关节镜下全内联合外-内“环抱”式缝合法治疗半月板桶柄样撕裂疗效观察

Abstract

目的

观察并探讨关节镜下全内联合外-内“环抱”式缝合法治疗半月板桶柄样撕裂（bucket-handle tear，BHT）的疗效。

方法

2016 年 8 月—2019 年 5 月，采用关节镜下全内联合外-内“环抱”式缝合法治疗 44 例膝关节半月板 BHT 患者，其中男 29 例，女 15 例；年龄 18～42 岁，平均 26.6 岁。致伤原因：运动损伤 31 例，高处坠落伤 7 例，扭伤 6 例。内侧半月板后角损伤 32 例，外侧半月板后角损伤 12 例。病程 6 周～3 个月。合并前交叉韧带断裂 33 例。所有患者下肢力线均正常。患者术前 Lysholm 评分为（42.1±9.1）分。根据术后 MRI 及 Barrett 等的评价标准评估半月板愈合情况，采用 Lysholm 评分评价疗效。

结果

术后 44 例患者均获随访，随访时间 8～36 个月，平均 16.8 个月。末次随访时，根据 Barrett 等的评价标准获临床愈合 39 例、未愈合 5 例，临床愈合率 88.6%；MRI 评估完全愈合 32 例、部分愈合 7 例、未愈合 5 例，总愈合率 88.6%，完全愈合率 72.7%。Lysholm 评分为（87.8±4.8）分，与术前比较差异有统计学意义（t=31.060，P=0.000）。

结论

关节镜下全内联合外-内“环抱”式缝合法是治疗半月板 BHT 可靠、有效的方法，能获得良好的关节功能。

半月板损伤是较常见的运动损伤，桶柄样撕裂（bucket-handle tear，BHT）是一种特殊的半月板损伤类型，属于范围较大的半月板纵裂，约占所有半月板损伤的 10%^[1]。半月板作为组成膝关节功能的重要结构，保持其完整性对于维持膝关节稳定、保护关节面、预防膝关节骨关节炎有着重要意义^[2]。研究发现^[3]，切除 15%～34% 半月板会导致膝关节胫股关节面接触压力增大 350% 以上，加速骨关节炎的发生。

半月板 BHT 往往是高能量损伤所致，常伴有前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂^[4]，而 ACL 与半月板协同维持膝关节正常生物力学稳定^[5]。研究显示，膝关节半月板缺损会导致关节旋转松弛度增加，对合并 ACL 损伤的患者，选择在切除半月板基础上行 ACL 重建术，重建失败风险会明显增加^[6]。所以尽可能保留有功能的半月板不仅对保护关节功能至关重要，而且对于获得良好的 ACL 重建效果也必不可少。目前半月板主要缝合方式为褥式缝合，最常用的为单面褥式缝合^[7-8]，也有部分文献报道了双面褥式缝合^[9]。虽然该缝合法临床效果尚满意，但临床操作较困难，缝合进针点选择欠佳时会出现半月板翻转、对合欠佳等问题。2016 年 8 月—2019 年 5 月，我们采用关节镜下全内联合外-内“环抱”式缝合法治疗 44 例膝关节半月板 BHT 患者，获满意临床疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 29 例，女 15 例；年龄 18～42 岁，平均 26.6 岁。左膝 19 例，右膝 25 例。致伤原因：运动伤 31 例，高处坠落伤 7 例，扭伤 6 例。内侧半月板后角损伤 32 例，外侧半月板后角损伤 12 例。病程 6 周～3 个月，其中 6 周以内 39 例，超过 6 周 5 例。合并 ACL 断裂 33 例。所有患者下肢力线均正常。患者术前 Lysholm 评分为（42.1±9.1）分。

