新型冠状病毒疫情防控期间股骨头坏死防治策略专家共识（2020）

Abstract

新型冠状病毒性肺炎是一种新型呼吸道传染病，目前已在全球很多国家或地区迅速蔓延。世界卫生组织（WHO）将其命名为“2019 年冠状病毒疾病（COVID-19）”。糖皮质激素（glucocorticoids，GC）在 COVID-19 患者中具有一定应用价值，但需谨慎使用，严格把握适应证和用量。应用大剂量 GC 也会引起股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）。结合目前国内外关于抗击 COVID-19 疫情以及激素性 ONFH 诊治原则的最新文献和循证医学证据，由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会骨循环与骨坏死专家委员会组织国内骨坏死相关专家共同撰写本共识，重点介绍在 COVID-19 疫情防控期间 ONFH 防治策略及其诊治流程中的防护管理措施，为各级医院开展 ONFH 早期防治处理提供参考意见。

1. 制定背景

2020 年初，新型冠状病毒性肺炎在湖北省武汉市集中爆发，严重危害人民群众健康。世界卫生组织（WHO）将其命名为“2019 年冠状病毒疾病（COVID-19）”，这是一种新型呼吸道传染病，以发热、干咳、乏力为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症者多在发病 1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官衰竭等^[1]。经国务院批准，国家卫生健康委员会已将 COVID-19 纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。随着疫情的发展，此病或许会长期存在。

糖皮质激素（glucocorticoids，GC）在病毒感染性疾病中具有一定应用价值，但一直存在争议。该药物既可以迅速减轻免疫系统对抗病毒产生的炎症反应，但同时由于对免疫系统的抑制，可能使病情恶化、感染扩散。目前，专家建议 GC 在 COVID-19 患者中需谨慎使用，严格把握适应证和用量^[2]。在 2003 年严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）流行期间，GC 曾被广泛用于治疗重症患者。一项回顾性队列研究结果显示，GC 可降低病死率和住院时间^[3]，但由此引起股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）后遗症发生率高达 33%～50%^[4-5]。文献报道 GC 治疗风湿免疫性疾病而致 ONFH 发病率也可达 21%～37%^[6-7]。ONFH 致残率高，给患者、家庭及社会带来沉重负担，早期给予防治骨坏死的干预措施，积极应对这一致残性顽疾，关系到 GC 应用于 COVID-19 患者的预后，具有极为重要的医疗价值和社会意义。笔者基于中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心前期 SARS 后遗激素性 ONFH 的系列随访与诊疗经验，并结合目前国内外关于抗击 COVID-19 疫情以及激素性 ONFH 诊治原则的最新文献和循证医学证据，由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会骨循环与骨坏死专家委员会组织国内骨坏死相关专家共同撰写本共识，重点介绍在 COVID-19 疫情防控期间 ONFH 防治策略及其诊治流程中的防护管理措施，为各级医院开展 ONFH 早期防治处理提供参考意见。本共识也可作为 COVID-19 康复患者防治 ONFH 的健康读本。

2. GC 在 COVID-19 治疗中的应用现状与特点

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（2011 年）中 SARS 及高致病性人禽流感相关章节提到：对重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用 GC，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。 然而，GC 是一把“双刃剑”，可能增加 SARS 患者的病死率，并延迟病毒的清除时间^[8-9]。同样争议性的结果可以在流感病毒肺炎、中东呼吸综合征（MERS）患者中观察到^[10-13]。

GC 应用主要针对于 COVID-19 重症患者。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》^[1]中指出：对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态者，酌情短期内（3～5 d）使用 GC，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2 mg/（kg·d）。目前尚无证据及定论常规应用 GC，且更有可能受到药物的不良反应伤害，大剂量应用 GC 因其免疫抑制作用可能会延缓机体对冠状病毒的清除^[14]。对同时应用 GC、有创机械通气或体外膜肺氧合（ECMO）支持和广谱抗菌药物>3 d 者，应警惕合并真菌感染的可能。GC 在 COVID-19 治疗中对于减少 COVID-19 急性肺损伤、减轻中毒症状及改善预后等方面的作用还存在争议，因此使用 GC 应谨慎。对新型冠状病毒感染前因各种基础疾病已规律使用 GC 者，经专科会诊后可继续使用，其剂量应结合患者基础疾病和感染严重程度个体化使用。对合并高血压、糖尿病、3 个月内有消化道出血、免疫抑制等基础疾病者，慎用 GC。倪忠等^[15]报道的《针对新型冠状病毒感染患者的雾化吸入治疗的建议》（2020 年）中指出：对肺部病变者，雾化给药与其他给药方式相比，可达到较高的局部药物浓度，减少全身不良作用。当 COVID-19 合并或并发哮喘、慢性阻塞性肺病等时，可能会雾化吸入 GC，需注意可能产生气溶胶污染室内空气，致交叉感染的可能性。临床医师可根据病情酌情考虑给药方式，建议静脉点滴为主。若病情允许，可逐渐过渡为口服^[2]。

