RESUMEN
Introducción
Las infecciones del tracto urinario constituyen una de las infecciones de la comunidad más frecuentes. El diagnóstico de infección urinaria en el anciano es complejo por su presentación y clínica. El objetivo del artículo es evaluar la utilidad de los hemocultivos en la infección urinaria febril del anciano ingresado, sus factores de riesgo, causas de discordancia entre urocultivo y hemocultivo, utilidad de biomarcadores y la mortalidad.
Material y métodos
Estudio observacional de pacientes ingresados mayores de 65 años, con diagnóstico de infección urinaria.
Resultados
216 episodios con infección urinaria y hemocultivos realizados, 70 (32,4%) casos con bacteriemia. Escherichia coli 50 (71,4%) y Proteus spp. 6 (8,5%) fueron los aislamientos en hemocultivos más frecuentes. Sólo shock séptico se asoció a mayor frecuencia de bacteriemia (OR=2,93, IC 95: 1,0-8,5; p=0,04). En 26 (12%) casos los hemocultivos fueron discordantes (aislamiento diferente del urocultivo). La mortalidad global fue del 9,1%, sin asociación con la presencia de bacteriemia (p>0,05).
Conclusiones
Un tercio de los ancianos ingresados por infección urinaria febril presentan hemocultivos positivos. La detección de bacteriemia no se asoció con mortalidad. La detección de hemocultivos discordantes es frecuente especialmente en pacientes en tratamiento antibiótico o ingreso reciente.
Palabras clave: Infección del tracto urinario, anciano, tratamiento empí-rico, guía, Infección del tracto urinario asociada al catéter, tratamiento empírico adecuado
ABSTRACT
Introduction
Urinary tract infections are one of the most common community infections. The diagnosis of urinary infections in the elderly is complex because of its presentation and clinic. The aim of this article is to evaluate the usefulness of blood cultures in febrile urinary tract infection in elderly patients, risk factors, causes of discordance between urine and blood cultures, usefulness of biomarkers and mortality.
Material and methods
Observational study of patients admitted over 65 years old, with urinary infections.
Results
A total of 216 episodes with urinary infections and blood cultures performed. 70 (32,4%) cases with bacteremia. The most frequently detected isolates in blood cultures were: Escherichia coli 50 (71,4%) and Proteus spp. 6 (8,5%). Only septic shock was associated with a higher frequency of bacteraemia (OR=2,93, IC 95: 1,0-8,5; p=0,04). In 26 of the blood cultures a different isolation of the urine culture was detected. Overall mortality was 9.1%, with no association with the presence of bacteremia (p>0. 05).
Conclusions
One third of elderly people hospitalized by tract urinary infection had bacteremia. Their detection was not associated with overall mortality. Disagree between blood and urine cultures in febrile is frequent, especially in patients with recent antibiotic treatment or recently hospitalized.
Key-words: Tract urinary infection, elderly, empiric treatment, guideline, catheter-associated urinary tract infection, appropriate empirical treatment
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITUs) constituyen una de las infecciones de la comunidad más frecuentes [1,2]. El diagnóstico requiere en contexto clínico la detección de un uropatógeno en orina [3].
Los ancianos, son un grupo de riesgo para infección urinaria y casi de forma universal presentan criterios de ITU complicada [4]. La mortalidad por esta infección de los pacientes ancianos hospitalizados es en algunas series mayor del 10% [5,6].
El diagnóstico de ITU es en este colectivo especialmente complejo pues con frecuencia son pacientes que presentan bacteriuria asintomática. Además, la presentación con clínica cistítica es poco habitual y debutan frecuentemente con fiebre en forma de pielonefritis con criterios asociados de sepsis.
En esta presentación el hemocultivo (HC) es una de las herramientas diagnosticas más usadas, aunque su utilidad puede depender de la población y ámbito de estudio [7]. Con indicaciones poco consensuadas, son en ocasiones motivo de controversia dado el mayor tiempo de obtención respecto a otras pruebas, los recursos invertidos en ellos y su falta de resultados inmediatos [8]. El objetivo del artículo es evaluar la utilidad de los hemocultivos en la infección urinaria febril del anciano ingresado, los factores de riesgo de bacteriemia, las causas de discordancia entre hemocultivos y urocultivos, la adecuación de biomarcadores (proteína C reactiva y procalcitonina) y la mortalidad.
