全内镜下微创治疗颈神经根管狭窄的研究进展

Abstract

目的

综述全内镜下微创治疗颈神经根管狭窄（cervical nerve root canal stenosis，CNRCS）的研究进展。

方法

广泛查阅近年国内外相关文献，总结全内镜下微创治疗 CNRCS 的研究历史、现状、进展以及优缺点。

结果

随着近几年脊柱外科全内镜微创技术的不断发展，CNRCS 手术治疗方法也不断革新。与传统开放手术比较，全内镜下微创治疗 CNRCS 在获得较好临床疗效的同时最大限度保留了术后颈段稳定性，减少了对颈椎活动度的影响以及相关手术并发症的发生，是一种有效的微创技术。

结论

全内镜下微创治疗 CNRCS 取得了一定效果，仍需完善，但其利远大于弊，有望成为治疗 CNRCS 不可或缺的手段之一。

颈神经根管狭窄（cervical nerve root canal stenosis，CNRCS）作为颈椎椎管狭窄症的一个小分支^[1]，目前尚未作为一个单独疾病被列出来，常常与颈椎管狭窄及颈椎椎间盘突出同时存在^[2]。CNRCS 的发生主要有两方面因素：一是包裹颈神经根周围的组织增生，二是沿神经根走行的骨性轨道骨化。见图 1。颈神经根管起自神经根出硬脊膜囊的起始部，止于神经根出椎间孔的部位^[3]，椎间盘退变、钩椎关节及关节突关节增生肥大均可引起该骨性通道狭窄，从而压迫走行于其中的神经根，导致神经根炎性水肿，主要表现为颈肩部疼痛及神经根支配区域的麻木疼痛或感觉异常^[4]。CNRCS 型颈椎病的临床表现是与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍，一般认为其病因是由于各种原因对颈神经根的直接或间接卡压^[5]。神经根骨纤维管狭窄，软组织增生、肥厚、粘连等病理改变，均可使经过该处的神经受压，引起血液循环障碍，从而造成不同程度的感觉及运动功能障碍^[6]。大部分患者经过正规保守治疗可治愈，仅有少部分症状重，出现了神经根受压迫后肌肉运动障碍及感觉异常等症状，保守治疗无效或疗效不稳定、反复发作的 CNRCS 型颈椎病患者，需行神经根管切开减压治疗。

图 1.

Cross-sectional illustration of the occurrence factors of CNRCS

CNRCS 发生因素的横断面示意图

a. 包裹颈神经根周围的组织增生；b. 沿神经根走行的骨性轨道骨化（箭头）

a. Tissue proliferation surrounding the cervical nerve root; b. Ossification of the bony track along the nerve root (arrow)

临床上 CNRCS 主要以骨性神经根管狭窄最常见，经保守治疗无效的患者均需手术治疗，治疗效果相对较好^[7]。随着外科技术的进步，CNRCS 的手术治疗方式也不断更新，传统手术方式主要包括颈前路钩椎关节切除、颈神经根管减压和后路椎间孔切开减压术^[8]。但前后路开放性手术可能会引起邻近重要血管神经损伤^[9]、对关节突关节过度切除、颈椎畸形及不稳定性等一系列问题。随着颈椎手术的广泛开展，人们对手术效果、安全性等要求不断提高，迫切需要脊柱外科医生对 CNRCS 手术方式及方法进行改进。近年来，已有成功应用内窥镜技术治疗颈椎疾病的报道。其中经皮全内镜技术作为治疗 CNRCS 的首选微创技术，具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小等优点^[10-12]。本文拟就全内镜下微创治疗 CNRCS 的国内外研究进展予以综述。

1. 全内镜技术应用于颈椎疾病的研究历史和现状

2008 年，德国学者 Ruetten 等^[13]研究了全内镜下颈椎后路椎间孔切开术治疗外侧颈椎间盘突出症，首次将内镜技术应用于颈椎病治疗。该研究结果表明，全内镜下颈椎后路椎间孔切开术可以安全替代传统手术。在治疗颈椎间盘突出症时，该技术可以实现全内镜下后路椎间孔切开，并在持续可视化的手术时间内对压迫范围进行充分减压。该技术具有以下优点：① 通过 25° 光学系统可清楚呈现解剖结构，且具有良好照明和扩展视野；② 手术时间短、患者康复较快，术后护理费用低^[14]；③ 创伤小，出血量少，几乎无手术相关的特殊颈部疼痛，患者接受度高。当然也存在以下缺点：① 手术范围相对开放手术局限；② 适应证比较局限；③ 外科医生需具备全内镜下熟练操作技巧，以便及时解决术中突发情况^[15]。Ruetten 等的研究为全内镜技术应用于颈椎疾病奠定了坚实基础，且随着对颈椎疾病的深入研究以及全内镜技术的进一步发展，全内镜技术在治疗各种颈椎疾病方面得到了广泛应用和蓬勃发展^[16]。但截止目前，全内镜下治疗 CNRCS 的研究报道仍相对较少。

