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. 2021 Mar 31;56(3):390–393. doi: 10.1055/s-0040-1721845

Candida parapsilosis Infection after Lumbosacral Arthrodesis with a PEEK TLIF Interbody Fusion Device: Case Report

Marcelo Wajchenberg 1,2,✉, Nelson Astur 1,3, Michel Kanas 1,2, Thiago Zinsly Sampaio Camargo 1, Sérgio Barsanti Wey 1, Délio Eulalio Martins 1,4
PMCID: PMC8249073  PMID: 34239208

Abstract

Spondylodiscitis is an uncommon but serious complication after spine surgeries, and its main etiologic agent is Staphylococcus aureus . Fungal infections are rare and mostly caused by Candida albicans . We report the clinical case of a 69-year-old male patient who underwent a L2-S1 arthrodesis for degenerative scoliosis correction. He presented an infection 2.5 months after the procedure, a spondylodiscitis at L5-S1 levels, caused by Candida parapsilosis . The treatment consisted of surgical material removal, tricortical iliac graft placement in an anterior approach (L5-S1), lumbopelvic fixation (from T10 to the pelvis) in a posterior approach, and drug treatment with anidulafungin and fluconazole. This last medication was administered for 12 months, with good clinical outcomes.

Keywords: fungal infections, spondylodiscitis, Candida parapsilosis

Introduction

Infections after spinal surgeries are infrequent but potentially serious. This is especially true when implants are involved, since they can perpetuate the infectious process and result in chronic spondylodiscitis. 1 In these cases, the main etiologic agent is Staphylococcus aureus , but other bacteria, including Streptococcus spp. and gram-negative bacilli, can cause infection, in addition to other organisms, such as Mycobacterium tuberculosis and, more rarely, fungi. 2 Candida albicans is the most frequent fungi in these cases, affecting mainly immunosuppressed and alcoholic subjects. 2

We report the case of a healthy 69-year-old patient who developed an infection after a lumbosacral spine arthrodesis. Candida parapsilosis was isolated at the L5-S1 level, which had an interbody fusion device with a polyether ether ketone (PEEK) structure.

Case Report

A healthy 69-year-old male patient was unsuccessfully clinically treated for low back pain for > 6 months and underwent surgery in October 2018 for L4-L5 and L5-S1 neural decompression and disc herniation removal. The patient had partial improvement but symptoms progressively recurred, with no signs of infection.

Due to the persistence of symptoms and degenerative spinal disease, in addition to the need for neural decompression expansion, a broad laminectomy was performed at the L4-L5 and L5-S1 levels. This procedure corrected the scoliotic deformity, using PEEK interbody devices, bone grafting at L3-L4, L4-L5 and L5-S1 levels, and bilateral fixation with pedicle screws between L2 and S1 in January 2019.

Two and a half months after surgery, the patient reported progressively increased low back pain, irradiating mainly to the right leg, and febrile episodes. The patient was hospitalized, and a magnetic resonance imaging (MRI) ( Figure 1 ) revealed signs of spondylodiscitis at L5-S1, and a collection (abscess) within the vertebral canal compressing the dural sac.

Fig. 1.

Fig. 1

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Left sagittal and right axial T2-weighted magnetic resonance images showing an abscess posterior to the L5 vertebral body.

Based on the clinical picture and MRI findings, a surgery was performed for neural decompression with implants maintenance and infectious collection drainage. The specimens were sent for microbiological analysis, revealing C. parapsilosis .

Specific treatment was started, with intravenous administration of antifungal drugs, anidulafungin and fluconazole, and a good clinical response. After 20 days, the patient reported pain recurrence and worsening general clinical condition. A computed tomography (CT) scan ( Figure 2 ) and a follow-up MRI ( Figure 3 ) showed an increased collection in the L5-S1 disc space and signs of S1 screws loosening, mainly on the right side.

Fig. 2.

Fig. 2

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Left sagittal and right axial computed tomography scans showing signs of S1 pedicle screws loosening, mainly on the right side.

Fig. 3.

