大转子截骨入路与 K-L 后侧入路治疗 Pipkin Ⅳ 型骨折疗效分析

Abstract

目的

探讨两种手术入路治疗中青年 Pipkin Ⅳ 型骨折的临床疗效。

方法

回顾分析 2013 年 7 月—2018 年 6 月手术治疗的 15 例 Pipkin Ⅳ 型骨折患者临床资料，根据手术入路不同分为 A 组（8 例，采用 K-L 后侧入路）和 B 组（7 例，采用大转子截骨入路）。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生情况，根据 Thompson-Epstein 功能评价系统评定患者髋关节功能恢复情况。

结果

术后 15 例患者均获随访，随访时间 1～5 年，平均 2.5 年。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（t=14.681，P=0.100）；A 组手术切口长度、术中出血量及骨折愈合时间均大于 B 组，住院时间短于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A 组术后 1 例发生髋关节疼痛、跛行和活动受限，1 例骨化性肌炎，1 例股骨头坏死，1 例切口脂肪液化，1 例坐骨神经痛，并发症发生率为 62.5%；B 组术后 1 例发生髋关节疼痛，2 例骨化性肌炎，并发症发生率 42.9%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ²=−0.735，P=0.462）。末次随访时根据 Thompson-Epstein 功能评价系统评定，A 组获优 3 例、良 2 例、可 2 例、差 1 例，优良率 62.5%；B 组获优 4 例、良 2 例、可 1 例，优良率 85.7%；两组优良率比较差异无统计学意义（χ²=−0.990，P=0.322）。

结论

K-L 后侧入路术中骨折处理更加简便，但创伤较大，对血管损伤较大，失血量较多。大转子截骨入路能更好保护股骨头血供，手术时间较短，术中失血及并发症较少，是较为理想的 Pipkin Ⅳ 型骨折手术治疗方式。

髋关节后脱位合并股骨头骨折统称为 Pipkin 骨折，临床少见，是一种高能量创伤，因此对旋股内外侧动脉血供破坏较大；而股骨头血供主要来自于旋股内侧动脉深支，髋关节脱位致使关节囊及其附着动脉损伤甚至断裂，术后可能出现骨折不愈合及股骨头坏死等^[1-2]。Pipkin Ⅳ 型骨折是 Pipkin 骨折中较罕见的一类骨折，包含髋臼壁以及股骨头两处骨折，术中通常需同时处理髋臼与股骨头骨折，而传统手术切口对于暴露两处骨折区域有一定局限性。选取适宜手术切口对患者术后功能有较大影响。传统 K-L 后侧入路需切断外旋肌群暴露骨折断端，且术后并发症较多^[3]。有学者提出大转子截骨入路，可有效保护外旋肌群，并良好暴露股骨头及髋臼壁骨折区域。现回顾分析 2013 年 7 月—2018 年 6 月我们采用大转子截骨入路治疗的 Pipkin Ⅳ 型骨折患者临床资料，并与同期采用 K-L 后侧入路治疗的患者进行比较。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 术前 X 线片、CT 三维重建等检查及术中直视下确诊为 Pipkin Ⅳ 型骨折；② 行后路内固定治疗；③ 新鲜骨折，伤后 3 周内手术。排除标准：① 患者年龄<18 岁或>60 岁；② 随访时间<6 个月；③ 患者临床资料不完整。2013 年 7 月—2018 年 6 月共 15 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术入路不同分为 A 组（8 例，采用 K-L 后侧入路）和 B 组（7 例，采用大转子截骨入路）。

1.2. 一般资料

A 组：男 6 例，女 2 例；年龄 37～60 岁，平均 46.7 岁。致伤原因：交通事故伤 5 例，高处坠落伤 3 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均 5.1 d。术前血红蛋白（103.1±9.5）g/L。B 组：男 4 例，女 3 例；年龄 35～59 岁，平均 48.2 岁。致伤原因：交通事故伤 4 例，高处坠落伤 3 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均 5.7 d。术前血红蛋白（106.7±11.9）g/L。

