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. 2021 Jun 7;55:34. doi: 10.11606/s1518-8787.2021055002534
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Improvement of quality of care for gestational syphilis in the municipality of Rio de Janeiro

Brena Gabriella Tostes de Cerqueira I, Eliane Pereira da Silva II, Zenewton André da Silva Gama III
PMCID: PMC8225322  PMID: 34133619

ABSTRACT

OBJECTIVE

To analyze the effect of a multifaceted intervention in the care of pregnant women with syphilis in primary health care.

METHODS

This is a quality improvement project performed in 26 basic care units in the municipality of Rio de Janeiro, between January and December 2017. It has a quasi-experimental mixed design, with previous, later and time series analyses. We evaluated the care provided to all pregnant women with syphilis whose prenatal care that ended during the studied period, using ten quality criteria and one indicator. The intervention was multifaceted, covering permanent education, improvement of records and information systems, audit and feedback, patient education, organizational changes and work processes. We estimated absolute and relative improvements of the criteria and their statistical significance (α = 5%). The facilitators and hinders of the intervention were analyzed according to the Model for Understanding Success in Quality.

RESULTS

After the intervention, there was a total absolute improvement of 6.7% (64.4% versus 71.0%) and relative of 28.8% (p > 0.05). Eight of the ten quality criteria had an improvement, which was significant in four of them (p < 0.05). The monthly indicator of adequate treatment also improved (p < 0.05), but maintained low performance throughout the project. The increase in the compliance of the treatment scheme with the protocol (91.4% versus 99.1%) positively stood out, but the main opportunities for improvement were testing (42.8% versus 48.5%) and treatment of sexual partnerships (42.8% versus 44.2%). Regulatory pressures to improve the monthly indicator and the political-economic crisis experienced by the municipality modulated the effect of the intervention.

CONCLUSION

The project was useful to identify priorities and guide interventions to improve the quality of care for syphilis, although there is still ample room for improvement. The identified problems, as well as the contextual modulators of the effect, should be considered in future interventions.

Keywords: Syphilis, Pregnancy, Quality Improvement, Quality of Health Care, Primary Health Care

INTRODUCTION

The increased incidence of syphilis in several countries of the world has been treated as a serious public health problem. This epidemiological scenario is a reality in Brazil1, since the incidence rates of congenital and gestational syphilis almost tripled between 2010 and 2016, from 2.4 to 6.8 and from 3.5 to 12.4 cases per thousand live births, respectively2. More recent data from the Ministry of Health indicate that the same rates in 2018 were already 9.0 and 21.4, continuing the growth trend3.

Preventing the vertical transmission of syphilis is a priority of the Brazilian Ministry of Health, aligned with the Pan American Health Organization (PAHO)4. In 2016, a report by the PAHO5 with data from the countries and territories in Latin America and the Caribbean, pointed to the need to strengthen the actions of the strategy and the action plan started in 2010 in order to eliminate the mother to child transmission of HIV and syphilis, since the goals set in 2015 had not yet been reached for all of them, including: a reduction in the rate of mother to child transmission, and HIV incidence (≤ 2% and not more than 0.3 per case per thousand live births, respectively); reduction of the incidence of congenital syphilis (0.5 case per thousand live births); expansion of the coverage of the prenatal care with the at least one consultation (≥ 95%); expansion of coverage of HIV counseling and testing for HIV and syphilis in pregnant women (≥ 95%); expansion of the coverage of treatment with antiretrovirals in pregnant women living with HIV (≥ 95%); and increased coverage of treatment with penicillin in pregnant women with syphilis (≥ 95%)6.

A national initiative that targets the fight against syphilis is the Agenda de Ações Estratégicas para Redução da Sífilis Congênita no Brasil (Agenda of Strategic Actions for the Reduction of Congenital Syphilis in Brazil)4, launched in 2016, which establishes priorities for qualifying health care, as well as the sharing of responsibilities. In addition, in 2017, the Projeto Resposta Rápida à Sífilis nas Redes de Atenção (Rapid Response to Syphilis in Care Networks Project) stands out, which seeks to reduce acquired syphilis in pregnant women and eliminate congenital syphilis in Brazil by strengthening and developing strategic actions of universal coverage and actions with priority municipalities, selected by epidemiological criteria7.

Studies indicate that late onset of prenatal care, low number of consultations, lack or delay in diagnosis, inadequate or incomplete therapeutic regimen, non-treatment of sexual partnerships and lack of knowledge of the pregnant woman about the disease are the main failures related to the inadequate management of gestational syphilis8. Early diagnosis and timely and adequate treatment of pregnant women and sexual partners result in a reduction in morbidity and mortality associated with vertical transmission, and are considered markers of the quality of prenatal care4.

In 2018, among the Brazilian states, Rio de Janeiro stood out with the highest rates of gestational and congenital syphilis, concentrating 28.4% of all deaths from congenital syphilis in children under one year of age in Brazil3. Among the capitals, the city of Rio de Janeiro had the second highest rate of syphilis detection in pregnant women in the country, with 51.5 cases per thousand live births, and an incidence rate of congenital syphilis of 13.4 — higher than the national average of 9.0, and well above the goal established by the World Health Organization (WHO)3, of less than 0.5 cases per thousand live births.

Addressing this issue is a great challenge for Brazilian municipalities, but the use of quality management methods and tools can be fundamental for an organized response to the problem. Among the quality management processes (quality planning, quality monitoring and improvement cycles)11-13, improvement cycles make it possible to obtain results for complex problems in a relatively short time, allowing to evaluate the problem and cyclically test changes that can be monitored by statistical control14.

Given the above, this study sought to evaluate and improve the quality of gestational syphilis care, in the scope of primary health care, in one of the areas with the highest incidence of syphilis in Brazil. Specifically, the project aimed to: (1) evaluate the quality of care provided to pregnant women diagnosed with syphilis, from the measuring of quality criteria and indicators; and (2) analyze the effect of a multifaceted intervention to improve quality of care.

METHODS

This is a quality improvement project with quasi-experimental study design, without control and mixed groups, combining time series analysis and previous and subsequent evaluations15. It was developed in the city of Rio de Janeiro, in the basic health units (UBS) of the Planning Area 3.3, which includes the second largest population contingent in the city, is located in the north of the city and brings together 29 neighborhoods – many of them with the lowest human development indexes (HDI) and highest rates of urban violence in the municipality16,17. During the development of the study, this area had 31 UBS and 180 family health teams, which corresponded to approximately 70% coverage by the Family Health Strategy (FHS) model.

For the purposes of sampling definition, units that did not use electronic medical records or that had been inaugurated in the last six months were excluded. Therefore, 26 UBS were included in the study (154 family health teams).

The improvement intervention was developed following a quality improvement cycle model11. On the steps of the design improvements were: identifying and prioritizing improvement opportunities participatively, and based on criteria, using the technique of a nominal group and prioritization matrix determining how the target of the project is to improve the care for syphilis; analyzing the root causes of the problem based on a flowchart of care for gestational syphilis; constructing and validating criteria to evaluate quality; evaluating the level of quality, measuring the level of compliance with the criteria; planning and implementing the improvement intervention; and reassessing the level of quality to test the effect of the intervention.

The elaboration was participatory and involved an improvement team composed of the technical team of social organization (SO), administrators of the Coordination of Planning Area 3.3 (CPA), UBS administrators and professionals of the family health teams. It was based on data, with actions directed to the quality criteria of worst compliance in the first evaluation.