Fig. 3

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Sagittal T2-weighted magnetic resonance image showing hypersignal at the L5-S1 disc space referring to the local fluid collection.

Thus, 1.5 month after surgical cleaning, which revealed the organism, a new surgery was performed, with an initial posterior approach to remove the L5-S1 screws, extending fixation to the pelvis with iliac screws and removing the graft from the iliac crest by an anterior approach.

Next, the patient was placed in the supine position and a retroperitoneal approach was performed to remove the L5-S1 interbody device (TLIF), which was loose, with no signs of consolidation. Extensive surgical cleaning, debridement, and collection of material for culture were followed by placement of a tricortical iliac graft under pressure.

The material collected during surgery confirmed the presence of C. parapsilosis . After surgery, the patient was treated clinically with fluconazole for 12 months, with no complications and gradual improvement. Follow-up tests (lumbosacral spine x-rays) showed signs of lumbosacral arthrodesis consolidation ( Figure 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Lateral (left) and front (center) spine radiographs showing signs of arthrodesis (L2-S1 fusion) and sagittal T2-weighted magnetic resonance image (right) showing signs of infection resolution.

Discussion

Spinal fungal infections occur mainly in subjects with some degree of immunodeficiency, which can be caused by excessive use of alcohol or drugs, malnutrition or wasting conditions. 1 2 3 4 Colombo reports that most cases of systemic infection by Candida spp. are endogenous, resulting from the translocation of the organism through the gastrointestinal tract, which is richly colonized by Candida spp. in up to 70% of the normal population. 4 Such translocation may occur after major surgeries due to ileus and antibiotic therapy.

In addition, contamination may be exogenous, through the hands of health professionals, in patients with central vascular catheters or receiving contaminated prostheses or parenterally administered contaminated solutions. 4

In the case reported here, the patient complained of fever, increased lower back pain, and decreased strength in the lower limbs, all signs related to the formation of a collection (abscess) within the vertebral canal. These signs were reported by Cho et al., 1 who emphasized that up to 20% of the patients may present worsened neurological condition.

As for specific treatment, there are few reports of an infectious process associated with some type of implant. According to Colombo et al., 4 C. parapsilosis proliferates in glucose solutions with a great capacity for biofilm production, justifying the lack of an adequate clinical response only with specific medications and surgical cleaning, with no implant removal.

Blecher et al. 3 reported a case of a chronic alcoholic patient who developed a C. parapsilosis infection after receiving an eXtreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) type implant (also in PEEK) through a minimally invasive (anterolateral) approach at the L3-L4 level with previous L4-S1 arthrodesis.

Richauld et al., 5 in a series of 28 patients with Candida spondylodiscitis, noted that the prolonged use (> 6 months) of antifungal medication led to fewer deaths and neurological complications and that the initial administration of combined medications provided better outcomes, with fewer sequelae.

Spondylodiscitis caused by C. parapsilosis is a serious complication of spine surgery, and it must be diagnosed and treated early through a surgical approach for abscess drainage. In addition, a specimen must be collected for organism identification to determine the appropriate drug therapy, which must start with two drugs and use of fluconazole for > 6 months.

Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Trabalho desenvolvido no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

Study developed at Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brazil.

Suporte Financeiro

Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

Financial Support

There was no financial support from public, commercial, or non-profit sources.

Referências

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  • 5.Richaud C, De Lastours V, Panhard X, Petrover D, Bruno F, Lefort A. Candida vertebral osteomyelitis (CVO) 28 cases from a 10-year retrospective study in France. Medicine (Baltimore) 2017;96(31):e7525. doi: 10.1097/MD.0000000000007525. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2021 Mar 31;56(3):390–393. [Article in Portuguese]

Infecção por Candida parapsilosis em pós-operatório de artrodese lombossacra com dispositivo de fusão intersomático TLIF em PEEK: Relato de caso

