经改良 Stoppa 入路跟骨钢板桥接重建钢板固定治疗累及方形区的髋臼骨折

Abstract

目的

探讨经改良 Stoppa 入路跟骨钢板桥接重建钢板固定治疗累及方形区的髋臼骨折的临床疗效。

方法

2015 年 1 月—2017 年 12 月，采用经改良 Stoppa 入路跟骨钢板桥接重建钢板固定治疗 18 例累及方形区的髋臼骨折患者。男 12 例，女 6 例；年龄 28～63 岁，平均 39 岁。致伤原因：交通事故伤 13 例，高处坠落伤 5 例。根据 Letournel-Judet 分型：双柱骨折 10 例，T 型骨折 6 例，前柱伴后半横形骨折 2 例。受伤至手术时间 6～24 d，平均 8.6 d。术后复查 X 线片及 CT，根据 Matta 影像学标准评价骨折复位质量；根据改良的 Merled’ Aubigné-Postel评分标准评价髋关节功能。

结果

手术时间 120～240 min，平均 165 min；术中出血量 600～1 400 mL，平均 850 mL。患者均获随访，随访时间 18～30 个月，平均 24.5 个月。术后 2 例腹壁切口脂肪液化，3 例出现股外侧皮神经支配区域麻木，1 例下肢深静脉血栓形成，1 例因术中误损伤膀胱出现腹痛、血尿。术后根据 Matta 影像学标准评价骨折复位质量，其中解剖复位 12 例、满意复位 5 例、不满意复位 1 例，复位满意率为 94.4%。骨折均获骨性愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.4 个月。随访期间无 1 例发生内固定物松动、断裂或骨折再次移位。末次随访时，根据改良的 Merled’ Aubigné-Postel 评分标准，髋关节功能获优 11 例、良 4 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 83.3%。

结论

经改良 Stoppa 入路跟骨钢板桥接重建钢板固定治疗累及方形区的髋臼骨折可获得满意疗效。

髋臼方形区骨折多为高能量损伤所致，骨块常有内侧移位或粉碎严重，是一种复杂的关节内骨折^[1]。髋臼方形区相对应的骨盆内侧壁，其位置深在且骨质较薄，骨折复位及固定均困难。目前，对于累及方形区的髋臼骨折主要采用前侧入路重建钢板固定前柱骨折、拉力螺钉或辅助后侧入路钢板固定后柱骨折^[2-3]。该方法创伤较大，并发症较多，而且难以对方形区骨折起到很好的固定和阻挡作用，术后不仅骨折复位丢失率较高，还存在因为内固定不牢靠，发生骨折向盆腔内侧相对移位的可能。

为解决固定不牢靠的问题，我们根据髋臼方形区解剖特点，设计了经改良 Stoppa 入路跟骨钢板桥接重建钢板固定方形区骨折方法，并自 2015 年 1 月起用于临床治疗累及方形区的髋臼骨折患者。现回顾患者临床资料，分析该术式治疗此类骨折的可行性、有效性及优缺点等，为其进一步临床应用提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄 18～70 岁；② 根据 Letournel-Judet 髋臼骨折分型为累及方形区的髋臼骨折；③ 采用改良 Stoppa 入路跟骨钢板桥接重建钢板固定治疗。排除标准：① 病理性骨折、开放性骨折或伴骨盆区域以外的骨折；② 合并其他脏器严重损伤，无法耐受手术；③ 随访资料不完整，随访时间<12 个月。2015 年 1 月—2017 年 12 月，共 18 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男 12 例，女 6 例；年龄 28～63 岁，平均 39 岁。致伤原因：交通事故伤 13 例，高处坠落伤 5 例。Letournel-Judet 分型：双柱骨折 10 例，T 型骨折 6 例，前柱伴后半横形骨折 2 例。受伤至入院时间 0.5～11.0 h，平均 4.7 h。

