Impfungen gehören zur Personalhygiene

Basishygiene und Arbeitsschutz Wie bei anderen Infektionserregern spielt das persönliche Verhalten für die Übertragung des Coronavirus SARS-COV-2 eine entscheidende Rolle. Beschäftigten im Gesundheitswesen kommt dabei eine besondere Verantwortung zu. Der Beitrag gibt eine Übersicht über Schutz-Maßnahmen und deren Begründung nach aktuellem Kenntnisstand.

Die Entdeckung und die darauffolgende pandemische Ausbreitung des Coronavirus SARS-COV-2 haben das Thema der Infektionsprävention und des Arbeitsschutzes im Zusammenhang mit respiratorischen Erregern stark in den Vordergrund gerückt. Hieraus ergeben sich unter anderem Fragen nach geeigneten Möglichkeiten der Personal- und Händehygiene. Wie bei anderen Infektionserregern spielt das persönliche Verhalten für die Übertragung eine entscheidende Rolle. Durch zunehmendes Wissen über den Erreger, eine teilweise kontroverse Diskussion geeigneter Maßnahmen und die Berichterstattung darüber bestehen nach wie vor viele Unklarheiten und Fehleinschätzungen zu diesem Thema.

Übertragung von Infektionserregern und Grundsätze der Prävention

Die wirksame Prävention infektiöser Erkrankungen erfordert Wissen über den Erreger, seine Eigenschaften und Übertragungswege. (Eine stetig aktualisierte Übersicht gibt dazu z.B. das Robert Koch-Institut (RKI) unter www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html;jsessionid=303D34344C5AFFE8F7B830C21E8EEDFD.internet081?nn=13490888.)Nach aktuellem Kenntnisstand wird SARS-COV-2 insbesondere bei engem Kontakt direkt übertragen. Wichtigster Übertragungsweg sind von den respiratorischen Schleimhäuten abgegebene virushaltige Partikel, die eingeatmet werden. Je nach Größe der Partikel reicht das Spektrum dabei von großen, ballistischen Tröpfchen bis zu Aerosolen (Tröpfchenkernen), die lange in der Luft schweben können. Das größte Expositionrisiko besteht in einem Umkreis von 1-2 m um Infizierte. Kontaktübertragungen durch Hände, Oberflächen und Geräte sind möglich, Übertragungen durch andere Wege (Lebensmittel, Stuhl, Blutprodukte oder vertikal Mutter->Kind in Schwangerschaft/Stillzeit) wurden intensiv untersucht und spielen wahrscheinlich keine Rolle. Die größte Infektiosität besteht meist kurz vor bzw. zum Erkrankungsbeginn: Die Kombination respiratorischer Symptome und hoher Viruslasten auf den Schleimhäuten führt zur Freisetzung besonders vieler und virushaltiger Partikel. Da das Virus durch und zwischen Menschen übertragen wird, kann die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung sehr stark beeinflusst werden: die AHA-L Regeln (Abstand, Hygiene, Alltag mit Maske, Lüften) fassen wesentliche Maßnahmen der Allgemein- und öffentlichen Hygiene zusammen.

Im medizinischen und pflegerischen Kontext ist es geboten, die Präventionsmaßnahmen in Hygieneplänen zu systematisieren und festzulegen. Diese müssen der besonderen Situation der Einrichtungen und der dort betreuten, gepflegten und behandelten Personen gerecht werden. Dabei spielen Personal- und Händehygiene eine entscheidende Rolle. Als solche sind sie Teil der drei Säulen jedes SARS-COV-2 Schutzkonzeptes:

• Verringerung des Eintrages

• Verringerung der Übertragungswahrscheinlichkeit

• Optimierung der Nachverfolgung

Verminderung des Eintrages

Beschäftigten im Gesundheitswesen kommt im Rahmen der Übertragung des SARS-COV-2 Virus eine mehrfache Rolle zu: Sie sind zum einen besonders exponiert, zum anderen können sie zum Überträger des Erregers auf andere Beschäftigte, Patienten und Dritte werden. Die Übertragung kann dabei sowohl innerhalb der Einrichtung als auch außerhalb stattfinden. Daher kommt den Beschäftigten eine besondere Bedeutung bei der Minimierung des Eintrages des Erregers in die Einrichtungen zu. Diese einfache aber wichtige Tatsache und die daraus resultierende Verantwortung sollte allen Beschäftigten bewusst sein.

Aus dieser Verantwortung leiten sich konkrete Maßnahmen ab. Neben der Einhaltung der Regelungen in der Einrichtung selbst gehören dazu auch die allgemeinen Kontaktbeschränkungen und Hygieneregeln im Privaten. Auch und gerade bei Reisen in Risiko-, Hochinzidenz- und Virusvariantengebiete sind die geltenden Regelungen einzuhalten. Beschäftigten im Gesundheitswesen kommt hier auch eine Vorbildfunktion zu.

