单双侧入路经皮椎体后凸成形术治疗伴伤椎后壁破损的骨质疏松性椎体压缩骨折近期疗效比较

Abstract

目的

比较双侧与单侧入路经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗伴后壁破损的骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的近期疗效。

方法

回顾分析 2013 年 6 月—2018 年 12 月收治的 68 例无后方韧带复合体损伤、无脊髓神经损伤症状的伴后壁破损的 OVCF 患者临床资料。根据手术入路不同分为 A 组（行双侧椎弓根穿刺入路 PKP 治疗，36 例）和 B 组（行单侧椎弓根旁穿刺入路 PKP 治疗，32 例）。两组患者性别、年龄、骨折椎分布、受伤至手术时间及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、伤椎椎体高度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量。术前、术后 1 d 及术后 6 个月，采用 VAS 评分和 ODI 评分评价疗效；于侧位 X 线片上测量伤椎椎体高度，计算术后 1 d 伤椎椎体恢复高度及术后 6 个月丢失高度；记录两组患者术中、术后并发症。

结果

B 组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量均显著少于 A 组（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间 10～35 个月，平均 18 个月。术中 A 组发生骨水泥渗漏 2 例（5.56%），B 组 9 例（28.13%），比较差异有统计学意义（χ²=4.808，P=0.028），两组患者术中、术后均未出现骨水泥不良反应、医源性脊髓神经损伤、穿刺口感染等并发症。随访期间 A 组发生相邻椎体骨折 3 例（8.3%），B 组 2 例（6.3%），两组差异无统计学意义（χ²=0.027，P=0.869）。两组术后 1 d 及 6 个月伤椎椎体高度均较术前显著增加（P<0.05）；两组术后 1 d 伤椎椎体高度及伤椎椎体恢复高度比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 6 个月 B 组伤椎椎体高度显著低于 A 组，伤椎椎体丢失高度显著大于 A 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后 1 d 及 6 个月 VAS 评分和 ODI 评分均较术前显著改善（P<0.05）；术后 1 d 及 6 个月间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组间术后各时间点 VAS 评分和 ODI 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论

双侧与单侧入路 PKP 治疗伴后壁破损的 OVCF 均可获得良好的临床疗效，但前者骨水泥渗漏率更低，且近中期随访椎体高度丢失更少。

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其微创、有效，已被广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）。然而，对于伤椎后壁破损的 OVCF，骨水泥渗漏入椎管风险增高。关于如何减少该类患者骨水泥渗漏风险，在防止骨水泥渗漏前提下推注足量骨水泥，以及防止术后椎体高度丢失，临床鲜见研究报道。PKP 治疗伴伤椎后壁破损的 OVCF 手术入路主要分为单侧与双侧穿刺路径，但目前对这两种手术入路的选择并未达成共识。现回顾分析 2013 年 6 月—2018 年 12 月采用双侧或单侧穿刺入路 PKP 治疗的伤椎后壁破损 OVCF 患者临床资料，比较二者临床疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄 60 岁以上；② 新鲜胸腰椎 OVCF 伴椎体后壁破损（CT 示骨折椎体后壁破损或伴部分骨折块向后移入椎管且占位小于椎管矢状径 1/3）；③ 接受 PKP 治疗。排除标准：① 椎体原发或转移性骨肿瘤；② 无疼痛的胸腰椎 OVCF；③ 多节段胸腰椎体骨折；④ 合并神经损伤或后方韧带复合体损伤；⑤ 随访时间<6 个月。2013 年 6 月—2018 年 12 月共 68 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术入路不同分为 A 组（行双侧椎弓根穿刺入路 PKP 治疗，36 例）和 B 组（行单侧椎弓根旁穿刺入路 PKP 治疗，32 例）。

1.2. 一般资料

A 组：男 11 例，女 25 例；年龄 61～89 岁，平均 70.3 岁。致伤原因：高处坠落伤 5 例，交通事故伤 7 例，摔伤 24 例。骨折椎分布：T₇ 1 例，T₈ 1 例，T₉ 2 例，T₁₀ 1 例，T₁₁ 4 例，T₁₂ 10 例，L₁ 8 例，L₂ 5 例，L₃ 2 例，L₄ 2 例。受伤至手术时间 2～19 d，平均 4.5 d。

