腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折研究进展

Abstract

目的

对腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折的研究进展进行综述。

方法

广泛查阅腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折的相关文献，对桡骨远端的解剖特点及骨折分型、腕关节镜辅助治疗的适应证与禁忌证、手术方法、合并相关软组织损伤的诊治以及该术式优势与不足等进行总结。

结果

腕关节镜作为辅助治疗桡骨远端骨折的一种微创技术，与传统手术相比，能够精确地观察关节内受损情况；而且在镜下实施操作既能避免二次破坏血管、神经、肌腱等，又能对关节内存在损伤的韧带、三角纤维软骨复合体以及腕骨脱位等实现一期修复重建，具有创伤小、术后恢复快、适应证广泛、并发症少、临床疗效满意等优势。

结论

腕关节镜技术具有传统 X 线片、CT、MRI 及关节造影等检查不具备的优势，且腕关节镜辅助治疗关节内桡骨远端骨折可取得满意的临床疗效。

桡骨远端骨折通常指距桡骨远端关节面 2～3 cm 以内的骨折，该类型骨折在临床上较普遍，约占前臂骨折的 75%，儿童发生率为 25%，成年人发生率为 18%^[1-3]。桡骨远端骨折在 30 岁以前以男性患者多见，60 岁以后女性患者多见，随着老龄化进展，桡骨远端骨折发生率也在逐渐提升^{[2, 4-6]}。骨折原因可能源于高能量创伤与骨质疏松，随着人们对体育运动的喜好与推广，该骨折在青少年患者中发生率也有所提升^[7]。腕关节作为人体较为灵活且需要尽可能恢复功能的关节，若诊治欠妥将导致腕关节功能活动受限、前臂旋前障碍、疼痛及关节僵硬等并发症的发生。有报道指出，若关节内骨折移位>1 mm 会导致关节内退行性变，故治疗原则为解剖复位，维持关节面平整，及早进行康复锻炼以提高预后^{[4, 8-11]}。Chen^[12]于 1979 年首次提出利用关节镜检查腕部疾病，同时介绍了相应的解剖关系和手术入路；1992 年 Whipple^[13]第 1 次利用关节镜辅助治疗腕部骨折。随着腕关节镜的推广，该技术不但能检查关节内病损，还能提供更清晰的手术视野达到解剖复位，同时还能探查三角纤维软骨复合体（trigonal fibrocartilage complex，TFCC）、骨间韧带损伤情况以及清除骨折碎片和血肿，提升手术效果和预后^[14]。本文主要就腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折的研究进展进行综述。

1. 桡骨远端解剖学特点及其骨折分型

桡骨远端具有为腕部提供依托的关节平台及桡侧支撑韧带的起点，由桡月关节、桡舟关节以及尺桡关节共同围成其远端关节面。桡骨远端形状不规则，其间存在多条纵行凹陷，伸肌腱行走于其中。正常桡骨远端关节面向桡侧倾斜 22°～24°，向掌侧倾斜 13°～14°^[15]。

国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型是目前广泛接纳的分类系统，以骨与关节损伤的严重程度作为依据，主要分为 A 型（关节外）、B 型（简单或部分关节外）及 C 型（复杂关节内）3 种主类型，各主类型又分为不同亚型。A 型：A1 型为单纯尺骨远端骨折，A2 型为桡骨远端骨折且无嵌插与粉碎，A3 型为桡骨远端骨折合并嵌插与粉碎；B 型：B1 型为矢状面桡骨远端骨折，B2 型为背侧位桡骨远端骨折，B3 型为掌侧位桡骨远端骨折；C 型：C1 型为简单的关节内骨折而无干骺端破碎，C2 型为简单的关节内骨折伴干骺端破碎，C3 型为粉碎性关节内骨折^[16]。当前桡骨远端骨折分型种类繁多，不同分类系统有着各自局限性，医师可根据实际情况选择适当分型标准，为实现规范治疗、设计恰当的手术计划奠定基础^[17-18]。