单纯髋部骨折 3 例；合并肱骨干骨折 3 例，肱骨近端骨折 2 例，肋骨骨折 3 例，桡骨远端骨折 4 例，坐骨神经损伤 3 例。入院检查：髋部肿胀伴瘀斑，患肢屈曲内收内旋畸形伴短缩，髋部压痛伴活动受限。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术前血红蛋白比较差异有统计学意义（t=−6.674，P=0.000）。

1.3. 手术方法

1.3.1. 术前处理

急诊骨盆正侧位 X 线片及入院后骨盆 CT 三维重建均提示：髋关节后脱位伴股骨头骨折，髋臼骨折。入院后 6 h 内行髋关节手法复位，4 例于病房内手法复位成功，11 例于手术全麻下复位成功。复位后均采用股骨髁上骨牵引固定。

1.3.2. 手术方法

A 组：患者取俯卧位，沿髂后上棘弧形向下经股骨大转子顶点后，垂直向远端延长约 10 cm。切开臀大肌筋膜，向远端纵形切开阔筋膜，钝性分离臀大肌并牵开；暴露梨状肌及外旋肌群后，距大转子 1 cm 处切断外旋肌群，内侧肌肉断端予以肌腱线标记并向后内侧牵拉以保护坐骨神经。脱出股骨头，显露股骨头后方骨折块，术中注意保护股骨头残存血供，清除血肿、撕裂的盂唇及软骨碎片。根据骨块复位情况植入 2～5 枚 Herbert 螺钉固定；对于髋臼后壁骨折摘除小碎骨块后，给予空心拉力螺钉或重建钢板等复位固定。

B 组：患者取俯卧位，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，牵开深筋膜的切缘，将阔筋膜张肌牵向前方，臀大肌牵向后方。锐性分离臀中肌附着于该筋膜深面的肌纤维，显露股外侧肌和臀中肌，从大转子中点开始沿臀中肌肌纤维方向分离，分离时注意不要超过大转子上缘 3 cm，以免损伤臀上神经分支。分开覆盖大转子基底外侧缘的股外侧肌，在臀中、小肌后缘与梨状肌之间分离间隙。显露大转子前缘、臀中肌止点前方，在臀中肌及臀小肌止点深面从前向后贴近股骨颈上方分离出隧道；穿入线锯，大转子预钻孔后，向股外侧肌起点近端锯断大转子，将大转子向近端翻起并暴露关节囊，沿股骨颈 Z 形切开髋关节前方关节囊。术中可见均为髋关节后脱位，关节囊破损延伸至后下，髋臼后壁骨折块游离 4 例、撕脱性骨折 2 例、较大骨折块 1 例。屈曲外旋髋关节，显露股骨头骨折块后直视下复位股骨头骨折块，予以克氏针临时固定；C 臂 X 线机透视骨折复位可，依次钻孔、测深植入空心螺钉。复位股骨头后，处理髋臼后壁骨折块，较大骨折块安置 1 枚接骨板，撕脱性骨折予以肌腱线缝合处理；复位大转子截骨块，依次钻孔、测深后植入空心螺钉 2～3 枚。缝合关节囊后，安装负压吸引器，依次缝合组织。

1.4. 术后处理及随访指标

两组患者术后处理方法相同。嘱患者术后患肢持续皮牵引 3～4 周，牵引质量 3～4 kg；术后第 2 天开始行股四头肌功能锻炼、2 周开始被动髋关节屈伸练习。4～6 个月后扶拐下地并逐渐负重，根据随访髋关节功能及 X 线片决定弃拐时间。