The intervention was multifaceted, and the various actions were grouped into related areas of an affinity diagram (Figure 1), with subgroups of interventions proposed by WHO to improve quality in health systems18. The implementation of the intervention followed a plan that specified its actions, people responsible for it and deadlines.

Figure 1. Diagram of affinities with the synthesis of the proposed interventions.

Figure 1

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The first intervention was the presentation of the results of the evaluation to the SO and CPA administrators, then to the UBS administrators and health professionals. From then on, the other intervention proposals were collectively elaborated in face-to-face workshops with the members of the improvement team at all UBS. The agreement of the deadlines and the feasibility of the actions were periodically reviewed, in order to adjust to reality.

All actions were initially proposed to take place continuously and with the active participation of the improvement team, but, due to the influence of contextual factors, which will be detailed below, the actions were mostly carried out by the UBS teams under the coordination of their administrators. Figure 2 shows the implementation schedule of the improvement project.

Figure 2. Timeline of quality improvement project.

Figure 2

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To analyze the effect of the intervention, we defined ten quality criteria of care for syphilis, based on national19,20 and international21,22 guidelines, namely: (1) performing the treponemal test (rapid syphilis test) in the first prenatal consultation; (2) requesting a non-treponemal test (venereal disease research laboratory – VDRL) when the treponemal is positive in the first prenatal consultation; (3) notifying the condition (to the Sistema Nacional de Agravos de Notificação – SINAN) for all pregnant women with positive rapid test or VDRL; (4) activating the International Classification of Diseases (ICD) of syphilis in the electronic medical record at the moment of diagnosis (positive rapid test or VDRL); (5) adequate treatment scheme according to protocol and technical note (adequate drug, dosage and interval); (6) testing the sexual partnership(s) of the pregnant women with positive syphilis; (7) concomitant treatment of the sexual partner(s) of the pregnant women with positive syphilis; (8) post-treatment monitoring of syphilis in pregnant women (control VDRL); (9) treatment concluded at least 30 days prior to delivery; and (10) proper register of the treatment of the pregnant women and her partner(s) in the electronic medical record (specific fields).

For monitoring purposes, the indicator of the proportion of syphilis notifications in pregnancy with adequate treatment was considered, which was already monitored by the improvement team as the goal of the management contract of the Municipal Health Department (MHD) with SO. The indicator defined as adequate treatment the appropriate prescription for the type of syphilis, the treatment of the partner and the completion of treatment at least 30 days before the date of delivery. Diagnostic coding of pregnancy and syphilis according to ICD, registration of the notification number in SINAN and rapid testing were also mandatory for accounting.

Quality assessments took place retrospectively, in two moments, before and after the intervention. We studied the selected criteria in all pregnant women who fit the characteristics of the study population (70 cases in the first evaluation and 108 cases in the second evaluation). In the case of the monitoring indicator, all cases that met the inclusion criterion were also evaluated, with an average of 127 pregnant women per month.

Data were collected from the medical records of pregnant women with reported gestational syphilis and prenatal care ended in the period under analysis. The first evaluation (pre-intervention) was made from October 2016 to March 2017, and the second from July to December 2017. To analyze the effect and sustainability of the improvement achieved, we monitored the indicator until July 2018.

Data analysis included point estimates of criteria compliance and, to estimate the improvement achieved, the estimation of absolute and relative improvements for each criterion. Statistical significance was analyzed with a unilateral hypothesis test for quality improvement, considering as null hypothesis the absence of improvement, which was rejected when the p-value was less than 0.05. In the analysis of the time series of the indicator, the statistical control rules were tested to identify trends in the evaluated process.

The contextual factors and their influence on the improvement results were considered by the improvement team from synthetic analysis based on the Model for Understanding Success in Quality (MUSIQ)23.

The project was submitted to the system of the Research Ethics Committee of the Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (REC/CONEP) and approved under opinion No. 2.803.062.

RESULTS

The initial evaluation revealed serious quality problems in gestational syphilis care. The criteria for reporting the disease of pregnant women with a positive test, activation of syphilis ICD in the electronic medical record at the time of diagnosis, post-treatment monitoring of syphilis in the pregnant woman, testing of sexual partnerships, treatment of sexual partnerships and adequate registration of the treatment of the pregnant woman in the medical record had the lowest adherence, with less than 65% compliance (Table).

Table. Compliance with the quality criteria of syphilis treatment in pregnancy before and after the intervention and improvement achieved.

Criterion First evaluation (p1)* Second evaluation (p2)* Absolute improvement (p2−p1) Relative improvement (p2−p1 / 100−p1) Statistical significance (p)
1. Performing a treponemal test (rapid syphilis test) at the first prenatal appointment. 77.1 85.7 8.6 37.5 > 0.05
2. Non-treponemic test (VDRL) request when treponemal is positive at the first prenatal appointment. 74.3 70.4 -3.9 -15.2 -
3. Notifying about the disease (SINAN) for all pregnant women with a positive rapid test or VDRL. 62.8 78.5 15.7 42.2 0.018
4. Activation of syphilis ICD in the electronic medical record at the time of diagnosis (positive rapid test or VDRL). 62.8 71.4 8.6 23.1 > 0.05
5. Appropriate treatment scheme according to protocol and technical note (appropriate drug, dosage and interval). 91.4 99.1 7.7 89.5 0.004
6. Testing of sexual partnership(s) of pregnant women with positive syphilis. 42.8 48.5 5.7 9.9 > 0.05
7. Concomitant treatment of sexual partnership(s) of pregnant women with positive syphilis. 42.8 44.2 1.4 2.4 > 0.05
8. Post-treatment monitoring of syphilis in pregnant women (control VDRL). 61.4 51.4 -10 -25.9 -
9. Treatment completed at least 30 days before delivery. 85.7 98.5 12.8 89.5 < 0.001
10. Adequate record of the treatment of the pregnant woman and her partnership(s) in the electronic medical record (specific fields). 42.8 62.8 20 34.9 0.005
Composite indicator: quality of syphilis care during pregnancy. 64.4 71 6.7 28.8 > 0.05
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* p1 and p2: percentage of compliance in the first and second evaluation, respectively. VDRL: venereal disease research laboratory; SINAN: Sistema Nacional de Agravos De Notificação; ICD: International Classification of Diseases.

Considering the ten criteria studied as components of a single indicator of “quality of care for gestational syphilis”, we observed an absolute total improvement of 6.7% (64.4% versus 71.0%) and relative improvement of 28.8% (p > 0.05) after the intervention. This was useful to improve five of the six syphilis care quality criteria that were prioritized after the first evaluation (Table; Figure 3). As for the four criteria that showed good levels of compliance in the first evaluation, three also improved.

Figure 3. Radar chart with compliance with the quality criteria (C1–C10) of the treatment of syphilis in pregnancy before and after the improvement intervention.

Figure 3

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Regarding the statistical significance of the improvement shown in the Table, four criteria obtained p-value less than 0.05, characterizing a statistically significant improvement in the quality level. They are: notification of the pregnant woman’s condition with a positive test; adequate treatment schedule; treatment completed at least 30 days before delivery; and adequate registration of the pregnant woman’s treatment and her partner(s) in the electronic medical record. On the other hand, it is evident that the criteria of testing and treating sexual partnerships were the ones that showed the least significant improvements.

Although they were not prioritized in the intervention, three criteria that in the first evaluation showed high levels of compliance also obtained improvement in the reassessment. The treatment schedule according to protocol and the completion of treatment at least 30 days before delivery showed significant improvement (p < 0.05).

