COVID–19の第1波への対応に係るJAAM全国調査(JAAM Nationwide Survey on the response to the first wave of COVID–19 in Japan)

ABSTRACT

Aim: To clarify how the medical institutions overcame the first wave of coronavirus disease 2019 (COVID–19) in Japan and to discuss its impact on the medical labor force.

Methods: We analyzed questionnaire data from the end of May 2020 from 180 hospitals (102,578 beds) certified by the Japanese Association for Acute Medicine.

Results: Acute (emergency) medicine physicians treated severe COVID–19 patients in more than half of hospitals. Emergency medical teams consisted of acute medicine physicians and other specialists. Frontline acute care physicians were concerned about their risk of infection in 80% of hospitals, and experienced stress due to a lack of personal protective equipment. Twenty–six of the 143 hospitals that had a mental health check/consultation system in place indicated that there was a doctor who experienced mental health problems. Of the 37 hospitals without a system, only one hospital was aware of the presence of a doctor complaining of mental health problems.

Conclusion: Acute care physicians and physicians in other departments experienced high levels of stress as they fought to arrange COVID–19 treatment teams and inpatient COVID–19 wards for infected patients. Medical materials and equipment may be sufficient for a second or third wave; however, active support is needed for the physical and mental care of medical staff. Mental health problems may be missed in facilities without mental check and consultation system.

背景と目的

世界保健機関（WHO）は2020年3月10日，コロナウイルス感染症2019（COVID–19）の発生について世界的なパンデミックを宣言した 1)。その5日後，フランス 2)をはじめとする欧州各国の政府はロックダウンを実施した。米国は2020年3月16日に国民に渡航制限を促した 3)。本邦では3月末にCOVID–19感染数が増加し 4)，4月7日には1日あたり400人以上の新たな感染確認者が発生したことから，内閣総理大臣は7都府県に緊急事態宣言を発出した。4月16日には，患者数の増加（約600人/日）を受けて，緊急事態宣言の範囲を全国に拡大した。5月末に向けて感染者数が減少したため，5月25日に緊急事態宣言が解除された。

本邦のすべての医療従事者は，COVID–19患者を直接診療したか，あるいは診療にこのウイルスの影響を受けた。とくに救急医，集中治療医，感染症科医，呼吸器内科医は活躍した。なかでも，COVID–19に感染している可能性のある救急患者に最前線で対応する必要があった救急医には大変な苦労があった。

本研究では，COVID–19の第1波に医療機関がどのように対応したのか，またそれが医療従事者の労務や精神的な負担にどのような影響を与えたのかを明らかにすることを目的とした。日本救急医学会（JAAM）認定の救急科専門医指定施設を対象に調査を実施した。これらは適切な匿名化を行ったうえで日本救急医学会理事会の承認を得て実施した。

なお，本論文はAcute Medicine & Surgery誌にoriginal article “JAAM Nationwide Survey on the response to the first wave of COVID–19 in Japan. Part I: How to set up a treatment system in each hospital” として掲載された論文（https://doi.org/10.1002/ams2.614）のsecondary publicationである。

方　　法

調査対象医療機関と回答期間

日本救急医学会は，約11,000名の会員を有する救急医療に関する学術団体である。救急科専門医制度を有し，救急医療の実績が十分にあり，救急科専門医の育成に適した急性期医療機関を救急科専門医指定施設として認定している。日本国内に約3,000ある二次救急医療機関のうち，513の病院が救急科専門医指定施設として認定されている。これらの病院を調査対象とした。回答期間は2020年6月8日から27日までとした。

調査票・様式

調査はGoogleフォームを用いて構築し，各施設はウェブサイト経由で回答した。各施設における改善案についての質問以外は必須項目とした。

(1) 施設の詳細

所在地，病床数，施設区分，救急医療体制，重症患者の入院料種別，救急専従医の数

(2) COVID–19に対する病院診療体制

担当部署，院内ガイドラインの策定，事業継続計画（BCP），感染対策チーム・体制，発熱・渡航者外来の管理，COVID–19病棟の重症度，主治医の専門性，病床管理，COVID–19患者用の病床数，診療が制限された状況，機能

(3) 初期診療体制

救急外来での感染防御，PCR検査・抗原検査能力，COVID–19ウイルス感染が疑われる患者の治療，感染が疑われる患者の数，COVID–19診療において救急医のアドバンテージと考えられること。

(4) 医療資機材

個人保護具や医療機器の需給

(5) 医療従事者の過労とそのケア体制

院内のストレスチェックシステムとメンタルヘルスケア，ストレスの原因，残業，部署間の勤務シフト・支援体制の管理，第1波を乗り切れた要因，都道府県や地域医療管理体制への貢献