B 组：男 10 例，女 22 例；年龄 60～91 岁，平均 71.6 岁。致伤原因：高处坠落伤 4 例，交通事故伤 6 例，摔伤 22 例。骨折椎分布：T₆ 1 例，T₈ 1 例，T₉ 1 例，T₁₀ 1 例，T₁₁ 3 例，T₁₂ 7 例，L₁ 8 例，L₂ 6 例，L₃ 2 例，L₄ 2 例。受伤至手术时间 2～20 d，平均 4.8 d。

两组患者性别、年龄、骨折椎分布、受伤至手术时间及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、伤椎椎体高度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。

表 1.

Comparison of clinical scores before and after operation between the two groups ( )

两组患者手术前后各临床评分比较（ ）

组别 Group	例数 n	VAS 评分 VAS score					ODI 评分 ODI score
		术前 Preoperative	术后 1 d Postoperative at 1 day	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	统计值 Statistic		术前 Preoperative	术后 1 d Postoperative at 1 day	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	统计值 Statistic
*与术前比较P<0.05，#与术后 1 d 比较P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative value at 1 day, P<0.05
A	36	6.8±1.3#	2.0±1.1*	2.0±1.4*	F=894.268 P=0.000		73.6±4.1#	23.2±6.4*	21.2±5.3*	F=4 712.269 P=0.000
B	32	6.6±1.1#	2.1±1.1*	2.3±1.6*	F=409.074 P=0.000		72.4±3.9#	22.5±5.9*	19.3±7.7*	F=2 279.846 P=0.000
统计值 Statistic		t=−1.900 P=0.062	t=1.270 P=0.209	t=1.806 P=0.073			t=1.767 P=0.082	t=−0.401 P=0.690	t=2.790 P=0.070

表 2.

Comparison of imaging indexes between the two groups ( , mm)

两组患者影像学指标比较（ ，mm）

组别 Group	例数 n	伤椎椎体高度 Height of injured vertebra				伤椎椎体恢复高度 Recovery height of injured vertebra	伤椎椎体丢失高度 Loss height of injured vertebra
		术前 Preoperative	术后 1 d Postoperative at 1 day	术后 6 个月 Postoperative at 6 months	统计值 Statistic
*与术前比较P<0.05，#与术后 1 d 比较P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative value at 1 day, P<0.05
A	36	13.76±1.58#	20.27±1.68*	19.22±1.43*	F=434.031 P=0.000	6.51±1.78	1.05±0.53
B	32	13.41±1.72#	19.62±1.37*	17.15±1.12*	F=280.196 P=0.000	6.21±1.56	2.47±0.46
统计值 Statistic		t=1.806 P=0.075	t=0.137 P=0.891	t=4.720 P=0.000		t=1.230 P=0.159	t=3.180 P=0.037

1.3. 手术方法

所有手术均由 2 名脊柱微创专业副主任医师统一培训手术操作流程后完成，术中所用 PKP 手术器械包购自山东冠龙医疗用品有限公司。患者于局麻下取俯卧位，体位垫垫高胸腰部，悬空腹部；术前过伸牵引行闭合复位，C 臂 X 线机透视下定位骨折椎椎弓根体表投影。于穿刺点定位处予以 1% 利多卡因局部麻醉。A 组：左侧（14 例）选择椎弓根投影 10 点钟位置，右侧（18 例）选择椎弓根投影 2 点位置，穿刺沿椎弓根路径，侧位透视穿刺针尖达到椎体前约 1/3 处，正位透视针尖位于椎弓根投影内缘与棘突投影中间。B 组：左侧选择椎弓根投影 10 点钟位置偏外侧，右侧选择椎弓根投影 2 点位置偏外侧，穿刺沿椎弓根外侧壁外侧缘，侧位透视穿刺针尖达到椎体前约 1/3 处，正位透视针尖接近或达到椎体中线。穿刺侧别选择依据：选择椎弓根形态良好、无破损一侧穿刺入路；如果双侧椎弓根均良好，则随机选择一侧穿刺入路。调制聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylate，PMMA）骨水泥（Heraeus 公司，德国），于骨水泥拔丝状时开始推注，骨水泥推注量达椎体体积 24%^[1]时停止；另外，当骨水泥弥散至椎体后缘 1/5～1/4 时停止推注骨水泥；或透视发现骨水泥向骨外渗漏，如椎间隙、椎旁、静脉等处，亦停止推注。待骨水泥凝固后旋转拔出穿刺针，穿刺点无菌敷料加压包扎。术中密切观察患者生命体征及双下肢感觉运动情况；术后 1 d 下床活动，常规抗骨质疏松治疗。