Resumo

As espondilodiscites são complicações infrequentes, porém graves em pós-operatórios de cirurgias da coluna vertebral, tendo como principal agente etiológico o Staphylococcus aureus . As infecções fúngicas são raras, sendo a Candida albicans a principal representante desse grupo. Relatamos o caso clínico de um paciente do sexo masculino, 69 anos, operado com artrodese de L2 a S1 para correção de escoliose degenerativa. O paciente apresentou quadro clínico infeccioso 2 meses e meio após o procedimento, relacionado à espondilodiscite L5-S1, causada por Candida parapsilosis . O tratamento consistiu na remoção do material cirúrgico, colocação de enxerto tricortical de ilíaco pela via anterior (L5-S1) e fixação lombopélvica (de T10 à pelve) pela via posterior, além de iniciar o tratamento medicamentoso com anidulafungina e fluconazol, mantendo essa última medicação por 12 meses, com boa evolução clínica.

Palavras-chave: infecções fúngicas, espondilodiscite, Candida parapsilosis

Introdução

As infecções em pós-operatório de cirurgias da coluna vertebral são infrequentes, mas potencialmente graves, principalmente na presença de implantes, que podem perpetuar o processo infeccioso, mantendo quadro de espondilodiscite, que pode cronificar. 1 O principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus , mas outras bactérias como Streptococcus e bacilos gram negativos podem causar a infecção; também não se pode descartar outros germes, como o bacilo da tuberculose e, mais raramente, fungos. 2 Dentre os fungos, a Candida albicans é o mais frequente, acometendo principalmente pacientes imunodeprimidos e alcoolistas. 2

Apresentamos um paciente hígido de 69 anos que desenvolveu infecção em pós-operatório de artrodese de coluna lombossacra, com isolamento de Candida parapsilosis no nível L5-S1, local onde foi colocado dispositivo para fusão intersomática com estrutura em poli (éter-éter-cetona) (PEEK, na sigla em inglês).

Relato do caso

Paciente masculino, 69 anos, hígido, foi tratado de lombociatalgia esquerda clinicamente sem sucesso por mais de 6 meses, sendo operado em outubro de 2018, com descompressão neural L4-L5 e L5-S1 e retirada de hérnia discal. O paciente teve melhora parcial, mas apresentou retorno dos sintomas de forma progressiva, sem sinais de infecção.

Devido à persistência dos sintomas e da doença degenerativa da coluna vertebral e à necessidade de ampliar a descompressão neural, optou-se por ampla laminectomia L4-L5 e L5-S1, com correção da deformidade escoliótica, colocação de dispositivos intersomáticos em PEEK, enxertia óssea nos níveis L3-L4, L4-L5 e L5-S1 e fixação com parafusos pediculares bilateralmente entre L2 e S1 em janeiro de 2019.

Dois meses e meio após a cirurgia, o paciente relatou aumento progressivo de dor lombar, irradiação principalmente para o membro inferior direito (MID), associados a episódios febris. O paciente foi internado e foi submetido a ressonância magnética (RM), ( Figura 1 ) que mostrou sinais de espondilodiscite em L5-S1, além de presença de coleção (abscesso) dentro do canal vertebral, comprimindo o saco dural.

Fig. 1.

Fig. 1

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Imagens de ressonância magnética ponderada em T2 (sagital à esquerda e axial à direita) mostrando a presença de abscesso posterior ao corpo vertebral de L5.

Baseado no quadro clínico e no referido exame, foi realizada cirurgia para descompressão neural, mantendo os implantes, drenagem de coleção infecciosa, e material foi enviado para análise microbiológica, a qual evidenciou crescimento de Candida parapsilosis .

Com esse diagnóstico, iniciou-se o tratamento específico com drogas antifúngicas endovenosas, anidulafungina e fluconazol, havendo boa resposta clínica. Após 20 dias, o paciente voltou a sentir dores e piora do estado clínico geral. Tomografia computadorizada (TC) ( Figura 2 ) e RM ( Figura 3 ) de controle mostraram aumento de coleção no espaço discal L5-S1 e sinais de soltura dos parafusos de S1, principalmente à direita.

Fig. 2.

Fig. 2

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Tomografia computadorizada, corte sagital à esquerda e axial à direita, mostrando sinais de soltura dos parafusos pediculares em S1, principalmente a D.