In the monitoring of the administrator contract indicator (Figure 4) there was a significant improvement, especially from April 2017 — the initial period of the interventions —, which can be observed by the increase in the average percentage of 2.7%, before, to 11.4% after the intervention. The improvement obtained was significant, despite the fact that the performance remained low throughout the project and the increase in variation (standard deviation of 1.5 versus 3.0).

Figure 4. Statistical control chart with the performance of the indicator of monitoring adequate treatment of syphilis in pregnancy.

Figure 4

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LCL: Lower control limit; UCL: Upper control limit.

After reassessment, the quality level worsened in two criteria: the non-treponemal test request at the first prenatal appointment and the post-treatment monitoring, both related to the VDRL examination request (Table).

The implementation of the planned intervention had several obstacles to its effectiveness. However, the most consolidated interventions were: the evaluation feedback for professionals directly responsible for care; qualification workshops of registration in the electronic medical record; qualification of the appropriate registration reminders triggered for health professionals; and direct intervention of the improvement team in the teams identified with greater fragility in syphilis care.

Among the factors of MUSIQ23, the factors that most contributed to the success of the intervention were the external regulatory pressure to improve the performance of the contracted indicator, the leadership of the UBS administrators, the commitment and motivation of the health team professionals, the available data infrastructure and the interest of the SO to emphasize the improvement of quality as part of its strategic objectives.

On the other hand, the contextual factors that most hindered the success of the project and the stability of the results achieved were the governance crisis arising from the shared administration model between SO and CPA/MHD and, mainly, the political-economic crisis of the municipality, which had a great impact on the availability of financial and human resources.

DISCUSSION

Coping with syphilis is an urgent need in Brazil and in several countries. Although there is evidence about the main failures in the care process24,25, there is a great lack of studies that show how to improve this public health problem. Published experiences of improving the quality of syphilis care are often limited specifically to the expansion of diagnosis26,27.

This study contributes to identify priorities throughout the continuum of gestational syphilis care in primary health care, showing a concise and practical evaluation model to analyze the quality level in the local context and design improvement interventions adjusted to their priorities. It also provides a model for conducting participatory projects or improvement cycles that stimulate the implementation of good practices.

The positive points of the study are the primary data collection from patients’ medical records — considered advantageous when compared with secondary collection via notification system —, the large number of health units and teams involved in the project and the improvement achieved, even in a challenging context for implementing and maintaining interventions.

The intervention was based on data and focused mainly on the most problematic criteria. Even so, eight of the ten criteria improved, indicating that indirect actions may have influenced virtually all aspects of the care line. This must have occurred mainly because of organizational changes and work processes.

Before the intervention, the level of quality of care for gestational syphilis was unsatisfactory, with weaknesses in the approach to sexual partnerships, therapeutic follow-up and registration of health information. However, after the intervention, improvement was observed in these main weaknesses, with emphasis on the recording of information. This evolution was associated with the interventions on “registration and information systems” and “permanent education”, which were the best implemented in the project.

On the other hand, there were difficulties in significantly improving the criteria related to sexual partnerships of pregnant women with syphilis. The approach of these partnerships in the treatment of sexually transmitted infections (STIs) is the subject of constant discussion and constitutes a great challenge throughout Brazil. Data from the Ministry of Health indicate that, in 2016, 62.2% of sexual partnerships of cases of syphilis in pregnant women reported in the country were not treated2.

Still, in 2017, the Ministry of Health published an informative note28 that changed the criteria for defining cases for reporting syphilis, so that, for epidemiological surveillance purposes, the treatment of the sexual partnership of the mother is no longer considered as a criterion for defining cases of congenital syphilis. This modification, if not well understood by health professionals, can be confused with a care criterion and generate the false impression that there is no need for treating sexual partnerships, both in cases of syphilis and other STIs.

The great social vulnerability in the Planning Area 3.3 made the treatment of sexual partnerships especially challenging, given the migration characteristics of residents, the multiplicity of sexual partnerships and the high rate of urban violence in the area, related to drug trafficking — relatively often, health professionals are faced with partners kept in the prison system and with worse access to treatment.

Two criteria showed worse compliance in the reassessment: non-treponemal testing at the first appointment and during monitoring. Diagnostic confirmation with non-treponemal tests, such as VDRL, is essential to differentiate active disease from serological scar; and the monitoring conducted from these tests is essential to classify the response to treatment and to define the most correct conduct for each case9. Regarding monitoring, another intervention project to improve care for gestational syphilis suggests that patient education is essential, since the main cause of the problem of therapeutic follow-up may be the lack of consultations, so that patient reminder systems are suggested29. In addition, there are reports that behavioral interventions have contributed to the effectiveness of improving the care of pregnant women with syphilis in African countries30.

We had difficulties in performing some of the proposed actions due to intrinsic characteristics of the project. As an initiative outside the UBS, one of the biggest challenges was to involve front-line health professionals in the changes. Thus, the project improvement team limited itself to inducing the improvement processes, but there was great variation in the adherence of the 26 target units. This reinforces the need for participation and involvement of internal actors, because, according to Palmer31 “from the outside we can evaluate, but only from the inside we can evaluate and improve.”

Another explanation for the lack of effect for the VDRL-related criteria was the difficulty in accessing the exams. In June 2017, MDH/RJ broke a contract with the clinical analysis laboratory that performed the VDRL tests, and then hired two laboratories that had numerous problems, from the shortage of inputs to the delay or non-delivery of test results.

Valuing the role of context in the scope of the science of improving health care stems from the consensus that interventions in this sense do not develop in sterile or laboratory spaces. Factors facilitate or hinder the implementation of the intervention, influencing its effectiveness and sustainability13, which makes the context an important modulator of the effect of quality improvement interventions. MUSIQ suggests that we should deepen the understanding of mechanisms by which the context interferes with the outcomes of health interventions23.

The external pressure to improve the performance of the monitoring indicator of contracted syphilis was considered an important contextual factor, having contributed positively to the success of the intervention. Since the end of the contract was approaching, and achieving targets of the indicators was one of the main requirements for its renewal, improvement actions became part of the strategic objectives of SO.

Another relevant factor was the commitment to the leadership development of UBS administrators as a strategic element for improvement23. Administrators have, among others, the duty of mediating conflicts, managing productive processes in the health field and managing work with a focus on the quality of patient service32. Thus, and due to their high capillarity and to the leadership capacity of health professionals, they contributed to the receptivity and involvement of family health teams23.

On the other hand, the governance crisis arising from the shared administration model between SO and CPA/MHD, characterized by the lack of clarity of the roles of the contractual parties, hindered the implementation of several actions. Apart from this, and even more forcefully, the political-economic crisis experienced by the municipality from 2017 has generated a great impact on the availability of financial and human resources for the execution of interventions, in addition to aggravating the issue of the governance crisis.

Caution is necessary when generalizing the results of the evaluation of quality of this study to other Brazilian regions. For example, the high levels of compliance in the criteria of performing treponemal testing and adequate treatment scheme may not be the reality for most Brazilian municipalities. Data from the Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB – National Program for Improving Access and Quality of Primary Care), obtained in 2012 and 2014, showed that the availability of rapid tests for syphilis and penicillin benzathine was low throughout the country33.

Regarding the effectiveness of the implemented intervention, when considering its design without a control group, it was not possible to rule out that other concomitant initiatives of induction and quality improvement may have influenced the results obtained. Although this is a limitation, we consider that it is very difficult to conduct this type of study in a controlled way, since a great logistics is necessary to select, evaluate and involve many health services.

