Édition 2020 du Relevé postnatal Rourke

Abstract

Objectif

Renseigner les fournisseurs de soins de première ligne qui dispensent des soins de médecine préventive durant l’enfance quant aux données ayant servi de fondement aux recommandations de l’édition 2020 du Relevé postnatal Rourke (RBR).

Qualité des données

Une recherche a effectuée parmi les publications sur les soins préventifs en pédiatrie entre les mois de juin 2016 et mai 2019, les principales études de recherche ont été revues et rigoureusement évaluées à l’aide de la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) et les recommandations ont été actualisées là où les publications étayaient des changements.

Message principal

Les changements notables de l’édition 2020 du RBR sont les recommandations de limiter ou d’éviter les aliments très transformés et riches en sodium alimentaire, de veiller au sommeil sécuritaire (les nourrissons en bonne santé doivent dormir sur le dos et sur une surface rigide à tous les dodos, et ils doivent dormir dans un moïse, un berceau ou une couchette dans la chambre des parents pendant les 6 premiers mois de vie), de ne pas emmailloter les nourrissons après qu’ils aient tenté de se retourner, de s’informer de l’insécurité alimentaire, d’encourager les parents à lire et à chanter aux nourrissons et aux enfants, de limiter le temps que les enfants de moins de 2 ans passent devant un écran (bien que ce soit accepté pour les appels vidéo), de renseigner les parents sur les risques et les torts associés aux cigarettes électroniques et au cannabis, d’éviter les pesticides, de laver tous les fruits et légumes ne pouvant être pelés, de connaître l’existence du nouvel Outil national d’évaluation du risque de caries, de noter les nouveaux symptômes alarmants de paralysie cérébrale et de problèmes neurodéveloppementaux et de porter attention aux nouveaux groupes à risque élevé pour le dépistage du plomb et de l’anémie.

Conclusion

Le RBR s’efforce de guider les cliniciens pour leur permettre de dispenser des soins de première ligne factuels aux enfants canadiens. Les révisions sont rigoureusement étudiées, et sont basées sur l’évaluation d’une base de données probantes croissante, quoique toujours limitée, sur les soins préventifs en pédiatrie.

La prévention primaire, par l’entremise des soins de première ligne et des interventions de santé publique, joue un rôle clé dans la prévention de nombreuses causes principales de décès et de morbidité durant l’enfance^1-5. Par exemple, plus d’enfants succombent chaque année au Canada des suites de blessures que de toute maladie¹. Les décès liés aux véhicules motorisés sont la première cause de blessures chez les enfants, et de nombreuses études s’étendant sur plusieurs décennies ont montré un risque significativement réduit de décès lorsque les enfants sont correctement attachés dans leur siège d’auto comparativement aux enfants qui utilisent les ceintures de sécurité ou qui n’utilisent aucune attache^2,3. La prévention primaire durant la petite enfance pourrait également réduire le risque de maladie et de morbidité plus tard dans la vie. Un cas convaincant de réduction du risque de maladie est étayé par des études longitudinales ayant montré comment les facteurs de risque cardiométabolique durant l’enfance comme l’indice de masse corporelle (IMC), la tension artérielle, la lipidémie et la glycémie se répercutent jusqu’à l’âge adulte, entraînant d’autres problèmes de santé, dont le syndrome métabolique, le diabète de type 2 et la maladie athérosclérotique^6,7.

Depuis 30 ans, les généralistes du Canada font appel au Relevé postnatal Rourke (RBR) durant la prestation des soins préventifs factuels aux enfants de moins de 6 ans^8-10. Le RBR est accessible gratuitement en ligne à (www.rourkebabyrecord.ca) et il est entériné par le Collège des médecins de famille du Canada, la Société canadienne de pédiatrie et Les diététistes du Canada. Les outils de transfert des connaissances du RBR à l’intention des généralistes pour faciliter les visites de médecine préventive durant l’enfance inclut les formulaires structurés du RBR (Guides I à IV) en version à imprimer ou intégrée aux dossiers médicaux électroniques, un guide de vaccination (Guide V) et un résumé des données et des sites Web à l’appui des recommandations (Ressources 1 à 4). Le site Web du RBR contient d’autres ressources à l’intention des parents et des soignants. Le RBR se veut également être un outil d’enseignement pour les résidents de premier et de deuxième cycles du Canada, comme le montre CCC-MF, un modèle de ressources éducatives créé par les directeurs de la formation de premier cycle en médecine familiale au Canada et ayant reçu l’aval du Collège des médecins de famille du Canada¹¹.

