内侧开放楔形胫骨高位截骨术中并发外侧铰链断裂早期疗效分析

Abstract

目的

比较内侧开放楔形胫骨高位截骨术（medial opening-wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）中发生铰链断裂者与无铰链断裂者的临床疗效及影像学资料，以评估铰链断裂对 MOWHTO 早期疗效的影响。

方法

2015 年 9 月—2018 年 7 月，采用 MOWHTO 治疗 84 例（97 膝）膝关节内侧单间室骨关节炎患者，其中男 10 例（10 膝），女 74 例（87 膝）；年龄 45～65 岁，平均 57.7 岁。依据术中透视影像和术后即刻 X 线片判定是否并发有外侧铰链断裂，依照 Takeuchi 分型对铰链断裂分型。手术前后通过 X 线片测量比较铰链未断裂组（A 组）和铰链断裂组（B 组）的髋-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、股胫角（femur tibia angle，FTA）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）。采用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分及美国膝关节协会评分（KSS）评价膝关节功能。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 15～48 个月，平均 24.8 个月。97 膝中 78 膝（80.41%）未发生铰链断裂（A 组），19 膝（19.59%）发生外侧铰链断裂（B 组），其中Ⅰ型 13 膝（13.40%）、Ⅲ型 6 膝（6.19%），未见Ⅱ型铰链断裂。Ⅰ型断裂未予以进一步处理；Ⅲ型术中将外侧平台骨折解剖复位后，自外侧平台下方辅助 2 枚螺钉固定。随访复查 X 线片及 CT 提示，术后 3 个月患者截骨处均达骨性愈合，无延迟愈合及不愈合。随访期间无内固定接骨板及螺钉松动、断裂发生。A、B 组（Ⅰ、Ⅲ型）患者术后各时间点 HKA、FTA、MPTA 均较术前显著改善（P<0.05）；手术前后各时间点组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后患者膝关节疼痛明显减轻或缓解，关节功能得到改善。末次随访时，A、B 组 KSS 评分及 HSS 评分均较术前显著改善（P<0.05）；但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论

MOWHTO 术中可能会并发外侧铰链断裂，只要根据铰链断裂分型选择恰当的治疗和康复方案，术后可以取得与铰链未断裂者相似的临床疗效。

内侧开放楔形胫骨高位截骨术（medial opening-wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）是将既往通过膝关节内侧间室的患肢负重力线调整到外侧间室，以减少患膝内侧间室压力，从而使磨损的内侧间室得到修复，缓解关节疼痛、改善关节功能，延缓膝骨关节炎发展^[1-2]。诸多保膝手术中，MOWHTO 具有术式简单、不需要截断腓骨、保存了完整的外侧皮质、创伤小、术中能够精准调整所需矫正度数以及允许术后早期下床活动等优势，越来越受到关节外科医生的推崇，临床上获得了广泛应用^[3-4]。但另一方面，若 MOWHTO 操作不当，则易发生外侧铰链断裂，临床报道发生率达 11.4%～35%^[5-8]。Miller 等^[3]研究证实，与拥有完整外侧铰链相比，外侧铰链断裂使截骨端轴向刚度降低 58%，扭转刚度降低 68%，导致 MOWHTO 后初始不稳定，进而截骨部位微动增加，严重者可导致内固定物断裂、矫正度数丢失、截骨端延迟愈合甚至不愈合^[9-11]。以往铰链断裂被简单归类为胫骨外侧皮质骨折和外侧平台骨折，并不能准确揭示各类型断裂的解剖学形态和生物力学特征。2012 年 Takeuchi 等^[9]通过对 104 例 MOWHTO 患者的研究分析，根据铰链断裂发生位置与上胫腓关节相对关系将其分为 3 型：Ⅰ型，胫骨外侧皮质断裂位置位于上胫腓关节的上方或在上胫腓关节内；Ⅱ型，胫骨外侧皮质断裂发生在上胫腓关节以远；Ⅲ型，发生了胫骨外侧平台骨折。该分型系统较好地反映了铰链断裂的临床特点并能指导治疗策略的选择，目前临床应用广泛。