In addition, the study did not use any outcome indicators to measure the level of quality, such as syphilis cure, neonatal morbidity and mortality, costs etc. It was not possible to access these data on the specific population of the study; however, we understand that there was no prejudice to its greater purpose of increasing adherence to good evidence-based practices and analyzing the impact of the project on improving the indicator of adequate treatment for gestational syphilis.

CONCLUSIONS

The initial assessment of the quality of care for gestational syphilis in primary health care identified improvement priorities that were met with relative success, despite contextual factors.

The observed effect was mainly attributed to the actions of permanent education, registration and information systems, and audit and feedback. Moreover, the actions of organizational changes and work processes, even if implemented at different levels in each UBS, were also considered essential for the improvement results achieved.

The improvement cycle was considered adequate to implement changes and encourage good practices, and should be continued to achieve an acceptable level of quality for all criteria, including those that, despite having achieved significant improvements, still represent important public health problems, such as underreporting. The problems identified, as well as the contextual modulators of the effect, should be considered in future interventions.

REFERENCES

  • 1. 1. Bezerra ML, Fernandes FE, Nunes JP, Baltar SL, Randau KP. Congenital syphilis as a measure of maternal and child healthcare, Brazil. Emerg Infect Dis. 2019;25(8):1469-76. 10.3201/eid2508.180298 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 2. 2. Ministério da Saúde (BR). Sífilis 2017. Boletim Epidemiológico [Internet]. 2017 [cited 2021 Jan 20];48(36):1-44. Available from: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/boletim-epidemiologico-de-sifilis-2017
  • 3. 3. Ministério da Saúde (BR). Sífilis 2019. Boletim Epidemiológico [Internet]. 2019 [cited 2021 Jan 20];5(1):1-44. Available from: https://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/boletim-epidemiologico-sifilis-2019
  • 4. 4. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das DST, Aids e Hepatites Virais. Combate à sífilis congênita: agenda de ações estratégicas para redução da sífilis congênita no Brasil. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.
  • 5. 5. Pan American Health Organization. Elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis in the Americas: update 2016. Washington (DC): PAHO; 2017.
  • 6. 6. Organização Mundial de Saúde. Eliminação mundial da sífilis congênita: fundamento lógico e estratégia para ação. Genebra: OMS; 2008.
  • 7. 7. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Projeto Interfederativo: Resposta Rápida à Sífilis nas Redes de Atenção. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.
  • 8. 8. Domingues RMS, Saraceni V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saúde Pública. 2013;47(1):147-57. 10.1590/S0034-89102013000100019 [DOI]
  • 9. 9. Domingues RMS, Lauria LM, Saraceni V, Leal MC. Manejo da sífilis na gestação: conhecimentos, práticas e atitudes dos profissionais pré-natalistas da rede SUS do município do Rio de Janeiro. Ciênc Saúde Coletiva. 2013;18(5):1341-51. 10.1590/S1413-81232013000500019 [DOI] [PubMed]
  • 10. 10. Magalhães DM, Kawaguchi IAL, Dias A, Calderon IMP. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cad Saúde Pública. 2013;29(6):1109-20. 10.1590/S0102-311X2013000600008 [DOI] [PubMed]
  • 11. 11. Saturno-Hernández PJ. Métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora de la calidad en servicios de salud. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública (MX); 2015.
  • 12. 12. Kieny MP, Evans TG, Scarpetta S, Kelley ET, Klazinga N, Forde I, et al. Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jan 20]. Available from: http://documents.worldbank.org/curated/en/482771530290792652/Delivering-quality-health-services-a-global-imperative-for-universal-health-coverage
  • 13. 13. Best M, Neuhauser D. Joseph Juran: overcoming resistance to organisational change. BMJ Qual Saf. 2006;15(5):380-82. 10.1136/qshc.2006.020016 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 14. 14. Portela MC, Lima SML, Martins M, Travassos C. Ciência da melhoria do cuidado de saúde: bases conceituais e teóricas para a sua aplicação na melhoria do cuidado de saúde. Cad Saúde Pública. 2016;32(Supl 2):e00105815. 10.1590/0102-311X00105815 [DOI]
  • 15. 15. Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. How to study improvement interventions: a brief overview of possible study types. BMJ Qual Saf. 2015;24:325-36. 10.1136/bmjqs-2014-003620 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 16. 16. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Gestão Participativa. Reorganizando o SUS no município do Rio de Janeiro. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005.
  • 17. 17. IBGE. Cidades: Rio de Janeiro [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2017 [cited 2017 Oct 20]. Available from: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/rj/rio-de-janeiro/panorama
  • 18. 18. Bengoa R, Kawar R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. Geneva: World Health Organization; 2006.
  • 19. 19. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018.
  • 20. 20. Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Superintendência de Atenção Primária. Atenção ao pré-natal: rotinas para gestantes de baixo risco: versão profissional. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; 2016. (Guia de referência rápida).
  • 21. 21. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). Geneva: World Health Organization; 2016. [PubMed]
  • 22. 22. World Health Organization. WHO guideline on syphilis screening and treatment for pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2017. [PubMed]
  • 23. 23. Kaplan HC, Provost LP, Froehle CM, Margolis PA. The Model for Understanding Success in Quality (MUSIQ): building a theory of context in healthcare quality improvement. BMJ Qual Saf. 2012;21(1):13-20. 10.1136/bmjqs-2011-000010 [DOI] [PubMed]
  • 24. 24. Nunes PS, Zara ALSA, Rocha DFNC, Marinho TA, Mandacarú PMP, Turchi MD. Syphilis in pregnancy and congenital syphilis and their relationship with Family Health Strategy coverage, Goiás, Brazil, 2007-2014: an ecological study. Epidemiol Serv Saúde. 2018;27(4):e2018127. 10.5123/S1679-49742018000400008 [DOI] [PubMed]
  • 25. 25. Benzaken AS, Pereira GF, Cunha AR, Souza FM, Saraceni V. Adequacy of prenatal care, diagnosis and treatment of syphilis in pregnancy: a study with open data from Brazilian state capitals. Cad Saúde Pública. 2020;36(1):e00057219. 10.1590/0102-311X00057219 [DOI] [PubMed]
  • 26. 26. Cheeks MA, Fransua M, Stringer HG Jr, Silva S, Relf M. A quality improvement project to increase early detection of syphilis infection or re-infection in HIV-infected men who have sex with men. J Assoc Nurses AIDS Care. 2016;27(2):143-52. 10.1016/j.jana.2015.11.002 [DOI] [PubMed]
  • 27. 27. Duffy GL. Quality improvement in public health example: early syphilis detection [Internet]. Washington (DC): Public Health Foundation; 2011 [cited 2021 Jan 20]. Available from: https://www.phf.org/resourcestools/Documents/QI%20Story%20-%20OCHD%20STD.pdf
  • 28. 28. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Nota Informativa nº 2-SEI/2017. Altera os critérios de definição de caso para notificação de sífilis adquirida, sífilis em gestante e sífilis congênita [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. Available from: https://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Sifilis-Ges/Nota_Informativa_Sifilis.pdf
  • 29. 29. Edwards E, Barger M, Tilghman W. Improving syphilis follow-up rates: a quality improvement project. Doctor of Nursing Practice Final Manuscripts. 2017;48:1-12. 10.22371/07.2017.035 [DOI]
  • 30. 30. Althabe F, Chomba E, Tshefu AK, Banda E, Belizán M, Bergel E, et al. A multifaceted intervention to improve syphilis screening and treatment in pregnant women in Kinshasa, Democratic Republic of the Congo and in Lusaka, Zambia: a cluster randomised controlled trial. Lancet Glob Health. 2019;7(5):e655-63. 10.1016/S2214-109X(19)30075-0 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  • 31. 31. Palmer, RH. Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y práctica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989.
  • 32. 32. Franco CM, Santos SA, Salgado MF. Manual do gerente: desafios da média gerência na saúde. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2011.
  • 33. 33. Ministério da Saúde (BR), Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: 1º ciclo: microdados da avaliação externa [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011 [cited 2021 Jan 20]. Available from: https://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/microdados_pmaq/Modulo_I_UBS/BD_UBS_BRASIL.xlsx
  • 34. 34. Ministério da Saúde (BR), Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: 2º ciclo: microdados da avaliação externa [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013 [cited 2021 Jan 20]. Available from: https://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/microdados_pmaq_ciclo2/modulo_I_ubs/UBS_Brasil.xlsx
Rev Saude Publica. 2021 Jun 7;55:34. [Article in Portuguese]