Fig. 3.

Fig. 3

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Imagem sagital de ressonância magnética ponderada em T2 mostrando hipersinal no espaço discal L5-S1 referente a coleção líquida local.

Dessa forma, 1 mês e meio após a limpeza cirúrgica que evidenciou o germe, realizou-se nova cirurgia, com abordagem inicial pela via posterior, para retirada dos parafusos de L5-S1, extensão da fixação à pelve com parafusos de ilíaco e retirada de enxerto da crista ilíaca para utilização na abordagem pela via anterior.

Em seguida, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal e foi realizada abordagem retroperitoneal para retirada do dispositivo intersomático (TLIF) L5-S1, que se apresentava solto, sem sinais de consolidação. Foi realizada extensiva limpeza cirúrgica, desbridamento, coleta de material para cultura e colocação do enxerto tricortical de ilíaco, sob pressão.

O material coletado durante a cirurgia confirmou a presença de C. parapsilosis . Após a cirurgia, o paciente foi tratado clinicamente com fluconazol durante 12 meses, sem intercorrências e melhora gradual, realizando exames de controle (Rx e RM de coluna lombossacra), evidenciando sinais de consolidação da artrodese lombossacra ( Figura 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Radiografias de coluna vertebral em perfil (esquerda) e de frente (centro), mostrando sinais de artrodese (fusão entre L2 e S1) e imagem de ressonância magnética (direita) ponderada em T2, corte sagital, mostrando sinais de resolução do processo infeccioso.

Discussão

As infecções fúngicas na coluna vertebral ocorrem principalmente em indivíduos com algum grau de imunodeficiência, que pode ser causado pelo consumo excessivo de álcool ou drogas, desnutrição ou doenças consumptivas. 1 2 3 4 Segundo Colombo, a maioria dos casos de infecção sistêmica por Candida spp ocorre por via endógena, com a translocação do patógeno através do trato gastrointestinal, local onde há rica colonização por Candida spp em até 70% da população normal. 4 Isso pode ocorrer no pós-operatório de cirurgias de grande porte, devido ao uso de antibióticos e íleo paralítico.

Outra forma de contaminação pode ser por via exógena, por meio do contato das mãos de profissionais de saúde em pacientes portadores de cateteres vasculares na posição central, implante de próteses contaminadas, bem como pela administração parenteral de soluções contaminadas. 4

No caso apresentado, as queixas do paciente foram: febre, aumento de dor na região lombar e diminuição de força nos membros inferiores; relacionadas à formação de coleção (abscesso) no canal vertebral. Tais sinais foram relatados por Cho et al., 1 salientando que até 20% dos pacientes poderiam ter piora do quadro neurológico.

Em relação ao tratamento específico, existem poucos relatos que envolvem processo infeccioso associado à presença de algum tipo de implante. Segundo Colombo et al., 4 a C. parapsilosis prolifera em soluções de glicose e tem grande capacidade de produzir biofilme, justificando a falta de resposta clínica adequada, somente com uso de medicações específicas e limpeza cirúrgica sem retirada do implante.

Blecher et al. 3 relataram um caso de paciente etilista crônico que desenvolveu infecção por C. parapsilosis após colocação de implante tipo eXtreme lateral interbody fusion (XLIF) (também em PEEK), por meio de acesso minimamente invasivo (anterolateral), no nível L3-L4, com artrodese prévia de L4-S1.

Richaud et al. 5 observaram em série de 28 pacientes com espondilodiscite por Candida que a utilização de medicação antifúngica por período mais prolongado (> 6 meses) propiciou menos óbitos e complicações neurológicas e que o uso inicial da combinação de medicações terapêuticas proporcionou melhor evolução, com menos sequelas.

A espondilodiscite causada por C. parapsilosis é uma grave complicação da cirurgia da coluna vertebral, devendo ser diagnosticada e tratada de forma precoce, com abordagem cirúrgica, para drenagem de abscesso e coleta de material para identificação do germe e com a terapêutica medicamentosa adequada, usando duas drogas específicas inicialmente e mantendo fluconazol por > 6 meses.

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