2. 全内镜下治疗 CNRCS 国内外研究进展

2011 年，Clark 等^[17]对开放式和全内镜下微创两种术式治疗 CNRCS 进行了系统回顾和对比研究，着重比较了二者的失血量、手术时间、止痛药的使用及术后住院时间等围术期指标，发现全内镜下微创手术减少了出血量及止痛药的使用，缩短了手术时间和住院时间，且切口更小。然而，他们的研究缺少两种术式远期效果的评价。目前，评估传统开放手术和全内镜下微创手术优劣性的证据有限，仅初步得出全内镜下微创手术是治疗颈椎间盘突出症和脊椎病的有效方法。

2015 年，McAnany 等^[18]发表了关于开放与微创颈椎椎间孔切开术的 Meta 分析文章，结果表明，症状性椎间盘突出症和相关神经根病患者采用开放或微创方法均可获得有效疗效。开放组显示出极小到中等的异质性，而微创组显示出适度的异质性，因此开放手术临床疗效与微创技术较一致。该 Meta 分析结果虽然和 Clark 等的综述结论有偏差，但也提供了一定参考价值和思考空间。

2016 年，Song 等^[19]在 Clark 等及 McAnany 等前期研究基础上再次更新数据，系统回顾了全内镜下椎间孔切除术与传统颈椎椎间孔切除术治疗 CNRCS 的临床疗效。该研究主要比较了两种术式的失血量、手术时间、住院时间、并发症、临床成功率、手臂和颈部疼痛减轻程度及神经功能改善等指标，结果表明与传统术式比较，全内镜下手术失血量更少、手术时间及住院时间更短；但临床成功率、并发症发生率、手臂和颈部疼痛减轻及神经功能改善方面，两种术式无显著差异。

同年，Oertel 等^[20]报道全内镜下联合通道辅助行颈椎后路椎间孔成形术治疗 CNRCS，具有较高的安全性及较好临床疗效，与开放椎间孔切开术比较，除了减少颈部肌肉创伤外，切口外观还具有更好的美学效果。Burkhardt 等^[21]研究了颈椎前路手术对全内镜下后路椎间孔切开术治疗骨性 CNRCS 的影响，结果显示全内镜下颈椎后路椎间孔切开术是治疗骨性 CNRCS 的有效方法，且与未行颈椎前路手术患者相比，有颈椎前路手术史患者的临床成功率显著降低。虽然他们的研究从不同角度证明了全内镜下颈椎后路椎间孔切开术是一种安全、微创且可行的手术方法，但均未对全内镜技术治疗 CNRCS 的具体手术操作方法进行详细描述。

2017 年，本课题组叶志远等收集本院 9 例骨性 CNRCS 并采用后路经皮全内镜颈椎椎间孔切开术治疗的患者临床资料，通过疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈部功能障碍指数（NDI）和修改的 Macnab 标准等评价临床疗效，认为全内镜下颈椎椎间孔切开术可以完成全神经根减压术，是一种安全可行的手术方式，可作为骨性 CNRCS 患者的治疗选择^[22]。但该研究存在病例数少、随访周期短等局限性，需扩大样本量并延长随访时间，进一步明确其疗效。

2018 年，陆军军医大学新桥医院骨科张超等研究了基于 O 型臂导航辅助全内镜下后路颈椎椎间孔切开术治疗 CNRCS 的临床疗效。结果表明，O 型臂导航可以为术中调整减压范围值提供实时参考，并保留分段稳定性。基于 O 型臂导航辅助的全内镜下后路颈椎椎间孔切开术是一种安全有效的 CNRCS 治疗选择，具有微创的优点，且症状持续时间少于 3 个月者比超过 3 个月者有更好的预后^[23]。

从近几年国内外横向及纵向对比研究可以明确，经皮全内镜下治疗骨性 CNRCS 是一种实用的微创技术^[24-25]。然而临床全内镜下操作时存在一个严重问题，即很难确定神经根最佳减压范围。全内镜下临床医生无法直视神经根管外口，故术前确定切除的最佳范围，以确保关节突关节可切除至恰可显露神经根管外口尤为关键和重要。

3. 总结与展望

经皮全内镜技术治疗 CNRCS 取得了一定效果，尤其治疗骨性 CNRCS 时疗效更突出，且在获得较好临床疗效的同时最大限度保留了颈段稳定性，减少了对颈椎活动度的影响以及手术相关并发症的发生，是一种有效的微创技术。颈椎疾病的微创手术正处于迅速发展阶段，存在许多问题，如适应证范围相对狭窄、缺乏操纵空间的立体感及设备昂贵等；此外，术者需要非常熟悉并灵活掌握全内镜技术。虽然该技术目前还有诸多不足需要完善，但其利远大于弊，有望成为治疗 CNRCS 不可或缺的手段之一。

作者贡献：廖文波负责内容构思和设计；张子邯负责观点形成及撰写文稿；高建安负责文章内容修改整理。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。