Strategies for hemodynamic maintenance of potential brain-dead donor: integrative review

Beatriz Sousa da Fonseca; Verusca Soares de Souza; Taynara Oliveira Farias Batista; Guilherme Malaquias Silva; Dandara Novakowski Spigolon; Neide Derenzo; Aline Barbieri

doi:10.31744/einstein_journal/2021RW5630

. 2021 Jun 17;19:eRW5630. doi: 10.31744/einstein_journal/2021RW5630

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Strategies for hemodynamic maintenance of potential brain-dead donor: integrative review

Beatriz Sousa da Fonseca ¹, Verusca Soares de Souza ², Taynara Oliveira Farias Batista ¹, Guilherme Malaquias Silva ¹, Dandara Novakowski Spigolon ¹, Neide Derenzo ¹, Aline Barbieri ¹

PMCID: PMC8225261 PMID: 34190847

ABSTRACT

Objective

To learn about the scientific production on strategies adopted for hemodynamic maintenance of brain-dead patients.

Methods

Integrative review with articles published between 2007 and 2019, in Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), PubMed^® and ScienceDirect. The descriptors “ Hemodinâmica AND Morte Encefálica ” and “Hemodynamics AND Brain Death” were used. Exclusion criteria were non-human research and gray literature.

Results

A total of 21 articles were listed. As strategies, the use of drugs – noradrenaline (n=8), vasopressin (n=7), dobutamine (n=6), hydrocortisone (n=4) and methylprednisolone (n=4); invasive (n=10) and noninvasive (n=13) cardiac monitoring; control of ventilatory parameters (n=12); and correction of fluid and electrolyte disturbances (n=17) were highlighted.

Conclusion

The main strategies found in this integrative review were regulation of blood pressure and temperature, use of catecholamines and corticosteroids, in addition to the need for an early diagnosis of brain death. However, the lack of clearer protocols on the subject is notorious, making management with the potential donor difficult.

Keywords: Brain death, Hemodynamics, Nursing care, Organ transplantation

INTRODUCTION

Organ transplantation is the most effective therapeutic alternative for many patients with end-stage diseases, and the waiting list for transplants has increased year after year. Ethical conflicts and family perception have been studied, noting a gradual increase in research related to this topic since 2010, demonstrating the need for a thoughtful analysis so that the organ donation process can be elucidated.^{( 1 )}

Therefore, health education is reinforced as a relevant aspect for the dissemination of information on organ donation and brain death (BD), which highlights the importance of the participation of the multidisciplinary health team.^{( 2 )} But the lack of more comprehensive evidence on the subject denotes the need for clearer guidelines to provide uniform management of individuals requiring this care. Hence, it is important to consider the clinical and bioethical aspects.^{( 3 )}

Brazil ranks second in number of transplants, behind the United States.^{( 4 )}There was an increase of only 2.4% in effective donors in 2018, from 16.6 per million population (pmp), in 2017, to 17.0 pmp, in 2018. This rise was due to higher notification rate of potential donors by 2.2% of the donation attainment rate. The family refusal rate remained at 43%, lower in Paraná (27%) and higher in Mato Grosso (80%). In 2019, the number of effective donors was 18.1 pmp, with 40% of family refusal.^{( 4 )}

In spite of this, the lack of Brazilian research on the subject is notorious. The systematized and detailed production and publication of information would contribute to the occurrence of transplants, and would help in the process of diagnosing BD, in the protection of potential donors, and with subsidies in education for professionals and family members.^{( 5 )}

BD is characterized by the complete and irreversible loss of brain functions, defined by the cessation of cortical and brainstem activities.^{( 6 , 7 )}In its protocol, the Conselho Federal de Medicina (CFM), established by Resolution 2,173 of 2017, provides that to undergo diagnostic procedures to determine BD, the patient must present all of the following requirements: presence of brain damage of known and irreversible cause; absence of treatable factors that would hinder the diagnosis; treatment and observation at hospital for a minimum of 6 hours; body temperature above 35^oC, and arterial saturation according to criteria established by the Resolution.^{( 6 )}

Brain death and organ and tissue transplantation are linked, since with BD patients can become potential multiple organ donors, which depends on their general condition.^{( 8 )} Thus, ensuring the functional maintenance of organ systems in the period between diagnosis and family interview is the main objective of the health team, to prevent organ impairment and making donation impossible.

The Intra-Hospital Organ and Tissue Donation for Transplant Committee (CIHDOTT) and the Organ Procurement Organization (ORO) are responsible for communicating the death to the State Transplant Center and for supporting the intensive care professionals in maintaining the potential donors.^{( 1 )} Thus, the importance of interdisciplinarity and teamwork is emphasized, so that the process is effective in the managing the pathophysiological repercussions of BD, hemodynamic monitoring, and provision of individualized care.

Having determined the importance of hemodynamic control in the maintenance of the potential organ donor in the occurrence of BD, the following question is posed: What are the strategies frequently adopted for hemodynamic maintenance in BD patients?

OBJECTIVE

To learn about the scientific production on strategies adopted for the hemodynamic maintenance of potential brain-dead donors.

METHODS

This is an integrative review, developed according to the following steps: identification of the theme and preparation of the research question; establishment of inclusion and exclusion criteria; search and categorization of studies; evaluation of included articles; interpretation of results; synthesis of knowledge; and presentation of the review.^{( 9 )}

The search was conducted from November 2018 to February 2019, driven by the question: What are the strategies often adopted for hemodynamic maintenance in BD patients? The electronic databases chosen for searching articles were the Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), PubMed^®, Scientific Electronic Library Online (SciELO), and ScienceDirect. The descriptors used were “ Hemodinâmica AND Morte Encefálica , from the Health Sciences Descriptors (DeCS), and “Hemodynamics AND Brain Death,” from the Medical Subject Headings (MeSH).

Articles made available by universities or free of charge, and in full text were included; in Portuguese, English, or Spanish, and published between 2007 and 2019. Studies that were not conducted with humans, were not scientific articles, and were repeated in the databases were excluded. The selection flow is described in figure 1 .

LILACS: Latin American and Caribbean Health Sciences Literature; SciELO: Scientific Electronic Library Online.

For analysis of the articles, we used our own instrument that extracted information related to authors, journal, year of publication, Impact Factor, objective, and conclusion. This information was presented on a summary table.

In a complementary way, a checklist was drawn up, organized in dichotomous answers (yes and no), based on the hemodynamic maintenance form made available to the CIHDOTT of Paraná, which includes some care procedures with BD patients: absence of sedation, prevention of hypothermia, correction of fluid and electrolyte disturbances, start/maintenance of enteral diet, eye protection, noninvasive or invasive cardiac monitoring, glycemic control, transesophageal echocardiography, control of ventilatory parameters, control of central venous pressure, control of level of consciousness, and protective mechanical ventilation. Furthermore, all items indicated by the articles as hemodynamic maintenance actions for the potential donor were included in the collection, even if not taken into consideration by the instrument initially prepared, such as medications and their respective dose indication.

The articles were listed in order of selection and, for the indicated care, the analysis of frequency and percentage was performed.

RESULTS

A summary of the 21 articles that make up this study, plus their country of origin and the journal’s Impact Factor, is presented on table 1 . Of the 21 articles listed, 95.2% (n=20) were published in foreign journals and only one in a Brazilian journal. Among the selected foreign articles, 23.8% (n=5) were from the United States; 14.2% (n=3) from France; and 9.5% (n=2) from Italy. Uruguay, Romania, Iran, United Kingdom, Turkey, South Korea, Belgium, Sweden, Lithuania, and the Netherlands totaled up 42.8%, with each country having one article.

Table 1. Summary of articles on hemodynamic maintenance in brain death.

