股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折中螺旋刀片位置的研究

Abstract

目的

探讨股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折术中螺旋刀片位置对疗效的影响。

方法

回顾分析 2010 年 1 月—2017 年 1 月经 PFNA 内固定治疗的 131 例老年不稳定型股骨转子间骨折患者临床资料。其中 72 例患者正位 X 线片显示螺旋刀片位于股骨颈中间（A 组）、59 例位于股骨颈中下 1/3（B 组）。两组患者性别、年龄、骨密度、骨折分型、合并内科疾病及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。比较两组并发症发生情况、髋关节功能 Harris 评分、骨折愈合情况以及尖顶距（tip-apex distance，TAD）、尾钉高度。

结果

两组患者术后均获随访，随访时间 11～14 个月，平均 12.1 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合，均无相关并发症发生。两组骨折均达临床骨性愈合，愈合时间组间比较差异无统计学意义（Z=−0.190，P=0.849）。术后 6 个月，A 组 TAD 为（2.23±0.07）cm、尾钉高度为（1.72±0.14）cm，B 组分别为（2.85±0.12）、（0.53±0.26）cm，两组间差异有统计学意义（t=−47.643，P=0.000；t=31.031，P=0.000）。术后 6 个月，A 组髋关节功能获优 48 例、良 15 例、可 9 例，B 组获优 38 例、良 16 例、可 5 例，组间差异无统计学意义（Z=−0.075，P=0.941）。

结论

PFNA 内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折时，结合适宜的 TAD，螺旋刀片置于股骨颈中间或中下 1/3 均可获得较好疗效。

股骨转子间骨折好发于老年人群，多为不稳定型骨折，保守治疗后常并发下肢深静脉血栓形成、肺部感染等致命性并发症，导致患者死亡率较高，因此临床此类患者主要采取手术治疗^[1]。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前治疗老年不稳定型股骨转子间骨折常用内固定物，不仅具有传统髓内钉中心固定、微创等特点，由于其特有的螺旋刀片技术，还具备更好的抗旋转、抗切割优点，有利于患者早期功能锻炼^[2-3]，有效降低并发症的发生^[4]，取得了良好效果。但随着 PFNA 在临床的广泛应用，螺旋刀片切割股骨头甚至穿出导致的内固定失败病例逐渐出现，具体原因尚未明确，考虑可能与螺旋刀片位置有关^[5-8]。为此，我们回顾分析了 2010 年 1 月—2017 年 1 月经 PFNA 内固定治疗的老年不稳定型股骨转子间骨折患者临床资料，探讨恰当的螺旋刀片位置，以期为临床提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 股骨转子间骨折并行 PFNA 内固定治疗；② 股骨转子间骨折根据改良 Evans 分型标准为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；③ 年龄≥65 岁；④ 新鲜骨折（伤后 2 周内手术）。排除标准：① 病理性骨折；② 存在影响疗效评定的合并症（如偏瘫、精神病），以及其他影响功能锻炼的疾病。

2010 年 1 月—2017 年 1 月，共 131 例患者符合选择标准纳入研究。根据内固定术中螺旋刀片放置位置将患者分为两组，其中 A 组 72 例患者正位 X 线片显示螺旋刀片位于股骨颈中间，B 组 59 例患者正位 X 线片显示螺旋刀片位于股骨颈中下 1/3。

1.2. 一般资料

A 组：男 30 例，女 42 例；年龄 66～94 岁，平均 79.7 岁。经双能 X 线骨密度机测定：骨量正常 20 例，骨量减少 34 例，骨质疏松 18 例。受伤至手术时间 60～118 h，平均 96.1 h。骨折根据改良 Evans 分型：Ⅲ型 18 例、Ⅳ型 45 例、Ⅴ型 9 例。合并高血压 25 例、糖尿病 20 例、高血压和糖尿病 8 例；合并下肢深静脉血栓形成 2 例。

B 组：男 21 例，女 38 例；年龄 65～89 岁，平均 80.9 岁。经双能 X 线骨密度机测定：骨量正常 16 例，骨量减少 31 例，骨质疏松 12 例。受伤至手术时间 65～125 h，平均 92.1 h。骨折根据改良 Evans 分型：Ⅲ型 13 例、Ⅳ型 36 例、Ⅴ型 10 例。合并高血压 17 例、糖尿病 15 例，高血压和糖尿病 7 例；合并下肢深静脉血栓形成 1 例。