METODOLOGIA
Población en Estudio. Estudio prospectivo observacional realizado en cuatro hospitales (Hospital Rio Carrión y Hospital San Telmo del Complejo Asistencial de Palencia y Hospital Virgen de la Vega y Hospital Martínez Anido del Complejo Asistencial de Salamanca) entre los años 2013 y 2015. Se excluyeron los casos de bacteriuria asintomática [9]. Los criterios clínicos considerados para el diagnóstico de ITU febril fueron presentación de síndrome urinario infeccioso cístico (disuria, polaquiuria, nicturia) o datos de pielonefritis con dolor en fosa renal espontáneo y/o un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (temperatura axilar >38ºC o <35ºC, frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria >32 rpm, leucocitosis >12.000/mm3 ó leucopenia <4000 mm3). Considerando sepsis grave el fallo de al menos un órgano o hipotensión remontable con fluidos, y shock séptico se definió como el cuadro de sepsis que precisó vasopresores para mantener una cifra tensional media ≥65 mmHg a pesar de fluidoterapia [10].Los criterios de inclusión de un episodio de ITU son: i) pacientes ingresados en servicios de Medicina interna con más de 65 años, ii) manifestaciones clínicas compatibles, iii) criterios microbiológicos de ITU: aislamiento de un uropatógeno en urocultivo (UC) y/o en HC (en este caso siempre con sistemático de orina con esterasas positivos y/o nitritos positivos) y iv). Tener realizada una tanda de dos hemocultivos (4 botellas: 2 de aerobios y 2 de anaerobios), dos extracciones consecutivas en puntos diferentes, cultivando en medio aerobio y anaerobio.
Procedimientos microbiológicos y de laboratorio. Los hemocultivos se llevaron a cabo con sistema de automatizado BACTEC 9240 blood-culture system (Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Sparks, MD). El antibiograma se realizó mediante métodos de microdilución y la susceptibilidad o resistencia y fueron acordes al European Commitee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST 2015). Se consideró aislamientos discordantes al aislamiento en HC diferente al UC, por diverso microorganismo ó negatividad de alguno. Se determinaron los niveles plasmáticos de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT) en el momento del ingreso del paciente. Los valores de PCR se determinaron mediante un ensayo inmunoturbidimétrico (CRPLX, 0-439) en el analizador COBAS INTEGRA 400 (Roche, Alemania). Las concentraciones plasmáticas de PCT se determinaron mediante un ensayo con tecnología TRACE (Time Resolved Amplified Cryptate Emisión) en el analizador Kryptor PCT (Brahms, Alemania). Los valores dados por la casa comercial para PCR y PCT respectivamente fueron 3 mg/L y 0,5 ng/mL.
Análisis estadístico. Los resultados obtenidos se expresaron como la media ± desviación estándar (DE) y el porcentaje. Los factores de riesgo se expresaron como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizaron estudios inferenciales utilizando pruebas paramétricas (χ2, t student) y no paramétricas (McNemar) para los casos en que la aplicación de χ2 no era posible. Se realizaron curvas de características operativas para el receptor (ROC) para evaluar y comparar la validez de los biomarcadores PCR y PCT. El análisis de los datos se realizó utilizando “IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.” (Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales).
Aprobación ética. Este trabajo fue realizado de acuerdo con las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki revisada en 2013. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIm) del CAUSA, con el código asignado PI78/06/2018. Todos los datos clínicos y epidemiológicos fueron anonimizados.
RESULTADOS
Entre 349 episodios pertenecientes a 330 pacientes con ITU ingresados en medicina interna, se seleccionaron 216 episodios (207 pacientes) con fiebre y al menos dos hemocultivos realizados. Los datos recogidos para las distintas variables que caracterizan a la población de estudio se muestran en la Tabla 1. En 70 (32,4%) casos se aisló al menos un uropatógeno en hemocultivos. Los aislamientos más frecuentemente detectados fueron: Escherichia coli 50 (71,4%), Proteus spp. 6 (8,5%) casos y Klebsiella spp. 5 (7,1%). En dos casos se detectó sincrónicamente dos uropatógenos (Proteus spp./Pseudomonas aeruginosa y Proteus spp./E. coli). No se encontraron casos de bacteriemia por Enterococcus spp.
Tabla 1.