1.2. 手术方法

手术均在持续硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位，患肢驱血、预置充气止血带。行内外侧膝眼入路，按顺序探查膝关节，内侧关节间隙较窄，处理时需助手外翻膝关节、外旋小腿，伸直约 15° 左右，必要时采用多针穿刺技术适度松解内侧副韧带，增加手术视野及操作空间，避免软骨医源性损伤。明确撕裂部位及大小，判断半月板质地及撕裂性质，给予复位。探针确定进针部位及方向，通过建立入路获得最佳进针部位。一般第 1 针行外-内缝合，用 PDS-Ⅱ可吸收缝合线（强生公司，美国）穿过半月板拐角处（往往为撕裂半月板的中心位置），牵拉并相对固定半月板获得一定张力；再使用 Fast-fix 缝合器（Smith&Nephew 公司，美国），全内“环抱”缝合体部后角交界处。后角侧同法用缝合针全内“环抱”缝合（缝合外侧时，灵活应用全内缝合器弧度可轻松避开腘肌腱）；体部侧外-内缝合（用硬膜外穿刺针或 20 号针头均可）。其中，外-内缝合使用剩余 Fast-fix 缝合线，第 1 针可从半月板下表面穿过，第 2 针同一部位稍偏上，向上倾斜进针从半月板表面通过，引出缝线，皮下打结。需要注意的是，外-内缝合可不穿过半月板组织，缝合强度往往足够，牵拉打结之前可用探针对合并半月板撕裂处进行微调。全内缝合时 Fast-fix 缝合针应穿过滑膜缘残留半月板组织，上下两针尽可能保证在同一垂直面，拉紧时同样可用探针辅助对合半月板撕裂处；若未能穿过残留半月板组织会导致缝合针脱落，影响缝合强度。全内和外-内缝合针距均约 5 mm 左右。修复半月板后常规重建 ACL。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后常规无菌敷料加压包扎，术后 24 h 内行肢体气压治疗，行踝泵、股四头肌等长收缩训练等，预防血栓形成。3 d 后拆除无菌敷料，行膝关节屈伸功能锻炼，扶拐非负重、支具保护下下地；合并 ACL 损伤者遵循半月板术后康复计划。根据缝合针数［（缝合针数−1）］确定膝关节屈曲超过 90° 的时间，术后 2 个月内屈曲活动度应达正常；但术后 3 个月内避免负重深蹲，大腿肌肉功能锻炼一直贯穿整个康复过程，直至大腿直径恢复至健侧。术后 3 个月后患者可正常行走，建议 1 年内避免剧烈活动。

根据术后 MRI 及 Barrett 等^[10]的评价标准评估半月板愈合情况。其中，MRI 所有扫描层面无Ⅲ级信号为完全愈合，部分层面出现Ⅲ级信号为部分愈合，多个层面出现Ⅲ级信号或双叉征等为不愈合。Barrett 等评估标准分为临床愈合、未愈合。采用 Lysholm 评分评价疗效。

1.4. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后 44 例患者均获随访，随访时间 8～36 个月，平均 16.8 个月。末次随访时，根据 Barrett 等^[10]的评价标准获临床愈合 39 例，未愈合 5 例，临床愈合率 88.6%；MRI 评估完全愈合 32 例、部分愈合 7 例、未愈合 5 例，总愈合率（完全愈合+部分愈合）88.6%，完全愈合率 72.7%。7 例部分愈合患者临床症状轻微，未行特殊处理。5 例不愈合患者均合并 ACL 损伤，3 例因术后 8 个月内未遵医嘱再次剧烈活动时外伤，症状较重，再次手术发现缝合半月板复合撕裂，给予切除成形后症状缓解；2 例无明显原因，临床症状较轻微，内侧压痛并偶有关节交锁，考虑半月板术后瘢痕愈合，MRI 复查存在损伤伪影可能，且患者尚能耐受，拒绝进一步手术处理。末次随访时 Lysholm 评分为（87.8±4.8）分，与术前比较差异有统计学意义（t=31.060，P=0.000）。见图 1。

图 1.