两组患者骨折均为低能量摔伤导致。两组患者性别、年龄、骨密度、骨折分型、合并内科疾病及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3. 手术方式

两组患者手术均由同一组医师完成。蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻下，患者仰卧于牵引手术床上，患肢臀部稍垫高，患肢内收、内旋行闭合复位，经 C 臂 X 线机透视下确认骨折复位良好；于股骨大转子尖上 2～3 cm 向近端作一长约 3 cm 纵切口，扩髓后植入 PFNA 主钉；再次透视确认主钉型号、角度、位置合适后，调整瞄准器前倾角达 10～15°，植入螺纹导针于股骨颈，经透视确定螺纹导针位置良好，正位位于股骨颈中间（A 组）或中下 1/3（B 组）、侧位均位于正中心；测量螺纹导针长度后，经皮植入对应长度螺旋刀片。最后，通过瞄准器经皮远端植入合适长度固定螺钉，逐层关闭切口。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

术后给予常规抗凝、预防感染治疗。第 2 天患者开始髋、膝关节功能锻炼，并扶拐下地活动。术后观察并发症发生情况；采用 Harris 评分评价髋关节功能，分为优、良、可、差 4 个等级。X 线片复查骨折愈合情况，测量尖顶距（tip-apex distance，TAD）以及尾钉高度，连续测量 3 次，取均值。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS 统计软件进行分析。计量资料呈正态分布时，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布时以中位数表示，组间比较采用曼-惠特尼 U 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

两组患者术后均获随访，随访时间 11～14 个月，平均 12.1 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合；均无髋内翻、内固定物失效及切割现象、肺部感染、新发下肢深静脉血栓形成、股骨转子周围骨折等并发症发生。两组骨折均达临床骨性愈合；A 组愈合时间为 11～16 周，中位时间 13.2 周；B 组为 12～16 周，中位时间 13.2 周；组间比较差异无统计学意义（Z=–0.190，P=0.849）。术后 6 个月，A 组 TAD 为（2.23±0.07）cm、尾钉高度（1.72±0.14）cm，B 组分别为（2.85±0.12）、（0.53±0.26）cm，组间差异均有统计学意义（t=−47.643，P=0.000；t=31.031，P=0.000）。术后 6 个月，A 组髋关节功能获优 48 例、良 15 例、可 9 例，B 组获优 38 例、良 16 例、可 5 例，组间差异无统计学意义（Z=−0.075，P=0.941）。见图1、2。

图 1.

Anteroposterior and lateral X-ray films of a 70-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in group A

A 组患者，男，70 岁，右股骨转子间骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）正侧位 X 线片

a. 术前；b. 术后 2 d；c. 术后 6 个月

a. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 6 months after operation

图 2.

Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in group B

B 组患者，男，68 岁，右股骨转子间骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）正侧位 X 线片

a. 术前；b. 术后 2 d；c. 术后 6 个月

a. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 6 months after operation

3. 讨论

1959 年 Cleveland 等提出在正位 X 线片上将股骨头颈分为上、中、下 3 个区域，在侧位 X 线片上分为前、中、后 3 个区域，通过正、侧位 X 线片描述了股骨头内部空间位置。之后学者们将该分区法称为“克利夫兰分区法（Cleveland zone）”，结合正、侧位 X 线片图像，将股骨头共分为 9 个区域^[9-10]。目前，对于 PFNA 内固定治疗股骨转子间骨折时，螺旋刀片在股骨头内的最理想位置尚无明确定论，主要有两种观点，分别为正、侧位 X 线片显示螺旋刀片均位于股骨颈中间位置，以及正、侧位 X 线片显示其分别位于股骨颈中下 1/3 处及股骨颈中间位置^[11]。支持前者观点的学者认为，因为股骨颈的“中间-中间”位置存在压力骨小梁与张力骨小梁的交汇，所以此处骨密度较高，有利于达到牢固固定。而支持后者观点的学者认为，螺旋刀片越接近股骨距，可获得更大的轴向刚度和扭转刚度。本研究结果显示，两组骨折临床骨性愈合时间以及术后患者髋关节功能差异均无统计学意义，提示螺旋刀片放置在股骨颈中间或中下 1/3 处均可获得良好临床疗效。但 A 组尾钉高度明显高于 B 组，因尾钉高度与术后大转子处慢性痛发生有关，虽然本研究两组尚无相关并发症发生，但我们认为为了避免此类并发症的发生，术中螺钉植入时可适当调整位置，将其植入股骨颈中下 1/3。

