穿骨原位缝合修复前交叉韧带技术在膝关节多发韧带损伤脱位中的应用

Abstract

目的

探讨膝关节多发韧带损伤脱位（multiple ligament injuries with knee dislocation，MLIKD）中采用穿骨原位缝合修复前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）止点撕脱损伤的方法及疗效。

方法

回顾分析 2010 年 9 月—2016 年 4 月收治并符合选择标准的 27 例（27 膝）MLIKD 患者临床资料。其中男 21 例，女 6 例；年龄 24～60 岁，平均 42 岁。致伤原因：交通事故伤 9 例，重物砸伤 9 例，运动扭伤 6 例，高处坠落伤 3 例。受伤至手术时间 1～19 d，平均 10.8 d。ACL 股骨止点撕脱损伤 20 例、胫骨止点撕脱损伤 7 例，后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）实质部损伤 17 例。根据 Schenck 分型标准：KD-Ⅲ-M 型 15 例，KD-Ⅲ-L 型 8 例，KD-Ⅳ型 4 例。患者前、后抽屉试验及 Lachman 试验均为阳性；内翻应力试验Ⅲ度阳性 8 例，外翻应力试验Ⅲ度阳性 15 例。膝关节 Lysholm 评分为（27.6±6.5）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）评分为（25.5±6.2）分，膝关节活动度为（45.1±10.2）°。取患者自体腘绳肌腱单束重建 PCL、联合有限切开原位双束牵引线穿骨原位缝合修复 ACL 止点撕脱损伤，同时修复内外侧副韧带、关节囊和其他损伤结构。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合。3 例发生关节腔积液，3 例膝关节屈曲功能不全。患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 22 个月。X 线片复查示膝关节各方向稳定性良好。末次随访时，患者前、后抽屉试验均为阴性；Lachman 试验Ⅰ度阳性 4 例、外翻应力试验Ⅰ度阳性 3 例、内翻应力试验Ⅰ度阳性 1 例，其余患者均为阴性。术后 1 年，膝关节活动度为（119.3±12.6）°，Lysholm 评分为（87.2±6.3）分，IKDC 评分为（87.9±6.3）分，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

早期关节镜下有限切开穿骨原位缝合修复 ACL 撕脱损伤，具有微创、固定牢固、并发症少等优点，能显著改善膝关节稳定性、活动度及功能，近期疗效满意。

膝关节多发韧带损伤脱位（multiple ligament injuries with knee dislocation，MLIKD）是指 3 组及以上膝关节主要韧带损伤引起的胫股关节正常对合关系丧失，常合并腘血管及胫、腓神经损伤，围术期并发症较多，远期预后较差，致残率高，且医疗费用高^[1-4]。我们在临床中发现 MLIKD 患者前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）可出现止点撕脱损伤，与 Ateschrang 等^[5]提出的“ACL 近止点部分损伤”概念相似。我们认为 ACL 止点撕脱损伤是发生在韧带止点“骨-钙化软骨”层面的损伤，不同于发生在“骨-骨”层面的韧带止点撕脱骨折^[6]，也不同于韧带实质部分损伤。组织学研究显示，与韧带实质部分损伤相比，该类损伤撕脱面对合后具有更为充足血供^[7]。为此，我们提出采用穿骨原位缝合修复 ACL 止点撕脱损伤，于 2010 年 9 月—2016 年 4 月治疗 27 例（27 膝）MLIKD 患者，获得满意疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① MLIKD 患者且 ACL 止点撕脱损伤；② 急性期内手术（受伤至手术时间≤3 周）。排除标准：① 合并同侧膝关节周围明显骨折；② 术后未按期随访，临床资料不完整。2010 年 9 月—2016 年 4 月，共 27 例（27 膝）MLIKD 患者符合选择标准，纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男 21 例，女 6 例；年龄 24～60 岁，平均 42 岁。左膝 9 例，右膝 18 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，重物砸伤 9 例，运动扭伤 6 例，高处坠落伤 3 例。受伤至手术时间 1～19 d，平均 10.8 d。主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀淤血、关节活动障碍、关节脱位畸形以及多向不稳定，其中 18 例膝关节自行复位。前、后抽屉试验及 Lachman 试验均为阳性。内翻应力试验Ⅲ度阳性 8 例，外翻应力试验Ⅲ度阳性 15 例；其中内、外翻应力试验均为Ⅲ度阳性 4 例。膝关节 Lysholm 评分为（27.6±6.5）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）评分为（25.5±6.2）分，膝关节活动度为（45.1±10.2）°。