2. 腕关节镜辅助治疗的适应证与禁忌证

目前腕关节镜的应用越来越普遍，其适用范围也逐渐扩展。适应证：① AO/ASIF 分型的 B、C 型骨折，关节面骨折移位>1 mm 的桡骨远端骨折；② 合并 TFCC、其他骨间韧带受损的桡骨远端骨折。禁忌证：① 开放的桡骨远端骨折或关节内存在感染；② 骨质疏松伴干骺端骨退化，或存在明显的关节内退行性变；③ 桡骨骨折伴脱位，骨筋膜室综合征；④ 骨折早期或者因延误诊治致使骨折周围血肿严重者（最理想手术时间为伤后 4～7 d）^[19-21]。为获得最好疗效恢复，还需考虑一些手术预后因素，包括年龄、性别、合并基础疾病及骨折粉碎程度等。

3. 腕关节镜手术方法

3.1. 手术入路

腕关节镜作为一种新兴技术，实现了桡骨远端骨折的可视化操作，其操作重点在于熟练识别腕关节的表面标志和了解腕背伸肌腱的解剖位置。腕关节镜检查或手术包括经桡腕关节和腕中关节两种入路方式，手术入路可根据需求转换角度。通常情况下腕关节镜可以单独进行操作，也可联合切开复位的其他入路。

目前，腕关节镜最常用的背侧入路依次命名为 1/2、3/4、4/5、6R 与 6U 入路，对于选择何种手术入路多根据医师经验及骨折位置而定。一般情况下，3/4 入路（拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间）常被选作主要入路，可通过触诊 Lister 结节远端 1 cm 相对柔软的部位来确定，该入路可进入桡腕关节的任意位置；4/5 入路（指伸肌腱与小指伸肌腱之间）、6R 入路（手背第 6 间隔、尺侧腕伸肌腱桡侧）与 6U 入路（尺侧腕伸肌腱尺侧）也可选作工作入路或出水入路；而 1/2 入路（拇长、短伸肌腱之间、桡腕关节间隙处）因容易损伤桡骨感觉神经分支以及限制视野，常被用作辅助入路。腕中关节入路包括腕中桡侧入路（3/4 入路远侧 1 cm）、腕中尺侧入路（4/5 入路远侧 1 cm）、下尺桡关节入路（尺骨小头桡侧面）及腕桡侧入路（拇长、短伸肌腱之间）。传统术式多采用背侧入路，原因在于腕背侧走行的血管神经相对较少，降低了损伤风险^{[19, 22-24]}。Abe 等^[25]在腕关节镜下对 242 例关节内桡骨远端骨折患者采取 3/4 入路与 4/5 入路方式联合治疗，术后患者骨折全部愈合且无并发症发生。方凯彬等^[26]对 11 例桡骨远端骨折患者采取背侧 3/4 入路腕关节镜辅助治疗，术后 3 个月腕关节镜治疗组的腕关节功能自我评定表（PRWE）评分、腕关节改良 Mayo 评分和腕关节各向活动度均显著优于切开复位组；而且关节镜下手术还具有早期修补 TFCC、韧带、关节软骨损伤的优势。

3.2. 技术要点与注意事项

因腕关节空间狭小、神经血管肌腱错综复杂，医师除需具备扎实的专业知识以及熟练掌握手术器械使用方法外，还需了解以下技术要点：① 当发生桡骨远端骨折时，因其腕关节内的正常解剖结构遭到破坏，导致关节内可视化空间相对狭窄，给手术操作增加了一定难度，还有可能损伤关节镜器械。故在术前可通过 X 线片及 CT 重建关节面骨折情况，显示骨折的位置、骨折数量以及是否合并干骺端骨折。② 关节镜检查可在骨折复位前或复位后进行，但既往研究显示^[27-29]，术前完成骨折部位的手法复位或部分切开复位，并通过克氏针临时固定，更有助于手术进行，一般按照桡骨茎突为标志向对侧复位。③ 对于简单的桡骨远端骨折，可直接利用克氏针将两端固定；对于复杂骨折，建议采用掌侧锁定钢板固定骨折碎片。④ 术前尽可能完成桡骨茎突的解剖复位；术中将 6R 入路和 VR 入路（即在掌横纹桡侧腕屈肌上方 2 cm 作手术切口，剥离腱鞘组织，使桡侧腕屈肌偏向尺侧）作为视野通道增加手术操作空间，利用生理盐水冲洗 3～5 min，清除骨折碎片、血肿及早期肉芽组织等，制造清晰手术视野，探查 TFCC 等相关软组织后，利用克氏针等临时固定骨折碎片。上述操作对于顺利完成手术具有重要意义^[27-29]。⑤ 桡骨远端骨折复位较困难时，要及早进行切开复位。另外有学者^[19]对通过引入液体冲洗保持手术视野的可视化操作存在一定疑虑，如液体的流入和输出不平衡会导致视野模糊甚至骨筋膜室综合征等，临床上可采用干燥关节镜技术解决上述问题。

