Abstract
目的
探讨自体肋软骨移植在唇裂二期修复上唇凹陷中的临床应用效果。
方法
回顾分析 2017 年 1 月—2019 年 1 月采用自体肋软骨移植修复的 10 例唇裂二期上唇凹陷患者临床资料。其中男 7 例，女 3 例；年龄 18～33 岁，平均 24 岁。双侧唇裂 8 例，单侧唇裂 2 例，均于 2～3 岁行早期唇裂修补术。术前及术后即刻采用定位侧位照片测量分析法，对患者上唇软组织侧貌变化进行定量分析，测量指标包括：软组织面型角（G-Sn-Pg’），鼻唇角（Cm-Sn-UL），颏唇角（UL-LL-Pg’），上唇最突点到审美平面的距离（UL-E），额部最高点、上唇最突点在眶耳平面上的投影距离（G-UL），上唇突度（ULP）。
结果
术后 1 例出现切口感染，经换药处理后愈合；余 9 例患者术后切口均Ⅰ期愈合，未出现急性期感染等并发症。术后即刻患者上唇凹陷侧貌较术前明显改善，UL-LL-Pg’、UL-E、G-UL、ULP 均较术前显著增加，G-Sn-Pg’ 较术前显著减小，差异均有统计学意义（P<0.05）；Cm-Sn-UL 手术前后比较差异无统计学意义（t=0.821，P=0.433）。10 例患者均获随访，随访时间 6～24 个月，平均 15 个月。随访期间患者上唇软组织形态保持良好，无明显软骨吸收、软骨移位等远期并发症发生，外形轮廓中无明显软骨凸显。
结论
自体肋软骨移植修复唇裂二期上唇凹陷是一种安全有效的方法。
Keywords: 自体肋软骨移植, 唇裂二期修复, 上唇凹陷
Abstract
Objective
To discuss the clinical application and effectiveness of autologous costal cartilage transplantation in the repair of upper lip depression in the secondary repair of cleft lip.
Methods
The clinical data of 10 patients of secondary repair of upper lip depression with cleft lip by autologous costal cartilage transplantation between January 2017 and January 2019 were retrospectively analysed. There were 7 males and 3 females with an average age of 24 years (range, 18-33 years). There were 8 cases of bilateral lip fissure and 2 cases of unilateral lip fissure. All of them underwent early lip repair at the age of 2-3 years old. The change of the profile of the soft tissue profile of the upper lip of the patient was quantitatively analyzed before operation and at immediate after operation, including the soft tissue facial angle (G-Sn-Pg’), the nasolabial angle (Cm-Sn-UL), the mentolabial angle (UL-LL-Pg’), the distance between the most salient point of the upper lip to the aesthetic plane (UL-E), the highest point of the frontal part, the projection distance of the most salient point of the upper lip on the plane of the orbital ear (G-UL), and the upper lip protrusion (ULP).
Results
One case had incision infection and healed after dressing change, and in the other 9 patients, the incisions healed by first intention, and no acute infection and other complications occurred. The appearance of the lateral morphology of the upper lip at immediate after operation was significantly improved when compared with that before operation. The value of UL-LL-Pg’, UL-E, G-UL, and ULP were significantly increased and G-Sn-Pg’ was significantly decreased when compared with preoperative ones (P<0.05). There was no significant difference in Cm-Sn-UL between pre- and post-operation (t=0.821, P=0.433). All the 10 patients were followed up 6-24 months, with an average of 15 months. During the follow-up, the soft tissue morphology of the upper lip was good. No long-term complications such as cartilage absorption and cartilage displacement were found.
Conclusion
Autologous costal cartilage transplantation is a safe and effective treatment for upper lip depression in the secondary repair of cleft lip.