1.3. 术前准备

入院后患者均行股骨髁上骨牵引复位；常规检查骨盆 X 线片、CT 平扫及三维重建，明确骨折块移位情况。术前设计并采用 3D 打印模型模拟术中手术操作。低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成，积极对症及镇痛治疗以减轻患者痛苦。术前 30 min 静脉滴注第 2 代头孢菌素预防切口感染。受伤至手术时间 6～24 d，平均 8.6 d。

1.4. 手术方法

全麻后，患者平卧于可透视手术床。消毒铺巾时，将肚脐与耻骨联合显露以确定解剖标志。注意将患侧下肢消毒包裹后置于台上，以便术中屈髋减轻髂腰肌张力及牵引辅助髋臼骨折复位。

取改良 Stoppa 入路，于耻骨联合上作横弧形切口，长约 6 cm，逐层切开皮肤、皮下筋膜层，沿两侧腹直肌寻找腹白线。沿腹白线切开腹直肌前鞘、后鞘，钝性分离耻骨后间隙。用生理盐水巾将膀胱和腹内脏器推向健侧。在分离显露耻骨上支时，游离结扎 Corona Mortis 血管（死亡冠）。切开闭孔筋膜，剥离显露方形区和闭孔血管神经并加以保护。

清除断端血肿，牵引患侧下肢，同时安放点状复位钳于方形区，通过收紧钳夹促进前柱和方形区骨折复位。复位满意后用克氏针临时固定。将重建钢板沿弓状缘弧度预弯，根据方形区大小选择合适的跟骨钢板。将跟骨钢板远端预弯成直角，使其横跨弓状缘后满意贴附于方形区表面。重建钢板横跨于跟骨钢板的远端置于弓状缘表面，调整二者位置，使其有 2 个钉孔重叠。然后用 2 枚螺钉通过重叠钉孔同时固定重建钢板和跟骨钢板，使二者桥接成为一个整体。在方形区周缘合适钉孔拧入螺钉固定。注意螺钉方向指向髋臼边缘外侧，避免进入关节内，损伤股骨头。沿髂骨作髂股切口，逐层剥离显露髂骨至骶髂关节。调整重建钢板近端至合适的位置，逐一钻孔测深旋入螺钉固定重建钢板于髂骨，远端固定于耻骨。透视及屈髋活动确认骨折复位良好、内固定位置及稳定性满意后，彻底冲洗，逐层缝合。切口内置引流管引流。

1.5. 术后处理

术后给予消肿、镇痛等对症治疗，常规使用抗生素 3 d 预防切口感染，术后 12 h 开始给予低分子肝素抗凝治疗。术后第 1 天开始指导患者功能锻炼；术后第 2 天拆除切口内引流管，开始在床上行髋关节主、被动活动，预防关节僵硬；术后 2 周拆线，1 个月后在助行器辅助下开始下地负重锻炼。

1.6. 疗效评价指标

记录本组手术时间、术中出血量及并发症发生情况。术后复查 X 线片（骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位）以及 CT 平扫和三维重建，采用 Matta 影像学标准^[4]评估髋臼骨折复位质量，其中移位 0～1 mm 为解剖复位，移位 2～3 mm 为满意复位，移位>3 mm 为不满意复位。骨折愈合评价标准：X 线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 采用改良的 Merled’ Aubigné-Postel 评分标准评价髋关节功能^[5]，包括疼痛、行走、活动范围等方面，满分为 18 分，其中 18 分为优、15～17 分为良、13～14 分为可、<13 分为差。

2. 结果

本组手术时间 120～240 min，平均 165 min；术中出血量 600～1 400 mL，平均 850 mL。患者均获随访，随访时间 18～30 个月，平均 24.5 个月。术后 2 例腹壁切口出现脂肪液化，经换药对症处理后 2～3 周逐渐缓解；其余切口均 Ⅰ 期愈合，均无感染发生。3 例术后出现股外侧皮神经支配区域麻木，经营养神经对症治疗后不同程度缓解。1 例术后下肢深静脉血栓形成，放置静脉滤器对症治疗后肿胀逐渐缓解。1 例术中电刀误损伤膀胱，因创面较小，未予修补；术后出现腹痛、血尿，经对症治疗后逐渐缓解。

术后影像学复查，根据 Matta 影像学标准骨折达解剖复位 12 例、满意复位 5 例、不满意复位 1 例，复位满意率为 94.4%（17/18）。复位不满意者为合并外伤性脑出血，于神经外科术后 24 d 生命体征平稳后转入我科手术治疗，手术时骨折断端已有骨痂生长，影响复位质量。本组患者骨折均获骨性愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.4 个月。随访期间无内固定物松动、断裂或骨折再次移位发生。见图 1。

图 1.