Cette revue clinique vise à mettre en lumière les révisions apportées au RBR 2020. Nous entendons souligner à l’intention des généralistes les données probantes et recommandations actuelles incluses dans cette nouvelle version du RBR.

Qualité des données

Bien que le nombre d’essais et d’études cliniques en pédiatrie augmente depuis quelques années, de nombreux obstacles persistent pour formuler des recommandations factuelles en matière de soins préventifs pédiatriques de première ligne¹². Le nombre de sujets examinés par la US Preventive Services Task Force et le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) s’intéressant aux adultes surpasse toujours celui s’intéressant aux enfants, et la plupart des recommandations pédiatriques sont inconcluantes, surtout en raison du peu de données probantes de bonne qualité pour étayer les manœuvres de prévention chez les enfants^12,13. Devant ces limites, l’équipe du RBR a continué de faire appel à plusieurs sources afin d’incorporer les meilleures données probantes et consensus d’experts disponibles dans la mise à jour des recommandations, avec préférence pour les études applicables au contexte canadien.

Comme pour les mises à jour précédentes, le RBR 2020 est guidé par le cadre AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II; www.agreetrust.org)¹⁴. De plus, nous avons créé un partenariat avec l’équipe MERST (McMaster Evidence Review and Synthesis Team) en vue de simplifier nos méthodes de revue de la littérature. L’équipe MERST a déjà soutenu les travaux d’autres organismes officiels ayant publié des lignes directrices, tels que le GECSSP¹⁵. Pour actualiser les recommandations existantes ou en intégrer de nouvelles dans le RBR 2020, nous avons examiné les toutes dernières données probantes dans les domaines de la croissance, de la nutrition, de l’éducation et des conseils (y compris la prévention des blessures, les problèmes comportementaux et familiaux, la santé de l’environnement et autres), du développement, de l’examen physique, des examens et dépistages et de la vaccination. Nous avons effectué une recherche de la littérature entre juin 2016 (dernière mise à jour du RBR) et mai 2019 à l’aide des méthodes décrites ci-dessus^9,10. Nous avons formulé de nouvelles stratégies de recherche pour les problèmes pertinents à la petite enfance et aux soins de première ligne qui ont fait surface depuis la dernière édition du RBR en 2017 (p. ex. les cigarettes électroniques). Nous avons eu recours à la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer rigoureusement les principales études de recherche¹⁶. D’après les nouvelles données probantes, énoncés de politique et revues de synthèse, nous avons modifié ou ajouté des recommandations en faisant appel à notre système de catégorisation de longue date et convivial de données de bonne qualité, de qualité acceptable, et de consensus ou inconcluantes, qui sont respectivement présentées en caractères gras, en italiques et en police régulière dans les outils du RBR.

L’équipe de base du RBR 2020 comptait initialement un médecin de famille (L.R.), un pédiatre (D.L.), une épidémiologiste pédiatrique clinique (P.L.) et des adjointes de recherche (S.A. et E.T.) qui ont participé à la recherche de la littérature, à l’évaluation des données probantes et aux recommandations finales. L’équipe MERST a contribué en organisant et en sélectionnant les publications à l’aide du logiciel DistillerSR (https://www.evidencepartners.com/products/distillersr-systematic-review-software). En 2019, l’équipe s’est élargie pour inclure plus d’expertise en pratique clinique de la médecine familiale (I.B. et B.K.) et en pédiatrie (A.R.L.). Tous les membres ci-dessus ont participé à la revue des données pertinentes associées aux recommandations finales et aux outils de transfert des connaissances associés à la version finale du RBR 2020. Un membre de l’équipe (J.R.) participe continuellement depuis les touts débuts du RBR et occupe maintenant un poste de supervision qui inclut des commentaires, la révision et l’approbation de la publication. Notre équipe d’intervenants et de membres consultatifs du Collège des médecins de famille du Canada, Société canadienne de pédiatrie et Les diététistes du Canada ont révisé, approuvé et entériné la version finale du RBR 2020. En outre, nous avons créé un comité d’utilisateurs et collaboré avec lui afin de nous assurer que les données actualisées soient pertinentes, incorporées de manière optimale et accessibles dans les outils. Le contenu du RBR 2020 a été finalisé avant la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), il ne contient donc pas de littérature ni de recommandation précise sur tout ce qui pourrait porter sur la COVID-19 et les soins durant l’enfance.