Author	Country	Impact factor	Objective	Conclusion
Plurad et al.⁽¹⁰⁾	United States	2.403	To determine the effect of arginine vasopressin on organ recovery rates	The use of arginine vasopressin with hormone replacement therapy is associated with increased organ recovery rates. This strategy should be universally adopted in donor maintenance
Dhar et al.⁽¹¹⁾	United States	2.872	To compare a lower-dose steroid protocol (suitable for stabilization of adrenal insufficiency and sepsis) to the traditional high-dose regimen in maintaining organ BD donors	A lower dose corticosteroid protocol did not result in worsening donor lung or cardiac function compared to the traditional high dose regimen. Insulin requirements and glycemic control were improved. High-dose methylprednisolone may not be necessary to support BD donors
WestphaI et al.⁽¹²⁾	Brazil	0.806	To establish guidelines for the care and maintenance of adult organ donors, guiding and standardizing the care of BD potential donors	A protocol was developed with actions considered essential for organ donor maintenance: body temperature limits, laboratory tests indicated, blood pressure limits, and catecholamines used
Godino et al.⁽¹³⁾	Uruguay	0.806	To identify and quantify the causes of exclusion of potential heart donors, and define the risk factors for ventricular dysfunction among the BD population	Hemodynamic dysfunction in young people with head trauma was the main cause of heart donor loss. The use of vasopressors was observed in all patients investigated
Birtan et al.⁽¹⁴⁾	Turkey	0.806	To investigate the effects of vasoactive drugs used in donor care on post-transplant kidney graft function	Noradrenaline decreased the rejection rate and graft loss, presumably by improving hemodynamic stability and organ perfusion
Grigoras et al.⁽¹⁵⁾	Romania	0.806	To investigate the evolution of the potential donor’s hemodynamic status from the BD declaration to organ removal (time in BD)	The interval of hours between BD and harvest appears to have little influence on organ functionality when using early, aggressive, and registered donor management. Functional improvement can be achieved by duration of BD
Isnardi et al.⁽¹⁶⁾	Italy	0.806	To present the use of ECMO as a bridge to organ procurement in a potential donor with hemodynamic instability	ECMO can be used to prevent cardiac arrest, preserve organs, and thus increase the number of potential donors
Jeong et al.⁽¹⁷⁾	South Korea	0.806	To determine the risk factors for organ recovery failure and complications during donor management	BD-related complications were acute kidney injury, cardiopulmonary resuscitation, bacteremia, thrombocytopenia, and diabetes insipidus . Success rates of removal and transplantation remained low
Cavalcante et al.⁽¹⁸⁾	Brazil	0.1047	To analyze the opinion of nurses about nursing care for BD patients and potential organ donors	The nurses try to contemplate the technical and bioethical dimensions of care for the potential organ donor and family, although they recognize the complexity of the process and the need for better qualification and emotional maturity
Nicolas-Robin et al.⁽¹⁹⁾	France	5.163	To investigate the benefit of a supplementary dose of hydrocortisone in BD patients in decreasing hemodynamic instability, and the need for noradrenaline	The supplemental dose of hydrocortisone potentiated systemic hemodynamic stability, regardless of the pathophysiological state of the corticosteroids, with or without primary disease or secondary adrenal insufficiency in the patients. Thus, hydrocortisone infusion significantly reduced the dose of noradrenaline required for hemodynamic stability
Mojtabaee et al.⁽²⁰⁾	Iran	0.806	To describe the pediatric donors, their characteristics, complications, and the organ procurement process; to compare two age groups: under 5 years and those between 5 and 12 years	Organs acquired from pediatric donors can be a valuable and life-saving solution for both children and adults. The different complications in donors under 5 years require attention in the protocols
Pinsard et al.⁽²¹⁾	France	6.425	To study the impact of steroid administration on the recovery of function and the number of organs obtained compared to the number of potential BD donors	Early replacement administration of glucocorticoids in an organ BD donor with circulatory failure allows the dose and duration of vasopressor administration to be significantly reduced
Kawati et al.⁽²²⁾	Sweden	1.971	To describe a case of traumatic femur fracture with fat embolism syndrome, which resulted in acute tonsillar herniation and subsequently, BD	Deep sedation and permissive hypercapnia are established recommendations for maintenance of acute respiratory distress syndrome. Furthermore, prone position is an effective method to improve saturation in patients requiring high fractions of inspired oxygen. Intracranial pressure monitoring is a routine procedure to assess cerebral edema
Venkateswaran et al.⁽²³⁾	United Kingdom	3.960	To assess the prevalence of elevated inflammatory markers in potential heart and lung donors; to evaluate the impact of T3 and steroids administered during donor maintenance; to correlate the presence of biomarker levels with donor heart and lung function; and explore the value of these biomarkers in predicting transplant outcome	Therapy with T3 or methylprednisolone do not affect the high prevalence of a pro-inflammatory environment in the organ donor. Elevated procalcitonin and tumor necrosis factor levels are associated with donor cardiac dysfunction. The evaluation of biomarkers can become a warning for intensive maintenance, to restore organs, and in donor maintenance and evaluation, to avoid organ rejection
Tamosuitis et al.⁽²⁴⁾	Lithuania and the Netherlands	2.170	To evaluate the conjunctival and sublingual microcirculation in BD patients, and compare with healthy volunteers in two opposite conditions: complete arrest versus normal arterial blood supply to the brain	Compared to healthy controls, BD patients had significantly reduced conjunctival blood flow and microvascular density. However, the presence of conjunctival flow in the absence of cerebral flow makes it impossible to use the conjunctival microcirculation as a substitute for cerebral flow
Vorlat et al.⁽²⁵⁾	Belgium	7.955	To evaluate the potential value of BNP measured in a BD donor to predict early cardiac performance in the recipient	Elevated BNP levels in cardiac allograft donors were inversely related to function in transplant recipients. Measuring BNP may be a useful tool in the evaluation of heart donors
Fugate et al.⁽²⁶⁾	United States	8.055	To characterize hemodynamic patterns after BD	Early knowledge of blood pressure changes is important for clinicians performing BD examinations. Delayed BD declaration in a hemodynamically unstable patient may jeopardize harvest, and therefore, support for maintaining adequate arterial pressures is mandatory
Belzberg et al.⁽²⁷⁾	United States	0.46	To describe the temporal hemodynamic and oxygen transport patterns of trauma patients, such as those presenting BD	The hyperdynamic state, with exaggerated peripheral perfusion and oxygenation, associated with loss of central vasoconstriction in BD patients, resulted from stress response mechanisms, as opposed to metabolic vasodilation, producing high cardiac output and tissue perfusion. The use of noninvasive hemodynamic monitoring for the measurement of cardiac output and tissue perfusion provides early recognition of flow and perfusion deficits
Nakawaga et al.⁽²⁸⁾	United States	1.818	To describe the physiology of the Cushing reflex after severe head trauma followed by progressive hypotension refractory to phenylephrine, responsive to vasopressin while awaiting organ procurement	The early use of vasopressin, in addition to an alpha-adrenergic agonist, may be beneficial after BD by providing hemodynamic support, as well as by optimizing the quality of donor organs before transplantation
Giani et al.⁽²⁹⁾	Italy	15.008	To evaluate the feasibility and efficacy of an apnea testing technique that combines the application of PEEP with subsequent lung recruitment in a large cohort of BD patients	The results of this study, in a large part of consecutive patients, including patients with venoarterial ECMO, demonstrated the strategy of apnea testing associated with the application of PEEP is feasible and practical
Robert et al.⁽³⁰⁾	France	2.872	To analyze the importance of donor factors, especially the potential role of hemodynamic management relative to delayed function of the transplanted kidney; to analyze urine from organ donors by proton magnetic resonance spectroscopy; and to identify urine markers potentially correlated with delayed renal function in transplanted patients	Donor age, hemodynamic status, and hydroxyethyl starch infusion are risk factors for delayed function of the transplanted kidney

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BD: brain death; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; T3: triiodothyronine; BNP: B-type natriuretic peptide; PEEP: positive end expiratory pressure.

The use of drugs as a strategy for hemodynamic maintenance was described in 71.4% (n=15) of articles selected for the integrative review. The main drugs presented are described in table 2 .

Table 2. List of drugs and dosage for hemodynamic maintenance in brain death.

