Abstract
目的
总结股浅动脉低位穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的疗效。
方法
2017 年 9 月—2019 年 2 月，采用股浅动脉低位穿支皮瓣修复 10 例四肢皮肤软组织缺损。男 7 例，女 3 例；年龄 26～57 岁，平均 35 岁。恶性纤维组织细胞瘤切除术后 1 例，交通事故伤 9 例。软组织缺损部位：上肢 4 例，足踝部 3 例，膝关节周围 3 例。软组织缺损范围为 5 cm×5 cm～16 cm×6 cm。带蒂移位修复 3 例、游离移植修复 7 例；皮瓣切取范围为 7 cm×5 cm～18 cm×7 cm。供区直接拉拢缝合。
结果
术后皮瓣均顺利成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～13 个月，平均 10 个月。皮瓣外形良好、质地柔软，未出现瘢痕挛缩畸形等。患者行走正常，供区髋、膝关节功能未见异常。
结论
股浅动脉低位穿支粗大且解剖位置恒定，以其为血管蒂切取穿支皮瓣手术操作简便，是修复四肢皮肤软组织缺损较理想方法之一。
Keywords: 股浅动脉低位穿支, 穿支皮瓣, 四肢, 软组织缺损, 创面修复
1983 年 Baek[1]首次报道了基于股浅动脉的筋膜皮瓣，之后因股内侧区作为皮瓣供区切取面积有限以及穿支血管解剖不稳定等因素，临床股浅动脉穿支皮瓣应用较少。近年随着对大腿内侧解剖研究深入及显微外科技术的发展，该皮瓣应用逐渐增多。前期我们采用游离股浅动脉三角穿支皮瓣成功修复四肢创面[2]，发现大腿远端股浅动脉有较恒定粗大穿支，且为肌间隔穿支，利用该穿支切取穿支皮瓣手术相对简便。2017 年 9 月—2019 年 2 月，我们采用股浅动脉低位穿支皮瓣修复 10 例四肢皮肤软组织缺损，获得较好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 7 例，女 3 例；年龄 26～57 岁，平均 35 岁。恶性纤维组织细胞瘤切除术后 1 例。交通事故伤 9 例，受伤至入院时间为 2～6 h，平均 2.5 h；入院后急诊清创，损伤肌腱缝合于周围软组织待二期修复；清创后行封闭式负压引流或生物敷料覆盖，待 3～5 d 创面清洁后行二期皮瓣修复手术。软组织缺损部位：上肢 4 例，足踝部 3 例，膝关节周围 3 例。软组织缺损范围为 5 cm×5 cm～16 cm×6 cm。合并肌腱损伤 2 例，单纯肌腱外露 4 例。
1.2. 手术方法
气管插管全麻后，患者取仰卧位。在腹股沟韧带股动脉搏动点与股骨内侧髁作一连线，用便携式超声多普勒血流探测仪在该连线周围探查股浅动脉穿支穿出点并标记。按照创面形状及大小，设计股浅动脉低位穿支皮瓣，其中带蒂皮瓣为偏心设计，瓣部尽量位于近心端；游离皮瓣穿支可位于皮瓣中央，如果皮瓣较长，瓣部也主要位于近心端。首先，作皮瓣前侧切口，在股内侧肌表面解剖、剥离，进而在缝匠肌前外缘找到收肌管及股动脉，将缝匠肌拉向后内侧，找到股浅动脉低位穿支和膝降动脉；沿深筋膜下向后分离，沿血管神经束向远侧解剖。然后，作皮瓣远侧及后内侧切口，在深筋膜下掀起皮瓣。将皮瓣完全掀起，切取携带隐静脉及隐神经的股浅动脉低位穿支皮瓣。本组采用带蒂移位修复 3 例、游离移植修复 7 例。皮瓣切取范围为 7 cm×5 cm～18 cm×7 cm。皮瓣游离后缝合于受区，股浅动脉穿支与桡动脉或足背动脉行端侧吻合。供区均直接拉拢缝合。术后常规行抗感染、扩容、持续吸氧等对症治疗，严密观察皮瓣血运。
2. 结果
术后皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～13 个月，平均 10 个月。皮瓣外形良好、质地柔软，无瘢痕挛缩畸形等情况。患者行走正常，供区髋、膝关节功能未见异常。见图 1。
图 1.
患者，女，26 岁，右前臂外侧及手背软组织缺损伴肌腱外露
a. 术前创面外观； b. 术前皮瓣设计；c. 术后即刻外观；d. 术后8 个月外观
3. 讨论
3.1. 股浅动脉低位穿支皮瓣解剖基础
股浅动脉延续于股动脉，长度为 25～35 cm，口径为 4～6 mm，经收肌管移行为腘动脉。El-Hadi 等[3]通过三维分析将股浅动脉分为股三角区域、大腿内侧中部区域和大腿内侧末端区域三部分。股浅动脉低位穿支位于大腿内侧末端的后 1/3 区域，从缝匠肌外侧穿出，是股浅动脉最长的穿支，长度为 6～8 cm，口径为 1.2～1.5 mm，存在一定变异[4]。
3.2. 股浅动脉低位穿支皮瓣优缺点
股前内侧穿支皮瓣是临床常用的大腿皮瓣，但存在穿支位置和口径变异、靠近敏感区、可能遗留瘢痕畸形以及下肢功能障碍等并发症[5-6]。本组采用股浅动脉低位穿支皮瓣成功修复四肢皮肤软组织缺损，我们认为与股前内侧穿支皮瓣相比，该皮瓣具有以下优点：① 股浅动脉主干和穿支解剖位置较恒定，采用超声多普勒血流探测仪结合缝匠肌位置即可找到低位穿支，而且股浅动脉低位穿支一般是肌间隔穿支，皮瓣切取相对简便；② 穿支口径较为恒定，血供良好，静脉回流充分；③ 供区位置隐蔽，距敏感区较远，皮瓣切取后也不会导致大腿及膝关节功能障碍；④ 皮瓣质地柔软、弹性好，可根据受区创面来调整皮瓣的形态。但该皮瓣也存在不足：① 穿支口径小，对术者显微外科技术要求高；② 较难切取分叶皮瓣，为达到供区直接关闭，切取皮瓣宽度有限，不能修复较宽缺损；③ 大腿内侧可能遗留线状瘢痕。
3.3. 股浅动脉穿支皮瓣手术注意事项
① 术前常规应用超声多普勒血流探测仪探查并标记股动脉、股浅动脉及其穿支走行，以便选择血管蒂；② 皮瓣范围大于创面 1～2 cm；③ 设计皮瓣时需结合受区情况，例如瘢痕对髋、膝关节功能的影响、供区瘢痕位置及宽度等；④ 切取皮瓣时注意保护血管、神经，尤其是股内侧区皮神经，尽量携带并吻合皮神经，以恢复穿支皮瓣保护性感觉[7]；⑤ 股浅动脉低位穿支口径较小，术后需严格“三抗”治疗，观察皮瓣血运情况。
作者贡献：张玉城负责撰写文章；李海、刘志远、周健、张子阳、李书俊参与手术；魏在荣负责手术及论文总体审阅；邓呈亮、金文虎、聂开瑜对部分论文内容进行审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点。
机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准。
Funding Statement
贵州省科技厅联合基金[黔科合成果2019（4441号）]；贵州省社会发展科技攻关项目（黔科合支撑[2017]2811号）
References
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