男性外生殖器分区与创面修复的临床研究

Abstract

目的

探究适合临床的男性外生殖器亚单位分区，及在其指导下的大面积缺损修复的临床疗效。

方法

根据男性外生殖器解剖与功能特点，提出亚单位分区方案：Ⅰ 区，阴茎龟头部；Ⅱ 区，阴茎体部；Ⅲ 区，阴囊部；Ⅳ 区，阴阜部。纳入 2017 年 4 月—2019 年 7 月收治的 12 例男性外生殖器软组织缺损患者，年龄 57～66 岁，平均 60.9 岁。病程 2～5 年，平均 2.7 年。创面累及 Ⅰ 区 1 例，Ⅱ 区 7 例，Ⅲ 区 5 例，Ⅳ 区 8 例。术中软组织缺损范围 6 cm×4 cm～23 cm×16 cm。软组织缺损原因：外伤 3 例，Paget 病 6 例，鳞状细胞癌 2 例，梭形细胞瘤 1 例。根据分区设计相应的修复方案，以同区内邻近旋转及推进皮瓣、带蒂皮瓣修复为主，缺损较大时辅以游离皮瓣移植、游离植皮、游离黏膜移植等修复创面。

结果

所有患者均获随访，随访时间 6～13 个月，平均 8.6 个月。10 例患者修复术后皮瓣、植皮、黏膜移植均一期成活；1 例 Ⅲ 区阴囊部转移皮瓣修复 Ⅱ 区缺损后发生感染，1 例游离股前外侧皮瓣修复 Ⅲ 区缺损术后第 2 天出现远端静脉危象，予以积极处理后均好转。12 例供、受区外观均良好，局部感觉恢复满意；10 例髋关节活动度良好，2 例髋关节活动稍感牵拉但不影响生活；所有患者排尿、排便功能正常，对治疗效果均满意。

结论

将男性外生殖器进行亚单位分区指导缺损的修复，可以更好地恢复生理外观和功能，在临床上有积极意义。

男性外生殖器包括阴囊和阴茎，其解剖结构复杂，承担排泄、生殖等重要生理功能^[1]。恶性肿瘤、感染、创伤是造成男性外生殖器组织缺损的常见病因^[2]，如何对其进行修复一直是修复重建外科的热门话题。由于男性外生殖器解剖结构及功能的复杂性，手术修复时需要同时兼顾外形和功能。传统的缺损修复多采用游离皮瓣或植皮，容易忽视不同分区的组织差异性，单纯游离皮瓣修复会导致受区外观臃肿，可能出现阴茎受压、排尿困难、勃起功能障碍等并发症；单纯大面积植皮也存在受区挛缩、瘢痕增生、不耐磨、感觉丧失等缺陷。

2016 年 Mericli 等^[3]提出了盆底的亚单位分区修复方案，将盆底按功能与解剖分为前、中、后 3 个区域，提出了股前外侧皮瓣修复耻骨区缺损；腹直肌皮瓣重建会阴中部及肛周间隙缺损；股薄肌皮瓣重建大阴唇；臀筋膜皮瓣修复会阴后壁孤立性缺损的治疗建议。2019 年宋慧锋等^[4]在 Mericli 等的方案基础上提出了会阴部亚单位分区方案，将会阴部分为 1 个前区、2 个中区、1 个后区，并提出用腹壁浅动脉岛状皮瓣、旋髂浅动脉皮瓣、阴部内动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣的分区治疗方案。上述方案均侧重“女性”、“盆底”修复。目前临床上针对男性外生殖器大面积缺损暂无公认的分区修复方案。苏州大学附属第二医院骨科与宁波市第一医院整形修复重建外科根据男性外生殖器解剖与功能特点，提出了一种新的分区方法，来优化男性外生殖器“跨区”大面积组织缺损的修复治疗，经临床实践获得较满意效果。报告如下。

1. 男性外生殖器分区

男性阴阜、肛门周围组织厚实，有大量皮下脂肪，可以保护深部血管、神经、括约肌以及直肠、膀胱等器官；阴囊部没有皮下脂肪，皮肤薄而柔软，富有汗腺，多皱襞、较松弛，皮肤延展性好，具有调节温度的功能；阴茎部皮肤包裹阴茎海绵体和尿道绵体，具有丰富的血管、神经、淋巴管穿行。我们根据会阴部皮肤的上述特点划分出 4 个亚单位分区：Ⅰ 区，阴茎龟头部；Ⅱ 区，阴茎体部；Ⅲ 区，阴囊部；Ⅳ 区，阴阜部。见表 1、图 1。

表 1.