Author	Dopamine	Epinephrine	Noradrenaline	Dobutamine	Phenylephrine	Hydrocortisone	Methylprednisolone	Vasopressin
Plurad et al.⁽¹⁰⁾			NA*	NA*			NA*	NA*
Dhar et al.⁽¹¹⁾	5μg/kg/minute		10μg/minute		50μg/minute	300-100mg every 8 hours	15mg/kg	0.5-2U/hour
WestphaI et al.⁽¹²⁾	5-10mg/minute	2-10mg/minute	1-2g/kg/minute	10µg/kg/minute				1U initial bolus followed by continuous infusion of 0.5-2.4U/hour
Birtan et al.⁽¹⁴⁾	NA*	NA*	NA*	NA*				NA*
Isnardi et al.⁽¹⁶⁾		2μg/kg/minute	2μg/kg/minute	10µg/kg/minute
Jeong et al.⁽¹⁷⁾	NA*	NA*		NA*				NA*
Nicolas-Robin et al.⁽¹⁹⁾			0.4μg/kg/minute			50mg
Pinsard et al.⁽²¹⁾						50mg
Venkateswaran et al.⁽²³⁾							1,000mg
Tamosuitis et al.⁽²⁴⁾	2.0-9.0μg/kg/minute		0.04-0.1μg/kg/minute
Belzberg et al.⁽²⁷⁾	5g/kg/minute
Nakawaga et al.⁽²⁸⁾	3μg/kg/minute				200μg/minute			0.04-0.07U/minute
Giani et al.⁽²⁹⁾	4.1-12.5mcg/kg/minute	0.10-0.22mcg/kg/minute	0.08-0.19mcg/kg/minute	4.4-6.3mcg/kg/minute
Robert et al.⁽³⁰⁾			0.10μg/kg/minute					2mL/kg/hour

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* NA: does not present dosage.

A table 3 shows the care for hemodynamic maintenance identified in the studies.

Table 3. Hemodynamic maintenance care in brain death.

Care	Yes n (%)	No n (%)
Absence of sedation	18 (85.7)	3 (14.3)
Prevention of hypothermia	7 (33.3)	14 (66.7)
Correction of fluid and electrolyte disturbances	17 (81.0)	4 (19.0)
Start or maintenance of enteral diet	2 (9.5)	19 (90.5)
Eye protection with moist gauze	0	21 (100.0)
Noninvasive cardiac monitoring	13 (61.9)	8 (38.1)
Invasive arterial catheter monitoring	10 (47.6)	11 (52.4)
Glycemic control	8 (38.1)	13 (61.9)
Transesophageal echocardiography	8 (38.1)	13 (61.9)
Diuresis control	6 (28.6)	15 (71.4)
Control of ventilation parameters	12 (57.1)	9 (42.9)
Control of central venous pressure	9 (42.9)	12 (57.1)
Control of level of consciousness	5 (23.8)	16 (76.2)
Protective mechanical ventilation	8 (38.1)	13 (61.9)

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DISCUSSION

The identification of 21 studies on hemodynamic maintenance in BD underlines the relevance of this research. This is because prior Brazilian investigations with nurses regarding the care of BD patients demonstrated the limited understanding of the theme, focusing on the technical and bioethical dimensions of care, despite identifying its complexity and need for professional improvement and emotional maturity.^{( 8 , 9 , 18 )}

Increasing the dissemination and access of professionals to information about the identification and clinical management of BD patients may contribute to increased number of donors and, in turn, organ donations in health services. Early diagnosis of BD and hemodynamic maintenance contribute to rise in the number of deceased donors.^{( 12 )} Thus, the need for continuing education of professionals is reinforced, since hemodynamic instability and dysfunction are the main exclusion factors for potential organ donors.^{( 13 , 26 )}

When reporting the management of potential BD organ donors and the main interventions to maintain hemodynamic stability of these patients, the investigations highlighted the need for well-defined protocols and hemodynamic standards, to guide the team and support the care of BD patients. As an example, one study stated the interval between the BD declaration and organ harvesting had little influence on organ quality, by applying an early aggressive protocol in the management of these potential donors, i.e., the fast and effective implementation of actions for the maintenance of organic functions.^{( 15 )}

Clinical protocols and guidelines contribute to define and clarify the appropriate care for potential organ donors, to know the real situation of the patient (living or dead); pass on safe information; avoid useless therapy (treating a corpse); reduce costs; improve intensive care beds, and offer the family the option of helping other people through organ and tissue donation.^{( 1 )} Given these facts, the need to implement measures for the maintenance of the potential organ donor is reaffirmed. These measures are employed during the BD verification process, and while waiting for the interview with the family to confirm donation.

Regarding the use of drugs as a form of hemodynamic maintenance, the listed articles mentioned absence of sedation, which corroborates the Manual for Reporting, Diagnosis of Brain Death, and Maintenance of the Potential Organ and Tissue Donor^{( 1 )}, which stresses the importance of discontinuing sedative drugs in potential donors, since they act on the central nervous system, depressing and possibly changing the neurological examination assessment in diagnosis of BD.^{( 1 )} It is noteworthy that the first neurological examination should be performed after a minimum interval of four to five half-lives after drug discontinuation.^{( 6 )} Given the natural waiting period for death determination, family approach, and organ harvesting, the use of vasoactive drugs is indicated to hemodynamically stabilize the patient and increase organ transplantation rates.^{( 1 )}

Several physiological and systemic disorders develop after BD. For example, central diabetes insipidus may occur in 80% of cases with hypothalamic-pituitary dysfunction and deficiency in the production of the antidiuretic hormone. The absence of this hormone may result in progressive clinical manifestations, such as hypoosmolar polyuria, secondary hypovolemia, hypernatremia, and serum hyperosmolarity.^{( 12 )}In view of this, some studies^{( 10 , 28 )}showed the use of vasopressin in increasing the rate of organ recovery, besides improving the quality of the organs. This is justified by its excellent vasoconstrictor and antidiuretic effect acting on vascular smooth muscle V1 receptors, V2 receptors, present in the renal collecting system and that increase fluid reabsorption due to increased serum osmolarity, and V3 receptors, which regulate corticotrophin levels.^{( 10 )}In addition, early vasopressin administration optimizes hemodynamic support to BD patients.^{( 28 )}

The importance of managing endocrine-metabolic disorders should be emphasized, since they are directly related to hemodynamic stability of the potential donor, and their complications can lead to severe disorders and ineffective organ donation.^{( 12 )} Therefore, hypernatremia, characterized by high sodium concentrations (>145mEq/L) in the body, is associated as a risk factor for organ donation, since it presents inefficient results after transplantation, despite conflicting evidence. Therefore, a study proposing the in vitro analysis of pancreatic islets from donors who had hypernatremia, concluded there is functional impairment of the organ when transplanted to the recipient.^{( 31 )}

Another study showed hypernatremia prior to liver transplantation is related to a significant post-transplantation mortality rate.^{( 32 )}On the other hand, a study conducted with pediatric donors shows that there are no negative results when related to hypernatremia immediately prior to organ harvesting.^{( 33 )} Yet, another investigation associated increased catecholamine infusion with a favorable 4-year survival rate in patients who received kidney transplants;^{( 14 )} among the catecholamines found in this investigation, noradrenaline and dopamine stood out.

According to the Manual for Notification, Diagnosis of Brain Death and Maintenance of Potential Organ and Tissue Donor,^{( 1 )} if the patient presents hypotension, norepinephrine is the first choice of vasoactive drug to reach adequate blood pressure levels, where the ideal is to maintain mean arterial pressure >65mmHg or systolic >90mmHg.^{( 34 )} The noradrenaline dose recommended by the manual is 0.05 to 2mcg/kg/minute¹ ; in the articles searched, it ranged from 0.4μg/kg/minute to 0.10μg/kg/minute, demonstrating the need for a higher dose than that indicated to maintain stability in the patients studied. Revision of the manual may be required.

The articles point to the beneficial effects of norepinephrine and attest to the significant effect on hemodynamic stability of potential BD donors,^{( 1 )} and on reducing organ rejection rates.^{( 14 )} In addition, the infusion of catecholamines, such as norepinephrine, can be adjusted, with the purpose of maintaining mean arterial pressure above 65mmHg, and making organs viable for donation.^{( 30 , 35 )} However, in cases of mixed neurogenic and hypovolemic shock, dopamine infusion up to 10µg/kg/minute is indicated, avoiding dobutamine with increased oxygen consumption and noradrenaline, because it causes vasoconstriction,^{( 36 )} thus requiring a detailed evaluation by the healthcare professional to identify the basic causes and determine the assertive management.

