Infection COVID-19 : impact en néonatologie

Abstract

Epidemiological data show that the newborn population seems relatively spared from the virus.

The mode of transmission from mother to child is mostly horizontal in the postnatal period. Vertical antepartum or perpartum transmission has been described but its incidence appears to be rare. Transmission through breast milk has not been demonstrated.

Maternal infection with the virus during pregnancy is the cause of an increase in prematurity without any apparent associated specific neonatal morbidity.

Neonatal infection with SARS-Cov 2 is uncommon and generally mild or asymptomatic. Slightly severe respiratory or digestive symptoms have been reported, most often with a spontaneous favorable outcome.

Une mobilisation de l’ensemble de la communauté médicale a vu le jour pour faire face aux différentes conséquences de la pandémie. Les données épidémiologiques chinoises font apparaître que la population pédiatrique est moins touchée que les adultes. Les cas chez les enfants de moins de 10 ans représentent 1 % des cas confirmés ou suspectés dont environ 18 % chez les moins de 1 an [1].

La population des nouveau-nés, est à ce jour relativement épargnée par le virus si l’on se réfère aux faible nombre de cas rapportés dans la littérature. Une étude en population au Royaume-Unis sur la période mars –Avril 2020 a colligé tous les nouveau-nés hospitalisés pour une infection COVID 19. Les conclusions confirment le caractère rare (5 pour 10 000 naissances vivantes) [2] . Cependant, il est possible que la prévalence des nouveau-nés infectés soit sous-évaluée en raison d’une part, d’un tableau clinique très frustre et d’autre part, d’une moins bonne fiabilité des tests de dépistage par PCR avec des prélèvements naso-pharyngés sans doute moins performants que chez l’adulte en raison d’une faible excrétion virale dans les voies respiratoires.

Modes de transmission

Un des enjeux importants pour assurer une protection efficace est de comprendre le ou les modes de transmissions possibles du virus entre la mère et son enfant autour de la naissance.

Comme nous l’avons vu dans le chapitre qui lui est dédiée, si la transmission verticale ante ou per partum ne peut être exclue complètement, elle est très faible.

Transmission verticale

La possibilité d’une transmission verticale par le lait maternel est une question primordiale avec des conséquences importantes en termes de santé publique. À ce jour, plusieurs études ont analysé des résultats d’échantillons de lait testés pour SARS-CoV-2, issus de femmes positives ou dont le nouveau-né a été testé positif. Ces données ont fait l’objet d’une méta-analyse [3]. Sur les 48 prélèvements colligés par cette étude, un seul est rapporté positif à SARS-CoV-2 [4]. Il s’agissait d’un prélèvement collecté à J1 de l’accouchement alors que l’enfant avait été testé négatif. Ce seul et unique résultat positif est à interpréter avec précaution car la technique d’analyse du lait ne figure pas dans la publication et celle-ci n’a pas fait l’objet d’une revue par un comité de lecture. Un deuxième cas clinique rapporte lui la présence dans un échantillon de lait d’anticorps spécifiques de SARS-CoV-2 de type IgG, sans IgM. Il s’agissait d’une mère et de son enfant âgé de 13 mois allaité au sein, tous deux étaient positifs dans les suites d’une exposition familiale. Les prélèvements de lait faits à J1, J8 et J24 étaient négatifs pour la recherche virale mais positifs à J8 et J24 pour la recherche d’anticorps spécifiques de type IgG [5]. À ce jour, si la totalité des prélèvements testés à la recherche du virus, à une exception près, se sont révélés négatifs, il est important de rappeler que la méthode de RT-PCR utilisée pour ces études n’a pas été validée pour le lait maternel. Il n’est pas impossible que la négativité des prélèvements traduise l’incapacité à détecter le virus par la méthode actuelle ou bien encore une excrétion trop faible du virus. D’un autre côté, un statut protecteur direct de l’allaitement maternel est possible et en accord avec celui démontré précédemment dans d’autres infections virales respiratoires [6]. L’enjeu d’autoriser ou non l’allaitement maternel chez les femmes positives est majeur en termes de santé publique. Les données disponibles à ce jour, même si insuffisantes, ne sont pas en faveur d’une transmission de la mère à l’enfant par le lait. Il est important de continuer la collecte des échantillons et des données pour valider ces résultats.

À ce jour, la communauté médicale et les sociétés savantes de néonatologie, s’accordent pour recommander l’allaitement maternel que ce soit par mise au sein ou par administration de lait de mère tiré, et non pasteurisé, en cas de séparation de la mère et de l’enfant [7], [8].

Transmission horizontale

La transmission horizontale à l’enfant est probablement le mode de transmission le plus souvent en cause en période néonatale. Il se fait comme pour l’adulte par l’inhalation directe de particules virales contenu dans l’aérosol de toux (mère, père ou autres membres de la famille ou encore personnel soignant) ou contamination à partir de l’environnement d’une personne infectée. La prévention de cette transmission horizontale repose sur la mise en place de mesures barrières et de distanciation physique entre le nouveau-né et la source du virus, à savoir le plus souvent sa mère. L’absence de données épidémiologiques sur le risque de transmission et ses conséquences pour l’enfant a fait considérer, dans de nombreux pays (Chine, Espagne, Etats-Unis) la séparation mère-enfant à la naissance comme l’approche la plus sécurisante [9]. D’autres pays, dont la France, ont choisi de suivre la position de l’OMS [10] et de privilégier le lien mère enfant quand l’état de la mère et de l’enfant le permet en recommandant le maintien de l’enfant auprès de sa mère sous couvert de mise en place de mesures barrières : port du masque pendant les soins et l’allaitement, hygiène des mains avant et après chaque soin, distanciation de plus de 2 m en l’absence de masque [7].