Message principal

Les principales révisions du contenu de l’édition 2020 du RBR sont définies ci-dessous. Le Tableau 1 fournit les détails et la justification des changements^17-76. Le site Web du RBR inclut une version du RBR 2020 avec révisions au texte indiquées en bleu afin de pouvoir identifier facilement les changements, ainsi qu’une liste des révisions (www.rourkebabyrecord.ca/updates).

Tableau 1.

Révisions dans le RBR 2020 : Les modifications sont en caractères gras.

Principes généraux

• Si un bébé n’a pas eu une visite durant le premier mois de vie, il importe de réaliser les examens qui font habituellement partie des premières visites, comme l’examen du pouls fémoral, du palais, de la colonne vertébrale et du dos à la première évaluation, puisque ces éléments ne font pas partie des visites ultérieures. Cela est particulièrement vrai si le nourrisson a été vu par un autre professionnel de la santé ou s’il a été évalué par télémédecine durant la pandémie de COVID-19.

• Certains éléments du RBR sont répétés plusieurs fois durant les visites ultérieures. Le généraliste peut opter pour réévaluer les éléments qu’il a déjà abordés s’il a perçu un risque ou un besoin.

• L’ordre des éléments de certaines sections est révisé. Dans les sections « Nutrition » et « Éducation et conseils », nous avons tenté de dresser la liste des éléments selon l’ordre de qualité des recommandations : les éléments étayés par des données de bonne qualité apparaissent en premier, ils sont suivis des éléments étayés par des données acceptables et enfin les éléments étayés par des données inconcluantes ou de consensus. Là où cela est possible, les éléments liés à l’examen physique sont organisés de la tête aux pieds, et tiennent compte de la qualité de la recommandation.

• Les liens aux pages Web ont été révisés en fonction des données actuelles. Ils sont présentés dans les Ressources 1 à 4 par leur titre ou leur sujet suivi de l’organisation ou de la revue médicale de référence. Le site Web du RBR contient des hyperliens pour en faciliter l’accès.

• Un nouveau format horizontal présente des caractères de plus grande taille et plus d’espace pour écrire, ce qui donne un format de 3 visites par page pouvant être imprimé recto-verso. Cela ressemble à l’ancienne version « étendue » qui allongeait chaque guide verticalement. Le format original de 3 visites par page est maintenant offert en PDF pouvant être rempli à l’écran.

Surveillance de la croissance. Puisqu’il est recommandé de calculer l’IMC chez les enfants de plus de 2 ans, nous présentons maintenant un lien vers les tableaux et calculateurs de l’IMC de Les diététistes du Canada¹⁷. Les courbes d’indice de masse corporelle sont accessibles en cliquant sur le lien des courbes de croissance.

Nutrition. Plusieurs ressources pratiques en ligne sur la nutrition chez les enfants de moins de 6 ans ont été ajoutées aux Ressources 1, y compris les lignes directrices (en anglais) de Diététistes en santé publique de l’Ontario¹⁸ et de Baby-Friendly Initiative Strategy for Ontario⁷⁷, ainsi que les énoncés de la Société canadienne de pédiatrie sur le moment d’introduire les aliments allergènes²⁶ et le sodium alimentaire³¹. Les changements au contenu liés à la nutrition sont : qualifier le lien entre l’allaitement et les infections gastro-intestinales et respiratoires afin de refléter les limites des données probantes¹⁹; modifier le texte pour insister sur le fait que les femmes qui allaitent doivent continuer de prendre un supplément standard de multivitamines contenant au moins 400 UI par jour de vitamine D^20,21; retirer les mots « enrichi de fer » pour décrire les laits maternisés recommandés¹⁸; répéter le conseil aux visites de 12 et 15 mois d’éviter le biberon au lit^22,23; conseiller d’éviter les laits maternisés à base de soja chez les nourrissons prématurés ou qui sont allergiques aux protéines de lait de vache, et user de prudence auprès des nourrissons qui sont surveillés pour l’hypothyroïdie congénitale²⁴; aviser d’introduire les aliments solides selon la réceptivité du nourrisson, entre l’âge de 4 et 6 mois²⁵; ajouter des données de bonne qualité (caractère gras) à la recommandation d’introduire les aliments allergènes (surtout les œufs et les arachides) aux nourrissons qui présentent un risque élevé d’allergie, et de maintenir la tolérance en continuant de présenter ces aliments plusieurs fois par semaine^26-29; et aviser de limiter la consommation d’aliments (et aussi de boissons) sucrés³⁰ et de limiter la consommation d’aliments très préparés et riches en sodium alimentaire³¹.