A 30-year-old male patient suffered from sports injury with right medial meniscus BHT and ACL injury

患者，男，30 岁，运动伤致右膝关节半月板 BHT 伴 ACL 损伤

a～d. 术前 MRI；e～g. 术中关节镜探查，缝合 5 针（3 针全内缝合+2 针外-内缝合）后；h～k. 术后 6 个月 MRI

a-d. MRI before operation; e-g. During the operation，arthroscopic exploration was performed and 5 stitches were sutured (3 needles all-inside+2 needles outside-in); h-k. MRI at 6 months after operation

3. 讨论

3.1. 半月板 BHT 的诊断

病史及体征：根据膝关节外伤史，伤后即可出现伸直受限（BHT 典型症状），强行活动后可弹响伸直，反复发生交锁、疼痛等体征。查体：关节肿胀，关节间隙压痛阳性，麦氏征阳性；合并 ACL 损伤者，因 ACL 参与前向及旋转稳定性^[11]，可出现前抽屉试验阳性、Lachman 试验阳性、轴移试验阳性等体征；加上辅助检查，如 MRI 检查显示有典型的双叉征、蝴蝶征、分离征等，一般较容易诊断。需要注意的是，对已自行复位的 BHT，MRI 缺乏典型表现，可能发现Ⅲ度损伤信号，需结合病史及体征来综合判断。文献报道^[12]MRI 诊断 BHT 的敏感性为 74.07%，因此不能过度依赖，术中注意探针探查进一步评估是否存在 BHT。

3.2. 缝合适应证的选择

随着运动医学的不断发展，越来越多学者主张保留有功能的半月板^[13]。手术过程中快速判断半月板的功能，做出保留或切除的决策对控制手术时间极为重要。术前应根据患者年龄、病史、MRI 等初步决定手术方式，并与患者充分沟通，了解患者的期望值、对保留半月板的决心以及经济情况，告知患者根据术中情况进一步决定手术方式并取得理解。我们认为以下情况可对 BHT 进行修复：① 位于红-红区或部分红-白区（根据患者要求、年龄等综合判断，个体化选择）的 BHT；② 年龄<45 岁，无关节软骨退变；③ 下肢力线正常；④ BHT 撕裂侧无复合撕裂；⑤ 半月板质地良好，最好是 6 周内的急性损伤（只要半月板质地好，时间窗非硬性要求）；⑥ 脱位可轻易复位的半月板；⑦ 关节稳定或通过重建韧带能够获得稳定的膝关节；⑧ 能配合术后康复锻炼。值得注意的是，虽然 Tachibana 等^[14]认为病程较短的半月板损伤修复愈合率较高，但 Barber 等^[15]研究表明半月板修复失败率与损伤时间无关。因此我们认为质地良好的 BHT 半月板应予以保留，不能因病程较长即切除半月板。

3.3. 联合手术的优势及手术方法

半月板的缝合方式有全内、外-内和内-外缝合法。Haas 等^[16]报道治疗 BHT 时使用 Fast-fix 缝合系统进行全内缝合，可获得 86% 的手术成功率（73% 患者完全恢复，13% 接近正常，14% 无效）。内-外缝合法因操作难度大、学习曲线长，目前鲜有报道。虽然褥式缝合法较常用于 BHT 的治疗^[7-8]，但也有文献报道缝合线通过半月板组织造成半月板组织血供破坏，进而影响半月板愈合^[11]。由于 BHT 往往撕裂范围较大，虽然全内缝合方式可节省手术时间，但单一缝合法难以保证缝合强度，且存在费用高昂等缺点，因此后角体部交界和体部撕裂区域进行外-内缝合、囊外打结可保证缝合强度，因可以使用残余 Fast-fix 缝线进行缝合，也节省了费用，同时该缝线线结较小，可减少异物感及异物反应。体部外-内缝合法操作简便，配合后角全内缝合，具有学习曲线短、节省手术时间、缝合牢靠、手术费用相对较低等优势。因此，本组患者均采用关节镜下全内联合外-内“环抱”式缝合法，缝合线不通过撕裂半月板组织，对半月板组织血运干扰较少，可增加愈合率。末次随访时，根据 Barrett 等的评价标准评估临床愈合率达 88.6%，根据 MRI 评估总愈合率为 88.6%，稍高于 Haas 等^[16]的报道。