(6) COVID–19患者の転帰

重症度別入院患者数，退院，転院，入院中，増悪，死亡の例数

定義と分析

患者の重症度については，酸素投与が必要な患者を中等症患者，人工呼吸器，体外式膜型人工肺（ECMO），集中治療室（ICU）での管理が必要な患者を重症患者と定義した。調査対象となった180病院のうち，中等症までの入院患者が5人以上，または重症入院患者が1人以上あった医療機関（n=130）とそれ以外（n=50）を比較し，COVID–19患者を担当する医療機関の負担を評価して，救急医の労務とその負担を把握した。両群をカイ二乗検定で比較した。

結　　果

医療機関の特徴

調査票には180病院から回答があった。Fig. 1は，各医療機関の病床数（43～1,178床，合計102,578床）と各医療機関の救急部門に勤務する専従医師数をカテゴリー別に示したものである。非常勤医師は勤務時間の割合から算出した。大学病院の本院は特定機能病院の中核をなす。公的医療機関には，基幹病院や日本赤十字社などの医療機関を含んでいる。400床以上の医療機関は143病院であった。救急専従医が10人未満と回答した病院は107病院であった。一方，救急科の医師が昼夜を完全にカバーしている病院は102病院であった。

Figure 1.

Characteristics of the hospitals.

Each bar represents one hospital. Gray (upward) bars and black (downward) bars indicate the number of hospital beds and the number of full–time acute medical department physicians, respectively.

この180病院のうち感染症指定医療機関は55病院，感染症診療協力医療機関は34病院であった。

COVID–19流行前後の院内救急医療体制

COVID–19流行以前は，95%の病院でウォークイン患者（初期救急）と二次救急患者（ほとんどが救急車で搬入）が救急部門で診療されていた。また約80%の病院では，三次救急患者（重症患者）を救急初療室だけでなく，救急ICU（EICU）や外科ICUで治療していた。BCPを113病院で策定しており，そのうち感染症パンデミックを含むBCPを作成済みの病院は42病院（23%）であった。

COVID–19流行後は，168病院（93%）がCOVID–19に対応した独自の診療ガイドラインを作成し，そのうち16病院が救急部門で作成されていた。

発熱・海外渡航者外来

発熱や海外渡航者の外来は，感染症・呼吸器科を含む内科医（63病院，35%）が担当し，次いで救急部門の医師（30病院，17%）が担当していた。54病院（30%）では，臨時の診療チームが整備されていた。

COVID–19入院患者のための病棟準備

中等症までのCOVID–19患者の入院の準備として，既存の感染症病棟をCOVID–19患者専用の病棟に変更した医療機関は45病院（25%）であった。COVID–19患者専用の病棟としてその他の一般病棟を使用した病院は66病院（37%）であった。既存の感染症病棟を部分的に使用した医療機関（14病院，8%）や，既存の一般病棟の一部を使用した医療機関（22病院，12%）もあった。重症患者のために個室を確保した医療機関もあった（17病院，9%）。入院を受け入れられなかった医療機関は11病院であった。

Fig. 2は，COVID–19入院患者を担当する医師の専門または診療科を示したものである。99病院で，軽症から中等症までの患者は内科が担当し，集中治療を要する重症患者は救急科が担当したのが90病院であった。

Figure 2.

Specialty or department of the physicians attending for coronavirus disease 2019 (COVID–19) inpatients in 180 hospitals.

医療労働力と医師の労務の状況

Fig. 3aに示すように，救急医の残業時間は4割の医療機関で増加していた。なかには月に100時間以上の時間外診療をしていた医療機関もあった。中等症までの入院患者数が5人以上，もしくは重症入院患者数が1人以上の病院では，多くの救急科の医師の時間外勤務が増加した（Fig. 3b）。

Figure 3.

Shift work changes (overtime for acute medicine physicians [a] and extra daytime or night shifts [b]) after coronavirus disease 2019 (COVID–19).

The lower bar shows the hospital group (n=130) which had at least five mild to moderate inpatients or one severe COVID–19 inpatient and the upper bar shows the other hospitals (n=50) in both a and b.