Melhoria da qualidade do cuidado à sífilis gestacional no município do Rio de Janeiro

Brena Gabriella Tostes de Cerqueira I, Eliane Pereira da Silva II, Zenewton André da Silva Gama III

RESUMO

OBJETIVO

Analisar o efeito de uma intervenção multifacetada no cuidado das gestantes com sífilis na atenção primária à saúde.

MÉTODOS

Trata-se de projeto de melhoria da qualidade realizado em 26 unidades básicas de saúde do município do Rio de Janeiro, entre janeiro e dezembro de 2017. O desenho foi quase-experimental misto, com análises anteriores, posteriores e de série temporal. Avaliou-se o cuidado prestado a todas as gestantes com sífilis e pré-natal encerrado no período, mediante dez critérios de qualidade e um indicador. A intervenção foi multifacetada, abrangendo educação permanente, melhoria dos registros e sistemas de informação, auditoria e feedback, educação do paciente, mudanças organizacionais e nos processos de trabalho. Estimaram-se as melhorias absoluta e relativa dos critérios e sua significância estatística (α = 5%). Os facilitadores e dificultadores da intervenção foram analisados segundo o Model for Understanding Success in Quality.

RESULTADOS

Após a intervenção, observou-se melhoria absoluta total de 6,7% (64,4% versus 71,0%) e relativa de 28,8% (p > 0,05). Oito dos dez critérios de qualidade tiveram melhoria, sendo esta significativa em quatro deles (p < 0,05). O indicador mensal de tratamento adequado também melhorou (p < 0,05), porém manteve baixo desempenho em todo o projeto. Destacou-se positivamente o aumento da conformidade do esquema de tratamento com o protocolo (91,4% versus 99,1%), porém as principais oportunidades de melhoria foram a testagem (42,8% versus 48,5%) e o tratamento das parcerias sexuais (42,8% versus 44,2%). Pressões regulatórias para melhorar o indicador mensal e a crise político-econômica vivenciada pelo município modularam o efeito da intervenção.

CONCLUSÃO

O projeto foi útil para identificar prioridades e orientar intervenções para a melhoria da qualidade da assistência à sífilis, embora ainda exista ampla margem para avanços. Os problemas identificados, bem como os moduladores contextuais do efeito, devem ser considerados em futuras intervenções.

Keywords: Sífilis, Gravidez, Melhoria de Qualidade, Qualidade da Assistência à Saúde, Atenção Primária à Saúde

INTRODUÇÃO

O aumento da incidência de sífilis em diversos países do mundo tem sido tratado como um grave problema de saúde pública. Esse cenário epidemiológico é uma realidade no Brasil1, pois as taxas de incidência de sífilis congênita e gestacional quase triplicaram entre 2010 e 2016, passando de 2,4 para 6,8 e de 3,5 para 12,4 casos por mil nascidos vivos, respectivamente2. Dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam que as mesmas taxas em 2018 já eram de 9,0 e 21,4, persistindo a tendência de crescimento3.

Prevenir a transmissão vertical da sífilis é uma prioridade do Ministério da Saúde brasileiro, alinhada com a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas)4. Em 2016, um relatório da Opas5 contendo dados de países e territórios da América Latina e Caribe apontou a necessidade de reforçar as ações estratégicas e o plano de ação começados em 2010 para eliminar a transmissão vertical do HIV e da sífilis, uma vez que as metas estabelecidas para 2015 ainda não haviam sido alcançadas por todos, sendo elas: redução da taxa de transmissão vertical e de incidência do HIV (≤ 2% e até 0,3 caso por mil nascidos vivos, respectivamente); redução da taxa de incidência de sífilis congênita (0,5 caso por mil nascidos vivos); ampliação da cobertura de pré-natal com pelo menos uma consulta (≥ 95%); ampliação da cobertura de testagem de HIV e sífilis em gestantes (≥ 95%); ampliação da cobertura de tratamento com antirretrovirais em gestantes soropositivas (≥ 95%); e ampliação da cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sífilis (≥ 95%)6.

Uma iniciativa nacional que baliza o enfrentamento à sífilis é a Agenda de Ações Estratégicas para Redução da Sífilis Congênita no Brasil4, lançada em 2016, que estabelece prioridades para a qualificação da atenção à saúde e o compartilhamento de responsabilidades. Além disso, em 2017 destaca-se o Projeto de Resposta Rápida à Sífilis nas Redes de Atenção, que tem como objetivo reduzir a sífilis adquirida em gestantes e eliminar a sífilis congênita no Brasil mediante o fortalecimento e desenvolvimento de ações estratégicas de abrangência universal e de ações com municípios considerados prioritários, selecionados por critérios epidemiológicos7.

Estudos apontam que início tardio do pré-natal, baixo número de consultas, falta ou demora no diagnóstico, esquema terapêutico inadequado ou incompleto, não tratamento das parcerias sexuais e falta de conhecimento da gestante sobre a doença são as principais falhas relacionadas ao manejo inadequado da sífilis gestacional8. O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno e adequado das gestantes e parcerias sexuais resultam na redução da morbimortalidade associada à transmissão vertical e são considerados marcadores da qualidade da assistência pré-natal4.

Em 2018, dentre os estados brasileiros, o Rio de Janeiro destacou-se com as maiores taxas de sífilis gestacional e congênita, concentrando 28,4% de todos os óbitos por sífilis congênita em menores de um ano de idade no Brasil3. Dentre as capitais, a cidade do Rio de Janeiro tinha a segunda maior taxa de detecção de sífilis em gestantes do país, com 51,5 casos por mil nascidos vivos, e uma taxa de incidência de sífilis congênita de 13,4 – maior do que a média nacional, de 9,0, e bem acima da meta estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS)3, de menos de 0,5 caso por mil nascidos vivos.

Enfrentar essa questão é um grande desafio para os municípios brasileiros, mas a utilização de métodos e ferramentas de gestão da qualidade pode ser fundamental para uma resposta organizada ao problema. Dentre os processos de gestão da qualidade (planejamento da qualidade, monitoramento da qualidade e ciclos de melhoria)11, os ciclos de melhoria possibilitam a obtenção de resultados para problemas complexos em prazo relativamente curto, permitindo avaliar o problema e testar ciclicamente mudanças que podem ser monitoradas através do controle estatístico14.

Diante do exposto, este estudo buscou avaliar e melhorar a qualidade da assistência à sífilis gestacional, no âmbito da atenção primária à saúde, em uma das áreas de maior incidência de sífilis no Brasil. Especificamente, o projeto objetivou: (1) avaliar a qualidade da atenção prestada às gestantes diagnosticadas com sífilis a partir da mensuração de critérios e indicadores de qualidade; e (2) analisar o efeito de uma intervenção multifacetada para melhorar a qualidade do cuidado.