2015 年 9 月—2018 年 7 月，我们对收治的膝关节内侧单间室骨关节炎患者行 MOWHTO，比较分析发生各型铰链断裂者与铰链未断裂者的临床及影像学资料，以评判铰链断裂对 MOWHTO 早期疗效的影响。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 年龄≤65 岁；② 膝关节内侧单间室骨关节炎；③ 不同程度膝内侧疼痛，行走障碍；④ 膝关节活动范围>100°，膝关节屈曲畸形<10°；⑤ 膝内翻畸形>5°，胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°；⑥ Kellgren-Lawrence 骨关节炎影像学分级≤Ⅲ级。排除标准：① 合并类风湿性关节炎、血友病等可能累及膝关节多间室的疾病；② 创伤性膝内翻；③ 前交叉韧带、侧副韧带等膝关节稳定装置破坏。2015 年 9 月—2018 年 7 月，共 84 例（97 膝）膝关节内侧单间室骨关节炎患者符合选择标准纳入研究。

1.2. 一般资料

本组男 10 例（10 膝），女 74 例（87 膝）；年龄 45～65 岁，平均 57.7 岁。左膝 32 例，右膝 39 例；双膝 13 例。膝关节炎病程 1.5～10.0 年，平均 3.8 年。术前摄站立位双下肢全长及膝关节正侧位 X 线片。膝内翻畸形 6～21°，平均 10°；MPTA 77～83°，平均 80.9°。Kellgren-Lawrence 骨关节炎影像学分级：Ⅰ级 37 膝，Ⅱ级 48 膝，Ⅲ级 12 膝。

1.3. 手术方法

术前 30 min 预防性使用抗生素 1 次。患者于全麻（56 例）或椎管内麻醉（28 例）下取仰卧位，术侧大腿上段缚气囊止血带。常规消毒铺巾贴护肤膜，下肢驱血后止血带充压至 60 kPa。于胫骨上段前内侧、平胫骨结节下缘斜向后上方作长 4～6 cm 斜行切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露胫骨。参照本课题组既往报道^[12]方法截骨。注意撑开器要缓慢撑开截骨间隙，直至达到预定矫正角度，放置力线杆，C 臂 X 线机透视检测股骨头中心、Fujisawa 点及踝关节中心达到三点一线。放置 Tomofix 锁定接骨板，上下端分别 4 枚锁定螺钉固定。截骨间隙植入 6 mL 同种异体骨（北京鑫康辰医学科技发展有限公司），放置引流管 1 根，逐层缝合关闭切口。

1.4. 术后处理

术后预防性使用抗生素 1 d，常规抗凝药物治疗预防下肢深静脉血栓形成。抬高患肢，膝关节周围冷敷以利于消肿。术后患者麻醉清醒后即可床上行股四头肌舒缩功能练习及膝关节伸屈活动；术后 2～3 周开始扶双拐下床部分负重，术后 8 周依据 X 线片截骨愈合情况过渡至完全负重。

1.5. 疗效评价指标

术后 8 周，3、6、12 个月及之后每 6 个月随访 1 次。术后即刻摄患膝正侧位 X 线片，根据术中透视影像和术后即刻 X 线片判定外侧铰链位置落点及是否并发外侧铰链断裂。铰链位置划分参照 Nakamura 等^[13]方法：冠状位上，将铰链高度分为高于上胫腓关节水平（A）、上胫腓关节水平内（W）及低于上胫腓关节水平（B），又将铰链深度分为过上胫腓关节内侧缘（L）和未过上胫腓关节内侧缘（M）。依此，铰链位置可细划为 5 个区域：AM 区、AL 区、WM 区、WL 区和 B 区。铰链断裂分型方法依照 Takeuchi 分型^[9]。比较铰链未断裂组（A 组）和铰链断裂组（B 组）基线资料（包括性别、年龄、体质量指数及术中截骨撑开高度）。

随访期间摄站立位双下肢全长及膝关节正侧位 X 线片，术后 3 个月行膝关节轴位、矢状位及冠状位 CT 扫描。于手术前后 X 线片测量髋-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、股胫角（femur tibia angle，FTA）、MPTA。采用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分及美国膝关节协会评分（KSS）评价膝关节功能。