记录两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生情况，根据 Thompson-Epstein 功能评价系统^[4]评定患者髋关节功能恢复情况。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后 15 例患者均获随访，随访时间 1～5 年，平均 2.5 年。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（t=14.681，P=0.100）；A 组手术切口长度、术中出血量及骨折愈合时间均大于 B 组，住院时间短于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。A 组术后 1 例发生髋关节疼痛、跛行和活动受限，1 例骨化性肌炎，1 例股骨头坏死，1 例切口脂肪液化，1 例坐骨神经痛，并发症发生率为 62.5%；B 组术后 1 例发生髋关节疼痛，2 例骨化性肌炎，并发症发生率 42.9%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ²=−0.735，P=0.462）。末次随访时根据 Thompson-Epstein 功能评价系统^[4]评定，A 组获优 3 例、良 2 例、可 2 例、差 1 例，优良率 62.5%；B 组获优 4 例、良 2 例、可 1 例，优良率 85.7%；两组优良率比较差异无统计学意义（χ²=−0.990，P=0.322）。见图 1、2。

表 1.

Comparison of the clinical data of the two groups ( )

两组患者各临床资料比较（ ）

组别 Group	例数 n	切口长度（cm） Incision length (cm)	手术时间（min） Operation time (minutes)	术中出血量（mL） Intraoperative blood loss (mL)	住院时间（d） Hospital stay (days)	骨折愈合时间（周） Fracture healing time (weeks)
A	8	17.4±1.3	191.1±13.0	406.0±30.7	12.3±1.5	16.0±1.2
B	7	13.9±1.0	181.7±12.4	319.7±14.8	13.3±1.4	15.5±1.1
统计值 Statistic		t=61.836 P=0.000	t=14.681 P=0.100	t=69.471 P=0.000	t=−13.540 P=0.001	t=8.769 P=0.000

图 1.

A 47-year-old male patient with type Ⅳ Pipkin fracture of the left femoral head caused by falling from height in group A

A 组患者，男，47 岁，高处坠落伤致左股骨头 Pipkin Ⅳ 型骨折

a、b. 术前 CT 三维重建；c、d. 术中 K-L 后侧入路暴露；e. 术后 3 d X 线片；f. 术后 12 个月 X 线片；g、h. 术后 12 个月功能像

a, b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c, d. Intraoperative exposure via K-L posterior approach; e. X-ray film at 3 days after operation; f. X-ray film at 12 months after operation; g, h. Functional images at 12 months after operation

图 2.

A 55-year-old female patient with type Ⅳ Pipkin fracture of the right femoral head caused by traffic accident

B 组患者，女，55 岁，交通事故伤致右股骨头 Pipkin Ⅳ 型骨折

a. 术前 CT 三维重建；b、c. 术中大转子截骨；d. 术后 3 d X 线片；e. 术后 12 个月 X 线片；f、g. 术后 12 个月功能像

a. CT three-dimensional reconstruction before operation; b, c. Intraoperative greater trochanter osteotomy; d. X-ray film at 3 days after operation; e. X-ray film at 12 months after operation; f, g. Functional images at 12 months after operation

3. 讨论

3.1. Pipkin Ⅳ 型骨折治疗特点

PipkinⅣ 型骨折手术指征^[5]：① 髋关节脱位复位失败及股骨头闭合复位不良；② 股骨头为粉碎性骨折；③ 闭合复位后坐骨神经损伤；④ 股骨颈骨折和股骨头负重部分受累。左伟等^[6]认为股骨头骨折采用可吸收螺钉治疗，固定可靠，疗效满意，避免了二次手术，术后可通过 MRI 检查长期随访判定股骨头是否发生坏死。但对于 PipkinⅢ、Ⅳ 型稳定性较差的骨折，可吸收螺钉固定强度较金属螺钉差，攻丝时易发生断裂^[7]。因此，本研究中均采用 Herbert 螺钉固定。由于髋臼骨折合并股骨头骨折术后出血、内固定物植入等易导致关节囊内压力增高，影响患者股骨头血供，刘世学等^[8]认为患肢小质量牵引制动，保持患肢外展轻度内旋位，减轻髋关节内压力，可降低股骨头坏死发生率。