A 52-year-old male patient with left acetabular fracture (anterior column and posterior semi-transverse fractures)

患者，男，52 岁，左髋髋臼骨折累及方形区（前柱伴后半横形骨折）

a～c. 术前骨盆正位 X 线片及 CT 三维重建；d、e. 于 3D 打印模型模拟跟骨钢板桥接重建钢板固定；f. 术中切口设计；g. 术中显露及跟骨钢板固定方形区；h～j. 术后 2 周骨盆正位 X 线片及 CT 三维重建；k、l. 术后 18 个月骨盆正位 X 线片及 CT

a-c. Preoperative anteroposterior X-ray film and three-dimensional CT; d, e. A three-dimensional printed model was used to simulate calcaneal plate bridging reconstruction plate fixation; f. Intraoperative incision design; g. Intraoperative exposure and calcaneal plate fixation of the quadrilateral surface; h-j. Anteroposterior X-ray film and three-dimensional CT at 2 weeks after operation; k, l. Anteroposterior X-ray film and CT at 18 months after operation

末次随访时，根据改良的 Merled’ Aubigné-Postel 评分标准评价患者髋关节功能，评分为 8～18 分，平均 15.6 分；其中优 11 例、良 4 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 83.3%（15/18）。

3. 讨论

3.1. 髋臼方形区骨折解剖及生物力学特点

髋臼方形区是组成真性骨盆的重要结构，与前、后柱融为一体，所以累及方形区的骨折均伴有不同程度的前、后柱损伤。发生高能量损伤时，股骨头撞击方形区造成骨折，严重时股骨头突入盆腔形成股骨头中心性脱位，甚至股骨头嵌顿，游离的骨折碎片可能刺伤盆腔脏器或附近重要血管。髋臼方形区骨折多涉及关节面，为不稳定骨折，通常需手术治疗^[6-7]，具有如下特点：① 被腹壁肌肉、盆腔脏器和臀部肌肉包裹，位置特殊，解剖结构复杂；② 毗邻重要的血管、神经及盆腔脏器；③ 手术显露范围及操作空间狭小，造成复位和固定困难；④ 该处骨质较薄，难以有效固定。

髋臼窝顶部是髋臼的主要负重区，而方形区顶部是负重区组成部分，方形区内侧壁维持股骨头与主要负重区的接触。因此，方形区有防止股骨头后移进入骨盆的作用。人体在站立位时，负重力线由 L₅ 椎体、骶骨经骶髂关节下传至方形区内侧壁，由于阻挡作用，股骨头滑移至顶部负重区，髋关节压力均匀分布在髋臼负重面。若髋臼骨折涉及负重区，负重区复位则是骨折治疗的关键，如果复位不良，关节负重面减小、应力集中，可导致关节软骨变性而继发创伤性关节炎。髋臼方形区骨折会导致关节对应关系改变、股骨头与髋臼力学失衡，均可引起髋臼应力的重新分布。

