自体髂骨移植联合骨隧道修复固定肩胛下肌止点治疗三例陈旧性肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤

Abstract

目的

总结自体髂骨移植联合骨隧道修复固定肩胛下肌止点治疗 3 例陈旧性肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤的经验。

方法

2017 年 2 月—2020 年 3 月，收治 3 例（5 侧）陈旧性肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤男性患者。患者年龄分别为 45、50、49 岁；单侧 1 例，双侧 2 例。其中，4 侧采用自体髂骨移植修复肱骨头、埋头空心加压螺钉固定联合骨隧道修复固定肩胛下肌止点，1 侧采用半肩关节置换。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无臂丛及血管损伤等并发症发生。3 例患者分别获随访 36、15、10 个月。末次随访时，疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分均优于术前。除关节置换侧肩关节外展及前屈活动明显受限外，其余 4 侧肩关节功能均恢复较好，但 X 线片示存在创伤性肩关节炎。

结论

陈旧性肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤选择自体髂骨移植联合骨隧道修复固定肩胛下肌止点可获得较好疗效。

肩关节后脱位临床少见，仅占全部肩关节脱位的 2%～5%^[1]，临床症状不典型，常规 X 线片检查容易漏诊，大部分患者确诊时已错过最佳治疗时机。2017 年 2 月—2020 年 3 月，我们收治 3 例（5 侧）陈旧性肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤患者，其中 4 侧肩关节采用自体髂骨移植修复肱骨头缺损、骨隧道修复固定肩胛下肌止点治疗，获得较好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组患者均为男性。其中，例 1 因肩关节脱位、双侧肱骨外科颈碎裂骨折行骨折复位钢板内固定，术后再次出现肩关节脱位并嵌顿，伤后 1 个月经 CT 检查明确诊断。例 2、3 因肩关节脱位仅行 X 线片检查漏诊，分别于伤后 1 年、5 个月因肩关节持续活动受限再次入院，经 CT 检查明确诊断。入院检查：上肢呈内收、内旋位，Dugas 征阴性，肩关节外旋、外展活动受限较明显，伤侧肩部前侧可扪及空虚感，反 Hill-Sachs 损伤范围占肱骨头面积的 25%、30%、40%。术前肩关节疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分详见表 1。

表 1.

3 例患者临床资料

病例	年龄（岁）	侧别	手术方法	随访时间（月）	VAS 评分			UCLA 评分
					术前	末次随访		术前	末次随访
1	45	左	自体髂骨移植联合 骨隧道修复固定	36	9	1		8	34
		右	半肩关节置换		8	5		7	21
2	50	左	自体髂骨移植联合 骨隧道修复固定	15	8	1		10	28
		右	自体髂骨移植联合 骨隧道修复固定		9	2		9	29
3	49	左	自体髂骨移植联合 骨隧道修复固定	10	7	2		9	30

1.2. 手术方法

例 1 患者双侧手术间隔 7 d，例 2 间隔 3 个月。全麻后，患者取沙滩椅体位，采用前方入路，切开肩关节囊，将肱二头肌长头腱向外牵开。切断肩胛下肌止点处，用 5 号线将肌腱止点缝合牵开备用，向外、向前牵引肱骨近端；用骨膜剥离器撬拨肱骨头，复位肩关节后脱位，再极度外旋、外展显露肱骨头塌陷缺损处。例 1 左侧肩关节从肱骨头塌陷旁开窗，用骨膜剥离器撬顶复位，取自体髂骨植骨填塞骨缺损，保留原肱骨头关节面，植骨块位于关节面下空隙处，并用埋头空心加压螺钉固定；在肱骨小结节处钻孔骨隧道，并将肩胛下肌止点断端用1-0不可吸收线修复固定于此。右侧肱骨头碎裂严重，无法复位及固定，遂行半肩关节置换。例 2 双侧肱骨头塌陷骨折伴骨缺损，且右侧肱骨头塌陷处已硬化，无法撬拨；将硬化处骨折及关节面用摆锯切割 1/4 骨质，反复打磨及克氏针点状钻孔至创面点状渗血，取同侧髂骨修剪成 1/4 球形，髂骨弧形骨面作为肱骨头关节面，用埋头空心加压螺钉将修剪成形的髂骨块固定于肱骨头缺损处，1-0 不可吸收线将肩胛下肌止点修复于肱骨小结节处钻孔骨隧道处；反复旋转活动肩关节，明确无脱位及嵌顿。例 3 左侧肱骨头塌陷骨折伴骨缺损，且肱骨头塌陷处部分硬化，处理方法同例 2。术后将患侧上肢固定于屈肘中立位，1 周后在医师指导下开始肩关节功能锻炼。