目前有关螺旋刀片穿出导致 PFNA 内固定失败的病例越来越多，除了股骨转子间不稳定型骨折内在危险因素外^[12]，我们考虑主要与螺旋刀片位置的 TAD 有关。Caruso 等^[10]指出 TAD 是预测螺旋刀片是否发生穿出或切割的一个重要指标，其最大值应不超过 30.7 mm。Lenz 等^[5]、Flores 等^[13]报道 TAD<20 mm 时螺旋刀片太靠近关节软骨，会增加内固定物轴向移位，从而导致螺旋刀片切割、穿出，他们认为 TAD 应该控制在 20～30 mm 之间。但也有学者^[14]认为 PFNA 内固定治疗 80 岁以上股骨转子间骨折患者时，适当缩小螺旋刀片 TAD 至 15～20 mm，可以提高内固定物初始稳定，而且不增加螺旋刀片移位风险。

Born 等^[15]的生物力学试验表明螺旋刀片主要发生轴向移位，可能与以下因素有关：① 术中螺旋刀片为敲击植入，该植入方式对刀片周围骨质进行填压，使其密度变高，但刀片尖端骨质未发生变化，而螺旋刀片尖端较传统拉力螺钉锐利，故容易发生穿出；② 螺旋刀片植入太靠近关节软骨。临床上螺旋刀片偏下放置时，其尖端距离关节面 1 cm 以上，会造成实际测量 TAD 超过传统 TAD 范围（一般认为 TAD<25 mm），但术后螺旋刀片切出、内固定物失效等并发症均未增加，这引起了学者对传统 TAD 范围的讨论。Kuzyk 等^[16]提出了股距尖顶距（calcar referenced-TAD，Cal-TAD），针对传统 TAD 值进行了修正。正位 X 线片上将测量 TAD 时沿股骨颈轴线方向的直线平行下移至股骨颈下 1/3 的股骨距处，此线与股骨头交点到螺旋刀片尖端的距离为正位 Cal-TAD，侧位 Cal-TAD 测量方法同传统 TAD。Cal-TAD 已经初步应用于临床，有研究认为与 TAD 相比，Cal-TAD 不是一个准确的预测指标^[17-18]。但由于该指标临床应用时间有限，仍需生物力学和临床长期研究进一步证明其评价螺旋刀片是否发生切出的准确性。随着 Cal-TAD 概念的推广，我们可能需要综合应用 TAD 和 Cal-TAD 来评估螺旋刀片尖端至关节面的距离。

本研究在传统 TAD 原则的基础上，结合新的 Cal-TAD 观点，适当地调整了 TAD 范围。首先，TAD 不是越小越好，其最小值应该达 20 mm，才能减少螺旋刀片轴向移位及切割股骨头脱出的发生。其次，因为部分螺旋刀片置于股骨颈中下 1/3，较传统股骨颈中间位置往下移动，提示 TAD 也随之变化。如为了达到 TAD 不超过传统的 25 mm 范围标准，螺旋刀片就必须植入更深，距离关节软骨越近，发生切割的风险就越大。因此，为了避免此类并发症发生，当螺旋刀片放置于股骨颈中下 1/3 时，我们将 TAD 上限扩大至 30 mm；螺旋刀片位于股骨颈中间时，TAD 上限仍为 25 mm。本研究 A、B 组螺旋刀片虽然放置位置不同，但术后疗效无明显差异，分析与我们针对螺旋刀片位置调整了 TAD 范围有关。参照该 TAD 调整标准，既避免了螺旋刀片距离关节软骨过远导致把持力不足，进而减少髋内翻畸形的发生；又避免了距离关节软骨过近，导致螺旋刀片切割、穿出发生率高的问题。术后患者可早期下地进行渐进性功能锻炼，减少了下肢深静脉血栓形成，大大减少了术后并发症的发生，提高了疗效。但由于本研究的局限性，所得结论仍需大样本量和长期随访进一步研究探索。

综上述，结合适宜的 TAD，PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折时，螺旋刀片位于股骨颈中间或中下 1/3 处均可获得良好疗效。

作者贡献：曾锦源负责文章撰写，叶君健、谢昀、陈春永、林章雄对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（[2015]084-1 号）。