このグループでは，COVID–19患者との濃厚接触のリスクが高かった（Fig. 4a）。COVID–19患者との濃厚接触，あるいは感染が多かった医療機関では医師の残業が多かった（濃厚接触者のあった48病院のうち時間外労働が多い医療機関は26病院，濃厚接触者のない132病院では46病院，p<0.05）。Fig. 4bは救急医がストレスを感じる事項を示したものである。8割以上の病院では，救急医は自分や家族への感染リスクの懸念を挙げ，5割以上の病院では，自身の健康管理の困難さや医療資機材の不足を経験していた。3分の1の医療機関では，救急部門と病院あるいは他診療科とのCOVID–19診療に対する考え方の違いにストレスを感じていた。重症診療による医師の燃え尽きや精神的負担は，中等症までの入院患者が5人以上，または重症入院患者がいる医療機関でより多かった。

Figure 4.

a: The condition of acute medicine physicians. The solid bar indicates the hospitals which had at least five mild to moderate inpatients or one severe coronavirus disease 2019 (COVID–19) inpatient (n=130) and the white bar indicates other hospitals (n=50).

b: Stressors experienced by acute medicine physicians.

各医療機関におけるCOVID–19入院診療チーム編成と医療スタッフへの診療支援体制

COVID–19入院診療に対する診療科間の応援態勢の整備状況をFig. 5に示す。108病院（60%）で救急部門への他科からの支援体制があった。62病院（34%）では救急医のみで診療を行っていた。入院患者数が多い病院では，診療科間の応援体制を構築している病院が多かった。

Figure 5.

Team creation and clinical support systems among the departments treating coronavirus disease 2019 (COVID–19) inpatients. Hospitals which had five or more mild to moderate patients or one severe patient are indicated by the solid portion of the bar (n=130, total) and the white portion indicates other hospitals (n=50, total).

各病院がCOVID–19診療に従事する医療スタッフに提供した配慮をFig. 6に示す。COVID–19患者の診療に従事する医療者のうち希望者への宿泊場所の提供があったのは106病院（59%）であった。入院患者数の多い医療機関ではその数が多くなっていた。休日取得や託児所の利用が可能な医療機関は，それぞれ31病院（17%）と41病院（23%）であった。

Figure 6.

Considerations offered by each hospital for medical staff treating coronavirus disease 2019 (COVID–19) patients. Hospitals which had five or more mild to moderate patients or severe patient are indicated by the solid portion (n=130, total) and the white portion indicates other hospitals (n=50, total).

ストレスマネジメントや支援を行っている病院数をFig. 7に示す。メンタルヘルスチェックや相談体制が整っている143病院のうち26病院では，メンタルヘルス不調に悩む医師がいると回答した。そのような体制のない37病院のうち，メンタルヘルス不調を訴える医師の存在を認識していたのは1病院のみであり，体制がある病院に比べ有意に低かった（Table 1）。メンタルヘルス不調を訴える医師の有無と，各施設での残業時間の増加，救急専従医の数，軽症から中等症までの入院患者が5人以上，重症の入院患者の有無との間には相関関係は認められなかった。

Figure 7.

Stress management and assistance provided in hospitals. Hospitals which had five or more mild to moderate patients or at least one severe patient are indicated by the solid portion (n=130, total) and the white portion indicates other hospitals (n=50, total). COVID–19, coronavirus disease 2019.

Table 1.

Mental health check/consultation system and the existence of physicians suffered from mental health problems.

Stress check and/or consultation system	Yes (n=143)	No (n=37)
Number of hospital, some doctors suffered from mental health problems	26 (18.2%)	1 (2.7%)
Other than the above	117 (81.8%)	36 (97.3%)

p=0.0108

This article is being made freely available through PubMed Central as part of the COVID-19 public health emergency response. It can be used for unrestricted research re-use and analysis in any form or by any means with acknowledgement of the original source, for the duration of the public health emergency.

考　　察

2020年5月末，日本国民はCOVID–19の第1波を努力の末乗り越えた。本研究は日本救急医学会（JAAM）が認定した救急科専門医指定施設を対象に行った，初の全国的調査である。各医療機関がどのようにCOVID– 19感染症に対応し，どのように医療者の業務が遂行されたかについて考察しておくことは第2波以降に備えるにあたり大変重要である。我々は，救急部門を有する180の基幹病院（合計102,578床，Fig. 1）からのデータを解析の対象とした。

本邦の救急医は，ER医および救命救急医としてだけでなく，救急重症患者の急性期においてのacute care surgeon，集中治療医としても労務に当たる 5)。こういった専門性の特徴は我が国ならではのもので，救急医はより広い範囲を専門科として担当している。

軽症・中等症のCOVID–19感染症では，ほとんどの医療機関で内科医や臨時の診療チームが入院患者を担当した。入院中にそれらの患者が悪化した場合は，半数以上の病院で救急医や集中治療医が治療を行った。また半数以上の医療機関では，救急医が重症患者の集中治療を行っていた（Fig. 2）。COVID–19 の外来・入院患者を重症度別に誰がどの科で担当しているかには調査は及んでいない。