值得注意的是，由于该项技术手术切口小，在操作过程中要尽量避免破坏桡神经浅支及尺神经背侧支；而且该项技术不适用于干骺端粉碎性骨折、背侧缘骨折或者剪切骨折。另外为避免骨折移位，术后可利用外固定支架固定腕关节 6 周左右（一般为旋后位）。

3.3. 内固定物植入

内固定材料的发展为桡骨远端骨折提供了更多的治疗方向，在微创治疗下极大地提高了治疗效果。目前临床上常用于治疗桡骨远端骨折的内固定物包含克氏针、普通钢板、锁定加压钢板、髓内钉、骨或骨替代物等。克氏针手术操作简便，但其固定不稳定，且无法像其他内固定物一样产生加压效果，易引起穿刺部位感染、破坏软组织等并发症^[30-32]。当前临床上常应用锁定钢板治疗桡骨远端骨折并取得满意的临床效果^[33]。Martin 等^[34]通过一项生物力学试验比较了背侧锁定钢板与掌侧锁定钢板固定关节内桡骨远端骨折的稳定性，结果显示，与掌侧锁定钢板相比，背侧锁定钢板对于 AO/ASIF 分型中 B1 型与 B2 型骨折具有更好的刚度［（645±64）N/m vs.（433±88）N/m］和更小的移位［（0.32±0.04）mm vs.（0.43±0.07）mm］。Caiti 等^[35]通过有限元分析了 4 种厚度锁定钢板（2.4、1.9、1.5、1.0 mm）的骨折间隙应力，结果显示 1.9 mm 厚度锁定钢板在负载情况下具有更好的抵抗骨折间隙张力，能够促进骨折愈合。因此，根据骨折端的形态并兼顾桡骨远端的解剖形态，恰到好处地施加载荷，将有利于骨折的早期固定及愈合。Persoons^[36]对 83 例桡骨远端骨折患者行髓内钉内固定治疗，术后腕关节功能优良率为 90.03%，术后并发症发生率为 6.0%（5/83），可见髓内钉内固定有利于促进骨折愈合；但髓内钉操作难度相对较大，桡骨髓腔较小，无法避免二次损伤，且目前临床上缺乏髓内钉治疗效果及并发症的循证医学证据，故该术式临床疗效有待商榷。随着生物制造技术的进步，骨或骨替代物逐渐应用于临床，然而由于植骨可能与骨折间隙大小不匹配，有导致供体侧病变、延迟愈合和不愈合等风险，这将是植骨治疗此类骨折所要面临的重大挑战。研究发现优化形状、宽度及厚度的定制钢板，有取代骨或骨替代物移植治疗桡骨远端骨折的趋势^[35]。

