究证实。局麻药物切口浸润可以通过药物渗透作用逐渐起效，阻滞或减少外周伤害刺激的传入，降低患者对疼痛的感知，从而达到镇痛效果，并且不会通过血液循环影响中枢神经系统。游离腓骨移植术中在髋部切口缝合前，于髋关节周围关节囊、髋关节、小腿外侧周围肌肉、深筋膜等部位进行局部浸润麻醉，操作简便，不会明显延长手术时间。

综上述，游离腓骨移植治疗股骨头坏死时，采用超前镇痛、术中切口周围局麻药物浸润镇痛、术后切口冰敷的 MA 方案可以获得满意的镇痛效果，减少了患者阿片类药物使用量，且操作简单安全。但本研究纳入病例较少，观察时间有限，缺乏患者远期功能锻炼及髋关节活动度的随访结果。此外，MA 组镇痛药物均采用固定剂量，不同剂量超前镇痛与术中浸润麻醉对术后镇痛的影响，有待进一步明确。

作者贡献：李迪斐、黄轶刚、胡三莲参与实验设计及实施；李迪斐、孙雅妮参与数据收集整理及统计分析；李迪斐、黄轶刚参与文章撰写；孙雅妮、胡三莲对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准（2013-45）。

Funding Statement

上海交通大学附属第六人民医院院内课题（院-1475）