1.6. 统计学方法

采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；组内多个时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；两组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验；计数资料组间比较采用 χ² 检验。检验水准 α=0.05。

2. 结果

术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 15～48 个月，平均 24.8 个月。97 膝中 78 膝（80.41%）未发生铰链断裂（A 组），19 膝（19.59%）发生外侧铰链断裂（B 组），其中Ⅰ型 13 膝（13.40%）、Ⅲ型 6 膝（6.19%），未见Ⅱ型铰链断裂。见表 1。铰链断裂者中有 16 膝（16.49%）为术中 C 臂 X 线机透视发现；术后即刻膝关节 X 线片发现 3 膝（3.09%），均为Ⅰ型。A、B 组（Ⅰ、Ⅲ型）患者的性别、年龄、体质量指数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；但 B 组（Ⅰ、Ⅲ型）患者术中截骨撑开距离显著大于 A 组，比较差异有统计学意义（P<0.05），Ⅰ、Ⅲ型组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。Ⅰ型断裂未予以进一步处理；Ⅲ型断裂术中将外侧平台骨折解剖复位后，自外侧平台下方辅助 2 枚螺钉固定。

表 1.

Zone distributions in patients with and without lateral hinge fractures

两组铰链位置区域分布

组别 Group	铰链位置 Zone of hinge					合计 Total
	AM	AL	WM	WL	B
A	0	9	7	60	2	78（80.41%）
B
Ⅰ型 　Type Ⅰ	0	6	0	7	0	13（13.40%）
Ⅲ型 　Type Ⅲ	0	2	4	0	0	6（6.19%）
合计 　Total	0	8	4	7	0	19（19.59%）

表 2.

Comparison of general data between the two groups

两组患者一般资料比较

组别 Group	膝数 n	性别（男/女） Gender (male/female)	年龄（岁） Age (years)	体质量指数（kg/m2） Body mass index (kg/m2)	截骨撑开距离（mm） Opening distance (mm)
*与 A 组比较 P<0.05 * Compared with group A, P<0.05
A	78	7/71	57.7±5.4	26.0±2.7	10.5±2.6
B
Ⅰ型 　Type Ⅰ	13	1/12	57.9±6.0	25.8±3.0	12.5±2.9*
Ⅲ型 　Type Ⅲ	6	1/5	57.8±4.7	26.3±2.5	12.8±2.4*
统计值 Statistic		χ2=1.009 P=0.087	F=0.010 P=0.990	F=0.066 P=0.936	F=4.970 P=0.009

随访复查 X 线片及 CT 提示，术后 3 个月患者截骨处均达骨性愈合，无延迟愈合及不愈合。随访期间无内固定接骨板及螺钉松动、断裂发生。见图 1、2。A、B 组（Ⅰ、Ⅲ型）患者术后各时间点 HKA、FTA、MPTA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），术后各时间点间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；手术前后各时间点组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3～5。术后患者膝关节疼痛明显减轻或缓解，关节功能得到改善。末次随访时，A、B 组 KSS 评分及 HSS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 6。

图 1.

A 57-year-old male patient with right medial compartment osteoarthritis

患者，男，57 岁，右膝关节内侧单间室骨关节炎

a、b. 术前右膝正侧位 X 线片；c. 术前双下肢站立位全长 X 线片；d、e. 术中正侧位透视；f、g. 术后即刻右膝正侧位 X 线片发现Ⅰ型铰链断裂；h. 术后 3 d 双下肢站立位全长 X 线片；i、j. 术后 12 个月右膝正侧位 X 线片

a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee before operation; c. The full-length X-ray film of the lower limbs before operation; d, e. C-arm fluoroscopy during operation; f, g. Type Ⅰ lateral hinge fracture was found on the anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at immediate after operation; h. The full-length X-ray film of the lower limbs at 3 days after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 12 months after operation

图 2.

