关节镜下自体同侧腓骨长肌腱重建膝关节前交叉韧带

Abstract

目的

探讨采用关节镜下自体同侧腓骨长肌腱（peroneus longus tendon，PLT）重建前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的疗效。

方法

回顾分析 2017 年 10 月—2018 年 10 月采用关节镜下自体同侧 PLT 重建治疗的 35 例 ACL 断裂患者临床资料。男 19 例，女 16 例；年龄 18～60 岁，平均 43.4 岁。左膝 20 例，右膝 15 例。致伤原因：交通事故伤 14 例，摔伤 13 例，运动损伤 8 例。受伤至手术时间 3～9 d，平均 4.7 d。患者术前膝关节肿胀、疼痛伴活动受限。入院检查前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阳性；MRI 检查确诊为 ACL 断裂。术后每 3 个月随访 1 次，直至膝关节功能恢复正常。通过 MRI 和 X 线片检查观察腱骨愈合情况与 Endobutton 钢板和空心钉位置，并进行前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验观察膝关节活动度恢复情况。采用国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分、膝关节损伤和骨关节炎（KOOS）评分评价患者关节功能改善情况。

结果

35 例患者均获随访，随访时间 12～18 个月，平均 14.2 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、关节僵硬和再断裂等并发症发生。术后前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阴性。MRI 示 ACL 连续，股骨远端隧道和胫骨近端隧道腱骨愈合良好；X 线片示 Endobutton 钢板和空心钉位置稳定。术后 3、6、12 个月 IKDC 评分、Lysholm 评分及 KOOS 评分均较术前显著改善，术后随时间延长，各评分均进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

关节镜下自体同侧 PLT 重建 ACL 断裂后患者恢复快，关节功能良好且稳定性强，临床疗效满意。

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节四大韧带之一，有防止胫骨前移及限制膝关节过伸的作用。ACL 断裂一般由膝部急性外伤所致，断裂后常引起膝关节稳定性下降、半月板撕裂等症状^[1-2]。目前治疗 ACL 断裂最有效的方法是在关节镜下取自体移植物进行韧带解剖重建^[3-4]。自体移植物多取自靠近病损膝关节的肌腱，如腘绳肌腱、髌腱和股四头肌腱等，这些肌腱对 ACL 有较好的代偿功能。但越来越多研究表明，这些肌腱作为移植物存在并发症较多、直径或长度受限等问题^[5-9]。如带骨栓髌腱在重叠后长度难以达到原生 ACL 长度，且术后容易发生顽固性髌前疼痛或髌骨骨折；腘绳肌腱虽能达到原生 ACL 的长度，但其直径难以预估，并且取腱时损伤隐神经风险较高，引起大腿内侧疼痛，从而导致屈膝力量减弱。近年来大量研究表明，腓骨长肌腱（peroneus longus tendon，PLT）凭借足够的长度和弹性且远离膝关节等优势，成为 ACL 重建术自体移植物的优良选择之一^[10-15]。但现有研究一般采用部分 PLT，如取直径的 1/2^[12-16]。移植部分 PLT 存在取腱难度较大，强度较小，从而导致术后膝关节稳定性较差等问题。而完整 PLT 在编织后直径可达 0.8 cm，其强度与原生 ACL 相当，并且取腱操作简便，手术创口较小。现回顾分析 2017 年 10 月—2018 年 10 月采用关节镜下自体同侧 PLT 重建 ACL 治疗的 35 例 ACL 断裂患者临床资料。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 19 例，女 16 例；年龄 18～60 岁，平均 43.4 岁。左膝 20 例，右膝 15 例。致伤原因：交通事故伤 14 例，摔伤 13 例，运动损伤 8 例。受伤至手术时间 3～9 d，平均 4.7 d。患者术前膝关节肿胀、疼痛伴活动受限。入院检查前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阳性；MRI 检查确诊为 ACL 断裂。

