新型冠状病毒疫情下医护人员器械相关压力性损伤防护华西紧急推荐

Abstract

目前，新型冠状病毒疫情进入比较严峻复杂的时期。为抵御病毒的侵袭和感染，医务人员做好自身防护工作尤为重要。然而，在防护用具的使用过程中，产生了疼痛、麻木、压红，甚至是破损等器械相关压力性损伤（device related pressure injuries，DRPI）的表现，危害医护人员的健康。基于此，参考 2019 版《预防和治疗压力性损伤：快速参考指南》，通过文献回顾，结合四川大学华西医院伤口专家临床实践经验，特提出新型冠状病毒疫情下医护人员 DRPI 防护的华西紧急推荐意见，以供抗疫第一线临床医护人员借鉴。

2019 年 12 月，湖北省武汉市持续发现多起不明原因肺炎病例，诊断为新型冠状病毒性肺炎，甚至出现了重症与死亡病例。目前，新型冠状病毒感染已经蔓延至 31 个省、自治区和直辖市，疫情进入严峻复杂时期。为抗击新型冠状病毒，医护人员一直战斗在抗疫最前线。为抵御病毒的侵袭和感染，医护人员做好自身防护工作尤为重要。医护人员在工作期间，由于颜面部多种防护用品叠加、密闭，加之长时间作业，局部受压、潮湿等，易产生疼痛、麻木、压红，甚至破损等器械相关压力性损伤（device related pressure injuries，DRPI），严重危害医护人员健康。基于此，本文参考 2019 版《预防和治疗压力性损伤：快速参考指南》，回顾大量文献，结合四川大学华西医院伤口治疗专家临床实践经验，特提出新型冠状病毒疫情下医护人员 DRPI 防护的华西紧急推荐意见，旨在为抗疫第一线临床医护人员 DRPI 防护提供借鉴。

1. DRPI 概述

1.1. DRPI 概念

DRPI 是由于体外器械产生压力而造成皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤形状与器械形状一致^[1]，包括皮肤 DRPI 和黏膜 DRPI。2010 年，Black 等^[2]提出“医疗器械相关压力性损伤（medical device related pressure injuries，MDRPI）”一词，2014 版国际《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》^[3]中首次予以明确概念，并提出预防 MDRPI 的推荐意见。2016 年美国压疮咨询委员会（NPUAP）制定的指南^[4]中将“压疮”更名为“压力性损伤”，并将压力性损伤的定义扩大到包括“医疗和其他类型的设备”，称为“MDRPI”。最新 2019 版《预防和治疗压力性损伤：快速参考指南》中将“医疗器械相关压力性损伤”简化为“器械相关压力性损伤”^[5]。研究显示，DRPI 的发生率为 0.9%～41.2%，占院内获得性压力性损伤比例较大^[6-7]。

1.2. 疫情下医护人员 DRPI 常见部位及主要表现

根据国家卫生健康委员会下发的《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引》文件中的内容，疫情下隔离病房或隔离留观病房的医护人员需配戴/穿着医用防护口罩、护目镜、防护面罩/面屏、乳胶检查手套、防渗一次性隔离衣/防护服等系列防护用品。在抗击疫情的一线，为保证患者和自身安全，有效阻断病毒在个体之间的传播，医护人员作为主要战斗力量，需长期严密穿戴各类医疗防护用品，易造成其皮肤、黏膜等处产生 DRPI。根据现有媒体和资料显示，此次疫情期间，医护人员 DRPI 主要发生在头面部，包括鼻部、脸颊部、额部、耳廓后部等部位^[8-9]。见图 1。主要临床表现为局部皮肤发红、压痕、疼痛、温触觉减弱甚至破损等。

图 1.

Common parts of DRPI of medical personnel

医护人员 DRPI 常见部位

1.3. 疫情下医护人员 DRPI 发生原因

1.3.1. 力学因素

引起 DRPI 的核心因素是压力、剪切力、摩擦力。疫情下医护人员由于长时间佩戴防护用品导致皮肤受压时间过长、局部血流不畅或细胞形变，从而造成局部组织缺血缺氧^{[2, 10]}，致组织受损。同时，摩擦力的作用还可导致皮肤角质层受损，在进一步受到汗液等浸渍时更容易发生损伤。

1.3.2. 潮湿

医护人员在长时间穿戴防护用品的高强度工作下会大量出汗，同时由于防护用品的密闭性，水汽蒸发受阻，导致潮湿。潮湿使得皮肤弹性下降，皮肤酸碱度改变、角质层屏障功能下降^[11]；同时由于长时间隔离工作饮水、进食不便，身体排出的水分无法及时得到补充，可能造成周围循环不佳，进一步提高了皮肤受损的风险。