2. 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无臂丛及血管损伤等并发症发生。3 例患者均获随访，随访时间 36、15、10 个月。术后 3 个月 CT 复查见骨折处均骨性愈合。除例 1 右侧关节置换后肩关节功能差，外展及前屈活动受限明显外，其余 4 侧自体髂骨植骨治疗的肩关节功能均恢复较好，但 X 线片示存在创伤性肩关节炎（图 1）。末次随访时 VAS 评分及 UCLA 评分均优于术前，见表 1。

图 1.

例 1 患者左侧肩关节手术前后图片

a. 术前 X 线片；b. 术前 CT；c. 术后 1 年 X 线片；d. 术后 1 年 CT；e. 术后 1 年肩关节功能

3. 讨论

因肩关节后方有冈下肌、肩胛下肌及冈上肌等多块肌肉牢固维持其稳定性，所以肱骨头很难向后脱位^[2]。肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤通常是由直接或间接暴力引起，癫痫发作或者受到电击时，肩部肌群持续痉挛、强烈收缩为主要致伤原因。X 线片对肱骨头骨缺损和移位显示不明显，CT 检查可明确有无肩关节脱位，评估肱骨头损伤面积^[3]。本组 3 例患者均为癫痫发作、持续抽搐所致损伤，均经 CT 检查后确诊。

目前，肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤尚无统一治疗标准。对损伤较轻或年龄较大、基础疾病多、功能要求不高的患者可以采用非手术治疗，但复位时应注意可能发生肱二头肌嵌顿^[4]，后期患者肩关节可能出现疼痛，影响关节功能。对手法复位失败者应采用手术治疗，尤其是陈旧性损伤。Nacca 等^[1]认为对于反 Hill-Sachs 损伤范围达股骨头面积 25% 以上、肩关节脱位超过 3 周的患者，手术治疗可以恢复肩关节功能。常用手术方法包括 Mclaughlin 手术、改良 Mclaughlin 手术及肩关节镜技术^[5]等。Mclaughlin 手术是肩关节复位后，将游离的肩胛下肌腱止点用螺钉固定在肱骨头缺损处；改良 Mclaughlin 手术则是将肱骨小结节连同附着的肩胛下肌止点一起截骨，用螺钉固定在肱骨头缺损处。Konda 等^[6]指出肩关节后脱位伴反 Hill-Sachs 损伤致肱骨头缺损达 25%～45% 时，改良 McLaughlin 手术疗效优于 McLaughlin 手术，远期随访肩关节功能恢复更好。

本组 3 例患者均为陈旧性肩关节后脱位合并反 Hill-Sachs 损伤，术中发现部分陈旧性塌陷骨折发生骨吸收，导致肱骨头部分骨缺损、硬化。除 1 侧因肱骨头碎裂严重无法复位，改行半肩关节置换外，其余 4 侧肩关节骨缺损处均选用自体髂骨植骨，尽可能保留自体肱骨头关节面，于关节面下撬拨复位、填塞植骨，如肱骨头硬化缺损、无法撬拨，则将自体髂骨修剪成半球形并固定于缺损处，恢复肱骨头形态，结果显示局部骨性愈合时间短，术后功能恢复快。

作者贡献：罗德军负责治疗方案、实施手术、病例资料整理、统计分析及文章撰写；黄富国指导手术实施、文章撰写并提出修改意见；戢勇、杨博、何发友、牟遐平、朱庆茂、张兆尧协助手术实施、门诊随访及病例资料收集。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究及文章撰写过程中不存在利益关系。

机构伦理问题：研究方案经简阳市人民医院伦理委员会批准。