Keywords: Autologous costal cartilage transplantation, the secondary repair of cleft lip, upper lip depression
唇裂是常见的先天性畸形，唇裂患者通常在幼龄期接受早期修补术关闭裂隙。因早期手术误差或上颌骨发育异常等因素，患者术后常出现鼻唇继发畸形[1]，往往需要二期修复。其中上唇凹陷畸形是较常见的鼻唇继发畸形，其主要临床表现为面部轮廓中上唇线条较周围组织低平，上唇软组织桥型拱面弧度较小，整体缺乏立体感，侧面观时尤为明显。为了简便和稳定重建上唇形态，我们采用自体肋软骨移植技术，在上唇肌肉张力线[2]上行骨性支撑，以修复上唇凹陷。现回顾分析 2017 年 1 月—2019 年 3 月我们采用自体肋软骨移植修复的 10 例唇裂二期上唇凹陷患者临床资料。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 7 例，女 3 例；年龄 18～33 岁，平均 24 岁。其中双侧唇裂 8 例，单侧唇裂 2 例，均于 2～3 岁行唇裂修补术。患者本次术前均存在上唇线条低平，上唇缺乏立体感。术前 6 个月内无颜面部手术史，且自愿行手术治疗改善上唇形态。术前完善各项辅助检查，如血常规、凝血分析、心电图、胸部 X 线片检查，无明显手术禁忌证。
1.2. 手术方法
患者仰卧位，采用眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉。根据上唇凹陷情况行右侧季肋部切口取第 6、7 肋软骨，长度 6～8 cm、宽 1～2 cm；根据肋软骨大小、形状结合患者上唇凹陷情况，将软骨雕刻为 2～3 个弧形结构。经原手术瘢痕作切口，沿上唇口轮匝肌浅层锐性分离腔隙，将两侧分离至鼻唇沟界，上界分离至鼻基底，下界分离至唇弓（具体腔隙大小需根据雕刻后软骨决定）；将雕刻后软骨按设计植入腔隙内，通过反复调整软骨位置以及雕刻软骨表面的弧度，使上唇软组织达到满意弧度及立体感。调整满意后使用缝线将软骨支架固定于周围组织。彻底止血后逐层缝合术区。
1.3. 术后处理
术后嘱患者口服抗生素预防感染；门诊定期换药，检查有无血肿形成，术区避免受撞击，防止软骨移位，影响效果。
1.4. 疗效评价指标
所有患者术前及术后即刻由同一医师各拍摄 1 张面部定位侧位片。拍摄时将数码相机固定于三角架，与地面平行，患者平视前方，眶耳平面与地面平行，口唇处于自然状态，将 1 cm 田字标尺平置于面部平坦处。拍摄后将照片导入 Photoshop 软件进行测量分析。
1.4.1. 软组织侧貌定点
本研究主要测量上唇软组织形态在侧位的改变，故需标注 7 个侧貌定点：① 软组织额点（G）：额部最高点；② 鼻小柱点（Cm）：鼻小柱上的最前点；③ 鼻下点（Sn）：鼻小柱与上唇的连接点；④ 上唇最突点（UL）；⑤ 下唇最突点（LL）；⑥ 颏唇沟最凹点（Si）；⑦ 软组织颏前点（Pg’）：下颏部最前点。2 个侧貌平面：① 审美平面：鼻尖点与 Pg’ 连线；② HP 平面：拍摄时眶耳平面平行于地面，故 HP 平面即眶耳平面。见图 1。
图 1.
Soft tissue profile fixed point
软组织侧貌定点
1.4.2. 软组织测量指标
① 软组织面型角（G-Sn-Pg’）：G 点、Sn 点、Pg’ 点所成角度；② 鼻唇角（Cm-Sn-UL）：Cm 点、Sn 点、UL 点所成角度；③ 颏唇角（UL-LL-Pg’）：UL 点、LL 点、Pg’ 点所成角度；④ UL-E：UL 到审美平面的距离；⑤ G-UL：G 点、UL 点在 HP 平面上的投影距离；⑥ 上唇突度（ULP）：UL 点到 Sn-Pg’ 连线的距离。见图 2。
图 2.