3. ONFH 风险评估与确诊手段

3.1. 风险人群分级标准

低风险人群：未使用激素治疗的 COVID-19 康复患者，且不具有其他致病因素。

中风险人群：在 COVID-19 治疗期间使用激素治疗时间<1 周，或激素累积使用剂量<2 000 mg 泼尼松龙或其等效的 GC。

高风险人群：在 COVID-19 治疗期间使用激素治疗时间>1 周，或激素累积使用剂量≥2 000 mg 泼尼松龙或其等效的 GC，或静脉冲击≥80 mg/d，连续 3 d 及以上^{[4, 16-17]}。

3.2. 风险人群随访方案

对于低风险人群，可在 1 年内根据髋关节是否出现症状或患者自身意愿，进行包括双髋关节 MRI 在内的相关检查。

对于中风险人群，自使用激素日算起 3、12 个月行双髋关节 MRI 检查，随访时长 2 年^[16-20]，若在此期间出现髋关节局部症状，应及时前往专科就诊检查。

对于高风险人群，自使用激素日算起 1、3、6、12、24 个月行双髋关节 MRI 检查，随访时长 2 年^{[17, 20]}，若在此期间出现髋关节局部症状，应及时前往专科就诊检查。

3.3. 确诊手段

髋关节 MRI 检查是目前公认的诊断 ONFH 金标准^[20-21]。MRI 对早期 ONFH 的诊断有很高的特异性（96%～99%）和敏感性（99%）。推荐的序列为 T1WI、T2WI 及 T2WI 抑脂冠状位及轴位 MRI 扫描，重复激发时间/回波时间（TR/TE）=1 300 ms/36 ms。典型 ONFH 的图像为：T1WI，带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号）；T2WI，双线征；T2WI 抑脂像，病灶边缘的高信号带。对 T1WI 显示带状低信号、T2WI 抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。

若双髋关节 MRI 检查确诊为骨坏死，则需进一步完成双髋关节正位及蛙式位 X 线片与双髋关节 CT 扫描加二维重建检查。

4. ONFH 的干预时机与个体化选择

4.1. 风险人群的干预时机

对于低风险人群可不予以干预，仅指导自行评测髋部疼痛程度、髋关节内旋与屈曲范围，必要时到医院就诊，结合双髋关节 MRI 检查情况选择干预方案。

对于中风险人群，如未出现髋关节局部症状，推荐自激素使用日算起 3 个月，予以保髋中西医药物干预（如双膦酸盐类或含淫羊藿中成药物或中药制剂等），共服用 3 个月 1 个保髋疗程，至 12 个月复查时未出现 ONFH 为止。在观察过程中结合定期双髋关节 MRI 检查情况选择干预方案。干预期间注意复查肝肾功能。

对于高风险人群，无论是否出现髋关节局部症状，均推荐自激素使用日算起 3 个月，予以保髋中西医药物干预（如双膦酸盐类或含淫羊藿中成药物或中药制剂等），共服用 3 个月 1 个保髋疗程，至 6 个月复查时若未出现 ONFH，则间隔 3 个月后再应用 1 个保髋疗程；至 12 个月复查时未出现 ONFH 为止，最终观察至 24 个月。若已诊断为 ONFH，则应根据病情继续治疗。在观察过程中还需结合定期双髋关节 MRI 检查情况选择干预方案。干预期间注意复查肝肾功能。

4.2. 个体化选择

优先专科治疗感染期 COVID-19。ONFH 预防阶段，可在病情允许情况下予以保髋中西医药物干预（如双膦酸盐类或含淫羊藿中成药物或中药制剂等）；在 COVID-19 感染期 ONFH 确诊患者，可选择保护下负重、保髋中西药物或物理治疗（如冲击波技术等）非手术治疗^{[20, 22]}；在 COVID-19 病情治愈稳定后，ONFH 治疗方案应根据年龄、国际骨循环协会（ARCO）分期、中日友好医院（CJFH）分型、病理类型、修复情况、坏死灶体积、患者需求等综合考虑，遵循科学个体化选择治疗方案^{[19-20, 22]}。