术前均行 X 线片、CT、MRI、神经肌电图及彩色超声多普勒血流探测仪检查，提示 ACL 股骨止点撕脱损伤 20 例、胫骨止点撕脱损伤 7 例，后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）实质部损伤 17 例。根据 Schenck 分型标准^[8-9]：KD-Ⅲ-M 型 15 例，其中股骨止点撕脱损伤 12 例、胫骨止点撕脱损伤 3 例；KD-Ⅲ-L 型 8 例，其中股骨止点撕脱损伤 6 例、胫骨止点撕脱损伤 2 例；KD-Ⅳ型 4 例，其中股骨止点撕脱损伤 2 例、胫骨止点撕脱损伤 2 例。

1.3. 术前处理

入院后对 9 例膝关节未自行复位患者行急诊手法复位、支具外固定，其中 7 例手法复位，2 例仍未复位者经手术复位。密切观察患肢感觉、运动及远端血供情况，予抬高患肢等对症处理。行手术前准备，下肢血管超声检查排除动、静脉血栓患者，并给予低分子肝素预防血栓形成。

1.4. 手术方法

采用股神经阻滞麻醉联合喉罩吸入复合静脉麻醉，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，大腿外侧上挡板支撑固定。首先经膝前内、外侧常规入路行关节镜检查，进一步明确损伤韧带、半月板以及其他合并伤，清理关节内血凝块，对损伤半月板行缝合修复术。然后按照 PCL-ACL-内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）/侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL） 顺序进行处理。

1.4.1. PCL重建

由于 MLIKD 患者病情复杂，本组除 7 例在关节镜下行 PCL 重建外，11 例在关节镜下行 PCL 重建术不能达满意疗效，选择直接在开放切口下行 PCL 重建。取自体半腱肌、股薄肌肌腱，对折制备 4 股腘绳肌腱移植物。经 PCL 胫骨、股骨足印区依次建立 PCL 胫骨、股骨单隧道，尽可能保留 PCL 残束以及后间隔软组织，将带有纽扣钢板的肌腱移植物经前内侧入口引入股骨隧道，于屈膝 90° 位采用带袢 EndoButton（Smith & Nephew 公司，美国）悬吊固定股骨端；经关节内引移植物入胫骨隧道，出口在胫骨前内侧皮质外，待 ACL 止点处理后再作收紧固定。

1.4.2. ACL修复

① ACL 股骨止点撕脱损伤：沿前内侧关节镜入路，作长 4～5 cm 膝前髌韧带内侧切口。分离髌下脂肪垫，充分显露 ACL 前内侧束及后外侧束股骨撕脱端，由两束盲端中心处入针，用 5 号爱惜邦缝线分别行 Krackow 双锁边缝合^[10]；极度屈膝位，于股骨外髁内侧壁后方 ACL 前内侧束与后外侧束附丽解剖足印区两中心点，用 2.0 mm 克氏针向外上偏后方钻取两骨道，两骨道外口间隔达 1 cm 以上；克氏针引导下，于两骨道外口处作切口显露骨道；在 0.4 mm 钢丝线或 PDS 线引导下，将编织缝合于 ACL 上的两束缝线从股骨外髁内侧壁的两骨道中分别引出；于胫股关节中立位，拉紧两束缝线，同时在后抽屉试验应力下使 ACL 股骨止点撕脱端解剖原位贴附，将爱惜邦缝线于两骨道外口间骨桥收紧打结固定。见图1。

图 1.