Characteristics and functions of four subunits of male genitalia

男性外生殖器 4 个亚单位分区特点和功能

分区 Division	特点 Characteristics		功能 Functions
Ⅰ	黏膜组织，质韧，皮下血管网丰富		黏膜感受刺激信号，产生兴奋
Ⅱ	包裹海绵体，具有丰富的血管、神经、淋巴管穿行		辅助完成勃起海绵体充血的过程，保护血管、神经、淋巴管穿行
Ⅲ	没有皮下脂肪，富有汗腺，多皱襞、较松弛，皮肤延展性好		缓解外界机械损伤，并对精子的发生提供温度条件
Ⅳ	以腹股沟中点水平连线至耻骨联合的 倒三角区，皮下组织厚实		保护血管神经，与髋关节活动度相关

图 1.

Division diagram of male genitalia body surface subunita. Area Ⅰ; b. Area Ⅱ; c. Area Ⅲ; d. Area Ⅳ

男性外生殖器体表亚单位分区示意图

a. Ⅰ 区；b. Ⅱ 区；c. Ⅲ 区；d. Ⅳ 区

2. 临床资料

2.1. 一般资料

2017 年 4 月－2019 年 7 月，苏州大学附属第二医院骨科与宁波市第一医院整形修复重建外科收治 12 例男性外生殖器软组织缺损患者。年龄 57～66 岁，平均 60.9 岁。病程 2～5 年，平均 2.7 年。创面累及阴茎、阴囊及周围皮肤，其中累及 Ⅰ 区 1 例，Ⅱ 区 7 例，Ⅲ 区 5 例，Ⅳ 区 8 例。软组织缺损范围 6 cm×4 cm～23 cm×16 cm。软组织缺损原因：外伤 3 例，Paget 病 6 例，鳞状细胞癌 2 例，梭形细胞瘤 1 例。恶性肿瘤患者血清肿瘤学指标均正常，淋巴结活检确认无淋巴转移，术前影像学检查显示无远处转移。

2.2. 手术方法

2.2.1. 术前准备

① 皮肤准备：肿瘤患者于术前 3 d 开始对受区会阴部进行皮肤清洁，用 0.02% 呋喃西林溶液湿敷患处 20 min，每天 2 次；术前 1 d 对肛周皮肤进行高锰酸钾坐浴^[5]；手术当天会阴部备皮。创伤患者使用封闭式负压引流材料覆盖创面，术前对引流液及周围皮肤取细菌涂片及培养，连续 2 次结果阴性则提示皮肤准备完成，手术当天会阴部备皮。② 术前穿支定位：应用微泡增强多普勒超声技术，对营养皮瓣的穿支血管进行定位，为创面修复及皮瓣设计切取做准备^[6-8]。

2.2.2. 病灶切除及清创

① 肿瘤切除：采用持续硬膜外麻醉，术中预先画“米”字 8 等份标记皮损方位，扩大切除距病灶边缘皮肤范围 2 cm，深达深筋膜层，阴囊皮损深达睾丸鞘膜，同时从切除皮损的周缘 8 处采样行冰冻病理检查。根据病理检查结果，若发现某方位有残留肿瘤细胞，再将该处切缘外移 0.5 cm。如此反复直至病理检查结果阴性。② 外伤清创：采用持续硬膜外麻醉，先使用大量生理盐水冲洗创面及局部皮肤，创面有一定纵向深度时用适量双氧水冲洗，常规聚维酮碘溶液消毒、铺巾。剪除创口附着的泥沙和失活的肌肉、脂肪、筋膜组织，并且将创缘皮肤修剪整齐。会阴部细菌较多，清创要彻底，兼顾保护周围神经、血管。