3.2. 手术时机及手术入路选择

Hougaard 等^[9]报道，髋关节后脱位患者在伤后 6 h 内行髋关节复位，股骨头坏死发生率为 4%，而脱位超过 6 h 以上者则高达 58%。Pape 等^[10]研究表明对于多发创伤患者，骨折内固定手术的时机和方法选择会改变患者的临床状况，若受伤至手术时间超过 6 h，会大大提高多器官衰竭发生率。蒋煜青等^[11]报道股骨头愈合较慢，易发生缺血坏死，应在病情允许下尽早安排手术，一般为入院后 3 d 内。

对于 Pipkin 骨折，手术入路的选择一直无明确结论。目前股骨头骨折手术多采用 Waston-Jones 入路、改良 Hueter 入路、S-P 入路及 K-L 入路等^[12-13]，但 Gardner 等^[14]表示上述入路只能有限地暴露股骨头和髋臼，想要达到髋臼内相关损伤的解剖复位比较困难，同时 S-P 入路手术可能增加关节囊损伤以及破坏股骨头血供^[15]。相比而言，大转子截骨入路可同时完整地暴露股骨头与髋臼后壁两个部分，使手术操作更加简便，缩短手术时间^[16]。Ganz 等^[17]报道了 213 例采用大转子截骨入路手术方式的患者，在随访 7 年过程中均未发生股骨头坏死。并且相对于 K-L 后侧入路患者术后高达 18.1% 的股骨头坏死率^[18]，大转子截骨入路术后股骨头坏死率仅为 7.7%～11.8%^[19]。本研究中，A 组采用的 K-L 后侧入路，虽然能处理股骨头骨折块及髋臼壁，但需切断患者外旋肌群，对骨折血运破坏较大，术后有 1 例发生股骨头坏死。而 B 组采用的大转子截骨入路，可避免过多肌群切除和肌间隙分离，有效保护血供，预防髋关节再次脱位，可用于治疗股骨髋臼撞击及髋臼骨折、股骨头骨折^{[13, 15]}。

3.3. 治疗体会

股骨头血供主要来自旋股内侧动脉深支，此血管经髂腰肌与耻骨肌之间走行至股内侧深层肌，绕股方肌下缘斜向外上，沿转子间嵴上行，在内侧闭孔外肌下缘转向外上至转子窝，最后穿闭孔外肌后发出分支营养股骨头和股骨颈。当大转子截骨术中进行髋关节前脱位时，血管可被闭孔外肌保护，术后股骨头坏死等并发症发生率相对较低^[17]。不仅如此，大转子截骨平面外侧位于臀中肌及臀小肌止点与股外侧肌起点之间，内侧在股骨颈关节囊上方，因此对肌肉损伤小，术后髋外展肌力影响小；同时大转子截骨可使髋关节脱位并保持外旋肌群完整性，术中肌间隙分离减少，故术中出血较少，术后异位骨化等相关并发症均较少^{[17, 20-21]}。

但大转子截骨入路尚存在以下不足：① 存在大转子截骨处不愈合风险，Ganz 等^[17]总结分析 213 例大转子截骨入路患者临床资料，其中 3 例截骨片不愈合；② 手术操作较复杂，尤其对术者髋部解剖熟悉程度要求较高。

综上述，经大转子截骨入路手术可更好地保护旋股内侧动脉，术中失血较少，保留了外旋肌群的完整性，可松解梨状肌、上下孖肌等肌肉，术后并发症较少，处理股骨头骨折同时可处理髋臼壁骨折，是目前治疗 PipkinⅣ 型骨折较理想的手术方式。

作者贡献：张瀚文负责文章撰写；葛建华对文章的知识性内容作补充；张喜海、叶俊武负责实验设计及实施；沈师、李洋、王冠负责数据收集整理及统计分析；卓乃强、阳运康负责手术技术指导；鲁晓波对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会批准（KY2020024）。