1.3.3. 器械使用时间

研究显示，器械使用时间越长，相关压力性损伤发生的风险越高^[12]。在本次抗击新型冠状病毒疫情中，一线医护人员长时间佩戴防护用品，肌层较薄、脂肪组织缺乏的鼻面部及耳后皮肤极易发生压力性损伤等皮肤问题。

1.3.4. 防护用具材质

Fletcher^[13]指出，硬的/无弹性的器械、难以调整/固定/抬起/移除的器械会增加 DRPI 发生的风险。在救援过程中，医护人员配戴的护目镜与机体接触面积小、质地硬，增加局部组织压力。防护服透气性、活动性较差，易造成摩擦，增加皮肤潮湿度，增加了 DRPI 的风险。

2. 疫情下医护人员 DRPI 的评估

随着疫情的不断发展，医护人员的面部损伤问题越来越多，如何正确并全面评估对于预防 DRPI 至关重要。

2.1. 及时识别风险

2.1.1. 评估工具

文献回顾显示，目前尚缺乏评估 DRPI 风险的专门工具。国际上常用的压力性损伤风险预测量表有 Braden 量表、Norton 量表、皮肤评估工具（SAT）^[14]等。但有研究指出，这类通用量表在一定程度上可预测医疗 DRPI 的发生，但不包括对器械的直接评估，缺乏特异性^[15]。目前，有学者构建了 ICU MDRPI 风险评估量表，并已应用于临床危重患者的风险筛查和预防中，取得一定效果^[16]。因此，建议参考 Braden 评分及 SAT，并结合 ICU MDRPI 风险评估量表内容，全面评估医护人员 DRPI 发生风险，进行早期预警。

2.1.2. 识别高危人群

长期佩戴医用防护用品，尤其是医用防护口罩和护目镜的医护人员。

2.1.3. 关注好发部位

DRPI 常发生于器械直接压迫的皮肤之下，尤其以脂肪组织较少的部位为甚。此次疫情期间，需要重点关注医护人员发生 DRPI 的常见部位，即鼻部、脸颊部、额部、耳廓后部。

2.1.4. 评估内容

共两部分：① 针对医护人员的评估，包括器械接触部分皮肤的完整性、温度、湿度、皮下脂肪厚度、水肿情况及与器械接触部位的感知觉情况等；② 针对器械的评估，包括器械的材质、特性、使用时间、频率等。

2.2. 评估过程及方法

2.2.1. 清洁皮肤并查看皮肤是否破损

穿戴防护面具前后，清洗面部并轻轻擦干，查看面部皮肤是否有破损，注意好发部位。如发现破损，记录破损部位及范围。

2.2.2. 观察医疗器械接触部位的皮肤情况

具体测量方法：① 温度测量：在防护用品接触部分的皮肤上随机选取 1 个测量点，采用红外热成像测温仪测量皮温，每个点连续测量 3 次，计算平均值并记录；② 湿度测量：通过手背或指尖感受接触部位皮肤的湿度并进行记录，包括很少潮湿、有时潮湿、潮湿、一直潮湿；③ 感知觉测量：使用棉签轻触接触部位的皮肤或黏膜，记录有无轻痒的感觉，包括感觉正常、感觉轻度丧失、感觉严重丧失、感觉完全丧失。

2.2.3. 评估所用器械

评估防护用品的材质、硬度、透气性、过敏性、贴合性、器械使用的连续时长、使用频率、使用过程中是否存在摩擦、防护用品的尺寸、贴合性、固定方法等。使用时遵循说明书，正确佩戴。

3. 疫情下医护人员 DRPI 的防护措施

3.1. 选择合适的防护用品

佩戴大小合适的防护设备，并调整至合适的松紧度^[5]，可减少器械对局部皮肤的压力。此次疫情中，医护人员的 DRPI 主要是由于口罩和护目镜叠加压迫所致，故应选择合适的口罩和护目镜，包括正确的尺寸和妥善的固定方法，保证密闭性的同时防止脱落。尽量选择边缘稍宽的口罩和头戴式固定带，护目镜的宽窄和大小要根据使用者脸型、眼距进行判断，调节头带使其能妥善固定又无压痛。本身佩戴眼镜的可选择专用的眼镜防护罩或使用矫视安全防护眼镜。此外，还需注意过敏问题，一旦发生应及时改用其他产品。