Soft tissue measurement items
软组织测量指标
a. G-Sn-Pg’；b. Cm-Sn-UL；c. UL-LL-Pg’；d. UL-E；e. G-UL；f. ULP
a. G-Sn-Pg’; b. Cm-Sn-UL; c. UL-LL-Pg’; d. UL-E; e. G-UL; f. ULP
1.5. 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准取双侧 α=0.05。
2. 结果
术后 1 例出现切口感染，经换药处理后愈合；余 9 例患者术后切口均Ⅰ期愈合，无急性期感染等并发症。术后即刻患者上唇凹陷侧貌较术前明显改善，UL-LL-Pg’、UL-E、G-UL、ULP 均较术前显著增加，G-Sn-Pg’ 较术前显著减小，差异均有统计学意义（P<0.05）；Cm-Sn-UL 手术前后比较差异无统计学意义（t=0.821，P=0.433）。见表 1。10 例患者均获随访，随访时间 6～24 个月。随访期间患者上唇软组织形态保持良好，无明显软骨吸收、软骨移位等远期并发症发生，外形轮廓中无明显软骨凸显。
表 1.
Comparison of soft tissue profile of upper lip before and after operation (n=10,
)
手术前后上唇软组织侧貌测量指标比较（n=10，
）
| 时间
Time |
G-Sn-Pg’ (°) | Cm-Sn-UL (°) | UL-LL-Pg’ (°) | UL-E (cm) | G-UL (cm) | ULP (cm) |
| 术前
Preoperative |
172.34±9.62 | 100.22±31.12 | 126.22±23.24 | –1.32±0.38 | 0.56±0.64 | 0.62±0.84 |
| 术后即刻
Postoperative at immediate |
163.22±7.10 | 104.31±33.78 | 152.21±20.21 | –0.31±0.18 | 3.01±0.34 | 1.68±0.26 |
| 统计值
Statistic |
t=3.244
P=0.011 |
t=0.821
P=0.433 |
t=2.962
P=0.016 |
t=4.221
P=0.002 |
t=3.822
P=0.004 |
t=4.682
P=0.001 |
3. 典型病例
例 1 患者，男，27 岁。因“双侧唇裂术后继发上唇凹陷”入院。术前常规行血液检验及心电图、胸部 X 线片检查无明显异常，无明显手术禁忌证，于眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉下，行唇裂术后鼻畸形整复术+上唇凹陷畸形修复术+自体肋软骨取出雕刻术+自体肋软骨移植术。肋软骨雕刻移植方式：行右侧季肋部切口，取右侧第 6 肋软骨，长约 7.5 cm、宽约 3 cm。考虑软骨长度及宽度较大，弧度较合适，故设计将肋软骨雕刻为 1 个长约 7.5 cm、宽约 1 cm 和 1 个长约 6 cm、宽约 1.5 cm 的长条形弧形支架。将较宽大支架放置于唇弓上方腔隙内，弧形支架凸出部朝向唇珠侧；将较狭长支架放置于宽大支架上方，使弧形支架凸出部分与下方支架相重叠，增加上唇正中的高度，软骨长轴均沿口轮匝肌张力线方向。反复雕刻调整软骨支架的厚度及弧度，使上唇软组织达到满意弧度及立体感，之后使用缝线将软骨支架固定于周围组织。术后患者切口愈合可，未发生切口感染及血肿等并发症，上唇软组织形态保持良好，未发现明显软骨吸收、软骨移位等远期并发症，患者对疗效满意。见图 3。
图 3.