1.4. 疗效观察指标

记录并比较两组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量。术前及术后 1 d、6 个月，采用 VAS 评分和 ODI 评分评价疗效；于侧位 X 线片上测量伤椎椎体高度［骨折椎体上、下终板中心（终板前后缘连续的中点）之间的距离］，计算伤椎椎体恢复高度（术后 1 d 与术前伤椎椎体高度的差值）及丢失高度（术后 6 个月与术后 1 d 伤椎椎体高度的差值）。记录两组患者术中、术后并发症发生情况，包括骨水泥渗漏、神经损伤、穿刺口感染、肺栓塞、术后邻近椎体骨折等。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

B 组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量均显著少于 A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。两组患者均获随访，随访时间 10～35 个月，平均 18 个月。两组患者术中、术后均未出现骨水泥不良反应、医源性脊髓神经损伤、穿刺口感染等并发症。随访期间 A 组发生相邻椎体骨折 3 例（8.3%）、B 组 2 例（6.3%），两组差异无统计学意义（χ²=0.027，P=0.869）。术中 A 组发生骨水泥渗漏 2 例（5.56%），其中椎体前方渗漏 1 例、侧方渗漏 1 例；B 组发生骨水泥渗漏 9 例（28.13%），其中椎体前方渗漏 5 例、侧方渗漏 2 例、椎间盘方向渗漏 2 例；两组比较差异有统计学意义（χ²=4.808，P=0.028）。两组术后 1 d、6 个月伤椎椎体高度均较术前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 d 及 6 个月间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后 1 d 伤椎椎体高度及伤椎椎体恢复高度比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 6 个月 B 组伤椎椎体高度显著低于 A 组，伤椎椎体丢失高度显著大于 A 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。两组患者术后 1 d 及 6 个月 VAS 评分和 ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 d 及 6 个月间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组间术后各时间点 VAS 评分和 ODI 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1，图 1、2。

表 3.

Comparison of perioperative indexes between the two groups ( )

两组围术期指标比较（ ）

组别 Group	例数 n	手术时间（min） Operation time (minutes)	术中透视次数（次） Intraoperative fluoroscopy times (times)	骨水泥注入量（mL） Bone cement volume (mL)
A	36	48.23±9.73	20.76±5.61	5.74±1.38
B	32	38.61±7.68	12.15±3.16	4.79±1.27
统计值 Statistic		t=7.511 P=0.000	t=12.058 P=0.000	t=9.468 P=0.000

图 1.

A 64-year-old female patient with T₁₂ OVCF in group A

A 组患者，女，64 岁，T₁₂ OVCF

a、b. 术前正、侧位 X 线片示 T₁₂ 椎体压缩性骨折，椎体前中柱高度部分丢失；c. 术前 CT 示骨折波及椎体后壁；d. 术前 MRI（抑脂像）示 T₁₂ 椎体内高信号；e、f. 术后 1 d 正、侧位 X 线片示骨水泥在椎体内均匀分布；g、h. 术后 6 个月正、侧位 X 线片示伤椎椎体高度较术后 1 d 无明显丢失

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed compression fracture of T₁₂ vertebral body and partial loss of height of anterior and middle columns of vertebral body; c. Preoperative CT showed that fracture spread to posterior wall of vertebral body; d. Preoperative MRI showed high signal in T₁₂ vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that bone cement evenly distributed in vertebral body; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed no significant loss in the height of injured vertebrae compared with postoperative at 1 day

图 2.