Suture repair of ACL femoral avulsion injury

ACL 股骨止点撕脱损伤缝合修复

a. 示意图；b. 于股骨外髁内侧壁后方制备骨道；c. ACL 两束缝线从股骨外髁骨道中引出于隧道外口打结固定

a. Schematic diagram; b. The bone tunnel was made behind the medial wall of the external condyle of femur; c. Two ACL sutures were led out of the bone tunnel of the external condyle of femur by steel wire and tied at the external opening of the tunnel for fixation

② ACL 胫骨止点撕脱损伤：沿前内侧关节镜入路，作长 4～5 cm 膝前髌韧带内侧切口，并沿髌韧带内侧延长，直至与取自体腘绳肌腱的切口连通。在胫骨止点处分别用 ACL 胫骨定位器，经胫骨结节内侧缘取腘绳肌腱处，由外向内建立 ACL 前内和后外两个胫骨解剖止点骨道，采用 Krackow 双锁边缝合法用 5 号爱惜邦缝线分别缝合 ACL 前内侧束和后外侧束，通过 PDS 线将缝线引出胫骨上端前内侧骨道皮质外口。后抽屉试验应力下，ACL 胫骨止点撕脱端解剖原位贴附后，将爱惜邦缝线于两骨道外口间骨桥收紧打结固定。见图2。

图 2.

Suture repair of ACL tibial avulsion injury

ACL 胫骨止点撕脱损伤缝合修复示意图

然后在直视或 C 臂 X 线机透视下于胫股关节中立位收紧 PCL 移植物，胫骨端采用 4.5 mm 皮质螺钉栓桩以及胫骨骨道拧入可吸收界面螺钉（Smith & Nephew 公司，美国）双重固定。冲洗，关闭膝关节切口，关节镜检查确认 ACL 及 PCL 位置、形态和张力良好，行前、后抽屉试验及 Lachman 试验确认 PCL、ACL 松紧度以及关节稳定性满意。

1.4.3. MCL 或LCL修复

对 MCL 或 LCL 胫骨或股骨止点撕脱损伤，采用 2 号或 5 号爱惜邦胸骨圆体角针线直接穿骨加强缝合修复，同时缝合修复破损的关节囊。修复后全范围伸屈活动膝关节，验证缝合修复或重建的韧带张力正常，内、外翻应力试验确认膝关节侧方稳定性良好，并完全满足膝关节全范围活动所需要的稳定性后，逐层关闭各切口，常规关节内放置引流管。

1.5. 术后处理

术后常规抗凝、预防下肢深静脉血栓形成，24～48 h 后拔除引流管，72 h 内切口冰敷。术后使用可调节铰链式支具将膝关节固定于伸直位，小腿后方衬垫托起，以防胫骨后沉。患者麻醉清醒后即开始行直腿抬高、股四头肌等长收缩锻炼及踝关节屈伸功能锻炼；4 周后不负重下地行膝关节主、被动屈伸功能锻炼，逐渐增大活动度至 90°；8 周后可部分负重行走，并逐渐增大活动度至 120°；期间除膝关节功能锻炼外，均需支具固定保护膝关节；3 个月后拆除支具，完全负重行走；6 个月后可完全恢复日常活动；12 个月后恢复伤前运动水平。患者术后 2 年取内固定物时行二次关节镜镜检。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

本组切口均Ⅰ期愈合。3 例术后 2 周发生关节腔积液，经穿刺抽液联合加压包扎、抗炎治疗 1 周后肿胀消退。患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 22 个月。术后 3 例膝关节屈曲功能不全，仅达 110°，术后 3 个月经麻醉下手法松解及康复锻炼后，膝关节屈曲达 130°。术后膝关节正侧位及应力位 X 线片示患膝关节各方向稳定性良好，12 例术后 1 年复查患膝 MRI 显示 ACL 愈合良好。见图3。2 例患者因术后关节疼痛分别在术后 1、2 年行二次关节镜检查，结果示穿骨原位缝合修复的 ACL 韧带重塑良好，患者行关节镜下炎性滑膜切除术后膝关节肿痛消失。

图 3.