5. ONFH 防治推荐方案

对于确诊为 ONFH 的 COVID-19 患者或疫情期间发现的 ONFH 患者，则按《新型冠状病毒肺炎疫情期骨科诊疗的规范化流程建议》^[23]、ONFH 相关诊疗指南、专家共识及临床规范，选择个体化防治方案^{[20, 24-26]}。中药防治 ONFH 强调早诊、早治和整体调节，根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法，辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等，参照“股骨头坏死中医辨证标准（2019 年版）”^[27]，并根据患者的不同临床证候群表现而选择具体的防治方法。

6. ONFH 诊治流程管理注意事项

应将防控 COVID-19 疫情扩散作为诊疗的第一原则，所有来院就诊患者均应进行 COVID-19 排查，避免漏诊，严格依照规范诊疗流程，防止院内交叉感染^[22]。COVID-19 的传染源主要是 2019 新型冠状病毒（2019-nCoV）感染患者，无症状感染者也可能成为传染源，主要传播途径为经呼吸道飞沫、接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感，发病潜伏期一般是 1～14 d，常见为 3～7 d，最长可达 27 d。研究表明，2019-nCoV 对紫外线和热敏感，56℃、30 min，体积分数 75% 乙醇、过氧乙酸、含氯消毒剂（如 84 消毒液）、氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒^[1]。因此，做好自身防护、切断传播途径尤为重要。尤其是医务人员，患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、排泄物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，为降低医院感染发生风险，应采取全面的防控措施，包括手卫生、使用个人防护用品、咳嗽礼仪等。

严格落实预检分诊制度，合理设置隔离区域，采取设置等候区等有效措施，一医一患，避免人群聚集，诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒。建立三级防护体系，落实清洁、污染分区管理流程。门诊、急诊或手术室地面的消毒严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行。医务人员严格执行标准预防，根据暴露风险选择个人防护装备。工作人员必须严格佩戴外科口罩、护目镜；严格执行手卫生，规范用洗手液，用流动水洗手或使用含氯、乙醇或过氧化氢的速干手消毒剂进行消毒。医务工作人员跟患者、家属及陪同人员交代病情或签署知情同意等诊疗过程中，应当全程穿戴防护工作服、工作帽及医用外科口罩。

总之，本共识仅为专家指导性意见，不作为强制性执行的要求，更不作为法律依据。临床中可以根据实际条件因地制宜，制定适合当地的措施。在 COVID-19 疫情防控期间，应严格按照国家卫生健康委员会和相关部门的各种规范、指南、共识及诊疗方案进行操作，尽可能减少医务人员职业暴露和院内交叉感染的发生，尽全力保障医患、医护各方安全，为打赢这次疫情防控的总体战、阻击战做出应有的贡献。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金经费支持没有影响文章观点。

本文执笔作者：吴鑫杰（北京中日友好医院骨科 骨坏死与关节保留重建中心）；刘立华（北京世纪坛医院骨科）；张庆宇（山东省立医院骨科）

共识编写委员会（按姓氏拼音排序）：陈献韬（河南省洛阳正骨医院股骨头坏死科）；高福强（北京中日友好医院骨科 骨坏死与关节保留重建中心）；郝阳泉（西安交通大学医学院附属红会医院关节外科）；李腾奇（北京大学医学部 中日友好临床医学院）；李子荣（北京中日友好医院骨科 骨坏死与关节保留重建中心）；刘丙立（上海市浦东医院骨科）；刘立华（北京世纪坛医院骨科）；马祥伟（北京中日友好医院 冲击波医学中心）；闵红巍（中国康复研究中心北京博爱医院骨科）；彭江（解放军总医院第一医学中心骨科研究所）；时利军（北京协和医学院中日友好临床医学研究所）；石少辉（中国医科大学航空总医院骨科）；孙伟（北京中日友好医院骨科 骨坏死与关节保留重建中心）；孙玺淳（宁夏回族自治区人民医院骨科）；王志刚（解放军总医院第一医学中心骨科）；吴鑫杰（北京中日友好医院骨科 骨坏死与关节保留重建中心）；许鹏（西安交通大学医学院附属红会医院骨科）；张利恒（吉林省人民医院关节外科）；张庆宇（山东省立医院骨科）

Funding Statement

国家自然科学基金面上项目（81871830、81672236、81802224）；北京市自然科学基金面上项目（7182146）；首都卫生发展科研专项（CFH2018-4-40611）；首都临床特色应用研究（Z181100001718058）