A 62-year-old male patient with T₁₂ OVCF in group B

B 组患者，男，62 岁，T₁₂ OVCF

a、b. 术前正、侧位 X 线片示 T₁₂ 椎体压缩性骨折，椎体前中柱高度部分丢失；c. 术前 CT 示骨折波及椎体后壁；d. 术前 MRI（抑脂像）示 T₁₂ 椎体内高信号；e、f. 术后 1 d 正、侧位 X 线片示骨水泥在椎体内分布不均；g、h. 术后 6 个月正、侧位 X 线片示伤椎椎体高度较术后 1 d 略丢失

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed compression fracture of T₁₂ vertebral body and partial loss of height of anterior and middle columns of vertebral body; c. Preoperative CT showed that fracture spread to posterior wall of vertebral body; d. Preoperative MRI showed high signal in T₁₂ vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that bone cement nonuniformly distributed in vertebral body; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed the height of the injured vertebra was slightly lost compared with postoperative at 1 day

3. 讨论

3.1. PKP 治疗伴后壁破损 OVCF 的并发症

OVCF 是老年人常见骨折类型之一，采用保守治疗长期卧床可能导致严重并发症，永久致残率可达 50%^[2-3]。采用切开复位内固定治疗，一方面手术创伤大，另一方面对于骨质疏松患者，内固定又难以达到牢固固定的效果，有较高内固定失效风险。因此，越来越多学者主张行 PKP 治疗，其创伤小，可迅速缓解腰背疼痛，尽早恢复伤前日常活动^[4-6]。

骨水泥渗漏是 PKP 常见并发症之一^[7]。对于骨折椎体存在后壁破损的 OVCF，PKP 术中一方面由于球囊扩张挤压后壁破损骨折块，可能导致骨块后移向椎管内，增加脊髓、神经损伤风险；另一方面骨水泥可能沿破损的后壁裂隙向椎管内渗漏。部分学者认为 PKP 是治疗伴后壁破损 OVCF 的相对禁忌证^[8-10]。然而，国内学者董智勇等^[11]报道采用 PKP 治疗伴椎体后壁破损的 OVCF 不仅取得良好疗效，而且具备良好的安全性。杨惠林等^[12]应用 PKP 个体化手术方案治疗伴椎体周壁破裂的 OVCF 也取得满意临床疗效。本研究中采用单侧或双侧穿刺入路治疗伴后壁破损的 OVCF，术后骨水泥渗漏 11 例，其中椎体前方渗漏 6 例、侧方渗漏 3 例、椎间盘方向渗漏 2 例，骨水泥渗漏总体发生率为 16.18%，与文献报道骨水泥渗漏发生率相近^[11]。虽然 PKP 治疗伴后壁破损的 OVCF 有较高骨水泥渗漏发生率，尤其是单侧穿刺入路组骨水泥渗漏率达 28.13%，但无 1 例椎管内渗漏，也未发现 1 例血管内渗漏或栓塞，随访骨水泥渗漏患者并未发现因骨水泥压迫导致局部疼痛或功能活动障碍等不良后果，因此对这类非椎管内骨水泥渗漏并发症无需特殊处理。

OVCF 行 PKP 术后由于椎体强化、硬度增加，可能导致邻近椎体骨折发生率增加。林华等^[13]研究发现 PKP 术后增加了相邻椎体骨折风险，因此认为新的邻椎骨折与椎体成形术密切相关。本研究中 A 组发生相邻椎体骨折 3 例、B 组 2 例，两组相邻椎体骨折发生率差异无统计学意义。

3.2. PKP 治疗伴后壁破损 OVCF 穿刺路径的选择

PKP 治疗 OVCF 穿刺路径的选择在临床中尚存在争议。有学者应用尸体生物力学研究^[14-15]，结果显示单侧穿刺与双侧穿刺路径 PKP 术后椎体强度与刚度等生物力学性能方面无显著差异（P>0.05）。一部分学者^[16-17]比较了单侧与双侧经椎弓根入路椎体成形术治疗 OVCF 的临床疗效，结果显示单侧组未出现非手术侧椎体塌陷或压缩，单侧组与双侧组临床疗效相当。但另有部分学者^[18]研究认为单侧椎弓根路径推注骨水泥易导致椎体内骨水泥分布不均，引起椎体一侧载荷增加，出现脊柱失稳，另一侧（骨水泥量少侧）压缩、塌陷。李健等^[19]比较了不同入路经椎弓根椎体成形术疗效，术后 1 周双侧双平面组 VAS 评分、椎体后凸 Cobb 角改善方面优于单侧组，而术后 1 年两组 VAS 评分、ODI 评分疗效相近，他们认为双侧椎弓根穿刺路径可有效改善骨水泥在椎体内的分布状态，并避免单侧载荷增加，从而主张双侧穿刺路径。