2.2.3. 创面修复

以亚单位分区为基础设计合适的皮瓣组合对创面进行覆盖，并根据术中具体情况灵活调整手术方案。若同一亚单位分区内组织缺损较小或周围组织张力较小时，可以直接缝合创面或采用同一分区内的局部皮瓣转移进行创面修复；若同一亚单位分区内组织缺损较大难以直接缝合，或者直接缝合严重影响外生殖器外观和功能时，可以采用植皮、黏膜移植、带蒂皮瓣、游离皮瓣进行创面修复；若组织缺损跨越 2 个以上亚单位分区，可以对上述手术方法进行组合，对各个亚单位的缺损分别进行修复。旨在做到以次要部位修复主要部位，保证皮瓣高质量成活，同时重视受区功能与形态重建，以及尽可能减少皮瓣供区外观与功能损害^[9]。本组主要采用下列修复方式（表 2）：

表 2.

Subunit repair methods

亚单位分区修复方法

分区 Division	例数 n	修复方法 Repair methods
Ⅰ	1	游离颊黏膜移植 1 处
Ⅱ	7	局部皮瓣转移 5 处（旋转皮瓣 3 处、矩形推进皮瓣 1 处、菱形皮瓣 1 处），游离桡动脉穿支皮瓣 1 处，游离股前外侧皮瓣 1 处，游离植皮 1 处
Ⅲ	5	局部皮瓣转移 4 处（旋转皮瓣 3 处、V-Y 推进皮瓣 1 处），游离股前外侧皮瓣 1 处，带蒂旋髂浅动脉穿支皮瓣 1 处
Ⅳ	8	带蒂旋髂浅动脉穿支皮瓣 5 处，局部皮瓣转移 3 处（旋转皮瓣 2 处、V-Y 推进皮瓣 1 处），带蒂股前外侧皮瓣 1 处，游离股前外侧皮瓣 1 处，游离腹壁下动脉穿支皮瓣 1 处

局部皮瓣转移：① 皮瓣转位：皮瓣与创面之间无正常组织间隔，术中不用直接显露皮瓣营养血管，不用切断蒂部皮肤，是最简便的转移方式，用于修复皮肤较松驰的 Ⅱ、Ⅲ 区。② 皮瓣推进：通常用 V-Y 推进方式闭合创面，用于直接修复 Ⅳ 区，或修复皮瓣远侧或近侧的缺损。③ 皮瓣旋转：一般用于修复 Ⅳ 区较远距离或者相反部位的缺损，旋转时皮瓣蒂部不能卷曲或呈锐角扭转，以免造成血运受阻。

带蒂旋髂浅动脉穿支皮瓣：一般在腹股沟韧带下 2.5 cm 处找到股动脉搏动点，将该点与髂前上嵴相连并向髂嵴延伸，该线为皮瓣的轴心线，可用多普勒超声在此线上寻找穿支血管，根据创面设计皮瓣。分层切开皮肤、皮下组织、髂嵴区筋膜，找出旋髂浅动脉深支在髂前上嵴旁边发出的骨膜支，同时保留旋髂浅静脉至皮瓣内属支，游离血管，保护股前外侧皮神经，切开皮瓣下缘从深筋膜浅层向上分离^[10]。

股前外侧皮瓣：在髂前上棘到髌骨外上缘连线中点附近，用多普勒超声寻找旋股外侧动脉降支发出的第 1 肌皮动脉浅出皮肤点的位置。按照缺损设计皮瓣，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向下延长切口，在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌间隙后钝性分离，找到旋股外侧动脉，并顺降支向内上方分离至起始部，完全切开皮瓣的上、内、下面，向外掀起皮瓣寻找穿支，使其完全暴露并确保与降支有明确的连续，根据受区距离选择带蒂或游离皮瓣^[11-12]。

游离桡动脉穿支皮瓣：位于前臂桡背侧面，用多普勒超声寻找桡动脉穿支浅出皮肤点的位置。按照桡动脉为轴线、缺损区域大小设计皮瓣，切开皮肤、皮下组织，在茎突上 5～7 cm 处仔细解剖出桡动脉穿支血管，轴点在桡骨茎突上 6 cm，位于肱桡肌腱外侧，同时保留尺侧贵要静脉以利手部静脉回流。该穿支血管与桡神经浅支伴行，是桡神经浅支的主要营养血管，获取皮瓣同时可以取下桡神经浅支，根据需要重建受区感觉。供区全厚皮片植皮^[13]。