内侧半月板缝合因视野难以显露，缝合难度往往比外侧半月板大，可使用侧托（侧方挡板）辅助助手外翻膝关节同时适度外旋胫骨；若通过上述方法也难以显露，应采用多针穿刺技术适度松解内侧副韧带。Koh 等^[17]的尸体研究显示，用 18 号穿刺针进行穿刺，每穿刺 5 次，膝关节屈曲间隙增加 1.1～5.5 mm，伸直间隙增加 0.6～3.5 mm。实际操作时我们认为因经皮穿刺未显露内侧副韧带，穿刺准确度难以保证，穿刺次数应根据实际术中内侧间隙情况，以刚好显露并易于进行缝合为准。我们一般用 20 号针头穿刺于内侧副韧带体部（平关节线水平偏后沿内侧副韧带走行）进行松解，边松解边外翻，视野足够便停止；若初次尝试担心过度松解，可使用 5 号针头代替。当内侧半月板 BHT 合并 ACL 断裂时，缝合结束后建立股骨隧道时，应慎用“4”字定位法，“4”字位极度屈曲会增加内侧半月板后角压力，影响内侧半月板缝合强度，应首选常规屈曲位。缝合时首先进行外-内缝合收紧缝合线预测半月板缝合情况，若出现半月板边缘翻转，可先不打结，松开缝线，通过少量修整游离锐利缘（咬除 2～3 mm）将其变钝，即可避免收紧时出现游离缘翻转；再收紧打结，逐步进行全内、外-内联合缝合。

3.4. 术后功能康复

对于运动损伤手术来说，术后康复必不可少，尽早康复锻炼可改善患者预后^[18]。本组患者均于术后麻醉药效过后即开始行大腿肌肉等长收缩、踝泵等训练，同时鼓励间断、每次 30 min 锻炼伸直，若效果欠佳，可用水袋（2 kg）压腿方式以尽快达到伸直。3 d 拆除厚敷料后早期行患膝 90° 以内屈伸功能锻炼，避免过早、过度屈曲，挤压并牵扯半月板，从而影响半月板愈合^[19]。膝关节 90° 以上屈伸功能锻炼开始时间根据缝合针次数决定，比如典型病例患者缝合 5 针，可 4 周后行超过 90° 屈伸活动，争取术后 6 周时达到健侧水平，交待患者若超过 1 周锻炼无进展，应联系主管医生，在主管医生帮助下进一步功能锻炼，避免关节僵硬。直腿抬高应贯穿整个康复过程，根据肌肉力量恢复程度，逐步增加直腿抬高次数，可每天 2 次，每次 200 下，积极预防肌肉萎缩。同时 6 周后支具伸直位固定，双拐保护下可下地行走，因伸直位对半月板后角影响小，对缝合处无明显影响。我们认为负重深蹲、鸭子步等动作时基本为半月板后角承重、且受扭力的影响，因此至少 3 个月内应避免负重深蹲，以免半月板未牢靠愈合时深蹲负荷导致再次撕裂，部分体质量过大的患者负重深蹲时间甚至可推迟至术后半年。

综上述，关节镜下全内联合外-内“环抱”式缝合治疗半月板 BHT 后允许早期康复锻炼，可获得良好的关节功能，并可减少手术费用、缩短术者学习曲线，是一种可靠、有效的方法。

作者贡献：买买提克里木·吐松江参与实验设计及实施、数据收集整理及统计分析、文章撰写；贾勇、何春青、张飞、刘剑、王鹏波、吾木尔别克参与实验实施、数据收集整理及统计分析；许刚对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。