Características principales de los pacientes incluidos
| Características principales (n= 216) | Bacteriémicos n=70 (%) | No bacteriémicos n=139 (%) |
|---|---|---|
| Edad (x±DE) | 81±9 | 82±12 |
| Mujer | 32 (46,4) | 78 (53,4) |
| Comunidad | 34 (48,6) | 63 (43,4) |
| Cuidados sanitarios | 36 (51,4) | 82 (58,9) |
| Nosocomial | 20 (28,6) | 36 (24,8) |
| Residencia | 16 (22,9) | 46 (31,7) |
| Patología/Antecedentes | ||
| Diabetes Mellitus | 29 (41,4) | 54 (37,2) |
| Sonda urinaria permanente | 34 (48,6) | 94 (64,4) |
| Inmunosupresión | 6 (8,6) | 20 (13,7) |
| Uropatía estructural | 36 (51,4) | 76 (52,1) |
| Antibiótico 6 meses previos | 28 (44,4) | 72 (55) |
| Ingreso 3 meses previos | 22 (35,5) | 41 (65,1) |
| ITU previa | 29 (44,6) | 72 (71,3) |
| Deterioro cognitivo | 20 (34,5) | 79 (55,2) |
| Presentación clínica | ||
| SRIS | 42 (60) | 86 (58,9) |
| Sepsis grave | 17 (24,3) | 24 (16,4) |
| Shock séptico | 9 (12,9) | 6 (4,1) |
| Dolor lumbar | 10 (14,3) | 4 (2,7) |
| Cistitis | 22 (31,4) | 32 (21,9) |
| Síndrome confusional | 25 (35,7) | 63 (71,6) |
| Otros | 0 | 6 (4,1) |
| Mortalidad intrahospitalaria | 7 (10) | 19 (13) |
| Etiología | ||
| E. coli | 50 (71,4) | 73 (52,5) |
| Proteusspp. | 6 (8,6) | 10 (6,8) |
| Klebsiellaspp. | 5 (7,1) | 18 (12,9) |
| Serratiaspp. | 2 (2,9) | 0 |
| Morganella morgagni | 2 (2,9) | 2 (1,4) |
| Enterococcusspp. | 0 | 8 (5,7) |
| Otros | 5 (7,1) | 18 (12,9) |
Los factores de riesgo asociados a bacteriemia en la población en estudio (Tabla 2) fueron la presentación como shock séptico, presentación con dolor lumbar y la infección por E. coli. Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) no se asoció a mayor frecuencia de bacteriemias.
Tabla 2.
Factores de riesgo asociados a la bacteriemia en la ITU del anciano.
| Factores riesgo | OR (IC95%) | p |
|---|---|---|
| Deterioro cognitivo | 0,55 (0,30-0,98) | 0,043 |
| Antibiótico 6 meses previos | 0,53 (0,29-0,95) | 0,035 |
| Sonda urinaria permanente | 0,63 (0,3-1,03) | 0,06 |
| Shock séptico | 2,93 (1,0-8,5) | 0,04 |
| Presentación como dolor lumbar | 5,9 (1,785- 19,608) | 0,002 |
| E. coli | 2,8 (1,5-5,3) | p<0,001 |
La PCT resultó mejor predictor de bacteriemia que la PCR o que la cifra absoluta de leucocitos [Área bajo la curva (ABC) ROC 0,79 vs 0,63 vs 0,42, p<0,001]. Para un valor de corte dado por la casa de 0,5 ng/mL, los cocientes de probabilidades positivo y negativo fueron 2,27 y 0,37, y los valores predictivos positivos y negativos fueron 0,65 y 0,85, respectivamente (para una probabilidad pre-prueba en nuestra población de 0,32).
En 26 (12%) de los 216 hemocultivos fueron discordantes. En 23 (88,4%) casos las discordancias fueron por negatividad en el urocultivo y en 3 (11,6%) por la detección de otro uropatógeno diferente no detectado en UC. Los factores asociados a discordancia fueron el ingreso en los 3 meses previos (OR=2,7, IC95: 1,266-6,123; p=0,02) y el uso de antibiótico previo al ingreso (OR=3,7, IC95: 1,487- 9,335; P=0,008).
La mortalidad global fue 12%, no detectando asociación entre la detección de bacteriemia y mortalidad (p>0,05). Los factores asociados fueron shock séptico (OR=8,4, IC95: 1,4-44; p<0,03) y filtrado glomerular <30 ml/min/1,74m2 (OR=2,6, IC95: 1,112-6,485; p=0,03). La ITU bacteriémica por E. coli y Klebsiella BLEE presentó mayor mortalidad vs no BLEE (OR=5,2, IC95: 1,052-26,197; p=0,03).
DISCUSIÓN
En el documento de consenso sobre el manejo de ITU de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) se aborda la utilidad de la realización de hemocultivos desaconsejándose en la pielonefritis no complicada (recomendación E-II), y simultáneamente recomendándose en pacientes con infección complicada o en pacientes con sepsis (recomendación B-II) [3]. En nuestro trabajo de ITU en anciano hasta un tercio de los pacientes con hemocultivos realizados fueron positivos, lo que concuerda con otras series publicadas 15-42% [5]. Encontramos al igual que lo presentado por otros autores que, aunque la etiología de ITU es variada, E. coli fue el responsable de la mayor parte de los casos de infección bacteriémica [5,11]. Por el contrario, la infección por Enterococcus spp. (causa frecuente de ITU complicada) no fue responsable de ningún caso de bacteriemia. Este hallazgo también ha sido referido por otros autores [5]. En nuestra serie no encontramos que la producción de BLEE en E. coli o Klebsiella spp. se asociara a un riesgo de bacteriemia.