3.2. 跟骨钢板桥接重建钢板的设计理念

髋臼方形区骨折属关节内骨折，争取解剖复位及维持关节稳定是骨折处理的首要目标。髋臼骨折存在较高的复位丢失率，我们认为可能与固定强度不足有关。因此，为了提高固定强度、减少复位丢失，我们设计了桥接式钢板，即跟骨钢板桥接重建钢板。其中，跟骨钢板为主要的方形区固定钢板，具有锁定螺纹和一定的弯曲弧度，能与方形区完美贴附；螺钉和钢板之间具有成角稳定性，还可根据骨折具体情况进行塑形；跟骨钢板四周弯片可以对碎裂骨片进行固定，使术后的方形区维持最佳状态，有效避免骨块失稳、再移位。该钢板固定于方形区内侧面，与原始移位方向相反，可从内向外有效阻挡髋臼方形区及股骨头向内侧移位。生物力学试验及临床研究均显示，固定在弓状缘内侧的钢板对方形区骨折为主的髋臼骨折具有较好的效果^[8-9]。另外，跟骨钢板可使用锁定螺钉，为骨质疏松患者和粉碎性骨折的固定提供了保障。跟骨钢板可以和重建钢板任意方向组合、旋转，跟骨钢板本身宽大体积可为方形区骨块提供足够的稳定性，因此本组患者在康复过程中未发生方形区骨块再次移位。本组患者无骨折不愈合发生，随访期间无创伤性髋关节炎发生。

3.3. 改良 Stoppa 入路的优点

髋臼方形区骨折的受伤机制为股骨头撞击髋臼前方，引起方形区骨块碎裂内移^[10]。传统的前后联合入路及单纯髂腹股沟入路均无法充分暴露方形区^[11-13]，骨折复位时多通过器械夹持前后柱间接复位方形区骨块，故该区域骨折复位质量不佳。 近年来，Stoppa 入路因具有创伤小、分离少、显露充分等优点^[14]，临床应用越来越广泛。经该入路手术时，能够直视下对耻骨上支、髋臼内壁、方形区乃至骶髂关节进行复位和固定，手术视野开阔，操作相对简便。

改良 Stoppa 入路作为髂腹股沟入路及延伸入路的补充，可以达到通过一个切口进行双侧骨盆及髋臼骨折固定；同时可以直接显露并处理“死亡冠”血管及方形区，降低了出血风险，然后对方形区骨折进行有效支撑固定。传统髂腹股沟入路的难点在于利用中间窗对方形区进行显露，而这恰好是改良 Stoppa 入路的优势。与传统前后联合入路相比，经改良 Stoppa 入路固定髋臼骨折可有效减少创伤，避免神经损伤、异位骨化等并发症的发生。改良 Stoppa 入路具有以下优点：① 解剖简单，对初学者来说学习曲线短；②“死亡冠”血管显露清晰，能有效避开或给予结扎处理；③ 可充分显露方形区，通过重建钢板桥接跟骨钢板对抗内移应力，从而有效固定方形区^[15]。另外，改良 Stoppa 入路还具有术中出血量较少、手术时间短等优点。

本组 18 例方形区骨折患者均经改良 Stoppa 入路顺利完成手术。经改良 Stoppa 入路可以充分显露骨折断端，通过跟骨钢板桥接重建钢板解剖复位并固定方形区骨折^[2，16-17]。术后影像学复查示骨折复位满意率达 94.4%。我们认为与前后联合入路相比，改良 Stoppa 入路操作创伤小，术中无需更换患者体位、二次消毒等操作，故在缩短手术时间、降低手术创伤、简化手术操作等方面存在一定优势。本组手术操作过程中有效避免了对股血管、股神经的损伤。

综上述，对于累及方形区的髋臼骨折，跟骨钢板桥接重建钢板可实现方形区骨块的有效固定，骨折复位固定效果满意，髋关节功能恢复良好。但本研究病例较少、随访时间较短，缺乏相关生物力学测试和对照研究，该结论有待扩大样本量进一步明确。此外，目前尚缺少合适的分型标准指导髋臼方形区骨折的治疗，而且由于方形区解剖复杂导致骨折复位及固定困难，也缺少合适的单一钢板进行内固定，均有待进一步尸体解剖及生物力学研究明确。

作者贡献：杨德顺、王开明负责实验设计及实施；王洋洋负责文章撰写、数据收集整理及统计分析；廖亮、雷丙俊、黄震、张庆负责数据收集、手术实施等。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经蚌埠市第三人民医院伦理委员会批准（伦科批字［2015］第 18 号）。