The administration of corticosteroids, such as hydrocortisone, also enhances hemodynamic stability and can reduce the accumulated volume in cases of BD with circulatory failure, since it acts as an adrenergic blocker in patients with some adrenal deficiency.^{( 19 , 21 )} Methylprednisolone is recommended for its anti-inflammatory action in liver grafts, associated with reduction in post-transplant liver inflammation.^{( 12 )} A comparative study between high dose (methylprednisolone) and low dose (hydrocortisone) corticosteroids identified the use of low doses corticosteroids did not result in worsening of the lung or heart condition, with transplanted organs compared to the traditional use of methylprednisolone.^{( 11 )}

The use of corticosteroids is based on common findings, and their combination with vasoactive drugs has resulted in significant improvement in organ procurement.^{( 11 , 34 )}A multicenter prospective controlled study showed that the administration of low-dose steroids provides weaning from vasopressors, and also reduces the amount of vasopressors needed to control circulatory failure by more than 20%, allowing a significant reduction in the need for inotropic support,^{( 21 )} which reinforces the use of the drug as an ally to hemodynamic management in BD.

Regarding the care and control essential to maintain the potential donor, a protocol of guidelines for care considers some actions as essential, such as body temperature limits, blood pressure limits, and control of biochemical markers. According to the protocol, BD paralyzes hypothalamic thermoregulatory functions, leading to progressive hypothermia, which demonstrates the importance of body temperature regulation, since it provides thermal homeostasis. It is recommended to maintain body temperature above 35^oC (ideally between 36C^o and 37.5C^o) with use of thermal blankets, mechanical ventilation, and warmed intravenous fluid infusion.^{( 12 )}

The main challenge in the management of potential donors is hemodynamic instability, which points to the need for comprehensive knowledge about the organic processes involving BD, and the procedures indicated to mitigate such changes. This is due to the fact that many patients have prolonged hypoperfusion, i.e., after BD there is adrenergic hyperactivity, leading to tachycardia, increased systemic vascular resistance, increased myocardial oxygen consumption, and systolic reflex of hypertension.^{( 12 )}

The first event, prolonged hypoperfusion, classified by the author as “sympathetic storm,” lasts from 20 to 30 minutes, and is followed by hypotension. Subsequently, the second phase, characterized as “adrenergic storm,” produces hypertension, causing hypoperfusion due to transient vasoconstriction.^{( 12 )} Noninvasive hemodynamic monitoring to measure cardiac output and tissue perfusion allows the identification of these phases,^{( 27 )} and thus, early intervention, aiming at organ preservation.

There are significant differences between invasive and noninvasive monitoring, especially when exacerbated vasoconstriction occurs. In this case, invasive measures for blood pressure maintenance are recommended, since they are safer and easier for collecting samples, through an arterial blood gas test, as well as blood pressure determination.^{( 12 )}Moreover, due to hemodynamic instability and possible complications, ECMO may be used as a strategy to prevent cardiac arrest and preserve organs.^{( 16 )}

Some procedures rarely mentioned, such as the start or maintenance of an enteral diet and eye protection with moist gauze, may be justified by the fact that most articles addressed drug issues and other specific care for hemodynamic stability. However, the manual recommends maintaining the diet to supply 15% to 30% of daily needs, but discontinuing its infusion if there are increased doses of vasoactive drugs and signs of tissue hypoperfusion.^{( 1 )} This is a crucial care for maintenance of tissue nutrition.

Although the search was limited to articles with free access in the databases and through the listed descriptors, it was observed that ensuring hemodynamic maintenance in BD is essential for the viability of the transplant. To this end, it is necessary that the team of healthcare professionals who participate in this process be aware of the clinical conditions, and all aspects that involve care and management in BD. Therefore, complying with and always updating the protocols based on findings of the literature are of utmost importance for better outcomes on this topic.

CONCLUSION

The main strategies for hemodynamic maintenance of the potential organ donor are based on the control of cardiovascular and respiratory parameters, as well as drug interventions.

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Estratégias para manutenção hemodinâmica do potencial doador em morte encefálica: revisão integrativa

Beatriz Sousa da Fonseca ¹, Verusca Soares de Souza ², Taynara Oliveira Farias Batista ¹, Guilherme Malaquias Silva ¹, Dandara Novakowski Spigolon ¹, Neide Derenzo ¹, Aline Barbieri ¹

RESUMO

Objetivo

Conhecer a produção científica sobre estratégias adotadas para a manutenção hemodinâmica de pacientes com morte encefálica.

Métodos

Revisão integrativa com artigos publicados entre 2007 e 2019, nas bases Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed^®e ScienceDirect . Utilizaram-se os termos “Hemodinâmica AND Morte Encefálica” e “Hemodynamics AND Brain Death .” Os critérios de exclusão foram pesquisas não realizadas com seres humanos e literatura cinzenta.

Resultados

Listaram-se 21 artigos. Como estratégias, destacaram-se uso de medicamentos – noradrenalina (n=8), vasopressina (n=7), dobutamina (n=6), hidrocortisona (n=4) e metilprednisolona (n=4); monitorização cardíaca invasiva (n=10) e não invasiva (n=13); controle dos parâmetros ventilatórios (n=12); e correção de distúrbios hidroeletrolíticos (n=17).

Conclusão

As principais estratégias encontradas nesta revisão integrativa foram regulação da pressão arterial e temperatura, uso de catecolaminas e corticosteroides, além da necessidade de um diagnóstico precoce de morte encefálica. Entretanto, é notória a escassez de protocolos mais esclarecidos sobre a temática, dificultando o manejo com o potencial doador.

Keywords: Morte encefálica, Hemodinâmica, Cuidados de enfermagem, Transplante de órgãos

INTRODUÇÃO

O transplante de órgãos é a alternativa terapêutica mais eficaz em muitos pacientes com doenças terminais, e a fila de espera para transplantes tem aumentado ano após ano. Conflitos éticos e percepção familiar têm sido estudados, observando aumento gradativo de pesquisas relacionadas a essa temática desde 2010, o que demonstra a necessidade de uma análise reflexiva para que o processo de doação de órgãos seja elucidado.^{( 1 )}

Reforça-se, então, a educação em saúde como aspecto relevante para a propagação de informações sobre a doação de órgãos e a morte encefálica (ME), o que evidencia a importância da participação da equipe multiprofissional de saúde.^{( 2 )}No entanto, a carência de evidências mais abrangentes sobre o tema denota a demanda de orientações mais claras para que se proporcione uma uniformidade nas condutas com os indivíduos que necessitam desse cuidado. Para tal, é importante que se considerem os aspectos clínicos e bioéticos.^{( 3 )}

O Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes, atrás dos Estados Unidos.^{( 4 )}Houve aumento de apenas 2,4% de doadores efetivos em 2018, passando de 16,6 por milhão de população (pmp), em 2017, para 17,0 pmp, em 2018. Esse aumento foi justificado pela elevação da taxa de notificação de potenciais doadores em 2,2% da taxa de concretização da doação. A taxa de recusa familiar se manteve em 43%, sendo inferior no Paraná (27%) e superior no Mato Grosso (80%). Em 2019, o número de doadores efetivos foi de 18,1 pmp, com 40% de recusa familiar.^{( 4 )}

Apesar disso, é notória a carência brasileira na pesquisa e no aprofundamento da temática. A produção e a publicação sistematizada e detalhada contribuiriam para a ocorrência de transplantes e auxiliariam no processo de diagnóstico de ME, na manutenção de potenciais doadores e com subsídios em educação para profissionais e familiares.^{( 5 )}

A ME é caracterizada pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, definidas pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico.^{( 6 , 7 )}O Conselho Federal de Medicina (CFM), em seu protocolo, instituído pela Resolução 2.173 de 2017, determina que, para passar pelos procedimentos diagnósticos de determinação de ME, o paciente deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos: presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível; ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico; tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de 6 horas; temperatura corporal superior a 35^oC e saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos pela Resolução.^{( 6 )}

A ME e o transplante de órgãos e tecidos estão atrelados, visto que, com a ME, o paciente pode se tornar um doador múltiplo de órgãos em potencial, o que depende de seu estado geral.^{( 8 )}Dessa forma, garantir a manutenção funcional dos sistemas orgânicos no período transcorrido entre o diagnóstico e a entrevista familiar se torna principal objetivo da equipe de saúde, no intuito de impedir o comprometimento de órgãos e impossibilitar a doação.