Typical case 1
典型病例 1
a. 术前正位照；b. 术前侧位照；c. 术中切取第 6 肋软骨；d. 术中沿口轮匝肌浅层分离上唇腔隙；e. 术中制备肋软骨支撑物形态；f. 将肋软骨支架植入上唇腔隙并固定缝合；g. 术后即刻正位照；h. 术后即刻侧位照；i. 术后 6 个月正位照；j. 术后 6 个月侧位照
a. Preoperative anterior view; b. Preoperative lateral view; c. The sixth costal cartilage was removed during operation; d. Separation of suitable lacunae along the superficial layer of orbicularis oculi muscle; e. The morphology of costal cartilage support prepared during operation; f. Placement of bilateral cartilage stents and suture fixation; g. Anterior view at immediate after operation; h. Lateral view at immediate after operation; i. Anterior view at 6 months after operation; j. Lateral view at 6 months after operation
例 2 患者，男，23 岁。因“双侧唇裂术后继发上唇凹陷”入院。术前常规行血液检验及心电图、胸片检查无明显异常，无明显手术禁忌证，于眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉下，行上唇凹陷畸形修复术+自体肋软骨取出雕刻术+自体肋软骨移植术。肋软骨雕刻移植方式：行右侧季肋部切口，取右侧第 6 肋软骨，长约 6 cm、宽约 2.5 cm。考虑软骨较短平，故设计将肋软骨雕刻为 2 个长约 3 cm、宽约 2 cm 的条形支架。将雕刻后软骨分开放置于鼻基底下方双侧人中嵴外侧的腔隙内，软骨长轴沿口轮匝肌张力线方向。反复雕刻调整软骨支架的厚度及弧度，使上唇软组织达到满意弧度及立体感，之后使用缝线将软骨支架固定于周围组织。术后患者切口愈合可，未发生切口感染及血肿等并发症，上唇软组织形态保持良好，未发现明显的软骨吸收、软骨移位等远期并发症，患者对疗效满意。见图 4。
图 4.
Typical case 2
典型病例 2
a. 术前正位照；b. 术前侧位照；c. 术中设计原瘢痕切口；d. 术中切取第 6 肋软骨；e. 术中沿口轮匝肌浅层分离出合适的腔隙；f、g. 放置双侧软骨支架并使用缝线固定；h. 术后即刻正位照；i. 术后 6 个月正位照；j. 术后 6 个月侧位照
a. Preoperative anterior view; b. Preoperative lateral view; c. The original scar incision was designed during operation; d. The sixth costal cartilage was removed during operation; e. Separation of suitable lacunae along the superficial layer of orbicularis oculi muscle; f, g. Placement of bilateral cartilage stents and suture fixation; h. Anterior view at immediate after operation; i. Anterior view at 6 months after operation; j. Lateral view at 6 months after operation
4. 讨论
既往文献报道唇裂二期修复唇畸形往往偏重于前唇及人中形态的修复[3-4]，对于上唇凹陷畸形患者，临床上一般采用唇部组织瓣转移修复[5-7]，也有学者通过移植物填充鼻基底改善患者上唇凹陷[8-9]，但均未对上唇整体的立体感进行描述。国外文献曾使用美第奇唇满评分量表（MLFS）[10-11]评估嘴唇丰满度，但丰满度仅描述了上唇的容积，不能很好地量化上唇立体感。因此我们提出使用“上唇弧”量化上唇立体感。