1.2. 手术方法

于蛛网膜下腔阻滞麻醉下患者取仰卧位，于患肢大腿根部安置止血带。作髌前内、外侧切口，置入关节镜，清理关节腔滑膜，探查各间室，见 ACL 断裂。清理 ACL 股骨端残端。在同侧肢体外踝上 3 cm 作切口，于腓骨后缘分离 PLT，截取 PLT 近端，远端编织缝合于腓骨短肌腱，将 PLT 清理并编织缝合预牵张备用。测量编织后肌腱直径为 0.65～0.80 cm，长度为 7～10 cm。于股骨端“住院医师嵴”单束解剖中心点以偏心定位器定位，制备股骨隧道并过线备用。保留 ACL 胫骨端残端，于外侧半月板延长线与髁间嵴交点处 ACL 定位器定位，制备胫骨隧道。引入制备好的肌腱，翻转 Endobutton 钢板后，预牵张肌腱 20 次，于屈膝 30° 位拧入胫骨端空心钉，并栓桩固定。再次关节镜下证实重建韧带张力可。最后安置血浆引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后 24 h 拔除血浆引流管并加压包扎，14 d 后拆线。佩戴膝关节支具 4～6 周。术后第 1 周由康复师予以推髌骨放松膝关节，被动屈膝至 30°；第 2 周被动屈膝至 60°；2 周后在康复师指导下做伸膝、屈膝训练和踝关节功能锻炼，以恢复膝关节和踝关节的正常活动。

术后每 3 个月随访 1 次，直至膝关节功能恢复正常。通过 MRI 与 X 线片观察腱骨愈合情况及 Endobutton 钢板和空心钉位置；并进行前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验，观察膝关节活动度改善情况。采用国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分、膝关节损伤和骨关节炎（KOOS）评分评价患者关节功能改善情况。

1.4. 统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

35 例患者均获随访，随访时间 12～18 个月，平均 14.2 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、关节僵硬和再断裂等并发症发生。术后前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阴性。MRI 示 ACL 连续，股骨远端隧道和胫骨近端隧道腱骨愈合良好；X 线片示 Endobutton 钢板和空心钉位置稳定。见图 1。术后 3、6、12 个月 IKDC 评分、Lysholm 评分及 KOOS 评分均较术前显著改善，术后随时间延长，各评分均进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

图 1.

A 19-year-old female patient with ACL rupture of the left knee caused by sport injury

患者，女，19 岁，运动损伤致左膝关节 ACL 断裂

a、b. 术前 MRI 示 ACL 断裂；c. 关节镜下可见 ACL 断裂；d. 关节镜下进行 ACL 重建；e～h. 术后 1 d MRI 及 X 线片示重建 ACL 形态良好，Endobutton 钢板和空心钉位置满意；i～l. 术后 12 个月 MRI 及 X 线片示重建 ACL 连续，股骨远端及胫骨近端隧道腱骨愈合良好，Endobutton 钢板和空心钉位置稳定

a, b. Preoperative MRI showed ACL rupture; c. ACL rupture under arthroscopy; d. ACL reconstruction under arthroscopy; e-h. MRI and X-ray films at 1 day after operation, showed the good shape of ACL, excellent positions of the Endobutton suspension plate and hollow nail; i-l. MRI and X-ray films at 12 months after operation, showed ACL continuously, the tendon-bone in the distal femur and proximal tibial tunnels healing well, and stable positions of the Endobutton suspension plate and hollow nail

表 1.

Comparison of clinical scores before and after operation (n=35, )

手术前后各临床评分比较（n=35， ）

时间 Time	IKDC 评分 IKDC score	Lysholm 评分 Lysholm score	KOOS 评分 KOOS score
*与术前比较 P<0.05，#与术后 3 个月比较 P<0.05，△与术后 6 个月比较 P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05;#compared with postoperative value at 3 months, P<0.05;△compared with postoperative value at6 months, P<0.05
术前 Preoperative	56.0±3.9#△	53.5±3.5#△	90.2±3.4#△
术后 3 个月 Postoperative at 3 months	73.2±4.0*△	69.3±3.9*△	70.1±3.7*△
术后 6 个月 Postoperative at 6 months	84.5±3.2*#	81.9±3.5*#	41.9±3.7*#
术后 12 个月 Postoperative at 12 months	92.0±2.8*#△	91.0±3.0*#△	22.1±3.1*#△
统计值 Statistic	F=705.260 P=0.000	F=760.740 P=0.000	F=2 628.790 P=0.000