本研究中 B 组伤椎椎体丢失高度高于 A 组，分析原因可能是：① 相对于单纯 OVCF，椎体后壁破损的 OVCF 损伤程度更严重，球囊扩张复位术后伤椎高度易再丢失，因此需骨水泥推注入椎体以获得支撑稳定，这也是防止术后伤椎椎体高度丢失的重要稳定因素。而本研究中 A 组骨水泥注入量显著多于 B 组。② 骨水泥分布是否均匀会影响伤椎椎体高度丢失，本研究中 A 组骨水泥分布情况明显优于 B 组。同时，本研究中 A 组骨水泥注入量多于 B 组，而相应骨水泥渗漏率并未增加，我们分析原因如下：骨水泥的目标推注量为达到椎体体积的 24%^[1]，此剂量可有效缓解疼痛、恢复伤椎椎体强度，并减少骨水泥渗漏、邻近椎体再发骨折等并发症。因此在骨水泥推注过程中，当发现骨水泥弥散至椎体后缘 1/5～1/4 时，或透视发现骨水泥向骨外渗漏时，则停止推注；而在相同目标剂量下，双侧穿刺同时推注骨水泥，由于骨水泥分布更分散均匀，故总体骨水泥推注量更接近目标剂量，相比单侧穿刺推注，可减少骨水泥渗漏的发生。

因此，对于伴后壁破损的 OVCF 我们主张行双侧穿刺 PKP 治疗，有利于推注足量骨水泥，防止伤椎椎体高度丢失，尤其适用于以下患者：① 腰椎 OVCF；② 单侧穿刺骨水泥未越过中线或分布不理想者。单侧穿刺 PKP 主要适用于以下患者：① 胸椎以上 OVCF，单侧穿刺路径可以降低穿刺损伤风险；② 多节段 OVCF；③ 合并心肺疾病或不能耐受较长时间俯卧位患者^[20]。

3.3. PKP 治疗伴后壁破损 OVCF 的注意事项

PKP 治疗伴椎体后壁破损的老年 OVCF 时，为避免骨水泥椎管内渗漏，术中应注意以下几点：① 球囊置入位置尽量靠前位于椎体前 1/3 处，远离伤椎破损处，防止球囊扩张后压迫椎体后壁骨块移入椎管；② 避免球囊过度强行扩张、追求伤椎高度恢复，推注造影剂剂量在 1.5 mL 左右；③ 骨水泥推杆尽量靠近椎体前壁，远离伤椎后壁破损处；④ 注意骨水泥推注时机，待骨水泥处于拉丝期时进行推注，避免骨水泥过稀流动扩散导致难以控制的骨水泥渗漏风险；⑤ 骨水泥推注需适量，研究表明^[1]骨水泥推注量在 1/4 椎体体积左右时可有效缓解疼痛，有效恢复伤椎的刚度与强度，且能避免骨水泥过量推注导致的骨水泥渗漏风险；⑥ 骨水泥推注全程需在 C 臂 X 线机密切动态监测下进行，出现骨水泥向椎体周壁渗漏或骨水泥达骨折椎 1/5～1/4 后需立即停止推注。本研究单侧与双侧穿刺组术后 VAS 评分、ODI 评分、伤椎椎体高度均较术前明显改善，表明 PKP 治疗伴后壁破损的 OVCF 临床疗效良好，可早期下床活动，患者易接受。

综上述，双侧与单侧入路 PKP 治疗伴后壁破损的 OVCF 均可获得良好的临床疗效，两者术后近中期并发症如相邻椎体骨折发生率无显著差异。虽然双侧椎弓根入路手术时间长、透视次数多，但其在减少骨水泥渗漏的前提下，有利于足量骨水泥推注并防止伤椎椎体高度丢失。

作者贡献：苟永胜负责实验设计及实施、数据收集整理、统计分析及文章撰写；李海波、付柏林、车峥协助实验数据收集整理及统计分析。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经成都市双流区第一人民医院医学伦理委员会批准（20190107）。