3.2. 高危区域使用预防性敷料

预防性敷料是一类新型敷料，具有预防压力性损伤的作用。国外综述^[17]显示，泡沫敷料、透明薄膜敷料和水胶体敷料均可以预防压力性损伤。泡沫敷料由于其材质的原因，具有较好的局部减压效果，但由于是疫情期间，考虑到防护用品密闭性的问题，推荐应用其中的超薄泡沫敷料。它是一种无边的薄型泡沫敷料，接触皮肤的部分具有自黏性，能与皮肤紧密贴合，不会出现固定不牢的问题；另外，由于是薄型泡沫敷料，在具备局部减压效果的同时，也不会出现影响口罩密闭性的现象。另外，还有研究表明，对于早期的 DRPI，其他新型敷料也具有较好效果^[18]。但在综合考虑敷料的黏性、透气性、减压性的基础上，针对疫情期间医护人员 DRPI，推荐采用超薄泡沫敷料进行防护。根据受压部位面积及形状的差异，可剪裁合适大小的敷料（图 2），黏贴于额部、脸颊、鼻部和耳后部，置于防护用品与皮肤之间，以减轻防护用品对局部皮肤的压力，预防 DRPI 的发生。当然，敷料在使用过程中可能出现过敏现象，若出现应立即停止使用该类敷料，更换另一种敷料。

图 2.

Sketch map of dressing cutting shape in different parts

不同部位敷料剪裁形状示意图

3.3. 适当保湿并避免过度潮湿

DRPI 的预防和管理证据总结^[19-20]指出，应保持医疗器械下的皮肤清洁、干燥和适度的湿润^[5]。可选用皮肤液体保护膜喷洒或涂抹于局部皮肤，如赛肤润、3M 液体敷料等。赛肤润的主要成分富氧脂肪酸，可促进表皮细胞的更新，加速表皮修复，提高皮肤耐受力，其在皮肤表面形成一层脂质保护膜，减少表皮水分的流失，预防皮肤干燥^[21]。一项随机对照研究显示，使用赛肤润能够显著降低 MDRPI 的发生率^[22]。3M 液体敷料是一种多聚合溶液，局部喷洒后可在皮肤表面迅速形成一层透气的保护膜，可避免汗液直接与器械接触，引起局部接触性皮炎^[23]。基于此，在综合考虑敷料的保湿性、隔离性等基础上，针对疫情期间医护人员 DRPI，推荐采用液体皮肤保护膜进行防护。

3.4. 适当安排工作时间

管理者可以根据人力、物力资源情况合理安排各个班次和时间。佩戴过程中，在不影响医疗防护效果的前提下，对医疗器械进行适当的微移动，使局部压力重新分布^[5]。最好每 4 小时更换防护用具，如发现潮湿时及时更换。如发现已有皮肤受损的情况及时予以处理。

3.5. 防护用品的改进

DRPI 的发生与器械有密切关系，因此，针对防护用品的改进尤为重要。一方面，针对现有防护用品进行改进，在关键受压部位结合超薄敷料，减轻压力；同时，改良现有防护用品的大小与形状，使其与使用者更贴合和匹配。另一方面，研发新型防护用品，从防护用品的原材料入手，创新现有防护用品的材质、设计等，改进防护用品的固定方式、硬度、大小、透气性等，从而改进防护用品的使用效率、舒适性和安全性。

4. 小结

本文对新型冠状病毒疫情下，医护人员使用防护用品产生的 DRPI 的临床表现、特点及原因进行了分析；针对发生原因，总结了医护人员 DRPI 防护华西推荐意见，以供临床医护人员借鉴，旨在保障一线医护人员的安全和健康，保障疫情防控斗争的中坚力量，助力全国卫生医疗机构和疾控部门打赢这场疫情防控阻击战。

新型敷料预防医护人员 DRPI 的华西推荐操作步骤

① 清洁面部易发生 DRPI 的部位（鼻部、脸颊部、额部、耳廓后部）。

② 将液体敷料喷洒或涂抹于易发生 DRPI 部位，待干。

③ 根据面部轮廓裁剪超薄泡沫敷料或者水胶体敷料（图 2）。

④ 采用无张力黏贴方法，将超薄泡沫敷料或水胶体敷料贴于易发生 DRPI 的高危部位（图 3a、b）。

图 3.

Sticking position and following operation of new dressings in DRPI protection of medical personnel

医护人员 DRPI 防护中新型敷料黏贴部位及后续操作

a. 颜面部敷料黏贴部位；b. 耳廓敷料黏贴部位；c. 按照标准要求佩戴防护口罩及护目镜

a. Sticking part of facial dressing; b. Sticking part of auricle dressing; c. Wearing protective masks and goggles according to the standard

⑤ 按照标准要求佩戴防护口罩及护目镜（图3c）。