3. 讨论

目前可用于 ACL 重建的自体移植物种类繁多，有髌腱、腘绳肌腱、股四头肌腱等。但这些肌腱靠近膝关节，取腱后会对膝关节功能造成影响，并且容易引起取腱区并发症，如髌腱切取后导致取腱部位疼痛，股四头肌腱切取后导致股四头肌无力，从而影响术后康复训练等^[17-18]。Rousseau 等^[19]研究表明，近年来应用广泛的腘绳肌腱虽然有与原生 ACL 相似的强度，但个体差异造成的肌腱直径较小或者部分缺失，导致 ACL 再断裂或继发性半月板损伤风险较高。其次，Nelissen 等^[20]报道腘绳肌腱与隐神经之间存在比较复杂的解剖关系，取腱时易伤及隐神经的髌下分支，从而导致术后取腱部位疼痛或感觉丧失，严重者伴发疼痛性的创伤性神经瘤。此外，腘绳肌腱移除后会使大腿肌群的肌腱不平衡，造成膝关节稳定性下降，导致关节不稳^[21-24]。

有研究表明 PLT 的韧性、强度和抗牵拉能力与 ACL 相似，而且有足够的长度和直径用以制备移植物^[25-26]。并且 PLT 位置表浅，与重要神经之间无伴行、交叉关系，便于取腱。此外，PLT 远离膝关节，与取用靠近病损关节的其他肌腱相比更有利于术后恢复，取腱区并发症也相对较少^{[11, 13-15, 27-28]}。再者，取腱后将 PLT 远端编织缝合于腓骨短肌腱，腓骨长肌可通过腓骨短肌腱进行收缩、舒张，因此 PLT 的功能得以代偿，减弱了取腱对踝关节的影响^[29]。然而在既往研究中，通常使用部分 PLT 作为移植物。因部分 PLT 编织后直径较小，术后可能会引发以下问题：① 难以承受膝关节的活动强度，术后 ACL 再断裂发生率较高；② 部分 PLT 直径较小，不利于术后功能锻炼，影响膝关节稳定性的恢复；③ PLT 有较强的韧性，切取部分 PLT 不利于取腱操作。与部分 PLT 相比，完整 PLT 直径更大，取腱操作更为简便，更有利于膝关节的恢复。因此我们采用完整 PLT 作为移植物，于关节镜下重建 ACL，随访显示患者术后前抽屉试验、Lachman 试验及轴移试验均为阴性，说明关节镜下重建 ACL 手术成功。在 IKDC 评分、Lysholm 评分、KOOS 评分方面，术后各时间点均较术前显著改善，并且随时间延长评分进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05），说明 ACL 功能和膝关节稳定性逐渐恢复。术后 12 个月各评分已接近正常水平，说明 PLT 与骨组织间基本愈合，膝关节功能基本恢复正常。本组患者均未出现 ACL 再断裂，说明完整 PLT 有较高的强度。因此，PLT 是重建 ACL 的理想移植物。

本研究仍存在以下局限性：① 因随访时间较短且患者尚未出现踝关节功能异常情况，所以取腱后对踝关节外展功能的影响尚不明确；② 膝关节术后功能恢复不仅受不同手术方式和移植物的影响，而且与康复训练方案相关，因此本研究中膝关节功能恢复需考虑康复训练方案的影响；③ 取自体同侧 PLT 关节镜下重建 ACL 只适用于单纯 ACL 断裂，对于多发韧带断裂患者并不适用；④ 因研究周期较短，符合标准的患者数量较少，可能有较大的样本误差，如临床上术前轴移试验阴性率较高，但本研究所涉及病例均为阳性；⑤ 本研究评价标准均采用主观评分，缺乏对治疗效果的客观评价依据。

作者贡献：余浩、邓晚秋负责研究设计和撰写文章；桑鹏负责资料收集与整理；刘毅负责评估和审校。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：研究方案经遵义医学院附属医院伦理审查委员会批准（KLL-2019-019）。