A 48-year-old female patient with bilateral medial compartment osteoarthritis

患者，女，48 岁，双膝关节内侧单间室骨关节炎

a. 术前双膝正侧位 X 线片；b. 术前双下肢站立位全长 X 线片；c. 术中透视右膝发生Ⅲ型铰链断裂；d. 术中辅助 2 枚螺钉固定；e. 术后 3 d 右膝正位 X 线片；f. 术后 3 d 双下肢站立位全长 X 线片；g. 术后 3 个月右膝正位 X 线片；h、i. 术后 15 个月右膝正侧位 X 线片；j. 术后 15 个月双下肢站立位全长 X 线片；k. 术后 15 个月右膝 CT

a. Anteroposterior and lateral X-ray films of bilateral knees before operation; b. The full-length X-ray film of the lower limbs before operation; c. Type Ⅲ lateral hinge fracture occurred in the right knee during operation; d. Additional 2 screws fixation during operation; e. Anteroposterior X-ray film of right knee at 3 days after operation; f. The full-length X-ray film of the lower limbs at 3 days after operation; g. Anteroposterior X-ray film of right knee at 3 months after operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 15 months after operation; j. The full-length X-ray film of the lower limbs at 15 months after operation; k. CT scan of right knee at 15 months after operation

表 3.

Comparison of HKA between the two groups at pre- and post-operation ( , °)

两组患者手术前后 HKA 比较（ ，°）

组别 Group	膝数 n	术前 Preoperative	术后 8 周 Postoperative at 8 weeks	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05，#与术后 8 周比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative value at 8 weeks, P<0.05
A	78	171.2±2.3#	182.5±2.1*	181.8±2.0*	F=623.523 P=0.000
B
Ⅰ型 　Type Ⅰ	13	169.9±3.1#	182.9±2.8*	181.8±2.6*	F=82.991 P=0.000
Ⅲ型 　Type Ⅲ	6	169.7±2.7#	183.2±1.0*	181.3±1.2*	F=101.596 P=0.000
统计值 Statistic		F=2.309 P=0.105	F=0.454 P=0.637	F=0.145 P=0.865

表 5.

Comparison of MPTA between the two groups at pre- and post-operation ( , °)

两组患者手术前后 MPTA 比较（ ，°）

组别 Group	膝数 n	术前 Preoperative	术后 8 周 Postoperative at 8 weeks	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05，#与术后 8 周比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative value at 8 weeks, P<0.05
A	78	80.8±1.9#	93.7±1.5*	92.9±2.1*	F=1 197.119 P=0.000
B
Ⅰ型 　Type Ⅰ	13	80.8±1.9#	93.6±1.6*	93.5±1.9*	F=217.966 P=0.000
Ⅲ型 　Type Ⅲ	6	81.7±1.0#	93.2±1.2*	92.8±1.3*	F=183.611 P=0.000
统计值 Statistic		F=0.591 P=0.556	F=0.397 P=0.673	F=0.494 P=0.612

表 6.

Comparison of KSS score and HSS score between the two groups at pre- and post-operation ( )

两组患者手术前后 KSS 评分及 HSS 评分比较（ ）

组别 Group	膝数 n	KSS 评分 KSS score				HSS 评分 KSS score
		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic		术前 Preoperative	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
A	78	58.3±6.6	86.8±5.7	t=34.881 P=0.000		62.2±6.5	87.3±5.3	t=30.148 P=0.000
B	19	57.8±6.9	85.4±5.8	t=16.237 P=0.000		61.9±5.1	86.6±6.6	t=19.441 P=0.000
统计值 Statistic		t=0.274 P=0.784	t=0.952 P=0.343			t=0.226 P=0.822	t=0.469 P=0.640

表 4.

Comparison of FTA between the two groups at pre- and post-operation ( , °)

两组患者手术前后 FTA 比较（ ，°）

组别 Group	膝数 n	术前 Preoperative	术后 8 周 Postoperative at 8 weeks	末次随访 Last follow-up	统计值 Statistic
*与术前比较 P<0.05，#与术后 8 周比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative value at 8 weeks, P<0.05
A	78	185.3±2.2#	172.2±2.3*	172.0±2.8*	F=736.934 P=0.000
B
Ⅰ型 　Type Ⅰ	13	184.8±1.9#	172.3±2.5*	171.9±3.1*	F=110.298 P=0.000
Ⅲ型 　Type Ⅲ	6	184.7±1.5#	173.2±1.6*	171.8±2.3*	F=87.859 P=0.000
统计值 Statistic		F=0.372 P=0.691	F=0.512 P=0.601	F=0.018 P=0.982