MÉTODOS

Trata-se de um projeto de melhoria da qualidade com desenho de estudo quase-experimental, sem grupo controle e misto, combinando análise de série temporal e avaliações anteriores e posteriores15. Foi desenvolvido no município do Rio de Janeiro, nas unidades básicas de saúde (UBS) da Área de Planejamento 3.3, que abarca o segundo maior contingente populacional do município, está localizada na Zona Norte da cidade e aglutina 29 bairros – muitos deles com os menores índices de desenvolvimento humano (IDH) e maiores índices de violência urbana do município16,17. Durante o desenvolvimento do estudo, essa área possuía 31 UBS e 180 equipes de saúde da família, o que correspondia a aproximadamente 70% de cobertura pelo modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF).

Para fins de definição da amostragem, foram excluídas as unidades que não utilizavam prontuário eletrônico ou que haviam sido inauguradas nos últimos seis meses. Sendo assim, 26 UBS foram incluídas no estudo (154 equipes de saúde da família).

A intervenção de melhoria foi elaborada seguindo um modelo de ciclo de melhoria da qualidade11. Os passos do projeto de melhoria foram: identificação e priorização da oportunidade de melhoria de forma participativa e baseada em critérios, utilizando técnica do grupo nominal e matriz de priorização, elegendo como alvo do projeto a melhoria da assistência à sífilis; análise das causas do problema com base em um fluxograma da assistência à sífilis gestacional; construção e validação de critérios de avaliação da qualidade; avaliação do nível de qualidade, com medição do nível de cumprimento dos critérios; planejamento e implementação da intervenção de melhoria; e reavaliação do nível de qualidade para testar o efeito da intervenção.

A elaboração foi participativa e envolveu uma equipe de melhoria composta pela equipe técnica da organização social (OS), por gestores da Coordenação da Área de Planejamento 3.3 (CAP), pelos gerentes das UBS e por profissionais das equipes de saúde da família. Foi baseada em dados, com ações direcionadas aos critérios de qualidade de pior conformidade na primeira avaliação.

A intervenção foi multifacetada, sendo as diversas ações agrupadas em áreas afins de um diagrama de afinidades (Figura 1), com subgrupos de intervenções propostas pela OMS para melhoria da qualidade em sistemas de saúde18. A implementação da intervenção seguiu um plano que especificava suas ações, seus responsáveis e prazos.

Figura 1. Diagrama de afinidades com a síntese das intervenções propostas.

Figura 1

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A primeira intervenção feita foi a apresentação dos resultados da avaliação aos gestores da OS e da CAP e, em seguida, aos gerentes das UBS e aos profissionais de saúde. A partir de então, as demais propostas de intervenção foram coletivamente elaboradas em oficinas presenciais com os membros da equipe de melhoria em todas as UBS. A pactuação dos prazos e a viabilidade das ações foram revisadas periodicamente, de forma a se ajustarem à realidade.

Todas as ações foram inicialmente propostas para acontecerem de forma contínua e com participação ativa da equipe de melhoria, mas, por influência de fatores contextuais, que serão detalhados adiante, as ações foram, em sua maioria, realizadas pelas equipes das UBS sob coordenação de seus gerentes. O cronograma de execução do projeto de melhoria foi ilustrado na Figura 2.

Figura 2. Linha do tempo do projeto de melhoria da qualidade.

Figura 2

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Para analisar o efeito da intervenção, foram definidos dez critérios de qualidade da assistência à sífilis, baseados em diretrizes nacionais19,20e internacionais21,22, a saber: (1) realização de teste treponêmico (teste rápido de sífilis) na primeira consulta de pré-natal; (2) solicitação de teste não treponêmico (venereal disease research laboratory – VDRL) quando houver treponêmico positivo na primeira consulta de pré-natal; (3) realização da notificação do agravo (no Sistema Nacional de Agravos de Notificação – Sinan) para todas as gestantes com teste rápido ou VDRL positivo; (4) ativação da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) de sífilis no prontuário eletrônico no momento do diagnóstico (teste rápido ou VDRL positivo); (5) esquema de tratamento adequado conforme protocolo e nota técnica (droga, dosagem e intervalo adequados); (6) testagem da(s) parceria(s) sexual(s) de gestantes positivas para sífilis; (7) tratamento concomitante da(s) parceria(s) sexual(s) de gestantes positivas para sífilis; (8) monitoramento pós-tratamento de sífilis na gestante (VDRL de controle); (9) tratamento concluído pelo menos 30 dias antes do parto; e (10) registro adequado do tratamento da gestante e de sua(s) parceria(s) no prontuário eletrônico (campos específicos).

Para fins de monitoramento, foi considerado o indicador de proporção de notificações de sífilis na gestação com tratamento adequado, que já era acompanhado pela equipe de melhoria como meta do contrato de gestão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) com a OS. O indicador definia como tratamento adequado a prescrição apropriada para o tipo de sífilis, o tratamento do parceiro e a conclusão do tratamento pelo menos 30 dias antes da data do parto. Eram obrigatórios também, para a contabilização, a codificação diagnóstica da gestação e da sífilis conforme a CID, o registro do número da notificação no Sinan e a realização do teste rápido.

As avaliações da qualidade aconteceram retrospectivamente, em dois momentos, antes e após a intervenção. Os critérios selecionados foram pesquisados em todas as gestantes que se enquadravam nas características da população do estudo (70 casos na primeira avaliação e 108 casos na segunda avaliação). No caso do indicador de monitoramento, foram avaliados também todos os casos que cumpriam o critério de inclusão, com média de 127 gestantes por mês.

Os dados foram colhidos dos prontuários de gestantes com sífilis gestacional notificada e pré-natal encerrado no período em análise. A primeira avaliação (pré-intervenção) foi feita de outubro de 2016 a março de 2017, e a segunda avaliação de julho a dezembro de 2017. Para análise do efeito e da sustentabilidade da melhoria alcançada, o monitoramento do indicador seguiu até julho de 2018.

A análise dos dados incluiu as estimativas pontuais de conformidade dos critérios e, para estimar a melhoria alcançada, o cálculo das melhorias absoluta e relativa de cada critério. A análise da significância estatística foi feita com teste de hipótese unilateral para a melhoria da qualidade, considerando como hipótese nula a ausência de melhoria, que se rejeitava quando o p-valor era inferior a 0,05. Na análise da série temporal do indicador, foram testadas as regras de controle estatístico para identificar tendência no processo avaliado.

Os fatores contextuais e sua influência sobre os resultados de melhoria foram considerados pela equipe de melhoria a partir de análise sintética baseada no Model for Understanding Success in Quality (Musiq)23.

O projeto foi submetido ao sistema do Comitê de Ética em Pesquisa da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP/Conep) e aprovado sob o parecer nº 2.803.062.

RESULTADOS

A avaliação inicial revelou graves problemas de qualidade na assistência à sífilis gestacional. Os critérios de notificação do agravo das gestantes com teste positivo, ativação do CID de sífilis no prontuário eletrônico no momento do diagnóstico, monitoramento pós-tratamento de sífilis na gestante, testagem de parcerias sexuais, tratamento das parcerias sexuais e registro adequado do tratamento da gestante no prontuário foram os de menor adesão, com menos de 65% de cumprimento (Tabela).

Tabela. Cumprimento dos critérios de qualidade do tratamento de sífilis na gestação antes e depois da intervenção e melhoria alcançada.