游离腹壁下动脉穿支皮瓣：术前在脐下用多普勒超声定位腹壁下动脉穿支穿出腹直肌前鞘的体表位置，根据创面设计皮瓣。作与腹纹方向一致的横形或斜形切口切开皮肤、筋膜，自外向内解剖皮瓣，在定位点附近找到腹壁下动脉穿支血管，在其蒂部切开腹直肌前鞘，同时保护腹壁浅静脉及腹直肌的运动神经支，切开皮瓣内侧缘，相同方法解剖分离，将穿支血管完全暴露，验证皮瓣血供后，按照受区所需血管蒂长度切断血管蒂，并将皮瓣游离取下。供区创面彻底止血后，用可吸收线缝合腹直肌前鞘，皮缘充分游离、松解，直接缝合并闭合腹部创口，放置皮下引流管^[14-15]。

2.3. 术后处理

术后常规“三抗”治疗；采用游离皮瓣移植者需要维持液体灌注量，一般至术后 3～5 d，同时予以患处烤灯保暖，密切观察皮瓣血运，出现静脉危象或动脉危象时予以及时探查。由于游离皮瓣移植和局部皮瓣转移均需疏松缝合，术后 3～5 d 渗出较多，一般需每天更换 1～2 次无菌敷料。游离皮瓣远端、局部皮瓣转移远端、游离植皮边缘发生缺血坏死时应采用抗生素治疗，加强换药，必要时行清创手术。游离皮瓣移植外形臃肿处，可考虑后期行皮瓣修整术，减容过多的脂肪组织，使外形更加满意。

2.4. 结果

所有患者均顺利完成手术，术后均获随访，随访时间 6～13 个月，平均 8.6 个月。10 例患者修复术后皮瓣、植皮、黏膜均一期成活；1 例 Ⅲ 区阴囊部转移皮瓣修复 Ⅱ 区缺损后发生感染，应用抗生素治疗、局部换药后伤口愈合；1 例游离股前外侧皮瓣修复 Ⅲ 区缺损，于术后第 2 天出现远端静脉危象，及时探查重新吻合静脉后皮瓣成活良好。12 例受区与邻近皮肤色泽相近，无磨损破溃，温度正常，局部皮瓣转移处均恢复浅表痛觉及触觉，游离皮瓣、植皮处痛觉及触觉下降。12 例供区均愈合良好，遗留线性瘢痕；2 例游离皮瓣供区植皮处色素稍沉着，无皮肤坏死。10 例患者自述髋关节活动度良好，2 例髋关节活动稍感牵拉但不影响生活，3 例游离皮瓣修复后外观稍显臃肿。所有患者排尿、排便功能正常，对治疗效果均满意。

3. 典型病例

患者　男，64 岁。外生殖器湿疹溃疡伴瘙痒5 年，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 区均可见泛片状湿疹样改变，面积约 18 cm×12 cm，术前组织病理检查确诊为 Paget 病。肿瘤扩大切除距病灶边缘皮肤范围 2 cm，术后缺损面积约 23 cm×16 cm。采用游离左桡动脉穿支皮瓣修复 Ⅱ 区，同时携带前臂内侧皮神经重建阴茎感觉；游离左股前外侧皮瓣修复 Ⅲ 区；带蒂右旋髂浅动脉穿支皮瓣修复 Ⅳ 区。本例采用 3 个皮瓣组合分别修复 3 个亚单位分区，在完整修复皮肤软组织缺损基础上，对各区进行分隔，使之更接近生理形态和功能。术后皮瓣成活良好，获随访 7 个月，患者对会阴外形满意，髋部活动正常，可正常排尿，Ⅱ 区有一定程度的浅表皮肤触觉恢复。见图 2。

图 2.