As ações relacionadas à comunicação do óbito à Central Estadual de Transplante e ao apoio na manutenção do potencial doador pelos profissionais da terapia intensiva são responsabilidades da Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes (CIHDOTT) e da Organização de Procura de Órgãos (OPO).^{( 1 )}Dessa forma, ressalta-se a importância da interdisciplinaridade e do trabalho em equipe, para que o processo seja efetivo no manejo das repercussões fisiopatológicas próprias da ME, na monitorização hemodinâmica e na prestação de cuidados individualizados.

Determinada a importância do controle hemodinâmico na manutenção do potencial doador de órgãos na ocorrência da ME, questiona-se: Quais as estratégias frequentemente adotadas para a manutenção hemodinâmica em pacientes em ME?

OBJETIVO

Conhecer a produção científica sobre as estratégias adotadas para a manutenção hemodinâmica de potenciais doadores em morte encefálica.

MÉTODOS

Trata-se de uma de revisão integrativa, desenvolvida de acordo com os seguintes passos: identificação do tema e elaboração da questão de pesquisa; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; busca e categorização dos estudos; avaliação dos artigos incluídos; interpretação dos resultados; síntese do conhecimento e apresentação da revisão.^{( 9 )}

A busca foi realizada no período de novembro de 2018 a fevereiro de 2019, guiada pela questão norteadora: Quais as estratégias frequentemente adotadas para a manutenção hemodinâmica em pacientes em ME? As bases de dados eletrônicas escolhidas para a busca dos artigos foram Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed®, Scientific Electronic Library Online (SciELO), e ScienceDirect . Como descritores, utilizaram-se: “Hemodinâmica AND Morte Encefálica”, dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), e “ Hemodynamics AND Brain Death ”, do Medical Subject Headings (MeSH).

Foram incluídos artigos com disponibilidade pela universidade ou gratuitos e na íntegra; nos idiomas português, inglês ou espanhol e publicados entre os anos de 2007 e 2019. Excluíram-se os estudos que não foram realizados com seres humanos, não fossem artigo científico e os repetidos nas bases de dados. O fluxo de seleção está descrito na figura 1 .

Figura 1 — LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; SciELO: *Scientific Electronic Library Online* .

Para análise dos artigos, utilizou-se instrumento próprio, que extraiu informações relacionadas a autores, periódico, ano de publicação, Fator de Impacto, objetivo e conclusão. Essas informações das publicações foram apresentadas por meio de quadro-síntese.

De forma complementar, elaborou-se um checklist , organizado em resposta dicotômica (sim e não), pautado na ficha de manutenção hemodinâmica disponibilizada às CIHDOTT do Paraná, que inclui alguns cuidados com o paciente em ME: ausência de sedação, prevenção de hipotermia, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, início/manutenção de dieta enteral, proteção ocular, monitorização cardíaca não invasiva ou invasiva, controle glicêmico, ecocardiograma transoesofágico, controle de parâmetros ventilatórios, controle de pressão venosa central, controle de nível de consciência e ventilação mecânica protetora. Ademais, todos os itens apontados pelos artigos como ação de manutenção hemodinâmica do potencial doador foram incluídos na coleta, mesmo que não contemplados pelo instrumento elaborado inicialmente, como as medicações e sua respectiva indicação de dose.

Os artigos foram enumerados por ordem de seleção e, para os cuidados indicados, procedeu-se à análise de frequência e percentagem.

RESULTADOS

A síntese dos 21 artigos que compõem este estudo, acrescida de seu país de origem e do Fator de Impacto do periódico, é apresentada na tabela 1 . Dos 21 artigos listados, 95,2% (n=20) foram publicados em periódicos de origem internacional e apenas um em periódico brasileiro. Entre os artigos estrangeiros selecionados, 23,8% (n=5) pertenciam aos Estados Unidos; 14,2% (n=3) à França e 9,5% (n=2) à Itália. Uruguai, Romênia, Irã, Reino Unido, Turquia, Coreia do Sul, Bélgica, Suécia, Lituânia e Holanda totalizaram 42,8%, tendo cada país um artigo.

Tabela 1. Síntese dos artigos acerca da manutenção hemodinâmica na morte encefálica.