Conséquences néonatales d’une infection SARS-Cov-2 chez la mère pendant sa grossesse

Augmentation de la prématurité

Plusieurs auteurs ont rapporté une augmentation de l’incidence de la prématurité chez les mères infectées. Dans une revue reprenant une série de 65 patientes infectées, P Zimmermann a rapporté un taux de prématurité de 38 % [11].

Une large cohorte chinoise de femmes positives à Wuhan a montré un taux prématurité de 21 % en augmentation par rapport aux données moyennes nationales dont la moitié était induite en lien avec la COVID-19 [12].

Pas d’augmentation de la morbidité néonatale en cas d’infection de la mère par le SARS-Cov-2

La plupart des séries chinoises rapportant le devenir de nouveau-nés de mères infectées font état d’enfant bien portant avec des prélèvements PCR du pharynx, du placenta et du liquide amniotique négatifs [13].

À côté de cela, dans un petit nombre de cas, des atteintes peu spécifiques sont décrites. Ainsi, dans la série recueillie par Zimmermann détaillant le devenir de 97 nouveau-nés dont 38 % de prématurés, les complications néonatales rapportées sont : détresse respiratoire ou pneumopathie : 18 %, retard de croissance intra-utérin :13 %, éruption cutanée : 3 %, CIVD : 3 %, asphyxie : 2 % et décès néonatale : 3 % [11]. L’évolution de ces enfants est favorable à l’exception d’un décès survenu chez un nouveau-né prématuré de 34 SA sans qu’aucun lien virologique avec le SARS-CoV-2 n’ait pu être établi [14].

Il semble donc que l’infection par le SARS-Cov-2 de la femme enceinte soit responsable d’une augmentation de la prématurité sans augmentation de la morbi-mortalité néonatale autre que celles attendues de la prématurité.

Conséquences d’une infection COVID 19 du nouveau-né

À ce jour, nous ne disposons que de très peu de données concernant le nouveau-né. Certains cas rapportés font état d’enfants parfaitement asymptomatiques. D’autres rapportent des tableaux peu sévères avec atteinte respiratoire modérée associant polypnée, essoufflement ou d’autres signes plus généraux comme de la fièvre, une tachycardie, des vomissements, une diarrhée, une mauvaise prise de poids [15], [16]. Les anomalies biologiques le plus souvent rapportées sont une lymphopénie, des anomalies du bilan hépatique et parfois une thrombopénie. Les anomalies radiologiques sont inconstantes et peu spécifiques. L’évolution est la plupart du temps rapidement favorable et ne nécessite que très exceptionnellement le recours à un support ventilatoire ; un seul cas rapporté d’enfant traité pendant quelques heures par des lunettes d’oxygène à haut débit [16].

Très récemment, une équipe française a rapporté le cas d’un nouveau-né infecté par SARS-CoV-2 à la naissance, chez qui est apparu une symptomatologie neurologique à J3 (irritabilité, hypertonie axiale et difficultés de succion) avec une hypercellularité au niveau du LCR et des anomalies de la substance blanche en IRM. Cette première description d’une atteinte neurologique s’apparente aux atteintes par inflammation vasculaire décrite chez l’adulte. L’évolution à deux mois a montré une régression des signes cliniques et des lésions IRM avec normalisation du LCR [17].

Concernant le nouveau-né prématuré, un seul cas d’infection confirmée a été décrit chez un extrême prématuré né à 26 SA. Ce diagnostic a été fait à J14, une semaine après l’identification d’une positivité chez la mère. L’infection n’a pas eu d’impact apparent sur l’évolution attendue et l’enfant qui n’a pas présenté de complications inhabituelles [18].

À ce jour, aucun cas de décès néonatal relié à une infection par le SARS-CoV-2 n’a été décrit.

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la relative protection dont semble bénéficier le nouveau-né. Il pourrait s’agir d'un statut protecteur acquis par la transmission d’une immunité passive [19] ou encore d’un effet de l’immaturité du système immunitaire limitant la phase de libération des cytokines incriminé dans les formes sévères du sujet adulte.

Conclusion

Le peu de données cliniques dont nous disposons aujourd’hui sur les conséquences de l’infection par le SARS-Cov-2 chez les nouveau-nés est globalement rassurant quant à l’état de santé de ces enfants à la naissance. Cependant, à l’heure où l’épidémie est loin d’être maitrisée, beaucoup de questions demeurent et nécessitent de poursuivre la recherche et la collecte d’échantillons biologiques. Un des aspects les plus controversés dans les stratégies de prévention et de réorganisation du soin autour de la naissance est celui de la séparation mère-enfant en post-partum. Si le premier choix de beaucoup de pays a été de recommander cette séparation face au risque potentiel d’une infection virale mal connue, il ne faut pas ignorer les conséquences possibles à long terme d’une telle mesure notamment en termes de santé mentale et de dysfonctionnement du lien mère/père-enfant [20].

Déclaration de liens d’intérêts

l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.