A 55-year-old male patient with ACL and PCL injuries and patellar ligament injury of left knee joint

患者，男，55岁，左膝关节ACL、PCL断裂，髌韧带损伤

a、b. 术前正、侧位 X 线片；c～e. 术前 MRI；f. 关节镜下见韧带修复重建；g、h. 术后 1 d 正、侧位 X 线片；i～l. 术后 1 年应力位 X 线片；m. 术后 1 年关节镜检查

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-e. Preoperative MRI; f. Repaired ligament under arthroscopy during operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; i-l. X-ray films in stress position at 1 year after operation; m. Arthroscopic examination at 1 year after operation

末次随访时，患者前、后抽屉试验均为阴性；Lachman 试验Ⅰ度阳性 4 例，其中 KD-Ⅲ-M、KD-Ⅲ-L 型各 1 例，KD-Ⅳ型 2 例；外翻应力试验Ⅰ度阳性 3 例，其中 KD-Ⅲ-M 型 1 例，KD-Ⅳ型 2 例；内翻应力试验Ⅰ度阳性 1 例（KD-Ⅳ型）；其余患者 Lachman 试验及内、外翻应力试验均为阴性。

术后 1 年，膝关节活动度为（119.3±12.6）°，与术前比较差异有统计学意义（t=19.894，P=0.000）。膝关节 Lysholm 评分为（87.2±6.3）分，与术前比较差异有统计学意义（t=44.246，P=0.000）；获优 14 例、良 12 例、可 1 例，优良率为 96.3%。IKDC 评分为（87.9±6.3）分，与术前比较差异有统计学意义（t=37.903，P=0.000）。Schenck 各型患者临床资料详见表1。

表 1.

The clinical data of patients with different Schenck types

Schenck 各型患者一般资料

分型 Type	例数 n	性别 Gender		ACL 股骨止 点撕脱损伤 ACL femoral avulsion injury	ACL 胫骨止 点撕脱损伤 ACL tibial avulsion injury	受伤至手术 时间（d） Time from injury to operation (days)	Lysholm 评分 Lysholm score			IKDC 评分 IKDC score			膝关节活动度（°） ROM of knee (°)
		男 Male	女 Female				术前 Preoperative	术后 1 年 One year after operation		术前 Preoperative	术后 1 年 One year after operation		术前 Preoperative	术后 1 年 One year after operation
KD-Ⅲ-M	15	13	2	12	3	11.9±7.8	29.8±4.1	88.9±8.1		27.4±3.9	88.1±8.9		46.8±11.7	121.7±13.3
KD-Ⅲ-L	8	4	4	6	2	9.1±6.9	31.5±6.3	86.8±7.4		26.3±7.5	88.5±9.3		44.0±17.5	118.3±17.5
KD-Ⅳ	4	4	0	2	2	10.3±8.3	11.3±5.0	81.6±10.5		17.0±7.5	86.0±11.7		41.0±20.0	112.3±12.0

3. 讨论

3.1. MLIKD中ACL损伤术式选择

目前治疗 MLIKD 的手术方式选择尚无定论，可选择早期修复或延期重建^{[2, 11-13]}。Mariani 等^[14]比较了修复与重建两种不同手术方式的治疗效果，发现交叉韧带原位缝合修复组术后关节稳定性、活动度、IKDC 评分以及 KT-2000 关节测量仪的结果均不如交叉韧带重建组，因此认为交叉韧带损伤需要进行重建术，但此研究的所有样本均为交叉韧带实质部损伤，且样本量小（11 例），不能充分说明原位缝合修复技术不适用于 ACL 止点撕脱损伤。Owens 等^[15]对 ACL 穿骨缝合修复方式进行研究，发现采用穿骨缝合修复 ACL 止点撕脱伤的效果良好，但此研究未与 ACL 重建手术效果进行对比。Kohl 等^[16]研究结果也支持 ACL 止点撕脱伤采用一期原位缝合修复效果良好。Ateschrang 等^[5]认为可以对 ACL 近止点部分损伤实施缝合修复手术，术中需重点探查 ACL 滑膜鞘结构是否存留，ACL 滑膜鞘结构存留完整的患者预后优于滑膜鞘结构存留不完整者。

