经甲半月以远弧形切口入路治疗指甲根部甲下血管球瘤

Abstract

目的

探讨应用经甲半月以远弧形切口治疗指甲根部甲下血管球瘤的可行性及疗效。

方法

2017 年 3 月—2019 年 10 月收治 16 例（16 指）指甲根部甲下血管球瘤患者。其中男 2 例，女 14 例；年龄 21～67 岁，平均 35.3 岁。病程 5 个月～17 年，中位病程 15 个月。拇指 6 例，示指 3 例，中指 2 例，环指 4 例，小指 1 例。均表现为典型“三联征”；术前冷敏感试验和 Love 试验均为阳性。患者均行全甲板拔除，经甲半月以远弧形切开甲床暴露瘤体，完整切除瘤体后，原位复位甲床不予以缝合，制作甲模板并原位回植，缝合加压固定。术后随访观察甲床愈合、疼痛、指甲生长等情况。

结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，术后病理检查均提示为甲下血管球瘤。所有患者均获随访，随访时间 3～26 个月，平均 15 个月。患指疼痛症状均消失，冷敏感试验和 Love 试验均为阴性；换药期间无明显疼痛。新生指甲平整光滑、外观满意，无明显纵嵴畸形等并发症发生；随访期间无 1 例复发。

结论

应用甲半月以远弧形切口治疗指甲根部甲下血管球瘤，操作简便、肿瘤切除彻底，术后复发率低，可有效保护甲床，预防术后指甲畸形，是一种有效手术方法。

血管球瘤在临床上是一种较为少见的良性软组织肿瘤，约 75% 发生于手部，且以手指甲下最为常见^[1-2]。手术切除是目前治疗甲下血管球瘤唯一有效的方法，常用手术入路有经甲床纵切开窗入路、经甲床缘切口入路等^[3]，上述方法均有各自适应证和不足。当血管球瘤位于甲根部生发基质下方时，肿瘤相对不易暴露，如操作不当易损伤甲床生发基质而导致指甲畸形。因此，如何在保证充分暴露瘤体的同时尽可能减少对甲床损伤，以期获得良好术后效果，成为近年来研究焦点。2017 年 3 月—2019 年 10 月，我们应用经甲半月以远弧形切口治疗 16 例（16 指）指甲根部甲下血管球瘤患者，疗效显著。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 2 例，女 14 例；年龄 21～67 岁，平均 35.3 岁。病程 5 个月～17 年，中位病程 15 个月。左侧 7 例，右侧 9 例。指别：拇指 6 例，示指 3 例，中指 2 例，环指 4 例，小指 1 例。临床表现为典型“三联征”：间歇性剧痛、难以忍受的触痛、疼痛的冷敏感性；疼痛部位均位于甲根部甲半月近端。所有患者术前冷敏感试验和 Love 试验均为阳性。1 例有患指外伤病史，1 例术前指甲畸形误诊为灰指甲治疗 1 年无效。术前检查：4 例可见甲下蓝紫色或红斑，2 例指甲畸形隆起、增厚变形，余未见明显指甲外观异常。所有患者术前均行高频彩色超声多普勒及患指正侧位 X 线片检查，高频彩色超声多普勒检出符合血管球瘤表现 15 例，诊断为血管瘤 1 例；X 线片提示有骨质压迫或指骨凹陷 3 例。

1.2. 手术方法

术前根据高频彩色超声多普勒结果和 Love 试验准确定位。指根神经阻滞麻醉满意后，指根扎止血带，游离甲上皮及两侧甲皱襞，完整拔除指甲，注意保护甲床，定位瘤体相应位置。沿瘤体所在甲半月以远约 1 mm 处、于瘤体以远的骨皮质上方作弧形切口，开口以稍大于瘤体最大直径为宜。使用显微剪小心剥离，完全掀开甲床活页瓣，彻底暴露瘤体，见瘤体均位于甲床下，呈灰白或黄白色，包膜完整，边界清，质地中等或偏软。轻柔操作，将瘤体连同包膜一并完全切除，并使用小刮匙搔刮骨压迹处，生理盐水冲洗创面。本组切除瘤体大小为 0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm～1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm。原位复位甲床活页瓣，不予以缝合，修整术前无畸形的甲板制作成甲模板（2 例术前有甲板畸形者弃用原甲板，选择 5 mL 无菌注射器针筒管壁制作甲模板，调整曲度符合甲床面）；使用 10 mL 注射器针尖在甲模板中央戳 3～4 个引流孔，将甲模板近端插于甲上皮下方，覆盖于甲床表面，缝合加压固定；松止血带，可见甲床血运良好，复位甲床对合良好，引流孔渗血引流通畅，无菌纱布包扎。

1.3. 术后处理

术后 2～3 d 换药 1 次，观察甲下引流情况，如发现甲下积血引流不畅，可使用肝素钠注射液冲洗后针头挑开引流口；3 周后拆除缝线，去除甲模板，观察指甲生长、疼痛程度、是否复发等情况。

2. 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，术后病理检查均提示为甲下血管球瘤。患者均获随访，随访时间 3～26 个月，平均 15 个月。患指疼痛症状均消失，冷敏感试验和 Love 试验均为阴性；换药期间无明显疼痛。新生指甲平整光滑、外观满意，无明显纵嵴畸形等并发症发生；随访期间无 1 例复发。见图 1。

图 1.