3. 讨论

3.1. 外侧铰链断裂定义及分型

MOWHTO 属于不全截骨，保留有胫骨近端外侧 1 cm 的骨性结构，因此理想状况下，胫骨外侧的骨皮质应是连续、完整的，可以提供外侧支撑、促进骨愈合，这一骨性结构亦被定义为“外侧铰链”^{[9, 14]}。外侧铰链一旦断裂，可能会使 MOWHTO 术后截骨部位初始不稳定、断端微动增加，最终导致截骨延迟愈合、不愈合，矫正角度丢失^[9-11]。对于 Takeuchi 等^[9]提出的 3 种铰链断裂类型，目前认为^{[13, 15-17]}：Ⅰ型损伤，因为有上胫腓关节周围致密坚实的软组织（包括外侧副韧带、腘腓韧带、股二头肌肌腱等）保护，术后铰链断端仍较为稳定；Ⅱ型损伤，铰链断裂位置在上胫腓关节下方，截骨部位外侧应力可能会通过上胫腓关节聚集在腓骨，并转化为扭转应力，导致截骨延迟愈合、不愈合甚至矫正角度丢失；Ⅲ型损伤指外侧关节内平台发生骨折，若未能及时正确处理可能会导致手术失败。

3.2. 外侧铰链断裂原因

Nakamura 等^[13]通过对 111 例接受 MOWHTO 患者术后影像学研究发现，铰链发生断裂 22 膝（19.8%），其中Ⅰ型损伤 12 膝均发生在 L 区，Ⅱ型损伤 2 膝发生在 B 区，8 膝Ⅲ型损伤中有 4 膝发生在 M 区、另 4 膝发生在 AL 区；89 膝无铰链断裂者中，有 70 膝铰链位于 WL 区，因此认为 WL 区可能是避免外侧铰链断裂最安全的区域。本组 97 膝 MOWHTO 发生铰链断裂 19 膝（19.59%），其中Ⅰ型损伤 13 膝亦均发生在 L 区，无Ⅱ型损伤，6 膝Ⅲ型损伤中有 4 膝发生在 WM 区、2 膝发生在 AL 区；78 膝无铰链断裂者中，有 60 膝铰链位置位于 WL 区，尽管有 7 膝在 WL 区发生Ⅰ型损伤，但因Ⅰ型损伤被视为较稳定的类型，因此我们亦认为 WL 区可能是避免铰链断裂的安全区域。通过分析文献^{[9, 13, 15-17]}并结合临床实践，我们认为铰链断裂原因是：Ⅰ型损伤大都因截骨过深、外侧铰链保留较少所致；Ⅱ型损伤截骨位置太低，造成外侧铰链在上胫腓关节下方断裂；Ⅲ型损伤是因截骨深度不足，也可能因截骨线过于偏向外上方，导致铰链位置太靠近外侧间室关节面，撑开时导致上方外侧平台劈裂骨折。

Kim 等^[15]报道 164 膝 MOWHTO 有 37 膝（22.6%）发生了Ⅰ、Ⅱ型外侧铰链断裂，无Ⅲ型发生；铰链断裂组截骨撑开距离Ⅰ型（12.8±3.4）mm、Ⅱ型（12.4±3.1）mm，铰链未断裂组截骨撑开距离（10.4±2.3）mm，差异有统计学意义（P<0.05），但Ⅰ、Ⅱ型之间差异无统计学意义（P>0.05）。Nakamura 等^[13]报道 111 膝中 22 膝（19.6%）发生了外侧铰链断裂，铰链断裂组截骨撑开距离（11.9±2.0）mm，铰链未断裂组（10.6±1.5）mm，差异有统计学意义（P<0.05），但Ⅰ型（12.4±3.1）mm 与Ⅱ/Ⅲ型（11.1±2.2）mm 之间差异无统计学意义（P>0.05）。以上研究提示，截骨撑开距离也是 MOWHTO 发生外侧铰链断裂的重要影响因素，但与铰链断裂类型无明显相关性。本研究中，Ⅰ型铰链断裂组截骨撑开距离（12.5±2.9）mm、Ⅲ型（12.8±2.4）mm，与铰链未断裂组（10.5±2.6）mm 比较差异均有统计学意义（P<0.05），但Ⅰ、Ⅲ型之间无显著差异（P>0.05）。因此，我们认为截骨撑开距离与铰链断裂类型无明显相关性，但截骨撑开间隙过大可能是导致 MOWHTO 发生外侧铰链断裂的因素之一。