4. 桡骨远端骨折合并 TFCC 及周围韧带损伤的修复

4.1. 合并 TFCC 损伤

TFCC 损伤是桡骨远端骨折最常合并的软组织损伤，发生率达 35%～78%^[37-39]。TFCC 在保持腕关节尺侧稳定上发挥着不可或缺的作用，可以起到缓解 20% 径向负荷和抵抗外力的作用，若 TFCC 损伤未能及时诊治，将会引发腕关节不稳定、疼痛甚至残疾^[40]。现有数据已表明关节镜对诊断 TFCC 损伤具有重要价值，并提供明确的治疗方向^[41]。Gologan 等^[42]对 78 例合并 TFCC 损伤的桡骨远端骨折患者行腕关节镜诊治，随访 1 年后仅 1 例患者出现腕关节活动不稳，其余患者均获得满意疗效，可见腕关节镜辅助重建 TFCC 可获得满意效果。Abe 等^[43]对腕关节镜辅助重建 TFCC 与切开复位重建 TFCC 进行了分析比较，两种术式均取得了满意疗效，但若外科医生熟练掌握关节镜操作技术，那么在缩短手术时间上将显著优于开放手术。

4.2. 合并其他骨间韧带损伤

桡骨远端骨折后除合并 TFCC 损伤外，舟月韧带以及月三角韧带损伤发生率可达 8%～95% 和 0～61%^{[38, 44-47]}。对于此类合并的软组织损伤，通常是在骨折复位后，再于关节镜下修复损伤软组织。Kasapinova 等^[46]对 40 例桡骨远端骨折患者行关节镜检查，发现 15 例伴舟月韧带或月三角韧带损伤，除 7 例 Geissler 3、4 级患者行透视下克氏针固定外，余 8 例患者均在腕关节镜下行背侧 3/4 入路手术治疗，随访 6 个月后合并的相关韧带损伤均成功修复重建。另有研究指出^{[39, 46-47]}，对于 Geissler 1 级舟月韧带或月三角韧带损伤，通常于关节镜下清创后进行制动；Geissler 2 级损伤一般行清创克氏针固定后进行制动；Geissler 3、4 级多行切开修复。

5. 腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折的优缺点

随着关节镜微创技术的蓬勃发展，其在治疗桡骨远端骨折方面的优势归纳如下^{[14, 26, 29, 48-51]}：① 在不切开关节囊的情况下，腕关节镜可以提供清晰的手术视野，可直接观察骨折端位移、塌陷、骨间韧带及 TFCC 损伤情况。② 对于骨折断端形成的血肿、碎骨块等可最大程度清理，减少术后不良反应的发生。③ 腕关节镜下可实现一期修复重建受损的 TFCC、关节内韧带及关节内软骨等，从而提升腕关节功能的恢复结果，更好地纠正骨折移位，有助于预防骨关节炎的发生。④ 腕关节镜手术切口及医源性损伤小，术后遗留瘢痕小。但是，腕关节镜作为一种新兴的微创技术，仍存在一些不足值得注意^{[19, 21, 52-53]}：① 腕关节镜手术需要特殊的手术器械和设备，对医师的操作技术要求较高，且手术耗时长、费用昂贵。② 手术操作过程中需用液体滴灌，生理盐水外渗可导致前臂间室综合征。③ 手术器械置入过程中可能会引起血管、神经、肌腱等软组织损伤，同时需注意器械损坏以及感染等情况的发生。④ 术中上肢保持牵引状态会继发关节僵硬，损伤皮肤等。医师提升自身理论实践技能，熟练掌握解剖、操作技巧以及手术器械使用方法，将极大减少上述不足与并发症的发生。

6. 小结与展望

综上述，随着医师对腕关节镜技术认知度和熟练度的提高，以及逐渐认识恢复腕关节解剖、运动学与生物力学的重要性，腕关节镜技术已不再是单纯的辅助检查技术，而是发展为兼备诊断和治疗功能的手术技术，成为治疗关节内桡骨远端骨折的新趋势。凭借关节镜技术，不但能精准实现关节内桡骨远端骨折的解剖复位以及清除血肿和异物，降低创伤性关节炎和相应并发症的出现，还能根据实际情况对存在的 TFCC 及骨间韧带损伤做出相应处理，促进患者早日功能康复锻炼，使其尽早返回生活和工作。尽管实施腕关节镜手术有着一定的难度系数，但其利远大于弊，值得在临床上推广用于治疗桡骨远端骨折甚至其他腕部疾病。

作者贡献：丁海波负责文章内容构思、撰写文稿及相应的整理与审阅；陆芸负责内容的设计及文章内容的修改整理。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。