A 62-year-old female patient who has the pain of right ring finger with nail deformity for 12 years

患者，女，62 岁，右手环指疼痛伴指甲畸形 12 年

a. 术前可见环指甲板畸形，甲根部蓝色斑点（箭头）；b. 术前 X 线片示瘤体压迫所致指骨凹陷（箭头）；c. 术前高频彩色超声多普勒示局部低回声结节，可见点状彩色血流信号（箭头）；d. 甲半月以远行弧形切口（箭头）；e. 掀起甲床瓣，完整切除瘤体，大小约 1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm；f. 复位甲床瓣，选择 5 mL 无菌注射器针筒管壁制作甲模板，并戳引流孔；g. 将甲模板回植覆盖于甲床表面，缝合固定甲模板；h. 术后 1 周病理检查提示甲下血管球瘤（HE×400）；i. 术后 16 个月见新生指甲外形与正常指甲基本相同，无明显纵嵴畸形

a. Preoperative general picture, the nail deformity and blue spot (arrow) at the root of ring finger nail was visible; b. X-ray film before operation, showed a phalangeal depression (arrow) caused by the tumor; c. The preoperative high-frequency color doppler showed local hypoechoic nodules with dotted color blood flow signals (arrow); d. The distal curved incision approach of lunula (arrow); e. The nail flap was lifted and the tumor with a size of about 1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm was completely removed; f. The nail bed was reduced in situ, a nail template was made by using 5 mL syringe barrel, then poke the drainage holes; g. The self-made nail template was pressurized and fixed on the surface of the nail bed with suture; h. At 1 week after operation, the pathologic examination indicated subungual glomus tumor (HE×400); i. At 16 months after operation, the appearance of the new nails was basically the same as the normal, without obvious longitudinal ridge deformity

3. 讨论

1924 年 Masson 对切除的甲下肿物进行病理学描述，并正式将其命名为血管球瘤，该病可见于全身多个部位，如胃肠道、肾、肝等，但好发于手部，尤其以甲下最为常见（75%～90%）^[1-2]。据国内外文献报道显示，血管球瘤好发于 30～50 岁女性，女性发病率 70%～88%^[4-6]。本组患者平均年龄为 35.3 岁，女性发病率为 87.5%（14/16），与文献报道相似。其典型的临床表现为三联征：阵发性剧痛、难以忍受的触痛、疼痛的冷敏感性；通过上述表现，并结合 Love 试验、Hildreth 试验、冷敏感试验等辅助查体，通常诊断并不困难，其中冷敏感试验的敏感度、特异度及准确度均为 100%^[7]。除上述常见检查外，MRI、高频彩色超声多普勒、X 线片也有一定辅助诊断价值。MRI 因独特的成像特点，其发现血管球瘤的准确性较高，但价格相对昂贵，对于手部血管球瘤有特殊线圈要求，作为常规诊断手段难以普及。X 线片检查虽然诊断率不高，但可在术前明确有无骨质压迫或破坏，对于手术有一定指导意义。因此，我们认为对于甲下血管球瘤，可常规行高频彩色超声多普勒及患指正侧位 X 线片检查，高频彩色超声多普勒价格低廉，组织分辨率高，术前评估瘤体大小和部位方便高效，可作为甲下血管球瘤的首选辅助检查手段。而对于术后血管球瘤复发，怀疑有多处病变者，建议考虑 MRI 检查评估。

手术切除是目前治疗血管球瘤唯一有效的方法，目前切除甲下血管球瘤的手术方式主要有以下两类：第一类是经甲床侧方切口入路^[8]，如 Keyser-Littler、侧方骨膜下、改良甲周下入路等，但经甲床侧方入路更适合于甲下边缘区域的血管球瘤切除，当瘤体位于甲下中央或靠近甲床生发基质如甲根部区域，该入路则难以彻底暴露和切除瘤体。为克服以上问题，王培吉等^[9]提出经甲床缘切口入路，该入路具有暴露彻底、切口隐蔽、瘤体部位不受限制、术后并发症少等特点。我们认为该方法在显微镜下操作，将一半左右的甲床自甲床缘彻底掀开形成携带骨膜的甲床瓣，确实可以达到彻底暴露并切除瘤体的目的，但甲床剥离范围大，创伤较大，相对耗时，操作不当有发生甲床坏死风险。第二类是直接经甲床入路，可选择全甲板、半甲板、局部甲板去除开窗。徐林等^[10]报道使用指甲活页开窗，纵形切开甲床后切除瘤体；也有学者认为指甲局部开窗视野较小，不利于瘤体彻底暴露，可能导致瘤体无法彻底切除而增加复发风险^[11]。为此，丁朋等^[12]选择使用甲根逆行入路，掀开上甲皮后将甲板自甲床反向剥离，掀起甲板近端暴露瘤体，纵形切开甲床切除瘤体，缝合甲床后，甲板复位，术后随访也取得了不错的疗效。宋江润等^[13]使用显微外科技术切除甲下中央区域血管球瘤。上述经甲床入路，无论甲板拔除或保留，均通过直接纵形切开甲床来暴露瘤体，对位于指甲根部中央区域甲床生发基质部位的血管球瘤，如直接在瘤体表面纵形切开，必然会损伤生发基质，术后很可能出现指甲纵嵴畸形。