Hinzu kommt eine fortlaufende Selbstbeobachtung auf mit COVID19-zu vereinbarenden Symptomen. In der öffentlichen Diskussion geht teilweise unter, dass der ganz überwiegende Teil der SARS-COV-2-Infektionen symptomatisch verläuft. Nach Daten des Landesamtes für Gesundheit und Soziales Mecklenburg-Vorpommern (LAGuS) gehen fast drei Viertel der Erkrankungen mit mehr oder minder starken Symptomen einher. COVID19 ist dabei ein Chamäleon, welches durch viele Symptome in Erscheinung treten kann. In den Meldedaten am häufigsten erfasst sind Husten (41%), Schnupfen (31%), Fieber (26%), Halsschmerzen (22%) und Geruchs- oder Geschmacksverlust (19%). Treten solche Symptome auf, ist der Dienst nicht anzutreten bzw. zu unterbrechen und eine unverzügliche Überprüfung durch PCR-Test anzustreben. Ein Symptomtagebuch ist in erster Linie ein Hilfsmittel für den Beschäftigten selbst, welches die Selbstbeobachtung unterstützt und dokumentieren hilft. Nicht zuletzt hilft die Impfung den Eintrag des Erregers wirksam zu vermindern (s.u.).

Verringerung der Übertragungswahrscheinlichkeit

Grundsätzlich ist zwischen zwei Situationen zu unterscheiden: Der Versorgung von Patienten ohne und der Versorgung von Patienten mit SARS-COV-2-Nachweis oder Verdacht. Im ersteren Fall geht es v.a. darum, die Übertragung von nicht erkannten infizierten Beschäftigten, Besuchern und Patienten zu vermeiden, im zweiten um den Schutz der Beschäftigten und der Verdachtsfälle (die sich ja nicht bestätigen müssen). Natürlich existieren wie bisher neben SARS-COV-2 andere Infektionserreger, die im Gesundheitswesen übertragen werden und nosokomiale Infektionen verursachen können. Daher muss in jeder Situation neben der Vermeidung der Übertragung des Pandemieerregers auch die Vermeidung anderer nosokomialer Infektionen und der Personalschutz das Ziel sein. Hierfür sind die Maßnahmen der Basishygiene, insbesondere der Händehygiene bzw. erweiterte Hygienemaßnahmen, wenn nötig, trotz SARS-COV-2 umzusetzen.

Versorgung von Patienten ohne SARS-COV-2-Nachweis oder Verdacht: Bei der Versorgung von Patienten ohne SARS-COV-2-Nachweis oder Verdacht gilt unter Pandemie-Bedingungen die "Erweiterte Basishygiene". Diese kombiniert das bekannte Maßnahmebündel der Basishygiene, inklusive der Händehygiene, mit dem generellen Tragen eines medizinischen Mund-Nasen-Schutzes durch das Personal sowie, soweit möglich, durch Patienten.

Tatsächlich kann MNS die Übertragung von Partikeln sehr wirkungsvoll reduzieren - wenn ihn beide Seiten tragen. Bei richtigem Tragen wird durch einen MNS die Abgabe virushaltiger Partikel um das drei- bis vierfache, die Virusaufnahme um im Mittel das sechsfache durch MNS reduziert, d.h. wenn beide Seiten einem MNS tragen, reduziert sich die Übertragung um bis zu 96% (100% x 0,25 x 0,17 = 0,04 bzw. 4% Restemenge). Anders gesagt: wenn beide MNS tragen, entspricht die Schutzwirkung der einer FFP2-Maske, die eine Leckage von 5% aufweist.

Warum werden dann trotzdem häufig FFP2-Masken getragen? Ein wichtiger Aspekt bei der Festlegung erweiterter Regelungen für die Personalhygiene ist die Vermeidung von Kontakten, die im Zweifel zur Quarantänepflicht bei Patienten oder Beschäftigten führen. Die Beurteilung der Art des Kontaktes basiert auf den Empfehlungen des RKI zum Kontaktpersonenmanagement. Dieses ändert sich regelmäßig und ist zuletzt vor dem Hintergrund der Ausbreitung der B.1.1.7-Variante deutlich verschärft worden. In der Folge werden in vielen Situationen vom Personal FFP2 anstelle von MNS getragen, da Patienten häufig MNS nicht oder nicht korrekt tragen

Andere Regelungen, wie Abstandspflichten oder Pausenregelungen sind weitere wichtige und teilweise gesetzlich definierte Maßnahmen, die als Kontaktbeschränkungen auch außerhalb medizinischer und pflegerischer Einrichtungen gelten.