主治医やその診療科の労務を追跡調査することは，労務管理の観点からだけでなく，医療の質の管理の観点からも重要である。COVID–19患者を救急医が担当した医療機関では，救急医の日勤・夜勤の増員が多く（Fig. 3B），COVID–19患者の臨時の診療チームは，少なくとも入院患者数の多い医療機関では，救急医の他，他科の医師で構成されていた（Fig. 5）。また，時間外労働の有無は，COVID–19患者と濃厚接触した医師の有無と最も関連していたことを認識すべきである。

COVID–19患者を診療中の医療スタッフのストレスについては，COVID–19発生時には医療スタッフの3分の1以上が不眠症の症状に悩まされたという報告がある 6)。しかし，別の研究 7)によると，武漢の大学病院では，通常の病棟で，感染していない患者を治療する医療者の燃え尽き症状の頻度もCOVID–19の患者を診療する最前線のスタッフと同じくらい高かったと報告されている。本研究では，急性期医療部門でCOVID–19入院患者をケアする際に感染者と密接に接触している者のほうが，他の者よりも体調が悪化していた（Fig. 4A）。

イタリアでの新型コロナウイルス流行時には，4,824人の医療従事者が感染し，少なくとも23人のイタリア人医師が死亡したと報告されており 8)，医療従事者にとっては強いストレスとなった。ほとんどの医療機関で，救急医は自身の感染リスクと家族への感染リスクを感じると回答していた。同時に，医療資機材の不足は60%以上の医療機関で発生しており，救急以外の医師がCOVID–19の入院患者を診療している医療機関でも経験されていた（Fig. 4B）。多くの病院では臨時の診療チームが編成されていたものの，視点の違い，役割分担の不公平，診療科間の軋轢・共感不足などの課題が多くの医療機関で経験されていた。

ストレスチェックの重要性と医療従事者の支援体制のあり方が強調されている 9), 10)。Mansoorらは，COVID–19パンデミック時の医療資源の制限下での，スタッフのメンタルヘルスのための紹介の経路を提案している 11)。われわれの研究では，多くの医療機関が既にメンタルケアのシステムを導入しており，この時期にこれが強化されていた。ただし，メンタルヘルスチェックや相談体制がない医療機関では，メンタルヘルスの問題を訴える医師の存在を認識していたのは，ごく一部だけであったことに注目するべきである。メンタルチェック・相談体制のない医療機関では，メンタルヘルス不調を見逃してしまう可能性がある。

不安や他のメンタルヘルスの不調を減らすために，残業代の支給や宿泊施設の提供，健康管理のサポートを行っている医療機関は全体の半数にとどまっていた。憂うべくは，本邦では医療従事者の子どもたちが保育園でのケアから締め出されることもあり 12)，保育の手段を失ったことにより本来活用できる医療スタッフの数が減少した。41病院（23%）で，利用できる託児所を病院で確保していた（Fig. 6）。

この調査の限界は，全医療スタッフ（看護師，薬剤師，臨床工学技士，理学療法士，医療ソーシャルワーカーなど）ではなく，医師のみを対象とした調査であることである。第二に，短期調査であったため，回答率が 40%を下回ったことである。しかし本調査では秋田，愛媛，新潟，富山の4県を除いた43都道府県の医療機関から回答を得ており，大学病院，公的医療機関，その他の各区分の回答数も多く，全国の状況を反映した調査であると考えている。

今回の全国調査では，軽症から中等症の患者は主に内科医，重症の患者は主に救急医によって診療が行われていることが明らかとなった。臨時の診療チームは救急医とその他の専門科医で構成されていた。COVID–19入院患者を5人以上受け入れた病院（および4人以下の入院患者を受け入れた少数の病院）では，一般病棟とICUをCOVID–19病棟とCOVID–19 ICU病棟に変更することを余儀なくされ，予定手術やCOVID–19以外の救急患者の受け入れを制限せざるを得なかった。最前線の医療スタッフは感染のリスクやストレスの多い環境にさらされていた。今後の第2波，第3波では，医療材料や医療機器は十分であるかもしれないが，医療スタッフの身体的，メンタルヘルスへの積極的な支援が求められている。

謝　　辞

本調査にご協力いただいた現場スタッフの皆様［補足表1（Appendix S1）］，日本救急医学会理事をはじめとする貴重なご助言をいただいた皆様に感謝いたします。

本論文に関して，利益相反はない。

Supporting information

補足表1