针对指甲根部甲下血管球瘤的切除，我们选择了经甲半月以远弧形切口入路。通过临床实践，我们总结了经该切口入路切除手术的优势及特点：① 直接经甲床切开，瘤体暴露清晰，便于彻底切除，可显著降低术后复发率。② 有效保护甲床的生发基质，减少因纵切甲床导致的指甲畸形并发症。甲体近端下面有一半月形白色区域，称为甲弧影或甲半月，此处为甲床生发基质远端的投影，在甲半月以远的粉红色投影区域即甲床的不育基质^[14]。甲床的生发基质是甲板主要的生育区，约 80% 甲板源于生发基质近侧，而与之对接的不育基质主要起黏附并向远端运输甲板的功能，同时也具备微弱的生育能力。因此，无论是生发基质还是不育基质都有再生和愈合能力，但前者较后者更容易形成瘢痕^[15]。故所选切口如果能够尽可能地避开或少损伤生发基质，对减少后期新生指甲畸形至关重要，这也是我们选择经甲半月以远 1 mm 左右弧形切口的理论基础。③ 该切口入路适用于甲根部尤其是甲半月近端需要保护生发基质的甲下血管球瘤。基于此，我们认为弧形切口同样适用于分布于生发基质以远偏中央区域的甲下血管球瘤；对于分布于甲沟与甲皱襞下方、指甲侧方的瘤体，可能有一定局限性，必要时可选择侧方入路。④ 切开的甲床原位复位后无需缝合，后期无需拆线，避免了甲床修复后二次损伤瘢痕形成。⑤ 甲模板的使用可显著减少术后换药痛苦。以往在拔甲修复甲床后常使用凡士林覆盖加压包扎，但换药时因纱布粘连导致的出血、瘢痕形成等给患者带来极大痛苦，远期易出现指甲不平整、畸形等情况。⑥ 甲模板回植覆盖，不仅可避免甲上皮与甲基质接触粘连对指甲新生的影响，为新生甲床的早期愈合提供相对湿润的环境，同时可以为指甲生长提供光滑的曲面轨道。⑦ 对于术前有明显甲板畸形的患者，切除瘤体后，我们选择使用 5 mL 无菌注射器针筒管壁制作甲模板，取材方便，曲度可调，厚度和韧度接近原生指甲，且材质透明便于观察甲下积血引流情况。

为取得满意的临床疗效，我们认为有以下注意事项：① 术前对瘤体准确定位并标记。很多甲下血管球瘤很小，拔甲后甲床表面甚至无任何异常，如果术前不能很好地定位，容易导致瘤体切除不彻底或盲目寻找瘤体对甲床造成额外损伤。② 应以甲半月以远 1 mm 左右处于瘤体以远的骨皮质上方作弧形切口，开口以稍大于瘤体最大直径为宜，这样不仅可以充分暴露并切除瘤体，还可以保证甲床活页瓣远端复位时有很好的骨皮质支撑，避免甲床瓣复位后塌陷，为原位复位甲床且无需缝合提供解剖学保障。③ 甲模板原位复位前，务必戳引流孔，若发现引流不畅，可使用肝素水冲洗后针头挑开引流孔，避免甲下积血感染而影响指甲生长。④ 术后 3 周应拆除固定甲模板缝线，并去除甲模板，避免甲模板挤压新生指甲生发空间而导致指甲生长不良^[16]。

综上述，经甲半月以远弧形切口入路治疗指甲根部甲下血管球瘤，可有效保护甲床生发基质，且瘤体暴露彻底，利于瘤体彻底切除，手术时间短，可有效降低术后复发率，同时结合原甲板或注射器针筒管壁制作的甲模板回植，可有效保护甲床，防止粘连，预防术后指甲畸形，是一种有效治疗方法。

作者贡献：刘彬负责科研设计及实施、手术操作、理论支持、数据收集整理和统计分析、文章撰写；陈伟健和鹿亮负责协助科研实施、数据收集和整理。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）医学伦理委员会批准（2020-P-047）。