Autor	País	Fator de impacto	Objetivo	Conclusão
Plurad et al.⁽¹⁰⁾	Estados Unidos	2,403	Determinar o efeito da arginina vasopressina nas taxas de recuperação de órgãos	O uso de arginina vasopressina com terapia de reposição hormonal é associado a aumento na taxa de recuperação de órgãos. Essa estratégia deve ser adotada universalmente na manutenção de doadores
Dhar et al.⁽¹¹⁾	Estados Unidos	2,872	Comparar um protocolo de esteroide de dose mais baixa (adequado para estabilização da insuficiência adrenal e sepse) ao regime tradicional de altas doses na manutenção de doadores de órgãos com ME	Um protocolo de corticosteroide de dose mais baixa não resultou em piora da função pulmonar ou cardíaca do doador, em comparação com o regime tradicional de altas doses. As necessidades de insulina e controle glicêmico foram melhoradas. A metilprednisolona em altas doses pode não ser necessária para apoiar doadores com ME
WestphaI et al.⁽¹²⁾	Brasil	0,806	Estabelecer diretrizes para o cuidado e a manutenção de adultos doadores de órgãos, orientando e padronizando os cuidados prestados a potenciais doadores em ME	Foi desenvolvido protocolo com ações consideradas essenciais para manutenção dos doadores de órgãos: limites da temperatura corporal, exames laboratoriais indicados, limites de pressão arterial e uso de catecolaminas
Godino et al.⁽¹³⁾	Uruguai	0,806	Identificar e quantificar as causas de exclusão de potenciais doadores de coração, e definir os fatores de risco para disfunção ventricular entre a população de ME	A disfunção hemodinâmica em jovens com traumatismo craniano representou a principal causa de perda de doadores de coração. O uso de vasopressores foi observado em todos os pacientes investigados
Birtan et al.⁽¹⁴⁾	Turquia	0,806	Investigar os efeitos de drogas vasoativas utilizadas no cuidado de doadores nas funções do enxerto renal pós-transplante	A noradrenalina diminuiu a taxa de rejeição e a perda do enxerto, presumivelmente melhorando a estabilidade hemodinâmica e a perfusão de órgãos
Grigoras et al.⁽¹⁵⁾	Romênia	0,806	Investigar a evolução do estado hemodinâmico do potencial doador desde a declaração de ME até a remoção dos órgãos (tempo em ME)	O manejo intensivo de pacientes com ME é fundamental para a qualidade dos órgãos colhidos e evolução do enxerto pós-transplante. O intervalo entre a declaração de ME e a colheita dos órgãos parecia ter pouca influência na qualidade dos órgãos colhidos, usando um protocolo de manejo agressivo do doador durante a duração do ME.
Isnardi et al.⁽¹⁶⁾	Itália	0,806	Apresentar o uso da ECMO como ponte para a obtenção de órgãos em um doador em potencial com instabilidade hemodinâmica	A ECMO pode ser usada para prevenir a parada cardíaca, preservar os órgãos e, assim, aumentar o número de potenciais doadores
Jeong et al.⁽¹⁷⁾	Coreia do Sul	0,806	Determinar os fatores de risco para falha na recuperação de órgãos e complicações durante o manejo de doadores	As complicações relacionadas à ME foram lesão renal aguda, ressuscitação cardiopulmonar, bacteremia, trombocitopenia e diabetes insípido. As taxas de sucesso de remoção e transplante permaneceram baixas
Cavalcante et al.⁽¹⁸⁾	Brasil	0,1047	Analisar a opinião dos enfermeiros sobre os cuidados de enfermagem voltados a paciente em ME e potencial doador de órgãos	Os enfermeiros buscam contemplar as dimensões técnica e bioética do cuidado voltado ao paciente potencial doador de órgãos e à sua família, embora reconheçam a complexidade do processo e a necessidade de melhor qualificação e maturidade emocional
Nicolas-Robin et al.⁽¹⁹⁾	França	5,163	Investigar o benefício da dose suplementar de hidrocortisona em pacientes com ME, na diminuição da instabilidade hemodinâmica e da necessidade de noradrenalina	A dose suplementar de hidrocortisona potencializou a estabilidade hemodinâmica sistêmica, independente do estado fisiopatológico dos corticoides, com ou sem doença primária ou insuficiência adrenal secundária nos pacientes. Dessa forma, a infusão de hidrocortisona reduz significativamente a dose da noradrenalina necessária para a estabilidade hemodinâmica
Mojtabaee et al^.(20)	Irã	0,806	Descrever os doadores pediátricos, suas características, complicações e processo de obtenção dos órgãos; comparar dois grupos etários: menores de 5 anos e aqueles entre 5 e 12 anos de idade	Órgãos adquiridos de doadores pediátricos podem ser uma solução valiosa e salvar vidas de crianças e adultos. As diferentes complicações em doadores menores de 5 anos requerem atenção nos protocolos
Pinsard et al.⁽²¹⁾	França	6,425	Estudar o impacto da administração de esteroides na recuperação da função e no número de órgãos obtidos em comparação com o número de potenciais doadores com ME	A administração substitutiva precoce de glicocorticoides em um doador de órgãos em ME com insuficiência circulatória, permite reduzir significativamente a dose e a duração da administração de vasopressores
Kawati et al.⁽²²⁾	Suécia	1,971	Descrever um caso de fratura traumática de fêmur com síndrome de embolismo gorduroso, que gerou herniação tonsilar aguda e, posteriormente, ME	Sedação profunda e hipercapnia permissiva são recomendações estabelecidas para a manutenção de síndrome do desconforto respiratório agudo. Ademais, posição prona é um método efetivo para melhorar a saturação em pacientes com necessidade de altas frações inspiradas de oxigênio. Verificar pressão intracraniana é procedimento de rotina para monitorar edema cerebral
Venkateswaran et al.⁽²³⁾	Reino Unido	3,960	Avaliar a prevalência de marcadores inflamatórios elevados em potenciais doadores de coração e pulmão; avaliar o impacto da T3 e dos esteroides administrados durante a manutenção de doadores; correlacionar a presença de níveis de biomarcadores com a função cardíaca e pulmonar de doadores; e explorar o valor desses biomarcadores na previsão do resultado do transplante	Existe alta prevalência de um ambiente pró-inflamatório no doador de órgãos que não é afetado com terapia T3 ou metilprednisolona. Níveis elevados de procalcitonina e fator de necrose tumoral estão associados à disfunção cardíaca do doador. A avaliação dos biomarcadores pode tornar-se um alerta para uma manutenção intensiva, para restaurar órgãos e na manutenção e avaliação do doador, evitando-se rejeição de órgãos
Tamosuitis et al.⁽²⁴⁾	Lituânia e Holanda	2,170	Avaliar a microcirculação conjuntival e sublingual em pacientes em ME, e comparar com voluntários saudáveis em duas condições opostas: parada completa versus fornecimento normal de sangue arterial ao cérebro	Em comparação com controles saudáveis, pacientes em ME tiveram redução significativa no fluxo sanguíneo e densidade microvascular conjuntival. Entretanto, a presença de fluxo conjuntival na ausência de fluxo cerebral torna impossível usar a microcirculação conjuntival como substituta do fluxo cerebral
Vorlat et al.⁽²⁵⁾	Bélgica	7,955	Avaliar o valor potencial do BNP medido em doador com ME para prever o desempenho cardíaco precoce no receptor	Níveis elevados de BNP em doadores de aloenxerto cardíaco foram inversamente relacionados com a função nos receptores de transplantes. Mensurar BNP pode se tornar ferramenta útil na avaliação dos doadores de coração
Fugate et al.⁽²⁶⁾	Estados Unidos	8,055	Caracterizar padrões hemodinâmicos após a ME	O conhecimento antecipado das mudanças na pressão arterial é importante para os médicos que realizam os exames de ME. Atraso na declaração de ME em um paciente hemodinamicamente instável pode colocar em risco a aquisição, e, por isso, o apoio para manter pressões arteriais adequadas é obrigatório
Belzberg et al.⁽²⁷⁾	Estados Unidos	0,46	Descrever os padrões hemodinâmicos temporais e de transporte de oxigênio de pacientes com traumatismos, como os padrões daqueles em ME	O estado hiperdinâmico, com a perfusão e a oxigenação periférica exagerada, associada à perda da vasoconstrição central em paciente em ME, resultou dos mecanismos de resposta ao estresse, em oposição à vasodilação metabólica, produzindo alto débito cardíaco e perfusão tecidual. O uso de monitorização hemodinâmica não invasiva para a mensuração do débito cardíaco e perfusão tecidual fornece reconhecimento precoce de deficiências de fluxo e perfusão
Nakawaga et al.⁽²⁸⁾	Estados Unidos	1,818	Descrever a fisiologia do reflexo de Cushing após traumatismo craniencefálico grave seguido de hipotensão progressiva refratária à fenilefrina, responsiva à vasopressina durante a espera pela obtenção dos órgãos	O uso precoce de vasopressina, além de um agonista alfa-adrenérgico, pode ser benéfico após a ME, por fornecer suporte hemodinâmico, como também por otimizar a qualidade dos órgãos do doador antes do transplante
Giani et al.⁽²⁹⁾	Itália	15,008	Avaliar a viabilidade e a eficácia de uma técnica de teste de apneia que combina a aplicação de PEEP com recrutamento pulmonar subsequente em uma grande coorte de pacientes em ME	Os resultados deste estudo, em grande parte de pacientes consecutivos, incluindo pacientes com ECMO venoarterial, demonstram que a estratégia de teste de apneia associada com a aplicação de PEEP é viável e prática
Robert et al.⁽³⁰⁾	França	2,872	Analisar a importância dos fatores do doador, especialmente o papel potencial do manejo hemodinâmico, em relação ao atraso da função do rim transplantado; analisar a urina de doadores de órgãos por espectroscopia de prótons por ressonância magnética; identificar marcadores de urina potencialmente correlacionados com o atraso da função renal em pacientes transplantados	Idade do doador, status hemodinâmico e infusão de amido de hidroxietil são fatores de risco para atraso na função do rim transplantado

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ME: morte encefálica; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; T3: triioditironina; BNP: peptídeo natriurético do tipo B; PEEP: pressão positiva expiratória final.

O uso de medicamentos como estratégia de manutenção hemodinâmica foi descrito em 71,4% (n=15) dos artigos selecionados para a revisão integrativa. As principais drogas apresentadas estão descritas na tabela 2 .

Tabela 2. Relação de medicamentos e dosagem para a manutenção hemodinâmica na morte encefálica.