Versorgung von Patienten mit SARS-COV-2-Nachweis oder Verdacht: Zur Versorgung von Patienten mit SARS-COV-2-Nachweis oder Verdacht hat die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) im Februar 2021 die TRBA 255 "Arbeitsschutz beim Auftreten von nicht impfpräventablen respiratorischen Viren mit pandemischem Potenzial im Gesundheitsdienst" publiziert. Auch wenn SARS-COV-2 jetzt grundsätzlich impfpräventabel ist, gibt die TRBA wichtige Hinweise und ergänzt die Empfehlungen des RKI. Von der KRINKO liegt dagegen keine gesonderte Empfehlung vor.

Wichtigstes Element der Personalhygiene im COVID-19/Verdachts-Bereich ist die Persönliche Schutzausrüstung, auf die die TRBA ausführlich eingeht. Die PSA besteht aus Schutzkleidung, Schutzhandschuhen, Augenschutz und Atemschutz. Als Schutzkleidung ist ein vorne durchgehend geschlossener Schutzkittel zu tragen, bei direktem Patientenkontakt, Kontakt mit erregerhaltigem Material oder kontaminierten Objekten medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch. Zudem sind Augenschutzgeräte (Bügelbrillen mit Seitenschutz, Gesichtsschutzschirme/"Visier" oder Korbbrillen/"Taucherbrillen") zu tragen. Atemschutz ist situationsbezogen auszuwählen: Grundsätzlich ist mindestens FFP2 zu tragen. Das gilt auch bei jeder Diagnostik im Gesichtsbereich (Nasen/Rachen-Abstrich). Bei Tätigkeiten, bei denen ein hohes Infektionsrisiko durch Aerosole besteht (z.B. bei Bronchoskopie, Intubation oder beim Absaugen) sind FFP3-Masken zu tragen. Alternativen zu FFP2/3-Masken sind gebläseunterstützte Masken, Hauben oder Helme mit auswechselbarem Partikelfilter. Diese Geräte verringern durch aktive, motorische Unterstützung die sonst erforderliche zusätzliche Atemarbeit. Sie sind primär zum Eigenschutz ausgelegt. Wenn Fremdschutz erforderlich ist, muss die Ausatemluft wirksam gefiltert werden. Die TRBA sieht vor, dass der Einsatz von gebläse-unterstütztem Atemschutz zu prüfen ist, vor allem wenn die Tragedauerempfehlung von FFP-Masken überschritten wird. Die Vorteile sind gegen die hohen Aufwendungen, die Notwendigkeit der Aufbereitung und die Sicherstellung der tatsächlichen Einsatzbereitschaft abzuwägen.

Sehr wichtig ist in jedem Fall die sorgfältige Schulung und Einarbeitung der Beschäftigten in die Präventionsmaßnahmen. Dabei sind die drei Phasen des Anlegens, der Nutzung und des Ablegens der PSA zu unterscheiden. Die Qualität des Anlegens der PSA bestimmt die Schutzwirkung wesentlich: Fehler können das Schutzniveau bis zur Unwirksamkeit verringern. Sehr gute Hinweise zum richtigen An- und Ablegen zum Beispiel von Atemschutz finden sich beispielsweise auf den Seiten des RKI. Bei der Nutzung ist eine Überlastung der PSA (z.B. mechanisch) zu vermeiden. Eimalschürzen, doppelte Handschuhe und Stulpen können helfen, die PSA bei besonderer Belastung zu verstärken. Sie können zudem dazu beitragen, im COVID-Bereich unter den Bedingungen einer Kohorten-Isolierung Basis- und erweiterte Hygienemaßnahmen zwischen den Patienten zu gewährleisten. Jeder Bruch der PSA sollte sofort zur Unterbrechung der Tätigkeit, Dekontamination und Meldung führen. Beim Ablegen der PSA ist darauf zu achten, weder sich noch andere zu kontaminieren. Dafür sind ausreichend große und organisierte Schleusen nötig. Gebrauchtes Material und Abfall und neues und aufbereitetes Material sind sicher zu trennen. Gerade das Ablegen der PSA ist ein kritischer Moment, der gut geübt werden muss.