Otro de los objetivos de nuestro trabajo fue evaluar los factores de mayor riesgo de bacteriemia en esta infección. Así la presencia de dolor lumbar o shock séptico presentaba mayores tasas de bacteriemia. Este dato difiere con lo detectado en otros trabajos [5]. Encontramos también E. coli responsable de tres cuartas partes de los casos con bacteriémicos, siendo este aislamiento un factor de riesgo para bacteriemia. Este hecho ha sido resaltado en otros trabajos de ITU [5]. Por otra parte, detectamos una tendencia de menor bacteriemia en infección asociada a catéter urinario permanente. Este dato también es reseñado por otros autores [12] y puede explicarse por la mayor frecuencia de uropatógenos diferentes de E. coli con menor capacidad invasiva.
Se evaluaron varios biomarcadores como predictores de bacteriemia en la ITU del anciano. Los biomarcadores ideales son aquellos con mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo, ya que nos garantizan una correcta decisión clínica. La PCT en casos de sepsis grave/shock séptico presenta una mayor precisión que la PCR o que la leucocitosis. [8, 13-16]. Es posible que sea el biomarcador con mejor capacidad diagnostica y pronostica en la actualidad.
En nuestro trabajo el mejor biomarcador fue la procalcitonina con ABC próximo a 0,8. Estos resultados están alejados de los presentados por Julián-Jimenez et al. (ABC 0,99) [13] y están en la línea a los referidos por otros autores [14,15]. Sin embargo, con un cociente de probabilidad negativo de 0,37, creemos no se puede considerar útil la PCT en la exclusión de una infección bacteriémica. En situaciones con menor probabilidad pre-prueba es posible que la procalcitonina tenga mejor valor predictivo negativo en la exclusión de una infección bacteriémica.
Estudiamos asociación mortalidad global y bacteriemia, y al igual que otros estudios similares en población anciana no detectamos diferencias entre los pacientes con y sin hemocultivos positivos [5,12].
Otra de las utilidades potenciales del hemocultivo pudiera ser el diagnóstico de infecciones por uropatógenos infrecuentes como Staphylococcus spp. o Candida spp. y otros. En estos casos se exige el aislamiento simultáneo en urocultivo y hemocultivo como indicación de tratamiento. En nuestro trabajo detectamos menos de un 1% de ITU de esta causa, lo que establece la escasa utilidad del hemocultivo en esta indicación.
Otro aspecto a reseñar en nuestro trabajo fueron los resultados discordantes entre el urocultivo y los hemocultivos. En nuestro estudio en población anciana, las discordancias encontradas fueron superiores al 11%. Estas discordancias son mayores que las presentadas en mujeres jóvenes con pielonefritis cercanas al 2% [17], y similares a las presentadas e ITU complicadas [18]. Al igual que lo demostrado en otras series uno de los factores más frecuentes asociado a la discordancia fue el tratamiento antibiótico previo.
Finalmente, creemos que en la clínica asistencial el diagnóstico de ITU febril en ancianos con múltiples comorbilidades es siempre complicado. La frecuente ausencia de clínica cistítica, sumado con la presencia casi constante de bacteriuria hace siempre pensar en este origen. Así, la detección en hemocultivo de microorganismos no habituales como uropatógeno, puede ayudar enormemente en el establecimiento de otros diagnósticos alternativos.
Este estudio tiene ciertas limitaciones. La primera limitación a la hora de recogida de datos puesto que provienen de hospitales diferentes, aunque se siguió un protocolo, hubo pérdida de algún dato. Por otro lado, se recogen episodios de ITU en mismos pacientes, lo que puede llevar a un sesgo si mismas variables se repiten en esos mismos pacientes. Los patrones de resistencia pueden no ser extrapolables a otros hospitales puesto que son reflejo de la epidemiología local. Por último, es una muestra pequeña, lo que sesga los datos de mortalidad.
En la infección del tracto urinario del anciano que ingresa, la detección de bacteriemia es muy frecuente. La PCT resultó el bio-marcador más útil como predictor de bacteriemia, aunque un resultado negativo no permite excluirla en estos pacientes. La detección de bacteriemia no se asoció con mortalidad global.
FINANCIACIÓN
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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