Autor	Dopamina	Epinefrina	Noradrenalina	Dobutamina	Fenilefrina	Hidrocortisona	Metilpredinisolona	Vasopressina
Plurad et al.⁽¹⁰⁾			NA*	NA*			NA*	NA*
Dhar et al.⁽¹¹⁾	5μg/kg/minuto		10μg/minuto		50μg/minuto	300-100mg a cada 8 horas	15mg/kg	0,5-2U/hora
WestphaI et al.⁽¹²⁾	5-10mg/minuto	2-10mg/minuto	1-2g/kg/minuto	10µg/kg/minuto				1U bólus inicial seguido por contínua infusão de 0,5-2,4U/hora
Birtan et al.⁽¹⁴⁾	NA*	NA*	NA*	NA*				NA*
Isnardi et al.⁽¹⁶⁾		2μg/kg/minuto	2μg/kg/minuto	10µg/kg/minuto
Jeong et al.⁽¹⁷⁾	NA*	NA*		NA*				NA*
Nicolas-Robin et al.⁽¹⁹⁾			0,4μg/kg/minuto			50mg
Pinsard et al.⁽²¹⁾						50mg
Venkateswaran et al.⁽²³⁾							1.000mg
Tamosuitis et al.⁽²⁴⁾	2,0-9,0μg/kg/minuto		0,04-0,1μg/kg/minuto
Belzberg et al.⁽²⁷⁾	5g/kg/minuto
Nakawaga et al.⁽²⁸⁾	3μg/kg/minuto				200μg/minuto			0,04-0,07U/minuto
Giani et al.⁽²⁹⁾	4,1-12,5mcg/kg/minuto	0,10-0,22mcg/kg/minuto	0,08-0,19mcg/kg/minuto	4,4-6,3mcg/kg/minuto
Robert et al.⁽³⁰⁾			0,10μg/kg/minuto					2mL/kg/hora
* NA: não apresenta dosagem.

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A tabela 3 apresenta os cuidados para a manutenção hemodinâmica identificados nos estudos.

Tabela 3. Cuidados de manutenção hemodinâmica na morte encefálica.

Cuidados	Sim n (%)	Não n (%)
Ausência de sedação	18 (85,7)	3 (14,3)
Prevenção de hipotermia	7 (33,3)	14 (66,7)
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos	17 (81,0)	4 (19,0)
Início ou manutenção de dieta enteral	2 (9,5)	19 (90,5)
Proteção ocular com gaze úmida	0	21 (100,0)
Monitorização cardíaca não invasiva	13 (61,9)	8 (38,1)
Monitorização invasiva por cateter arterial	10 (47,6)	11 (52,4)
Controle glicêmico	8 (38,1)	13 (61,9)
Ecocardiograma transoesofágico	8 (38,1)	13 (61,9)
Controle de diurese	6 (28,6)	15 (71,4)
Controle dos parâmetros ventilatórios	12 (57,1)	9 (42,9)
Controle de pressão venosa central	9 (42,9)	12 (57,1)
Controle de nível de consciência	5 (23,8)	16 (76,2)
Ventilação mecânica protetora	8 (38,1)	13 (61,9)

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DISCUSSÃO

A identificação dos 21 estudos acerca da manutenção hemodinâmica na ME reforça a pertinência desta investigação. Isso porque investigações brasileiras anteriores junto a enfermeiros em relação aos cuidados com pacientes em ME salientaram a compreensão limitada sobre a temática, com foco no atendimento às dimensões técnicas e bioéticas do cuidado, apesar de identificarem sua complexidade e necessidade de aprimoramento profissional e maturidade emocional.^{( 8 , 9 , 18 )}

Aumentar a divulgação e o acesso dos profissionais a informações acerca da identificação e do manejo clínico do paciente em ME talvez contribua ao aumento do número de doadores e, por sua vez, de doações de órgãos nos serviços de saúde. O diagnóstico precoce da ME e a manutenção hemodinâmica contribuem para o aumento do número de doadores falecidos.^{( 12 )}Desse modo, reforça-se a necessidade da educação permanente dos profissionais, visto que a instabilidade e a disfunção hemodinâmica são os principais fatores de exclusão de potenciais doadores de órgãos.^{( 13 , 26 )}

Ao relatar o manejo com potenciais doadores de órgãos em ME e as principais intervenções para manter a estabilidade hemodinâmica desses pacientes, as investigações ressaltaram a necessidade de protocolos e padrões hemodinâmicos bem definidos, com o intuito de direcionar a equipe e subsidiar os cuidados com pacientes em ME. A exemplo disso, um estudo afirmou que o intervalo entre a declaração da ME e a captação de órgãos teve pouca influência na qualidade dos órgãos, pela aplicação de um protocolo agressivo precoce no manejo desses potenciais doadores, ou seja, a implementação de forma rápida e eficaz de ações para a manutenção das funções orgânicas.^{( 15 )}

Protocolos e diretrizes clínicas contribuem para definição e esclarecimento dos cuidados adequados com potenciais doadores de órgãos, a fim de conhecer a real situação do paciente (vivo ou morto); passar informações seguras; evitar terapia inútil (tratar cadáver); reduzir custos; aperfeiçoar leitos de terapia intensiva e oferecer à família a opção de ajudar outras pessoas por meio da doação de órgãos e tecidos.^{( 1 )}Diante desses fatos, reafirma-se a necessidade de implantação de medidas para a manutenção do potencial doador de órgãos, instituídas durante o processo de certificação da ME e enquanto se aguarda a entrevista familiar para concretizar a doação.

Em relação ao uso de medicamentos como forma de manutenção hemodinâmica, os artigos listados citavam ausência da utilização de sedação, o que corrobora o Manual para Notificação, Diagnóstico de Morte Encefálica e Manutenção do Potencial Doador de Órgãos e Tecido, que destaca a importância da suspensão de drogas sedativas em potenciais doadores, já que agem no sistema nervoso central deprimindo e podendo alterar a avaliação do exame neurológico no diagnóstico de ME.^{( 1 )}Ressalta-se que o primeiro exame neurológico deve ser realizado a partir de um intervalo mínimo de quatro a cinco meias-vidas após a suspensão dos fármacos.^{( 6 )}Diante da necessidade natural de espera para determinação do óbito, abordagem familiar e captação do órgão, indica-se o uso de drogas vasoativas, a fim de estabilizar o paciente hemodinamicamente e elevar as taxas de órgãos para transplante.^{( 1 )}

A partir da ME, diversos distúrbios fisiológicos e sistêmicos se desenvolvem. A exemplo disso, com a disfunção hipotálamo-hipofisária e a deficiência na produção do hormônio antidiurético, pode ocorrer diabetes insipidus central, presente em 80% dos casos. A ausência desse hormônio pode resultar em manifestações clínicas progressivas, como poliúria hiposmolar, hipovolemia secundária, hipernatremia e hiperosmolaridade sérica.^{( 12 )}Diante disso, alguns estudos^{( 10 , 28 )}evidenciam o uso de vasopressina na elevação da taxa de recuperação dos órgãos, além de aperfeiçoar a qualidade dos mesmos. Isso é justificado por seu excelente efeito vasoconstritor e antidiurético, atuando sobre receptores V1 do músculo liso vascular; receptores V2, presentes no sistema coletor renal e que aumentam a reabsorção de fluidos devido à elevação da osmolaridade sérica, e receptores V3, que regulam os níveis de corticotrofina.^{( 10 )}Além disso, a vasopressina administrada precocemente otimiza o suporte hemodinâmico ao paciente com ME.^{( 28 )}

Vale salientar a importância do manejo com os distúrbios endócrino-metabólicos, já que estão diretamente ligados com a estabilidade hemodinâmica do potencial doador, e sua complicação pode acarretar transtornos severos e ineficácia na doação de órgãos.^{( 12 )}Para tanto, a hipernatremia, caracterizada por concentrações elevadas de sódio (>145mEq/L) no organismo, é associada como fator de risco para a doação de órgãos, visto que apresenta resultados ineficientes após os transplantes, apesar de existirem evidências conflitantes. Diante disso, um estudo que propôs a análise in vitro de ilhotas pancreáticas de doadores que apresentaram hipernatremia concluiu que há diminuição funcional do órgão quando transplantado para o receptor.^{( 31 )}

Outro estudo evidencia que a hipernatremia anterior ao transplante de fígado está relacionada com taxa significativa de mortalidade pós-transplante.^{( 32 )}Em contrapartida, estudo realizado com doadores pediátricos revela que não houve resultados negativos quando relacionados à hipernatremia imediata anterior a captação do órgão.^{( 33 )}Ainda, outra investigação associou aumento na infusão de catecolaminas com o favorecimento na taxa de sobrevida em 4 anos de pacientes que receberam transplantes renais;^{( 14 )}entre as catecolaminas encontradas na presente investigação, destacaram-se a noradrenalina e a dopamina.