王炜[1]曾描述上唇中央凹陷的人中凹、两侧嵴状突起的人中嵴以及两侧凹陷的鼻唇沟三角，使上唇富有立体感。我们通过观察大量上唇形态发现，鼻唇沟三角、人中嵴、人中凹这 3 个结构所组成的整体如同一个桥型结构位于唇弓之上，而这个桥型结构表面皮肤所形成的拱面弧度，会影响上唇的立体感。这个拱面弧度并不是单一的线形弧度，而是上唇在唇弓之上皮肤的整体桥型拱面弧度，我们称该弧度为“上唇弧”。当上唇弧弧度较大时，上唇的立体感更强；而当上唇弧弧度很小甚至没有时，上唇的立体感则较差。
上唇弧的骨性支撑为上颌骨，所以上唇弧弧度主要由上颌骨形态决定。大部分上唇凹陷畸形患者是因为上颌骨发育异常所致。颌面外科常采用上颌骨牵引、上颌骨前移两种手术方式[12-13]改善骨性凹陷畸形，达到上唇形态的重建。但此类手术存在治疗周期较长、术区面积大、费用昂贵等问题，患者接受度不高。本研究采用的手术方式在修复时虽然并未从根本上解决上颌骨形态异常，但可通过调整植入的肋软骨形态，达到上唇软组织形态较满意的重建。在雕刻肋软骨支撑物时，也可以较方便地雕刻出所需骨性结构，使患者的上唇更接近于理想嘴唇形态[14-15]。
对于上唇内支撑物，有学者提出使用膨体材料植入上颌骨梨状窝骨膜下，以纠正中面部凹陷[16]。我们选择使用自体肋软骨的原因，一是膨体材料价格较为昂贵，且存在远期感染风险；二是自体肋软骨较膨体材料更容易雕刻重建上唇弧；三是患者普遍对于自体组织移植接受度较高，且自体组织抗感染能力较强。Raposo-Amaral 等[17]曾于 2016 年研究牙槽裂植骨对上唇软组织形态的影响，结果表明对上唇三维改变无明显影响，所以我们未考虑采用此方式作骨性支撑。近年来随着自体脂肪移植术逐渐成熟[18]，也有学者通过自体脂肪移植填充面中部凹陷重建上唇形态[19]，此方式较为简便，只是移植脂肪存活率一直是近年来该技术的难点，而填充脂肪后的面部动态形态也不够理想，可能需要进一步观察疗效。
手术注意事项：① 唇裂患者常并发口鼻瘘管[20]，特别是一些很小的口鼻瘘，位置多较为隐蔽。如术中未处理，易造成术后移植物感染，最终软骨感染液化，导致手术失败。因此，在患者做术前准备及术中操作时，一定要注意观察有无口鼻瘘管。② 术中分离上唇植入物腔隙时，需注意在口轮匝肌浅面锐性分离，使软骨移植于肌肉之上，为其提供足够血供，更易于软骨存活。分离腔隙不宜过大，否则易造成肋软骨支撑物后期移位；过小则容易导致支撑物后期出现明显变形。③ 在雕刻肋软骨时，一定要注意将软骨支架两侧及上下边缘部分进行处理，使软骨支架向周围软组织的形态过渡较平缓，避免术后出现软骨凸显。
本研究所采用的软组织侧貌照片测量法，最早是由 Simon 于 20 世纪初提出，之后逐渐发展为临床上常用的面部软组织形态测量方式[21]。我们借助手术前后照片，通过较客观的测量参数评价手术疗效，得出患者术后上唇最突点与各个测量平面距离明显增加，颏唇角、软组织面型角明显增大。而重建的上唇弧形态使上唇更具立体感。
综上述，自体肋软骨移植修复上唇凹陷安全、有效，且操作简便，可以较为稳定地重建上唇形态及立体感，为上唇凹陷较轻的成年患者提供了一个易接受的选择。但该手术方式只适用于上颌骨及上唇软组织发育成熟的患者；对于上唇凹陷较重的患者，由于其本身骨性结构异常较大，单纯以肋软骨移植改善上唇形态效果较差，此类患者仍建议行上颌骨治疗。本研究的不足之处：由于大部分唇裂患者术后不仅存在上唇凹陷畸形，还合并多种鼻唇畸形，故临床在行上唇凹陷畸形修复的同时，也会进行其他鼻唇畸形的修复，导致研究变量的不确定性增加；另外，本研究样本量较少，随访年限较短，对于术后远期疗效还需进一步观察。
作者贡献：张校千负责研究设计、文章撰写及修改；游晓波负责手术实施及文章审阅；蔡震、刘全、杜丽平参与手术实施及随访；陈再洪、崔玮、盛阳负责数据收集整理及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川省医学科学院·四川省人民医院医学伦理委员会批准［伦审（研）2019 年第 308 号］。
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