Optimierung der Nachverfolgung

Beim Auftreten eines Falles von COVID19 ist eine schnelle und umfassende Nachverfolgung der Schlüssel zur Unterbrechung von Infektionsketten. Da bereits 48 Stunden nach Kontakt Infektiosität bestehen kann, ist bei Bekanntwerden eine Falles Eile geboten. Beschäftigte können die Nachverfolgung unterstützen, indem sie erreichbar sind, ihre Kontaktdaten für entsprechende Listen, die von den Einrichtungen geführt werden, bereitstellen und aktuell halten. Zudem sind korrekte und vollständige Angaben über stattgehabte Kontakte und das erste Auftreten von Symptomen wichtig. Der wichtigste Punkt ist aber die Selbstbeobachtung und Meldung bei Symptomen, Kontakt oder Aufenthalt in Risiko-, Hochinzidenz- oder Variantengebieten (s.o.). Verspätete Meldungen durch falsch verstandenen Korpsgeist ("Die Schicht mach ich noch, ich meld mich dann morgen, mit der Tablette geht's schon)" erhöhen den Aufwand enorm und können leicht dazu führen, dass sich die Infektion schon weiter ausgebreitet hat.

Händedesinfektion bleibt wichtige Säule auch in der Pandemie

Die Händedesinfektion bleibt auch unter Pandemiebedingung eine der Säulen der Basishygiene. Obwohl bei SARS-COV-2 respiratorisch Partikel den Hauptübertragungsweg darstellen, sind Übertragungen über die Hände möglich. Oft sind diese Wege auch schwer zu trennen, wenn z.B. auf dem Gesicht oder der Maske niedergeschlagene Tröpfchen vom Gesicht in die Nase, Augen oder Mund unbemerkt gewischt werden. Neben der Bedeutung bei der Bekämpfung der Pandemie hilft die Händedesinfektion wie bisher, die Übertragung anderer Infektionserreger zu unterbrechen. SARS-COV-2 lässt sich als behülltes Virus problemlos mit "begrenzt viruziden" Händedesinfektionsmitteln inaktivieren. Alkoholische Präparate sind der Standard zu Händedesinfektion. Obwohl zwischenzeitlich die Verfügbarkeit alkoholischer Händedesinfektionsmittel begrenzt war, stehen diese Präparate jetzt wieder ausreichend zur Verfügung und ungünstige Notlösungen sind entbehrlich.

So wichtig ist die Impfung

Oft vergessen wird, dass die Vermeidung impfpräventabler Erkrankungen durch Impfung des Personals medizinischer und pflegerischer Einrichtungen ein essentieller Teil der Basishygiene ist. Da für SARS-COV-2 sehr gut wirksame Impfstoffe zur Verfügung stehen, ist die Impfung auch bei diesem Erreger ein entscheidendes Element der Personalhygiene. Nach §23a Infektionsschutzgesetz hat der Arbeitgeber die Möglichkeit, personenbezogene Daten von Beschäftigten zum Impf- und Serostatus zu verarbeiten, um über die Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses oder über die Art und Weise einer Beschäftigung zu entscheiden. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention sieht auf dieser Basis den Arbeitgeber in der Pflicht, zur Verminderung des Risikos nosokomialer Infektionen eine hohe generelle Durchimpfungsquote der Beschäftigten anzustreben.

Rolle der Patienten, Pflegebedürftigen und Angehörigen

Infektionsprävention bedarf der aktiven Mitwirkung aller Beteiligten - nicht nur der Beschäftigten. Die Einbindung der Patientinnen und Patienten, Pflegebedürftigen und Angehörigen in die Infektionsprävention ist wichtig und nötig. Wege dazu wurden in Deutschland u.a. im Rahmen von "AHOI-Patient im Boot" aufgezeigt . Auch im Rahmen der SARS-COV-2-Pandemie ist diese Einbindung für eine möglichst wirksame Prävention nötig. Dazu ist es wichtig, dass die erwarteten Maßnahmen bekannt sind. Dabei kann zum Beispiel der von der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGHK) und der Gesellschaft Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHUP) herausgegebene "Corona-Knigge" helfen.

Pflege einfach machen.

Das persönliche (Hygiene-)Verhalten ist für die Vermeidung der Übertragung von SARS-COV-2 essentiell. Wirksame Präventionsmaßnahmen sind bekannt und zielen auf die Verringerung des Eintrages und der Übertragungswahrscheinlichkeit und Optimierung der Nachverfolgung.

Die aus der Hygiene bekannte Zusammenstellung von Einzelmaßnahmen zu Infektionsschutzbündeln verspricht auch bei SAS-COV-2 den besten Effekt. Dabei bestimmt immer der riskanteste Moment das Gesamtrisiko.

Die Pandemie ist noch nicht vorbei. Zunehmende Immunität durch Impfung ist der Weg aus der Pandemie, deren Verlauf durch neue Varianten wesentlich mitbestimmt wird. Unabhängig davon bleiben Personal- und Händehygiene wichtige Elemente der Infektionsprävention.