A typical case

典型病例

a. 术前可见 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 区泛片状湿疹样改变；b. 病损组织扩大切除后；c. 术中根据不同分区采用不同修复方法；d. 术后即刻；e～g. 术后 2 个月供受区外观

a. Eczema like changes were found preoperative in area Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ; b. After extended resection of diseased tissue; c. Different repair methods were adopted in different partition during the reconstruction; d. Immediately after operation; e-g. Appearances of donor and recipient areas at 2 months after operation

4. 讨论

传统上对于较表浅且肉芽组织生长良好的外生殖器创面，一般采用植皮修复；而对于缺损较大、较深的创面，则可采用皮瓣修复。现今的整形外科技术修复大面积外生殖器缺损并不困难，但若对软组织质地和局部功能差异较大的区域不加区分地修复，就只能满足覆盖创面的要求，对外观和功能改善不太理想。因此，对男性外生殖器进行亚单位分区并指导缺损修复是有意义的。

与男性外生殖器的其他部分由皮肤组织覆盖不同，龟头部由黏膜组织覆盖，其为阴茎前端膨大部分，黏膜下大量神经末梢可以接受外界信号刺激。阴茎体部皮肤较薄，质地较韧，伸缩性较好，皮下脂肪组织较少，包裹并保护阴茎海绵体及尿道海绵体，其深部具有丰富的血管、神经、淋巴管穿行，能辅助完成海绵体充血过程。阴囊部皮肤薄而柔软，富有汗腺，多皱襞且较松弛，皮肤延展性好，皮下脂肪缺如，这种结构可以减轻外界机械性损伤；同时阴囊能通过舒缩来调节局部温度，保持低于体温 2～3℃ 的温度，为睾丸产生精子提供最舒适的环境。阴阜及肛周皮肤较厚，皮下脂肪丰富，可以起到缓冲作用，保护盆腔、盆底深部的重要器官、血管、神经，同时适当的皮肤形变也利于髋关节和肛门括约肌的活动度。基于以上原因，我们将外生殖器分为 Ⅰ 区龟头部、Ⅱ 区阴茎体部、Ⅲ 区阴囊部、Ⅳ 区阴阜部 4 个亚单位分区。

创面修复方面，Ⅰ 区龟头部黏膜组织较为柔软，可塑性好，若缺损较小且远离尿道口，可以直接缝合；缺损较大或在尿道口附近时，直接缝合可能会导致尿道形变狭窄，影响排尿，可以采用黏膜移植来进行修复。

Ⅱ 区阴茎体区的小面积局部缺损可以采用同区或 Ⅲ 区的局部皮瓣转移修复。而 Ⅱ 区缺损较大时，此前常采用游离植皮修复，但其存在以下缺点：① 植皮加压不方便；② 易挛缩，若累及阴茎系带会限制勃起；③ 若阴茎背神经缺损，则无法重建感觉功能。所以我们倾向选择游离桡动脉穿支皮瓣来修复 Ⅱ 区缺损，由于该皮瓣较薄，能避免其他游离皮瓣的臃肿外观，使之更符合生理形状，且该皮瓣所携带的桡神经浅支可与阴茎背神经进行吻合，重建生殖器感觉，提高患者生活质量；此外，供区解剖相对简单也是其优点之一。早在 2005 年，程开祥等^[16]就将游离桡动脉穿支皮瓣、游离足背动脉穿支皮瓣应用于阴茎再造。

Ⅲ 区阴囊部缺损会导致睾丸及精索等重要组织外露，该区皮肤多皱襞、松弛，小面积缺损时，可将同区内的皮瓣进行局部转移，并按需结合肛周局部旋转或推进皮瓣进行接力修复，是较好的修复方案。Ⅲ 区较大面积缺损时可以考虑游离植皮，但是植皮后瘢痕挛缩同样会产生各种并发症，如限制阴囊上升或下降，导致其温度调节功能失效，严重的挛缩还会使髋关节外展受限，大步行走时会出现牵拉不适，这些都是 Ⅲ 区植皮修复时需要考虑的因素。若缺损面积接近或跨越全部 Ⅲ 区，则需要考虑联合邻近皮瓣如阴部内动脉穿支皮瓣甚至远端皮瓣进行修复^{[5, 17]}。