Critério Primeira avaliação (p1)* Segunda avaliação (p2)* Melhoria absoluta (p2−p1) Melhoria relativa (p2−p1 / 100−p1) Significância estatística (p)
1. Realização de teste treponêmico (teste rápido de sífilis) na primeira consulta de pré-natal. 77,1 85,7 8,6 37,5 > 0,05
2. Solicitação de teste não treponêmico (VDRL) quando treponêmico positivo na primeira consulta de pré-natal. 74,3 70,4 -3,9 -15,2 -
3. Realização da notificação do agravo (Sinan) para todas as gestantes com teste rápido ou VDRL positivo. 62,8 78,5 15,7 42,2 0,018
4. Ativação do CID de sífilis no prontuário eletrônico no momento do diagnóstico (teste rápido ou VDRL positivo). 62,8 71,4 8,6 23,1 > 0,05
5. Esquema de tratamento adequado conforme protocolo e nota técnica (droga, dosagem e intervalo adequados). 91,4 99,1 7,7 89,5 0,004
6. Testagem da(s) parceria(s) sexual(s) de gestantes positivas para sífilis. 42,8 48,5 5,7 9,9 > 0,05
7. Tratamento concomitante da(s) parceria(s) sexual(s) de gestantes positivas para sífilis. 42,8 44,2 1,4 2,4 > 0,05
8. Monitoramento pós-tratamento de sífilis na gestante (VDRL de controle). 61,4 51,4 -10 -25,9 -
9. Tratamento concluído pelo menos 30 dias antes do parto. 85,7 98,5 12,8 89,5 < 0,001
10. Registro adequado do tratamento da gestante e de sua(s) parceria(s) no prontuário eletrônico (campos específicos). 42,8 62,8 20 34,9 0,005
Indicador composto: qualidade da assistência à sífilis na gestação. 64,4 71 6,7 28,8 > 0,05
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* p1 e p2: porcentagem de conformidade na primeira avaliação e na segunda avaliação, respectivamente. VDRL: venereal disease research laboratory; Sinan: Sistema Nacional de Agravos de Notificação; CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.

Considerando os dez critérios pesquisados como componentes de um único indicador de “qualidade da assistência à sífilis gestacional”, observou-se melhoria absoluta total de 6,7% (64,4% versus 71,0%) e relativa de 28,8% (p > 0,05) após a intervenção. Esta foi útil para melhorar cinco dos seis critérios de qualidade da atenção à sífilis que foram priorizados após a primeira avaliação (Tabela; Figura 3). Quanto aos quatro critérios que apresentavam bons níveis de cumprimento na primeira avaliação, três também tiveram melhoria.

Figura 3. Gráfico de radar com o cumprimento dos critérios de qualidade (C1–C10) do tratamento de sífilis na gestação antes e depois da intervenção de melhoria.

Figura 3

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Em relação à significância estatística da melhoria apresentada na Tabela, quatro critérios obtiveram p-valor menor que 0,05, caracterizando uma melhoria estatisticamente significativa do nível de qualidade. São eles: realização da notificação do agravo das gestantes com teste positivo; esquema de tratamento adequado; tratamento concluído pelo menos 30 dias antes do parto; e registro adequado do tratamento da gestante e de sua parceria no prontuário eletrônico. Por outro lado, fica evidente que os critérios de testagem e tratamento das parcerias sexuais foram os que apresentaram melhorias menos expressivas.

Apesar de não terem sido priorizados na intervenção, três critérios que na primeira avaliação apresentaram níveis altos de cumprimento também obtiveram melhoria na reavaliação. O esquema de tratamento conforme protocolo e a conclusão do tratamento no mínimo 30 dias antes do parto apresentaram melhoria significativa (p < 0,05).

No monitoramento do indicador do contrato de gestão (Figura 4) houve melhoria relevante, especialmente a partir do mês de abril de 2017 – período inicial das intervenções –, o que pode ser observado pelo aumento da porcentagem média de 2,7%, antes, para 11,4% depois da intervenção. A melhoria obtida foi significativa, apesar de o desempenho se manter baixo em todo o projeto e do aumento da variação (desvio-padrão de 1,5 versus 3,0).

Figura 4. Gráfico de controle estatístico com o desempenho do indicador de monitoramento de tratamento adequado de sífilis na gestação.

Figura 4

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LCI: Limite de controle inferior; LCS: Limite de controle superior.

Após reavaliação, o nível de qualidade piorou em dois critérios: a solicitação de teste não treponêmico na primeira consulta de pré-natal e o monitoramento pós-tratamento, ambos relacionados à solicitação de exame VDRL (Tabela).

A implementação da intervenção planejada teve diversos obstáculos à sua efetivação. No entanto, as intervenções mais consolidadas foram: o feedback da avaliação para os profissionais diretamente responsáveis pelo cuidado; as oficinas de qualificação do registro no prontuário eletrônico; a qualificação dos lembretes de registro adequado disparados para os profissionais de saúde; e a intervenção direta da equipe de melhoria nas equipes identificadas com maior fragilidade na assistência à sífilis.

Dentre os fatores do MUSIQ23, os que mais contribuíram para o sucesso da intervenção foram a pressão regulatória externa para melhorar o desempenho do indicador contratualizado, a liderança dos gerentes das UBS, o compromisso e a motivação dos profissionais das equipes de saúde, a infraestrutura de dados disponível e o interesse da OS em enfatizar a melhoria da qualidade como parte de seus objetivos estratégicos.

Por outro lado, os fatores contextuais que mais dificultaram o êxito do projeto e a estabilidade dos resultados alcançados foram a crise de governança oriunda do modelo de gestão compartilhada entre OS e CAP/SMS e, principalmente, a crise político-econômica do município, que teve grande impacto na disponibilidade de recursos financeiros e humanos.

DISCUSSÃO

O enfrentamento à sífilis é uma necessidade urgente no Brasil e em diversos países. Apesar de existirem evidências sobre as principais falhas no processo de cuidado24,25, há grande carência de estudos que apontem como melhorar esse problema de saúde pública. As experiências publicadas de melhoria da qualidade da assistência à sífilis costumam se limitar especificamente à ampliação do diagnóstico26,27.

Este estudo contribuiu para identificar prioridades em todo o continuum do cuidado da sífilis gestacional na atenção primária à saúde, apresentando um modelo de avaliação conciso e prático para analisar o nível de qualidade no contexto local e desenhar intervenções de melhoria ajustadas às suas prioridades. Fornece também um modelo para a realização de projetos ou ciclos de melhoria participativos que estimulem a implementação de boas práticas.

Destacam-se como pontos positivos do estudo a coleta primária de dados nos prontuários das pacientes – considerada vantajosa quando comparada à coleta secundária via sistema de notificação –, o grande número de unidades e equipes de saúde envolvidas no projeto e a melhoria alcançada, mesmo em um contexto desafiador para implementação e manutenção das intervenções.

A intervenção foi baseada em dados e direcionada principalmente para os critérios mais problemáticos. Mesmo assim, oito dos dez critérios tiveram melhoria, o que indica que ações indiretas podem ter influenciado praticamente todos os aspectos da linha de cuidado. Isto deve ter ocorrido principalmente por causa das mudanças organizacionais e dos processos de trabalho.