Éducation et conseils

Prévention des blessures : La liste des blessures pouvant être évitées qui apparaît dans Ressources 1 est présentée en ordre des causes les plus aux moins courantes de décès accidentel chez les jeunes enfants³². La mise à jour contient les conseils suivants : ne jamais laisser un enfant sans surveillance dans un véhicule^33,34; remplacer le siège d’auto après une collision³⁵ et le casque de vélo s’il a été soumis à un impact ou si l’enfant est âgé de plus de 5 ans³⁷; les enfants et les jeunes de moins de 16 ans ne doivent pas prendre les commandes d’un véhicule tout-terrain ou d’une motoneige, y compris des modèles conçus pour les jeunes³⁶; les nourrissons en bonne santé doivent être placés sur le dos sur une surface rigide à chaque dodo; éviter l’alcool ou les drogues illégales ou sédatives, car ils sont un facteur de risque de syndrome de mort subite du nourrisson; ne pas emmailloter les nourrissons après qu’ils aient montré vouloir se retourner^38,39; ne pas introduire des aliments solides et collants avant l’âge de 4 ans en raison du risque d’étouffement (auparavant 3 ans)⁴⁰; les clôtures en pourtour des piscines doivent inclure une porte munie d’un dispositif de fermeture et de verrouillage automatique⁴¹; et rester alerte en présence de liquides chauds sur les comptoirs en raison du risque de brûlure⁴².

Problèmes comportementaux et familiaux : Les éléments révisés sont notamment des questions validées de découverte de la pauvreté sur l’insécurité alimentaire^43,44 et des conseils pour commencer à lire et à chanter aux jeunes nourrissons^45,46; le temps passé devant un écran doit optimalement être géré par les enfants, les parents et les tuteurs; et les appels vidéo améliorent la communication avec la famille et les amis^47,48.

Santé de l’environnement : Les éléments révisés sont notamment une nouvelle formulation pour renseigner les parents quant aux risques et dangers liés aux cigarettes électroniques et au cannabis (y compris les produits alimentaires) sur la santé et comment entreposer ces produits de façon sécuritaire^49,50; des conseils sur la façon d’éviter les piqûres d’insectes⁵¹; l’omission d’une recommandation sur les aliments exempts de pesticides; la recommandation de poser des questions sur l’usage de pesticides et leur entreposage à domicile⁵²; la suggestion de laver tous les fruits et légumes ne pouvant être pelés⁵³; et une liste modifiée et élargie de facteurs de risque pour le dépistage du taux sanguin de plomb^54,55.

Santé buccale : Ajout de la prise en charge de la gêne causée par la percée des dents^56-58 en plus du programme de Smiles for Life (en anglais) à l’intention des professionnels de la santé autre que dentaire (https://www.smilesforlifeoralhealth.org). Un nouvel Outil national d’évaluation du risque de caries est entériné par la Société canadienne de pédiatrie (https://umanitoba.ca/CRA_Tool_FR_version_with_logos.pdf).

Surveillance du développement. Des révisions ont été apportées à certaines étapes du développement, dont la modification du terme étapes normales du développement pour étapes typiques du développement et élargissement des étapes de motricité pour la détection précoce de la paralysie cérébrale^59,60. Les données probantes et la liste complète des publications connexes étayant la recommandation sur la paralysie cérébrale se trouvent à https://www.childhooddisability.ca/early-detection-of-cp/.

Des facteurs de risque du trouble du spectre de l’autisme ont été ajoutés, de même que de nouveaux outils de dépistage standardisés fondés sur les données probantes pour la détection, l’évaluation et la prise en charge du trouble du spectre de l’autisme^61-63.

Examen physique. L’examen du cœur, des poumons et de l’abdomen fait désormais partie de toutes les visites. Cela corrige l’idée fausse selon laquelle son exclusion sous-entendait qu’il n’était pas indiqué. Le principe de la section sur l’examen physique, comme mentionné sous ce titre dans les Guides I à IV, a toujours été qu’un examen physique approprié à l’âge est recommandé à chaque visite. Le dépistage fondé sur les données probantes de certaines affections est souligné.