Ⅳ 区阴阜部皮瓣厚度中等、血运丰富、抗感染能力较强，但由于 Ⅳ 区皮肤质地较紧致，且往往缺损较大，单纯的同区或邻区皮瓣转移难以修复，若缺损靠近耻骨，可以采用近侧带蒂旋髂浅动脉穿支皮瓣进行修复，供区基本能直接缝合。若缺损累及 Ⅳ 区近端，破坏了腹股沟区的旋髂浅动脉穿支，则可以选择同侧的带蒂或游离股前外侧皮瓣进行修复；若缺损累及 Ⅳ 区较大面积，不适用旋髂浅动脉穿支皮瓣、股前外侧皮瓣，此时则可以考虑采用游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复缺损，该皮瓣只包括皮肤和浅筋膜组织，不破坏腹直肌前鞘和腹直肌，也不损伤其运动神经，能在最大程度上保留供区的腹壁强度，避免腹壁疝的发生。综上，修复男性外生殖器缺损时，需根据实际病情决定具体术式，如大面积的单区域创面可用某一合适的单一皮瓣进行修复；若创面涉及多区域，则考虑多皮瓣与植皮组合修复，兼顾供区和受区的最大受益^[16]。

本分区方案的提出拓展了对男性外生殖器皮肤缺损修复的思路：① 亚单位分区内的局部皮瓣转移的修复方式应予以首先考虑；② 大面积跨区域创面应分区域修复，有利于功能和外观的恢复；③ 全区域大面积缺损可考虑附近带血管蒂皮瓣结合植皮修复，旋髂浅动脉穿支皮瓣、股前外侧皮瓣、游离桡动脉穿支皮瓣、游离腹壁下动脉穿支皮瓣等均可供选择；④ 若涉及多个全区域创面，带蒂皮瓣供区不足或植皮困难时，可考虑游离皮瓣；⑤ 各类带血管蒂或游离皮瓣应携带皮神经，有利于重建创面感觉；⑥ 皮瓣太厚不利于创面外观的恢复，在保证可靠血供前提下尽量修薄皮瓣或提前预置扩张皮瓣。

本分区方案仍然存在一些缺陷：① 不适用于深部组织缺损。若深部组织如尿道、海绵体等结构出现严重缺损，或存在重建排尿、勃起、性交等功能的指征时，需要更为高超的整形技术和更先进的支撑物进行“生殖器再造”。② 部分区域后期需要修整。创面修复后，部分区域外观仍有改进空间，尤其是 Ⅱ 区阴茎体部，即便采用相对轻薄的游离桡动脉穿支皮瓣进行修复，外观仍显臃肿，需要进行二期修整。③ 需放疗的创面应谨慎评估。因恶性肿瘤扩大切除术后造成的缺损，一部分在术后需要进行放疗，会造成局部植皮或皮瓣的坏死、挛缩、质地改变，影响功能和外观，故创面修复前应和泌尿外科医生、放疗科医生进行多学科会诊，综合评估治疗方案。

综上述，结合亚单位分区方案对男性外生殖器缺损进行修复，医生在皮瓣的选择范围及组合方式上有了更多的理论支持。而对患者而言，手术效果兼顾外观上最合适的组织替代和会阴局部的生理功能，不但能减轻患者病痛，也能更大程度上提高患者的生活质量。因此男性外生殖器亚单位分区是一种值得深入探究的修复新思路。

作者贡献：魏鹏、郑钧水负责设计和优化男性外生殖器分区方案，实施手术操作，搜集随访数据，文章撰写；吴屹冰负责文章修改，图表制作，临床数据分析；陈林海负责相关文献检索；王扬剑、杨帆参与手术方案制定，实施手术操作；徐又佳负责设计分区方案，提供相关课题经费，并对全文内容进行批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经宁波市第一医院伦理委员会批准［（技）2019-03］，患者均知情同意。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81874018）；江苏省临床重点项目（BE2019661）；苏州市民生科技项目（SS201814）；浙江省医药卫生科技项目（2019KY569）；宁波市自然科学基金资助项目（2019A602323）

National Natural Science Foundation of China (81874018); Jiangsu Key Clinical Project (BE2019661); Suzhou Minsheng Technology Project (SS201814); Zhejiang Medical and Health Science and Technology Project (2019KY569); Natural Science Foundation of Ningbo City (2019A602323)