从组织学角度出发，正常的 ACL 止点依次为骨、钙化软骨、纤维软骨、韧带纤维^{[7, 17-19]}，ACL 止点撕脱伤损伤层次一般是在骨与钙化软骨层，而骨与钙化软骨之间具有良好愈合能力，一般在术后 6 周即可在此层面查见有垂直排列的 Sharpey 样纤维，被认为是腱-骨整合最早的征象^{[7, 20-21]}。结合本研究结果，患者术后膝关节功能评分明显提升，术后 MRI 表现和二次关节镜检查结果明显改善，均证实穿骨原位缝合修复技术治疗 ACL 止点撕脱伤能够取得良好效果。因此，我们认为对于 ACL 止点撕脱损伤，可首选穿骨原位缝合修复；对于韧带实质部损伤，首选韧带重建。但目前此方面的研究数量甚微，未来需要大量设计合理的临床对照试验来验证此结论。

3.2. 术中韧带处理顺序

本组患者先行 ACL 原位缝合修复，因为在 PCL 松弛状态下，才能让膝关节处于后抽屉试验应力状态，此状态下对修复的 ACL 进行收紧打结才更为牢固。若先重建 PCL，原位缝合修复的 ACL 会出现张力不足或容易松弛等问题。Moatshe 等^[22]在 MLIKD 合并后外侧角（posterior lateral corner，PLC）损伤的韧带重建生物力学研究中，对按不同顺序重建的韧带移植物张力进行了测定和比较。结果显示，ACL、PCL、PLC 均受损的患者应避免先收紧重建的 PLC，因为这样会显著增加胫骨的内旋；若按照 PCL-ACL-PLC 顺序收紧，则会出现重建 ACL 张力不足情况。所以推荐以 ACL-PCL-PLC 顺序处理，这样既可以有效避免胫骨后沉，也可以保证膝关节前向稳定性。

3.3. 术后康复锻炼

术后早期康复锻炼能有效减少关节粘连、恢复关节活动度、防止肌肉萎缩，以及预防下肢深静脉血栓形成等，但需要根据患者脱位损伤的结构和手术方式为其制定个体化康复方案^[23]。术中全范围活动膝关节验证修复或重建后的稳定性非常重要，术后康复锻炼必须保护 MLIKD 患者原位缝合修复后的韧带（或修补缝合的关节囊），并且要考虑术后康复过程中韧带的生理修复强度变化^[24]。一般而言，力学止点修复后的再建需 6～8 周，患者将逐步恢复功能，术后 4～6 个月完成止点再建及改造塑形。MLIKD 术后康复应遵循“循序渐进”康复法，早期康复训练中，应在支具保护下行闭链屈膝锻炼，以保护修复重建后的韧带结构。

目前 MLIKD 治疗方式尚缺乏可靠的临床指南，国内外研究以个案报道或小样本研究为主。本研究结果显示，MLIKD 中 ACL 胫骨及股骨止点撕脱损伤经穿骨原位缝合修复后能恢复关节稳定性，但本研究病例较少、随访时间较短，尚需大样本、多中心、高质量的临床证据来验证 MLIKD 的最佳治疗方案。

作者贡献：毛云鹤负责起草文章、实验设计及实施、数据收集整理；唐婕晞负责起草文章、数据收集整理及统计分析；李箭负责起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅；唐新、李棋对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2016 年审（99）号］。

Biography

李箭：中华医学会运动医疗分会副主委，下肢运动创伤学组组长

Funding Statement

四川大学华西医院学科卓越发展 1·3·5 工程项目（ZY2017301）