医生的技术水平和手术经验积累也会对 MOWHTO 外侧铰链断裂的发生率产生影响。Schröter 等^[18]回顾分析 70 膝 MOWHTO 术后影像学资料，铰链断裂发生率为 39%（27/70），明显高于 Takeuchi 等^[9]报道的 25%（26/104）；他分析 2 个研究结果存在差异的原因之一，可能是后者手术均由同一位经验丰富的医生完成，而前者则是由多名技术水平和经验不同的医生完成。本组手术均由同一组医生完成，发生外侧铰链断裂患者大多在开展该术式的早中期阶段，随着术前设计的完善、手术技巧与经验的积累，铰链断裂发生亦逐渐减少。

3.3. 外侧铰链断裂后的治疗及康复策略

外侧铰链断裂的处理目前尚无统一标准，因为有上胫腓关节周围致密坚实的软组织保护，目前认为Ⅰ型损伤为稳定型，术中不需要额外固定，术后康复亦与铰链未断裂者相同，6 周后可完全负重^[9]。Ⅱ型损伤因为结构上的不稳定，可能导致截骨延迟愈合、矫正丢失，因此建议部分负重时间推迟到术后 2～3 周^[19]；但亦有学者认为^[15]Tomofix 内侧锁定钢板系统具有较好的角度稳定性，即使铰链断裂仍可以提供足够的轴向和旋转稳定，并允许早期负重。Ⅲ型损伤属关节内骨折，这是一种严重的并发症，因为 MOWHTO 目的是将经过胫骨内侧平台的负重力线转移到胫骨外侧平台，一旦外侧平台发生骨折，术中应给予解剖复位并辅以螺钉或钢板固定，术后延迟下床负重时间，直至骨折愈合再完全负重^[17]。本组Ⅰ型损伤（13 膝）术中未予以辅助固定，Ⅲ型损伤（6 膝）均辅助 2 枚螺钉固定；术后所有患者采用谨慎康复训练计划，2～3 周开始扶双拐下床部分负重，术后 8 周 X 线片提示均已有骨痂形成才完全负重，未发生骨折延迟愈合及不愈合。

外侧铰链对 MOWHTO 术后截骨端稳定性起着重要作用，完整的外侧铰链有利于截骨端愈合和关节功能康复，因此一旦术中并发外侧铰链断裂，应足够重视^[20]。我们的体会是，为避免或减少外侧铰链断裂的发生，手术时需注意以下事项：① 术前精确设计截骨线，外侧铰链点宜选择在上胫腓关节水平内，并过上胫腓关节内侧缘的 WL 区；② 术中精准截骨，强调胫骨截骨深度要足够，且前后方皮质截骨一致，C 臂 X 线机透视确认，一旦偏离截骨线及时纠正；③ 撑开器要缓慢逐渐撑开截骨间隙，直至达到预定矫正角度；④ Tomofix 接骨板固定时，结合孔 1 的动力孔内临时置入的拉力螺钉，角度要略朝向远端，目的是通过该拉力螺钉将截骨远端拉向接骨板，实现对外侧铰链的加压保护；⑤ 术中一旦发生外侧平台骨折的Ⅲ型损伤，应解剖复位并辅以螺钉固定。

综上述，MOWHTO 术中可能会并发外侧铰链断裂，一旦发生断裂，可根据其分型选择恰当的治疗及康复方案，以避免截骨延迟愈合、不愈合及矫正角度丢失等并发症发生。但本研究病例数较少，同时缺少Ⅱ型断裂，术后随访时间也较短，远期疗效还有待扩大样本量、延长随访时间进一步观察。

作者贡献：吴敏、张宽宽、陈笑天参与课题设计、手术实施及撰写文章；王照东、周平辉负责数据收集整理及统计分析；官建中、肖玉周对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：本研究方案经蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会批准（BYYFY-2015KY19）。