De acordo com Manual para Notificação, Diagnóstico de Morte Encefálica e Manutenção do Potencial Doador de Órgãos e Tecido^{( 1 )}se o paciente apresentar hipotensão, a noradrenalina é a droga vasoativa de primeira escolha, a fim de atingir os níveis adequados da pressão arterial, em que o ideal é manter pressão arterial média >65mmHg ou sistólica >90mmHg.^{( 34 )}A dose de noradrenalina recomendada pelo manual é de 0,05 a 2mcg/kg/minuto¹ ; já nos artigos encontrados, variou entre 0,4μg/kg/minuto a 0,10μg/kg/minuto, o que demonstra necessidade de dosagem maior do que a indicada para a manutenção da estabilidade dos pacientes investigados, podendo gerar necessidade de revisão do manual.

Os artigos apontam para efeitos benéficos da noradrenalina e atestam o efeito significativo da estabilidade hemodinâmica de potenciais doadores em ME,^{( 1 )}e na redução das taxas de rejeição de órgãos.^{( 14 )}Além disso, a infusão de catecolaminas, como a noradrenalina, pode ser ajustada, com a finalidade de manutenção da pressão arterial média acima de 65mmHg, e viabilização dos órgãos para doação.^{( 30 , 35 )}No entanto, em casos de choque misto neurogênico e hipovolêmico, é indicada a infusão da dopamina até 10µg/kg/minuto, evitando-se a dobutamina com o aumento do consumo de oxigênio e a noradrenalina, pois provoca-se vasoconstrição,^{( 36 )}exigindo, assim, do profissional de saúde uma avaliação detalhada, no intuito de identificar as causas básicas e determinar as condutas assertivas.

A administração de corticosteroides, como hidrocortisona, potencializa também a estabilidade hemodinâmica e pode reduzir o volume acumulado em casos de ME com insuficiência circulatória, já que atua como um bloqueador adrenérgico em pacientes com alguma deficiência adrenal.^{( 19 , 21 )}Já a metilprednisolona é recomendada por sua ação anti-inflamatória em enxerto hepático, associada à redução inflamatória hepática pós-transplante.^{( 12 )}Estudo comparativo entre corticoides de alta dose (metilprednisolona) e baixa dose (hidrocortisona) identificou que a utilização de corticosteroide de dose baixa não resultou em piora do quadro pulmonar ou cardíaco, com órgãos transplantados comparados ao uso tradicional de metilprednisolona.^{( 11 )}

A utilização de corticosteroides é baseada em achados comuns, e sua combinação com drogas vasoativas resultou em melhora significativa na aquisição de órgãos.^{( 11 , 34 )}Estudo multicêntrico prospectivo controlado apontou que a administração de baixa dose de esteroides proporciona o desmame de vasopressores, e também diminui em mais de 20% a quantidade de vasopressores necessários para controlarem a insuficiência circulatória, permitindo redução significativa na necessidade de suporte inotrópico,^{( 21 )}o que reforça a utilização do fármaco como aliado ao manejo hemodinâmico na ME.

Em relação aos cuidados e controles imprescindíveis à manutenção do potencial doador, um protocolo de diretrizes para os cuidados considera ações como limites da temperatura corporal, limites de pressão arterial e controle de marcadores bioquímicos essenciais. De acordo com o protocolo, a ME paralisa funções termorreguladoras hipotalâmicas, levando a uma hipotermia progressiva, o que demonstra a importância da regulação da temperatura corporal, já que proporciona a homeostase térmica. Recomenda-se manter a temperatura corporal acima de 35^oC (ideal entre 36C^oe 37,5C^o), com uso de cobertores térmicos, ventilador mecânico e infusão de fluidos intravenosos aquecidos.^{( 12 )}

O principal desafio do manejo dos potenciais doadores é a instabilidade hemodinâmica, o que remonta à necessidade de um conhecimento abrangente acerca dos processos orgânicos que envolvem a ME, e das condutas indicadas para mitigação de tais alterações. Isso se dá pelo fato de muitos pacientes apresentarem hipoperfusão prolongada, ou seja, após a ME ocorre hiperatividade adrenérgica, o que leva à taquicardia, ao aumento da resistência vascular sistêmica, à elevação do consumo de oxigênio miocárdico e ao reflexo sistólico da hipertensão arterial.^{( 12 )}

O primeiro evento, a hipoperfusão prolongada, classificada pelo autor como “tempestade simpática”, dura de 20 a 30 minutos, e é seguido por hipotensão arterial. Posteriormente, a segunda fase, caracterizada como “tempestade adrenérgica”, produz hipertensão arterial, provocando hipoperfusão decorrente da vasoconstrição transitória.^{( 12 )}A monitorização hemodinâmica não invasiva para mensuração de débito cardíaco e perfusão tecidual permite a identificação dessas fases,^{( 27 )}e assim, a intervenção precoce, com o objetivo de preservar os órgãos.

Existem diferenças significativas em relação à monitorização invasiva e à não invasiva, principalmente quando ocorre vasoconstrição exacerbada. Nesse caso, recomendam-se medidas invasivas para manutenção da pressão arterial, uma vez que são mais seguras e fáceis para a coleta de exames, por meio da gasometria arterial, bem como da determinação da pressão arterial.^{( 12 )}Além disso, devido à instabilidade hemodinâmica e por possíveis complicações, a ECMO pode ser usada como estratégia para prevenir a parada cardíaca e preservar órgãos.^{( 16 )}

Cuidados poucos citados, como o início ou manutenção da dieta enteral e a proteção ocular com gaze úmida, podem ser justificados pela maioria dos artigos abordarem questões medicamentosas e outros cuidados específicos para a estabilidade hemodinâmica. No entanto, o manual recomenda manter dieta para suprir 15% a 30% das necessidades diárias, mas suspender sua infusão se houver elevação das doses de drogas vasoativas e sinais de hipoperfusão tecidual,^{( 1 )}constituindo este um cuidado primordial para manutenção da nutrição tecidual.

Embora a busca tenha sido limitada aos artigos com acesso livre nas bases de dados e por meio dos descritores listados, observou-se que assegurar a manutenção hemodinâmica na ME é essencial para a viabilidade do transplante. Para isso, é preciso que a equipe de profissionais da saúde que participam desse processo tenha conhecimento acerca das condições clínicas e de todos os aspectos que envolvem os cuidados e as condutas sobre a ME. Para tanto, seguir e sempre atualizar os protocolos baseados em achados na literatura são de suma importância para melhores desfechos sobre essa temática.

CONCLUSÃO

As principais estratégias para a manutenção hemodinâmica do potencial doador de órgãos se baseiam em controles de parâmetros cardiovasculares e respiratórios, bem como em intervenções voltadas ao uso de fármacos.

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Strategies for hemodynamic maintenance of potential brain-dead donor: integrative review

Beatriz Sousa da Fonseca

Verusca Soares de Souza

Taynara Oliveira Farias Batista

Guilherme Malaquias Silva

Dandara Novakowski Spigolon

Neide Derenzo

Aline Barbieri

ABSTRACT

Objective

Methods

Results

Conclusion

INTRODUCTION

OBJECTIVE

METHODS

Figure 1. Literature search flowchart.

RESULTS

Table 1. Summary of articles on hemodynamic maintenance in brain death.

Table 2. List of drugs and dosage for hemodynamic maintenance in brain death.

Table 3. Hemodynamic maintenance care in brain death.

DISCUSSION

CONCLUSION

REFERENCES

Estratégias para manutenção hemodinâmica do potencial doador em morte encefálica: revisão integrativa

Beatriz Sousa da Fonseca

Verusca Soares de Souza

Taynara Oliveira Farias Batista

Guilherme Malaquias Silva

Dandara Novakowski Spigolon

Neide Derenzo

Aline Barbieri

RESUMO

Objetivo

Métodos

Resultados

Conclusão

INTRODUÇÃO

OBJETIVO

MÉTODOS

Figura 1. Fluxograma da busca na literatura.

RESULTADOS

Tabela 1. Síntese dos artigos acerca da manutenção hemodinâmica na morte encefálica.

Tabela 2. Relação de medicamentos e dosagem para a manutenção hemodinâmica na morte encefálica.

Tabela 3. Cuidados de manutenção hemodinâmica na morte encefálica.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

ACTIONS

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