Antes da intervenção, o nível de qualidade da assistência à sífilis gestacional mostrou-se insatisfatório, com fragilidades na abordagem das parcerias sexuais, no seguimento terapêutico e no registro da informação de saúde. No entanto, após a intervenção, observou-se melhoria nessas principais fragilidades, com destaque para o registro das informações. Tal evolução foi associada às intervenções sobre “Registro e sistemas de informação” e “Educação permanente”, que foram as mais bem implementadas no projeto.

Em contrapartida, houve dificuldades para melhorar de forma significativa os critérios relacionados às parcerias sexuais de gestantes com sífilis. A abordagem dessas parcerias no tratamento das infecções sexualmente transmissíveis (IST) é tema de constante discussão e configura um grande desafio em todo o Brasil. Dados do Ministério da Saúde indicam que, em 2016, 62,2% das parcerias sexuais dos casos de sífilis em gestantes notificados no país não foram tratadas2.

Ainda assim, em 2017 o Ministério da Saúde publicou uma nota informativa28 que alterou os critérios de definição de casos para notificação de sífilis, de forma que, para fins de vigilância epidemiológica, não se considera mais o tratamento da parceria sexual da mãe como critério de definição de caso de sífilis congênita. Essa modificação, se não bem entendida pelos profissionais de saúde, pode ser confundida com um critério assistencial e gerar a falsa impressão de não haver necessidade de tratamento das parcerias sexuais, tanto nos casos de sífilis quanto de outras IST.

A grande vulnerabilidade social na Área de Planejamento 3.3 tornou o tratamento das parcerias sexuais especialmente desafiador, dada a característica de migração dos moradores, a multiplicidade de parcerias sexuais e o alto índice de violência urbana na área, relacionada ao tráfico de drogas – com relativa frequência, os profissionais de saúde se deparam com parceiros reclusos no sistema prisional e com pior acesso ao tratamento.

Dois critérios apresentaram pior conformidade na reavaliação: a realização de teste não treponêmico na primeira consulta e no monitoramento. A confirmação diagnóstica com testes não treponêmicos, como o VDRL, é essencial para diferenciar doença ativa de cicatriz sorológica, e o monitoramento realizado a partir desses testes é fundamental para classificar a resposta ao tratamento e definir a conduta mais correta para cada caso9. Sobre o monitoramento, outro projeto de intervenção para melhoria da atenção à sífilis gestacional sugere que a educação do paciente é essencial, pois a principal causa do problema do seguimento terapêutico pode ser a falta às consultas, sugerindo-se, inclusive, sistemas de lembretes aos pacientes29. Além disso, há relatos de que intervenções comportamentais contribuíram para a efetividade da melhoria do cuidado de gestantes com sífilis em países da África30.

Tivemos dificuldades para realizar algumas das ações propostas devido a características intrínsecas do projeto. Por ser uma iniciativa externa às UBS, um dos maiores desafios foi envolver nas mudanças os profissionais de saúde da ponta. Assim, a equipe de melhoria do projeto limitou-se a induzir os processos de melhoria, mas houve grande variação na adesão das 26 unidades-alvo. Isso reforça a necessidade de participação e envolvimento dos atores internos, pois, segundo Palmer31, “de fora podemos avaliar, mas só de dentro podemos avaliar e melhorar”.

Outra explicação da ausência de efeito para os critérios relacionados ao VDRL foi a dificuldade de acesso aos exames. Em junho de 2017, a SMS/RJ rompeu contrato com o laboratório de análises clínicas que executava os exames de VDRL, sendo então contratados dois laboratórios que apresentaram inúmeros problemas, desde o desabastecimento de insumos até a demora ou não entrega de resultados dos exames.

A valorização do papel do contexto no âmbito da ciência da melhoria do cuidado de saúde decorre do consenso de que intervenções nesse sentido não se desenvolvem em espaços estéreis ou laboratoriais. Fatores facilitam ou dificultam a implementação da intervenção, influenciando sua efetividade e sustentabilidade13, o que faz do contexto um importante modulador do efeito das intervenções de melhoria da qualidade. O Musiq sugere que devemos aprofundar a compreensão dos mecanismos pelos quais o contexto interfere nos resultados das intervenções em saúde23.

A pressão externa para melhorar o desempenho do indicador de monitoramento da sífilis contratualizado foi considerada um fator contextual importante, tendo contribuído positivamente para o sucesso da intervenção. Visto que se aproximava o término do contrato e que o alcance das metas dos indicadores era um dos principais requisitos para sua renovação, as ações de melhoria se tornaram parte dos objetivos estratégicos da OS.

Outro fator relevante foi a aposta no desenvolvimento de liderança dos gerentes das UBS como elemento estratégico para a melhoria23. Os gerentes possuem, entre outras, as atribuições de mediar conflitos, gerenciar processos produtivos no campo da saúde e gerenciar o trabalho com foco na qualidade do atendimento ao usuário32. Assim, e por possuírem alta capilaridade e capacidade de liderança dos profissionais de saúde, eles contribuíram para a receptividade e o envolvimento das equipes de saúde da família23.

Por outro lado, a crise de governança oriunda do modelo de gestão compartilhada entre OS e CAP/SMS, caracterizada pela falta de clareza dos papéis das partes contratuais, dificultou a implementação de diversas ações. Afora isso, e de forma ainda mais contundente, a crise político-econômica vivenciada pelo município a partir de 2017 gerou grande impacto na disponibilidade de recursos financeiros e humanos para execução das intervenções, além de agravar a questão da crise de governança.

É necessária precaução ao generalizar para outras regiões brasileiras os resultados da avaliação da qualidade deste estudo. Por exemplo, os altos níveis de conformidade nos critérios de realização de teste treponêmico e de esquema de tratamento adequado podem não ser a realidade da maior parte dos municípios brasileiros. Dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), obtidos em 2012 e 2014, mostraram que a disponibilidade de testes rápidos de sífilis e de penicilina benzatina era baixa em todo o país33.

Quanto à efetividade da intervenção implementada, considerando seu desenho sem grupo de controle, não foi possível descartar que outras iniciativas concomitantes de indução e melhoria da qualidade possam ter influenciado os resultados obtidos. Embora isso seja uma limitação, consideramos que é muito difícil realizar esse tipo de estudo de forma controlada, pois é necessária uma grande logística para selecionar, avaliar e envolver muitos serviços de saúde.

Além disso, o estudo não utilizou nenhum indicador de resultado para mensurar o nível de qualidade, tais como cura de sífilis, morbimortalidade neonatal, custos etc. Não foi possível acessar esses dados da população específica do estudo; contudo, entendemos que não houve prejuízo à sua finalidade maior de aumentar a adesão às boas práticas baseadas em evidências e de analisar o impacto do projeto na melhoria do indicador de tratamento adequado de sífilis gestacional.

CONCLUSÕES

A avaliação inicial da qualidade da assistência à sífilis gestacional na atenção primária à saúde identificou prioridades de melhoria que foram enfrentadas com relativo sucesso, apesar dos fatores contextuais.

O efeito observado foi atribuído principalmente às ações de educação permanente, registro e sistemas de informação, e auditoria e feedback. Ademais, as ações de mudanças organizacionais e de processos de trabalho, mesmo que implementadas em níveis diferentes em cada UBS, também foram tidas como essenciais para os resultados de melhoria alcançados.

O ciclo de melhoria foi considerado adequado para implementar mudanças e incentivar boas práticas, devendo ser continuado para que se alcance um nível aceitável de qualidade para todos os critérios, inclusive aqueles que, apesar de terem alcançado melhorias significativas, ainda representam problemas importantes de saúde pública, como a subnotificação. Os problemas identificados, bem como os moduladores contextuais do efeito, devem ser considerados em futuras intervenções.

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