Les autres manœuvres révisées sont la liste des facteurs de risque de hausse de la tension artérielle chez les enfants de plus de 3 ans⁶⁴; le retrait du réflexe cornéen de l’examen des nourrissons de moins de 6 mois⁶⁵; l’examen du palais pour s’assurer qu’il est intact⁶⁶; l’examen de la mobilité de la langue seulement dans les cas de problèmes d’allaitement⁶⁷; explication des soins du cordon ombilical⁶⁸; détails de l’évaluation des hanches et du choix d’un examen d’imagerie⁶⁹; expansion des manœuvres liées au tonus musculaire et à la motricité^59,60; et examen du dos et de la colonne vertébrale aux visites de 1 et 2 semaine⁷⁰.

Examens et tests de dépistage. Le dépistage de l’anémie a été révisé afin de refléter les groupes à risque élevé d’anémie ferriprive, selon les données probantes actuelles^71,72.

Vaccination. Le Guide V et Ressources 3 ont été actualisés pour inclure les toutes dernières recommandations du Comité consultatif national de l’immunisation. Les changements à cette édition du RBR incluent la recommandation d’administrer le vaccin le plus douloureux en dernier dans le cadre d’une stratégie supplémentaire de réduction de la douleur⁷³, et des révisions aux recommandations sur les vaccins contre la diphtérie et l’anatoxine du tétanos et la coqueluche acellulaire⁷⁴, l’hépatite B⁷⁵ et la grippe⁷⁶.

Conclusion

La mouture 2020 du RBR poursuit sa tradition de mettre à jour ses recommandations pour les soins préventifs des nourrissons et des jeunes enfants en fonction des nouvelles données probantes. Pour cette édition 2020, nous avons rehaussé la rigueur de notre processus d’examen et d’évaluation des données à l’aide de nouveaux partenariats. En résumant le bien-fondé et les données probantes qui sous-tendent les révisions et changements aux recommandations du RBR dans cet article, nous espérons renseigner sur les pratiques exemplaires les cliniciens qui dispensent des soins de première ligne aux enfants.

À l’avenir, le groupe du RBR planifie d’évaluer la satisfaction de l’utilisateur (cliniciens et parents) à l’égard des guides et des ressources. Ces commentaires nous permettront d’optimiser la convivialité, l’accessibilité et l’efficacité de nos outils.

En dernier lieu, les soins de première ligne ne sont plus les mêmes depuis le début de la pandémie de COVID-19, la télémédecine ayant pris le dessus, au détriment des visites en présentiel. Nous allons tenter d’aider les professionnels de la santé à mettre en œuvre le RBR dans le contexte difficile et changeant de la prestation actuelle des soins de santé afin de veiller à ce que les nourrissons et les enfants continuent de recevoir des soins de première ligne de la plus grande qualité.

Points de repère du rédacteur

▸ La mouture 2020 du Relevé postnatal Rourke (RBR) est une mise à jour de l’édition de 2017; elle fournit des recommandations actualisées en soins de première ligne des enfants de moins de 6 ans. L’outil de transfert des connaissances et la littérature à l’appui sont accessibles à www.rourkebabyrecord.ca.

▸ Les faits saillants des révisions sont les recommandations de limiter ou d’éviter les aliments très transformés et riches en sodium alimentaire, de veiller au sommeil sécuritaire (les nourrissons en bonne santé doivent dormir sur le dos et sur une surface rigide à tous les dodos, et ils doivent dormir dans un moïse, un berceau ou une couchette dans la chambre des parents pendant les 6 premiers mois de vie), de ne pas emmailloter les nourrissons après qu’ils aient tenté de se retourner, de s’informer de l’insécurité alimentaire, d’encourager les parents à lire et à chanter aux nourrissons et aux enfants, de limiter le temps que les enfants de moins de 2 ans passent devant un écran (bien que ce soit accepté pour les appels vidéo), de renseigner les parents sur les risques et les dangers associés aux cigarettes électroniques et au cannabis, d’éviter les pesticides, de laver tous les fruits et légumes ne pouvant être pelés, de connaître l’existence du nouvel Outil national d’évaluation du risque de caries, de noter les nouveaux symptômes alarmants de paralysie cérébrale et de problèmes neurodéveloppementaux et de porter attention aux nouveaux groupes à risque élevé pour le dépistage du plomb et de l’anémie.

▸ La mouture 2020 du RBR a été achevée avant l’arrivée de la pandémie de maladie à coronavirus 2019, elle ne donne donc aucune recommandation sur la télémédecine. Le RBR continue de trouver des façons d’assister les fournisseurs de première ligne dans le contexte de la prestation des soins en constante évolution.